Lo que nos equivocamos (y lo correcto) sobre el COVID-19

Tres profesionales de la salud pública evalúan la respuesta de Estados Unidos a la crisis y cómo debemos prepararnos para la próxima.

Emily Yoffe

Desde principios de 2020, cuando el COVID-19 comenzó su rápida propagación por todo el mundo, se nos ha dicho que todos deben “seguir la ciencia”. Pero la ciencia es un método, no un monolito. Las afirmaciones científicas cambian con la llegada de nueva información. La ciencia se resiste al dogma y al tribalismo. Algunos de estos principios parecían perderse tras la llegada del COVID-19 y la respuesta política que siguió.

Al principio de la pandemia, comencé a seguir en Twitter a varios distinguidos profesionales de la salud pública que cada vez tenían más opiniones que cuestionaban el “consenso” de salud pública de que los cierres masivos a largo plazo y los cierres de escuelas eran cruciales para detener la propagación de COVID-19. Abogan por una protección más específica de los más vulnerables, al tiempo que permiten que otros sectores de la sociedad sigan funcionando. Plantearon dudas sobre la renuencia a modificar las restricciones ante los nuevos datos. 

Recientemente me reunió con tres de ellos en Zoom para discutir lo que estaba bien y lo que estaba mal en nuestras políticas, y qué lecciones debería aprender la profesión de la salud pública de la pandemia. Todos son médicos y tienen maestrías en salud pública. Son los siguientes:

  • Monica Gandhi, profesora de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de California en San Francisco. Su experiencia incluye enfermedades infecciosas, epidemiología y bioestadística;
  • Vinay Prasad, profesor asociado en el Departamento de Epidemiología y Bioestadística de la Universidad de California en San Francisco. Es hematólogo-oncólogo;
  • Stefan Baral, profesor asociado en el Departamento de Epidemiología de la Escuela de Salud Pública Bloomberg de la Universidad Johns Hopkins.

Emily Yoffe: En Estados Unidos, ¿se acabó la pandemia?

Mónica Gandhi: Creo que la emergencia de salud pública ha terminado. Y lo que eso significa es que los hospitales no están de ninguna manera abrumados. En Estados Unidos, creo que la pregunta va a ser: ¿Cuándo se degrada de una epidemia a una endemia? Epidemia significa que causa exceso de hospitalizaciones; es un problema para el sistema de salud. Y endémico significa que usted va a vivir con estas bajas tasas de una infección viral. Y creo que nos estamos acercando mucho a que sea endémica. Creo que en este punto, el seguimiento de las hospitalizaciones y muertes es el enfoque correcto. Y entender que “COVID cero”, o la erradicación completa de una enfermedad infecciosa, probablemente no sea alcanzable.

Vinay Prasad: Creo que lo peor ha terminado. La mejor manera de juzgar cuánto de una amenaza para la salud pública está sucediendo es el número de personas que están hospitalizadas, el número de personas que están muriendo. Y tal vez los casos no sean la mejor métrica en el futuro, porque muchas personas podrían tener infecciones leves y muy leves.

EY: Cuando dices que deberíamos mirar las hospitalizaciones, no los casos, creo que para muchos de los ciudadanos eso no es una distinción clara. Durante más de un año, hemos estado viendo una pancarta de casos en las noticias por cable. Creo que mucha gente piensa que eso significa enfermedades graves. ¿Puede explicar la diferencia entre casos y hospitalizaciones, y explicar por qué el énfasis en los casos no es una buena idea?

Vicepresidente: Un caso es realmente cualquier persona que, por cualquier razón, ya sea que vayan a Hawai de vacaciones, o si tienen secreción nasal, o si están realmente enfermos, se les insertó el hisopo y el hisopo volvió a ser PCR positivo para SARS-CoV-2. Así que es una gran gama desde alguien que ni siquiera sabía que tenía COVID-19, hasta alguien que puede tener síntomas leves, hasta alguien que está en el hospital.

Stefan Baral: Enseñamos esto en clase: Una epidemia es cuando tienes más casos de los que esperarías de otra manera. Lo que va a tener que suceder es asegurarnos de que estamos ajustando nuestras expectativas, para que podamos tomar decisiones de una manera reflexiva. En Estados Unidos debería haber una expectativa de que habrá un aumento de los casos de COVID-19 este invierno. Pero si decimos que esperamos que el mismo número de casos que están sucediendo ahora estén sucediendo en diciembre, y luego los casos aumenten, vamos a declarar que estamos de vuelta en el meollo de la verdad. Me preocupa que los enfoques basados en yo-yo van a ser muy difíciles para las personas, y sugeriría que actualicemos nuestras expectativas con un enfoque en los resultados de salud reales, y no solo en los resultados de las pruebas.

EY: Si a ustedes tres se les encomendó la tarea de escribir el informe posterior a la acción para su profesión sobre las lecciones que debemos aprender de nuestra respuesta al COVID-19, ¿cuáles son las principales?

SB: Aplicamos una estrategia de intervención uniforme a algo que estaba afectando de manera desproporcionada a determinadas comunidades. Cerramos la sociedad, pero la transmisión no ocurre a nivel de la sociedad: sucede a nivel de los hogares y los lugares de trabajo. Y realmente no hicimos mucho en esos lugares, por lo que muchos de los lugares de trabajo declarados “esenciales” continuaron, y no les proporcionamos opciones a esas personas en términos de sus hogares. Por ejemplo, podríamos haber puesto a disposición espacios de vida temporales, especialmente para las personas en hogares multigeneracionales.

Con el VIH, no proporcionamos profilaxis previa a la exposición a todo el mundo. No proporcionamos anticonceptivos a mujeres de 70 años. Tenemos intervenciones específicas para las personas que realmente se beneficiarán de ellas. Y simplemente no hicimos eso aquí, para el daño de todos nosotros.

Vicepresidente: Otro gran fracaso es que no aprendimos mucho. Hicimos muchas intervenciones diferentes, pero en realidad no estudiamos muchas de ellas. Por ejemplo, todavía hay preguntas sobre cuánto usar mascarillas y en qué circunstancias. No sabemos mucho más de eso que cuando comenzó la pandemia.

El otro tipo de fracaso es el fracaso cultural, que veo como varias cosas entrelazadas. Una es cuando tienes a una figura política muy polarizante haciendo declaraciones, parte de la respuesta de la comunidad de salud pública fue oponerse a la figura polarizante porque está polarizando, no necesariamente porque lo que dice siempre está mal. Por muy malo que sea Trump, por mucho que personalmente no me gustara, probablemente tenía razón al abrir escuelas.

Creo que el entorno de las redes sociales fue un fracaso abyecto. Si tuviste la misma pandemia sin las redes sociales, naturalmente, creo, habrías tenido un consenso hacia la reducción de riesgos centrista, una filosofía de reducción de daños. Pero en la era de las redes sociales, es tan fácil sesgar en dos posiciones políticas diametrales, ambas inútiles. Uno [extremo] era que el virus no existe, o “es solo la gripe, hermano”, una visión totalmente extraña y ridícula. Y el otro extremo era, todo lo que había que hacer para exterminar el virus era que todos fueran una buena persona y usarán su mascarilla N-95 durante cuatro semanas y llegar a cero COVID.

Lo último que diría es una especie de falla central es Zoom. Creo que mucha gente piensa que Zoom es lo que nos liberó, si no fuera por Zoom, ¿qué tan mala habría sido esta pandemia? Pero mi contrafáctico es diferente. Zoom permitió a muchas personas de clase media alta de cuello blanco la capacidad de trabajar y ganar dinero y no perder sus empleos, y excluirse de la sociedad. Eso cambió fundamentalmente la pandemia. Si volvieras hace 15 años, y no tuvieras Zoom, estarías enfrentando despidos sin precedentes de personas ricas de clase media alta. Creo que muchos negocios habrían tenido horarios escalonados y una mejor ventilación. Las escuelas habrían presionado para reabrir. Amazon Prime y Zoom y todas estas cosas en nuestras vidas permitieron que cierta clase de personas se salvaran de los dolores del COVID-19, sacándolas del juego y haciéndolas callar sobre muchos de los problemas que afectaban a otras comunidades.

MG: Creo que los tres en esta llamada somos muy, bueno, me describo a mí mismo como de izquierda. Pero exacerbamos las disparidades e hicimos que los ricos se enriquezquen con nuestro enfoque. Y de eso no se habló la izquierda.

EY: Todos ustedes han escrito y hablado sobre sus preocupaciones sobre los cierres de escuelas. ¿Puedes hablar sobre esto y sobre el legado de lo que hemos hecho? ¿Estamos fallando en prestar suficiente atención a los pobres, a la minoría, a los niños rurales que han desaparecido de sus sistemas escolares? Ustedes quieren mirar hacia el futuro, así que ¿qué tenemos que hacer para abordar todo esto?

MG: Los niños menores de 14 años tienen tres veces menos probabilidades de contraer el virus que los adultos. Si se exponen, tienen la mitad de probabilidades que los adultos de contagiarse. Y tienen resultados profundamente menos severos. Esos tres puntos son hechos, y no se pueden discutir. Y debido a esos hechos, seamos claros de que cerramos escuelas para proteger a los adultos, cuando teníamos otras formas de proteger a los adultos a través de las estrategias de mitigación de máscaras, distanciamiento y ventilación. Por lo tanto, en términos de la cuestión de las escuelas y los legados a largo plazo, hay dos aspectos. Una es que ya se ha estimado que 3 millones de niños nunca han iniciado sesión durante este año escolar virtual. Así que eso significa que al menos 3 millones, quién sabe si hay más, simplemente no recibió una educación cuando la escuela estaba en línea. Eso podría tener verdaderos impactos a largo plazo en su capacidad para ponerse al día y ser un aprendiz más adelante en la vida. Y el segundo es el impacto en la salud mental. Tenemos un artículo que estamos circulando a las revistas en este momento sobre el aumento de suicidios entre los niños, mientras que hubo una disminución concomitante en los adultos. Eso significa que algo sucedió con los adolescentes. Pero si hablas de que los cierres de escuelas tienen efectos a largo plazo, el enojo con el que te atacan, bueno, ese es solo otro tema.

Siendo con visión de futuro, declararía una emergencia en términos de la salud mental de los niños; algunos estados, como Colorado y Connecticut, han puesto recursos en esto. Yo llamaría a eso la próxima emergencia emergente: lo que hicimos con los niños. Así que ahora es nuestro deber como sociedad, si atesoramos a los niños, hacerlo hasta ellos, si podemos.

Vicepresidente: Creo que un hecho que a menudo se olvida es que no cerramos las escuelas para todos, en realidad. Tengo muchos colegas médicos ricos, y la mayoría de sus hijos estaban en la escuela porque simplemente pagaron el dinero para enviarlos a una escuela privada que estaba feliz de tener a los niños en persona. Las personas que conozco que no tenían a sus hijos en la escuela son [aquellos cuyos hijos van] a la escuela pública. El cierre de esas escuelas no tiene relación con la propagación del virus, ni con las hospitalizaciones, ni con las muertes. Sólo está realmente relacionado con la valencia política de la ciudad, y la fuerza del sindicato de maestros. Las ciudades sindicales fuertes que se inclinan hacia la izquierda tenían muchas más probabilidades de ser cerradas que los lugares de centro-derecha que tienen sindicatos más débiles. ¿Qué sentido tiene eso? Eso ciertamente no es un virus que impulse esa decisión. Es una decisión política. Es jugar a la política con los niños.

Lo que hemos hecho con el cierre de escuelas es que la escalera de cuerda hecha jirones y raquetas para ayudar a las personas a levantarse y mejorar su vida, su bienestar, hemos cortado esa escalera. Creo que en los próximos años, las historias saldrán sobre lo que les sucedió a estos niños desaparecidos. Y creo que incluso los más fervientes defensores del cierre de escuelas hoy se mirarán en el espejo y se preguntarán qué habían hecho.

¿Para qué hicimos esto? El cambio en la propagación viral por el cierre de escuelas es, en el mejor de los casos, muy, muy gradual, y en algunos análisis, y en ningún beneficio. Odio decirlo, pero en el momento en que Donald Trump dijo que estaba a favor de la reapertura de las escuelas, creo que mucha gente se apagó los sesos, y se opusieron totalmente para frustrarlo. Y creo que esa es una de las peores cosas que ha pasado.

SB: La falta de socialización es una preocupación y un riesgo fundamental en lo que se refiere a la salud mental. Y luego está toda esa dinámica separada de la movilidad ascendente, y da miedo ver cuáles van a ser los efectos. Y por cierto, eso va a tomar diez años para jugar, cuando empecemos a entender los logros diferenciales de la gente, dependiendo de si pudieron o no continuar la escuela.

EY: Hablemos de modelos. Algunos en la salud pública han expresado su preocupación de que las autoridades se basaron en modelos alarmantes y supuestamente predictivos que no eran predictivos, no confiables, y que tenían un enorme efecto de distorsión de las políticas. Muchas personas, ciertamente en los medios de comunicación, trataron los modelos como hechos, no como proyecciones, sin importar que se demostrara que muchos modelos estaban equivocados. ¿Qué hay que hacer en el futuro con respecto al uso de modelos como base de la política?

SB: Históricamente, los modelos matemáticos se integrarían en un marco de evidencia. Así que los modelos pueden ser parte de ese proceso de toma de decisiones. Pero su uso como una forma primaria de toma de decisiones me preocupa mucho. No es que todos sean inútiles. No es que sean perfectamente útiles. Son útiles en su contexto e interpretados dentro de sus limitaciones. Pero creo que los que eran dignos de los medios de comunicación eran, de hecho, los peores. Se propusieron muchos modelos, pero los que realmente se cubrieron en The New York Times y The Guardian fueron los que fueron realmente catastróficos. Yo diría que la forma en que utilizamos e integramos los modelos en nuestro proceso de toma de decisiones tiene que ser uno de esos elementos que evaluemos de cara al futuro.

EY: A principios de junio, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades emitieron un informe sobre el aumento de las hospitalizaciones por COVID-19 entre los adolescentes, y la jefa de los CDC dijo que estaba profundamente preocupada y enfatizó la necesidad de que los adolescentes se vacunen. Pero los críticos señalaron que los datos que estaban utilizando estaban desactualizados y las estadísticas sobre las hospitalizaciones de adolescentes en realidad no eran en absoluto alarmantes. Esto se citó como un ejemplo de funcionarios que engañan deliberadamente al público con fines virtuosos.

MG: Eso fue claramente deliberado, y eso no es lo correcto. No está bien asustar a la gente. Alguien me preguntó recientemente: “¿No disminuiría la confianza pública y te haría menos propenso a querer vacunar a tu hijo si te sientes manipulado, y que hay un elemento propagandístico en el consejo?” Y yo dije: “Sí, una respuesta humana justa es sentirse desconfiado de eso”.

Vicepresidente: Lo comparo con cuando [el Dr. Anthony] Fauci habló con Donald McNeil, entonces de The New York Times,y McNeil le preguntó: “¿Cuál es el umbral de inmunidad de rebaño y por qué lo sigues elevando?” Y Fauci admitió que intencionalmente dio un número menor al principio porque no creía que el público estuviera listo para escuchar lo que realmente piensa. Supongo que una mentira noble por definición es cuando un funcionario retiene alguna verdad o te engaña porque quieren que hagas algo que creen que es lo mejor. Pero eso es jugar con fuego. En el momento en que te pillen una vez haciéndolo, vas a perder a mucha gente que nunca volverá a confiar en ti. Creo que estas nobles mentiras son uno de los mayores venenos de la profesión.

EY: Antes de poner en marcha un confinamiento masivo, ¿debería haber habido más discusión pública y más discusión entre los profesionales de la salud pública?

MG: Creo que en realidad se indicó al principio: Había tantas cosas que se desconocían. Pero tanta gente estaba luchando contra Trump que, a medida que avanzaba, no cuíbamos los intereses de quienes solíamos cuidar en la izquierda, que eran los pobres. Ahí es donde nos equivocamos.

SB: Si le preguntas a la mayoría de los epidemiólogos ahora, dirán que los encierros son salvavidas para todos. Con el tiempo, será interesante ver cómo evoluciona eso con más datos y más claridad, porque no podemos ignorar los resultados de, por ejemplo, Florida y Dakota del Sur. [El gobernador de Florida ordenó un breve bloqueo; El gobernador de Dakota del Sur nunca emitió uno.] Hemos visto desconexiones en las que los resultados no han sido tan malos como se había proyectado desde una perspectiva de modelado. No es que esté de acuerdo con la estrategia de estos estados. Pero al menos tenemos que hablar del hecho de que no hay una relación tan clara entre cuánto se bloquea y el beneficio de ello.

EY: Muchos medios de comunicación han entrevistado a muchos epidemiólogos a lo largo de la pandemia, preguntándoles qué están dispuestos a hacer, y qué no hacer, para sentirse seguros. Muchos han dicho alguna versión de: “Nunca renunciaré a mi máscara. No tuve un resfriado o gripe el año pasado; mis hijos no lo entendía. En el futuro, voy a estar mascarillando en público y la gente debería usar mascarillas y no enfermarse”. He visto a una minoría de personas decir que este enfoque puede no ser una buena idea porque las personas, y especialmente los niños, tienen que estar expuestos a nuevos virus para mantener su sistema inmunológico funcionando. ¿Puede hablar de eso?

MG: Tomamos riesgos todos los días, en todo lo que hacemos. Pero tenemos que poner esos riesgos en perspectiva. Quiero abordar el temor que tienen las personas de que contraen COVID-19 después de estar completamente vacunados y por eso quieren seguir con mascarilla. Su probabilidad de tener un accidente automovilístico es mayor que la probabilidad de enfermarse de COVID-19 después de una vacuna. Y lo que es más importante, cuando hay bajas tasas de casos en su comunidad, el riesgo de que su hijo no vacunado contrate COVID-19 también es muy bajo. La inmunidad de la población significa que los niños tienen muchas menos probabilidades de estar expuestos al virus.

Hay un principio en las enfermedades infecciosas que si evitas todas las infecciones, lo que se llama tu microbioma ,tu grado de diversidad de cómo respondes a otros patógenos, disminuye, y en realidad es muy importante tener cierta exposición a patógenos leves. Personalmente quiero tener algunos resfriados. Así que no usaré una máscara a menos que alguien me haga.

SB: Estoy de acuerdo en que es importante, particularmente los jóvenes con sus sistemas inmunológicos en desarrollo, estar expuestos a diferentes patógenos cuando son jóvenes y saludables. Es sorprendente que esta idea se haya vuelto controvertida, pero lo ha sido. Del mismo modo, no voy a usar una máscara a menos que alguien me obligue.

EY: ¿Algún otro punto que crees que el público y tu profesión necesitan saber?

SB: Todavía no hemos visto un plan nacional de los CDC realmente claramente delineado para una pandemia que tenga indicadores clave de desempeño que luego se puedan adaptar a nivel estatal y local. Y un año y medio después de esto, la ausencia de este tipo de plan es difícil de comprender para mí. Tenemos que pensar realmente en tener uno de esos más temprano en la pandemia la próxima vez, para que podamos tomar decisiones de maneras que no sean tan sensibles a las presiones públicas y las presiones de las redes sociales.

Emily Yoffe es escritora colaboradora de The Atlantic

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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