Eric K. Wei, MD, MBA1; Theodore desea, Doctor en Medicina, MHS1; Mitchell H. Katz, Doctor en Medicina1,2
JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2021.4237
Esta investigación publicada revela y corrobora muchas iniciativas de gestión que hemos aplicado y que publiqué con anterioridad en la editorial de la semana.
New York City (NYC) fue el epicentro de la pandemia de COVID-19 en EE. UU. en marzo de 2020. Una ciudad densa de solo 302 millas cuadradas, ha tenido 33 359 muertes y 109 192 hospitalizaciones debido al COVID-19 hasta el 15 de junio de 2021. 1 Al guiar a NYC Health + Hospitals, el sistema hospitalario municipal más grande de los EE. UU., A través de la pandemia, hemos aprendido una serie de lecciones. Aunque hay mucho que debatir sobre la respuesta nacional de salud pública al COVID-19, 2 nos centramos en las lecciones aprendidas a través del COVID-19 que creemos que tienen aplicabilidad para mejorar la atención hospitalaria en el futuro. El crecimiento de la telesalud se ha cubierto en otros lugares. 3,4 Presentamos otras 9 lecciones para mejorar la atención hospitalaria y la prestación de atención médica.
Prepararse para aumentos inesperados en la demanda de servicios
Los hospitales operan con márgenes financieros ajustados con procesos complejos para hacer coincidir las camas y el personal disponibles con el censo de pacientes. Incluso los aumentos relativamente pequeños en el censo, como pueden ocurrir con un accidente multicausalidad, un desastre natural imprevisto o un brote de influenza estacional, pueden resultar en una crisis a corto plazo hasta que el hospital pueda ampliar su capacidad.
Lo que ocurrió en NUEVA YORK en marzo de 2020 fue solo una versión extrema de esto. Durante un período de 6 semanas, nuestros 11 hospitales triplicaron nuestras camas con capacidad para unidades de cuidados intensivos (UCI). 5
Para nuestros hospitales, identificar el espacio apropiado para la afluencia de pacientes fue un gran desafío. Tuvimos más éxito equipando áreas adicionales del hospital para la atención hospitalaria (por ejemplo, sala de recuperación, «unidades improvisadas») que la construcción de hospitales de campaña. 5
El problema con los hospitales de campaña era replicar todas las necesidades de equipo y personal de un hospital (por ejemplo, farmacia, banco de sangre, radiología).
Los desafíos en la identificación de espacio adicional se neutralizaron en comparación con proporcionar suficientes enfermeras de UCI, terapeutas respiratorios, médicos intensivistas y enfermeras de diálisis. 6
La cancelación de cirugías electivas y la descarga de pacientes estables inmediatamente proporcionaron un grupo para dotar de personal a las camas de hospitalización, pero muchos miembros del personal desviado no estaban familiarizados con las áreas donde se necesitaban.
Desarrollamos videos de capacitación «justo a tiempo» para familiarizar a los médicos con cómo usar ventiladores y módulos de competencia de enfermería para preparar a las enfermeras para ayudar en las UCI.
Los hospitales deben tener políticas claras para proporcionar credenciales de emergencia a los médicos que no están en su personal médico. En el caso extremo del COVID-19, Nueva York permitió la acreditación de médicos de fuera del estado con solo una prueba de identidad y una licencia médica. En circunstancias menos extremas, los acuerdos de reciprocidad entre los estados para las licencias médicas y las bases de datos nacionales con información de credenciales para los Médicos7 permitirían a los hospitales desplegar médicos más rápidamente. Los hospitales deben desarrollar relaciones con centros regionales donde los especialistas, como los intensivistas de la UCI, puedan usar el monitoreo de video para guiar a los generalistas en la atención de la UCI. Este modelo también podría funcionar en situaciones rutinarias cuando un paciente con necesidades de atención complicadas se presenta en un hospital comunitario y es demasiado inestable para el traslado.
En el futuro, todos los hospitales deben tener un plan de desastre detallado que incluya lo siguiente: a qué áreas del hospital expandirse y en qué orden (por ejemplo, sala de recuperación primero, áreas ambulatorias en segundo lugar), cómo aumentar la capacidad de atención a los pacientes entrantes (por ejemplo, cancelar cirugías y citas de rutina) y cómo obtener acceso inmediato a personal adicional (por ejemplo, reasignación de personal a las áreas afectadas con la capacitación adecuada).
La tabla enumera los elementos que se deben incluir en un plan de desastres hospitalarios para hacer frente a un mayor volumen de pacientes o escasez de mano de obra.
Mantener línea de visión (gemba operativo de la gestión Lean)
En la sala del hospital tradicional, al paciente se le da una campana de llamada para convocar a una enfermera. Durante la pandemia, minimizamos el número de veces que las enfermeras ingresaron a las habitaciones de los pacientes, pero aún así evaluamos a los pacientes. Las estrategias incluyeron la colocación de ventanas en las paredes, la sustitución de puertas de madera por puertas de vidrio y el uso de dispositivos de comunicación y video en las habitaciones. Tenemos la intención de continuar y ampliar estos esfuerzos. De hecho, el monitoreo de video puede prevenir caídas, un problema crónico en los hospitales, al alertar a las enfermeras de que los pacientes se están bajando de la cama. 8
Cuidado con el aire
Se requiere que los hospitales tengan cambios mínimos de aire en las habitaciones de los pacientes, con cambios de aire más frecuentes requeridos para las salas de aislamiento. Rápidamente nos quedamos sin salas de aislamiento en el re auge de la pandemia. Improvisamos utilizando métodos adicionales para disminuir la transmisión potencial de COVID-19, como la colocación de filtros de aire de partículas de alta eficiencia y luces UV. 9 Otras estrategias prometedoras para disminuir la transmisión aerosolizada de enfermedades son la filtración electrónica (ionización bipolar) y el alto intercambio de aire fresco. 10 Dado el potencial de transmisión de agentes aerotransportados, tiene sentido que los hospitales pongan más esfuerzos en la calidad del aire en el hospital, incluso en áreas comunes, como las salas de espera.
Apoyar emocionalmente a los trabajadores de la salud
Los trabajadores de la salud de primera línea fueron etiquetados como héroes por sus esfuerzos durante la pandemia. Muchos lucharon con el cumplido porque implicaba que poseían una fuerza sobrehumana. Al entrar en zonas «calientes» de pacientes enfermos con COVID-19, experimentaron las emociones muy humanas de la vulnerabilidad, el miedo a llevar el virus a casa con sus familias y la culpa por no poder salvar a todos los pacientes. Aunque la cultura del servicio es un atributo positivo de los profesionales de la salud, puede oscurecer las necesidades humanas de apoyo, lo que lleva al agotamiento y a emociones fuera de lugar.
Proporcionamos entrenamiento para el manejo del estrés y la resiliencia, salas de recarga, rondas de apoyo entre pares (bienestar) y recursos de salud mental de fácil acceso. 11 Creemos que estos recursos deben permanecer permanentemente en su lugar.
Máscaras para siempre (al menos para algunos)
En enero de 2020, al escuchar informes de Wuhan, aislamos a pacientes que llegaban de China y presentaban fiebre y síntomas respiratorios. Desafortunadamente, esta instrucción era incorrecta en varios puntos. En primer lugar, las enfermeras de triaje que hacían estos juicios fueron desenmascaradas. En segundo lugar, el mapeo genético del virus indica que la mayoría de los casos en Nueva York fueron transmitidos por personas que viajaban desde Europa. En tercer lugar, muchos pacientes que no tenían enfermedades respiratorias, incluidas las personas que tenían lesiones traumáticas en vehículos de motor, también resultaron estar infectados con COVID-19.
En el futuro, tenemos la intención de seguir usando mascarillas en el hospital incluso si el SARS-CoV-2 desaparece (una posibilidad poco probable). Los datos sobre las tasas de influenza en Nueva York sugieren que la combinación de uso de mascarillas y distanciamiento social disminuyó drásticamente el porcentaje de visitas ambulatorias por enfermedades similares a la influenza del 5% al 1% en el pico de la temporada en comparación con el promedio anterior de 5 años. 12 A nivel nacional, los datos de población de 14 estados de los EE. UU. muestran la tasa acumulada más baja de hospitalizaciones asociadas a la influenza confirmadas por laboratorio desde que comenzó la recopilación de datos en 2005. 13.
Más allá de esto, la pandemia de COVID-19 ha desafiado la dicotomía de control de enfermedades hospitalarias de que la propagación respiratoria ocurre ya sea a través de gotitas respiratorias (como con la influenza) o propagación aerosolizadas (como con el sarampión).
Es probable que el SARS-CoV-2 se propague principalmente a través de gotitas, pero también puede transmitirse por el aire, lo que requiere repensar los procedimientos de control de infecciones respiratorias y plantear la cuestión de si es apropiado seguir teniendo salas de multiocupancia en el hospital.
Utilice la tecnología para conectar a las familias cercanas y lejanas
Durante los picos de la pandemia de COVID-19, los pacientes no pudieron tener visitas. Para mejorar esto, proporcionamos tabletas electrónicas para permitir que los pacientes se comuniquen con sus familias. Un beneficio inesperado fue que los pacientes usaron las tabletas para comunicarse con amigos y familiares que no estaban en el área local. Las conferencias familiares incluyeron a parientes lejanos de maneras que no habrían ocurrido antes de la pandemia. Las tabletas nos permitieron aumentar la participación porque incluso las personas en el área local no tenían que viajar todos al mismo tiempo para reunirse con el equipo de atención. Una opción de video para incluir a los familiares en la atención hospitalaria debe permanecer postpandémica.
Mantener cachés de suministros y diversificar las cadenas de suministro
Para reducir los costos, los hospitales suelen mantener un exceso mínimo de suministros. Además, los suministros generalmente se obtienen de un número limitado de proveedores porque la consolidación de la fabricación disminuye el costo, especialmente en países con bajos costos de mano de obra.
Desafortunadamente, estas políticas gemelas fueron un desastre durante el COVID-19. Los sistemas hospitalarios, incluido el nuestro, se quedaron sin suministros que iban desde medicamentos (por ejemplo,, succinilcolina para la intubación) hasta equipos principales (por ejemplo,, ventiladores). Sobrevivimos a través de la sustitución de medicamentos (por ejemplo,, rocuronio para succinilcolina), colocando pacientes estables en ventiladores portátiles, y el desarrollo de cadenas de suministro alternativas. 14 Pero estas cuestiones no deben resolverse en crisis. Aunque los hospitales individuales no pueden permitirse el lujo de mantener grandes excesos en los suministros, se deben establecer cachés regionales con rotación de medicamentos que expiran. Muchos países se han enterado de los daños de dejar de fabricar ciertos equipos médicos ellos mismos. En última instancia, el gobierno federal podría subsidiar suficiente manufactura dentro del país para protegerse contra la escasez severa en las crisis.
Reducir la carga de documentación innecesaria
El aumento de pacientes con COVID-19 que llegan a nuestros departamentos de emergencias y UCI obligó a múltiples mejoras en los procesos de registros electrónicos de salud que redujeron la carga de entrada de pedidos y documentación. Estos incluyeron conjuntos de pedidos basados en la evolución de la ciencia, frases inteligentes que pueden incrustar hallazgos comunes de exámenes físicos o planes de tratamiento en una nota con algunas pulsaciones de teclas, y notas abreviadas de enfermería y médicos. 15 Estos cambios en las registros electrónicos de salud deben continuar después de la pandemia para permitir que los médicos y enfermeras pasen más tiempo con los pacientes y reduzcan el agotamiento.
Abordar las disparidades raciales y étnicas persistentes en la salud
Covid-19 exacerbó las disparidades de salud existentes con minorías raciales y étnicas y comunidades de bajos ingresos que experimentan infecciones, hospitalizaciones y muertes desproporcionadas. 16,17 El aumento de la prevalencia de hipertensión, diabetes y obesidad entre las minorías raciales y étnicas contribuyó a su mayor morbilidad y mortalidad. Estas condiciones se tratan mejor a través de la atención primaria. Aunque la Ley de Tratamiento Médico de Emergencia y Trabajo Activo garantiza la atención de emergencia sin tener en cuenta la capacidad de pago, no existe un programa similar para garantizar la atención primaria y preventiva. Para ser totalmente accesible, la atención primaria debe estar geográficamente cerca, ser culturalmente competente, proporcionar servicios de traducción para personas con dominio limitado del inglés y apoyar a las personas con bajos niveles de alfabetización. Si las personas están conectadas a un sistema de atención médica, es más probable que tengan acceso a la atención tanto para enfermedades graves como para atención diaria. Cada vez más, los sistemas hospitalarios se están asociando con éxito con organismos comunitarios y otros recursos para abordar los determinantes sociales de la salud. 18 Estos esfuerzos deben ampliarse. Además, los sistemas hospitalarios deben asegurarse de que su organización promueva el antirracismo, la equidad y la inclusión en sus políticas y prácticas de atención al paciente y empleo.
Conclusiones
Podemos honrar a las personas que perdimos a causa del COVID-19 aprendiendo de la experiencia de maneras que podrían beneficiar a todos los pacientes. Creemos que las 9 lecciones que hemos aprendido de la pandemia mejorarían la atención hospitalaria y la prestación de atención médica tanto en circunstancias cotidianas como en emergencias futuras.
Gestión y Economía de la Salud 