Editorial de la Semana.
Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Las necesidades en salud de la población ya antes de la pandemia habían cambiado por la prevalencia de las enfermedades crónicas. En este tiempo, como agravante esos requerimientos se postergaron y pospusieron, (sin fechas ciertas) o sea que luego que disminuyan los casos el sistema deberá tener una conducta proactiva sobre la demanda no atendida, sobre las patologías crónicas, la epidemia silenciosa de este nuevo siglo en constante crecimiento.
Argentina en la macrogestión, tiene una descentralización de la salud pública en cada provincia, como resultado de ello tiene 24 sistemas autonómicos provinciales de salud, que alinean o no con las directivas del estado nacional, Uno de los principales problemas que se achaca al proceso de descentralización llevado a cabo en Argentina en los últimos cuarenta años son los desequilibrios verticales entre competencias estatales y autonómicas, principalmente por el hecho de que dicha descentralización está más avanzada por el lado del gasto que por los ingresos. Por este motivo y dada la orfandad en términos de corresponsabilidad fiscal, el sistema actual de financiación autonómica, y su corolario en el caso de la sanidad, se ha caracterizado por no proporcionar suficiencia financiera en muchas regiones a fi n de garantizar un nivel de gasto social acorde con los estándares europeos (sostenibles) (Cantarero-Prieto y Sáez, 2016)
El modelo asistencial debido a la característica de nuestro sistema de salud fragmentado es episódico, basado en la atención de pacientes agudos, le cuesta mucho adoptar modalidades proactivas, de gestión de enfermedad, de cuidado progresivo, de continuidad y longitudinalidad de cuidados, que no están incentivadas en el sector público, porque sus estructuras se financian sobre la base de presupuestos históricos, por lo tanto, el aumento de la demanda afecta directamente el financiamiento, no tienen programas ni población asignada. Un modelo pasivo, de atención de la enfermedad en tanto se generen complicaciones agudas.
En el sector de la seguridad social, los contratos prestadores no involucran aspectos de prevención, promoción de la salud, control de la enfermedad crónica o disease management, o programas de gestión de casos, no están alineados los intereses para generar un modelo prestacional integral y las redes no tienen gestión, son una sucesión de contratos con prestadores aislados y sin objetivos o compromisos de gestión.
Los prepagos han desarrollado un marketing orientado al consumerismo de cartillas o listados de especialistas y prestadores, con un esquema de libre elección y acceso a las especialidades, un modelo caracterizado por la elección ineficiente de los “socios”, no llevándolos por un plan de salud, que, para gente de clase media, sería un abordaje muy interesante y atractivo. Además, han fallado en la planificación de sus camas y sus estructuras, que no tenían, ni tendrán características de áreas de gestión clínica, sino de servicios receptores de la demanda generada por los clientes internos, que son los médicos de cartilla. Es un modelo gasto expansivo no eficiente. Que tiende a generar la salud como un bien de lujo. Incentivado por las características de sus establecimientos y las áreas de atención de consultas, oficinas administrativas y conspicuas figuras del deporte que se constituyen en su imagen.
El sistema sanitario se enfrenta a importantes desafíos, como el aumento de la esperanza de vida, el envejecimiento poblacional, la cronicidad de las enfermedades, el coste creciente de los tratamientos, la medicina personalizada, o distintas presiones económicas, políticas y sociales
El año 2020, con una cuarentena prolongada, enamorados de los encierros, consumimos algunas reservas mentales de la ciudadanía y del personal de actividades esenciales, muchas consecuencias colaterales. Con una lista de promesas incumplidas. Y llegó el otoño del 2021. Con algo de frío, con algunas lluvias, rápidamente el crecimiento de los casos, la atención primaria y especializada sobrepasadas. Vuelta al trabajo con menos teletrabajo y menor productividad. Giro a las clases y a la vida escolar con enfrentamientos y posicionamientos ideológicos. Rotación a los espacios interiores. La transmisión viral en Argentina empezó a subir con fuerza y otra vez nos invadió la desazón, frustración y el miedo, recordando la poca efectividad en lograr provisión de vacunas. En Argentina desde una basal de casos más alta (aunque quizás algo más lentamente que en otros países) rápidamente cambió la curva de crecimiento de casos.
Nuevo estado de alarma, nuevamente las quejas por la inmunización, y rechazar los castigos al confinamiento nocturno. Cierres perimetrales. La única buena noticia es que las personas mayores estaban vacunadas, entonces se enfermaron menos, sufrieron menos los ancianos asilados, pero las unidades de cuidados intensivas se ocuparon con personas más jóvenes, que también murieron.
Hoy, siguiendo con la imprevisión casi genética de la argentinidad, el cortoplacismo, el exitismo, el abandono prematuro del esfuerzo y el sacrificio, esta segunda semana de junio estamos levantando medidas exitosas abriéndole una ventana de oportunidad a la tercera ola por la campaña electoral. El esfuerzo de abril, mayo y junio estaba centrado en generar una respuesta a la segunda ola que se contuvo, pero que falta vacunación, falta acelerar el ritmo de las inmunizaciones, este ritmo este graduado por la confirmación de los ingresos de vacunas que tendría que estar vinculado con seguridad de las campañas.
Hacia el comienzo del año 2021 se cambió de ministro en plena pandemia, sin entender que estaba pasando ni explicando algo que estuvo mal, pero que debía ser contenido y trasparentado. Eso fue un retroceso para el sistema de salud por la falta de efectividad de respuesta. Dejando como alternativa un equipo de gobernanza fundamentalmente orientado a resolver un solo problema: las Vacunas y las campañas de vacunación. Parece un ministerio con menor capacidad de influencia para la generación de políticas articuladas.
Esta segunda ola, es una enfermedad más grave y mortal, las nuevas cepas del Covid y especialmente la cepa Manaos son más contagiosas y tienen capacidad de generar reinfecciones. Lo estamos viendo hoy, batiendo un récord de 41.070 casos en un día, con 78% de ocupación de las unidades de terapia intensiva. Un estudio de donantes de sangre en la ciudad de Manaos ha encontrado que 1 de cada 6 de los infectados con el coronavirus fueron reinfectados con la variante P.1. Los resultados fueron más altos de lo que los investigadores anticiparon y los encontrados en estudios de reinfecciones realizados en otros lugares.
La transmisibilidad de esta cepa es mayor, la carga viral en los más graves también, y parecería ser que se necesitan más anticuerpos para enfrentar la enfermedad.
La asociación combinada de obesidad, diabetes y/o Enfermedad Cardio Vascular con resultados graves de COVID-19 Manaos puede ser más fuerte en adultos que en personas mayores. La obesidad sola y combinada con Diabetes M y/o CVD tuvo más impacto en el riesgo de gravedad covid-19 que dm y/ o ECV en ambos grupos de edad.
El estudio también apoya una relación independiente de obesidad con resultados graves, incluyendo una asociación de respuesta dosis entre los grados de obesidad y la muerte en adultos. Obesidad tiene más peso en personas más jóvenes. Por ello alerto que tenemos que observar más cerca a los pacientes jóvenes con BMI entre 27-29.
Tengo algunas certezas, que las cosas no volverán a ser como antes, que tampoco esas, merecían llamarse normalidad. Porque lo vivido no era una normalidad. Era una locura segmentada y fragmentada, en la cual estábamos embarcados, sobrevivientes de la epidemia que había matado a todos los tontos.
Vimos y Veremos cambiar algunos hábitos: la pandemia fue la más fenomenal campaña planetaria de lavado de manos. Fue la más formidable carrera por descifrar el genoma viral. Por el desarrollo de vacunas, que acortó los tiempos de diez años a meses, mayor higiene personal, manejo de la calidad del aire en los hospitales, evitar aglomeraciones y lugares cerrados mal ventilados. Con un despliegue de la digitalización exponencial en el sistema de salud. Debiendo despertar un notorio crecimiento de la colaboración público – privada en ese orden (salarios, equipamientos, recaudación, etc) pero no se considera en políticas de estado, sino en intenciones de sometimiento y apropiación. Moderna tardó 42 días en tener un ARN mensajero candidato a vacuna después de que China publicase la secuencia genética completa del SARS-CoV-2. En comparación, se tarda una media de 10 años en desarrollar una vacuna convencional. Esto hace que el ARN mensajero sea ideal para desarrollar una inmunización rápida contra futuros virus pandémicos de rápida expansión.
No se puede mirar con las convicciones setentistas, los problemas del siglo XXI que exigen visión, competencia, liderazgo y capacidad para gestionar la complejidad social, las interdependencias, las externalidades negativas, bajo condiciones de una ignorancia y calidad de la clase dirigente impensada. Además, la complejidad de la pandemia saco del cauce objetivo, perpetuarse, no transformar, aunque las condiciones de la calidad social de la vida empeoren: empleo, educación, seguridad, acceso a la salud. Tiene que recorrer un tránsito de la representatividad a la legitimidad transformativa.
Esta crisis del Covid, requieren de personas prácticas, que se desprendan del ego y de las conveniencias, que organicen, decidan, lideren, estén visibles, no se contradigan, cuiden las palabras y las descripciones, balanceen los sacrificios, tengo la convicción que detrás de muchas decisiones que se tomaron equivocadas hubo más ignorancia que falta de resolución, y en otras el sesgo ideológico, sobreactuar posicionamientos, quedar bien con alguien que desconfía y que ostenta la representatividad verdadera, escuchar lo que quería de los “expertos” en la pandemia que eran teóricos que leían lo mismo que nosotros, que no trataban pacientes, que no fueron científicos, se nutrían de las mismas fuentes, solo que lo mencionaban como verdades reveladas por el oráculo y sin tocar a un paciente.
Gestión y Economía de la Salud 