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Cosas que los médicos y los pacientes deben cuestionar

Sociedad Canadiense de Medicina Última actualización: Agosto-Octubre 2020

• No obtengas rutinariamente estudios de neuroimagen (TC, RMN o dopplers carótidas) en la evaluación del síncope simple en pacientes con un examen neurológico normal.
• No coloque, ni deje en su lugar, catéteres urinarios sin una indicación aceptable (por ejemplo, enfermedad critica, obstrucción, cuidados paliativos).Espectáculo Tema 22
• No transfunda glóbulos rojos para obtener umbrales arbitrarios de hemoglobina o hematocrito en ausencia de síntomas, enfermedad coronaria activa, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular.
• En el entorno de hospitalización, no ordene pruebas repetidas de CBC y química frente a la estabilidad clínica y de laboratorio.
• No realices pruebas preoperatorias de forma rutinaria (como radiografías de tórax, ecocardiogramas o pruebas de esfuerzo cardíaco) para pacientes que se someten a cirugías de bajo riesgo.
• No inicies el tratamiento con opioides para pacientes con dolor crónico no oncológico a menos que se haya optimizado la farmacoterapia no farmacológica sin opioides y otras opciones no farmacológicas.
• No haga un workup para los desórdenes de coagulación (prueba hypercoagulability) para los pacientes que desarrollan el primer episodio de DVT en el ajuste de un precipitante sabido.
• No emprenda tratamientos prolongados para mantener la vida ni escale a cuidados intensivos sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de la atención.
• No ordene ni refiera para la intervención coronaria percutánea en pacientes con enfermedad arterial coronaria estable que no tengan características de alto riesgo, y sean asintomáticos o no hayan estado en terapia médica óptima.
• No ordene la supervisión de telemetría continua fuera de la UCI sin usar un protocolo que rija la interrupción.
• No inicies tratamientos de mantenimiento a largo plazo (por ejemplo, broncodilatadores, corticosteroides inhalados, antagonistas de los receptores de leucotrienos u otros) en pacientes adultos con sospecha de EPOC/asma sin confirmar un diagnóstico con pruebas objetivas como el desafío de la espirometría/metacolina.

• No coloque ni deje en su lugar un catéter urinario sin reevaluación.
• No recete antibióticos para la bacteriuria asintomática (ASB) en pacientes no embarazadas.
• No use benzodiazepinas y otros sedantes-hipnóticos en adultos mayores como primera opción para el insomnio, la agitación o el delirio.
• No obtengas rutinariamente estudios de neuroimagen (TC, resonancia magnética o ecografía Doppler carotídea) en la evaluación del síncope simple en pacientes con un examen neurológico normal.
• No obtenga rutinariamente tomografía computarizada (TC) de cabeza, en pacientes hospitalizados con delirio en ausencia de factores de riesgo.

• No inicie ni continúe las intervenciones de apoyo a la vida a menos que sean consistentes con los valores del paciente y las metas realistas de atención.
• No prolongue la ventilación mecánica por el uso excesivo de sedantes y/o analgésicos y reposo en cama.
• No continúe con la ventilación mecánica sin una evaluación diaria de la capacidad del paciente para respirar espontáneamente mediante ensayos coordinados de respiración espontánea y despertar.
• No ordenes investigaciones de rutina, incluidas radiografías de tórax o análisis de sangre en pacientes críticamente enfermos, excepto para responder a una pregunta clínica específica.
• No transfunda rutinariamente glóbulos rojos en pacientes de UCI hemodinámicamente estables con una concentración de hemoglobina superior a 70 g/l (se puede considerar un umbral de 80 g/L para pacientes sometidos a cirugía cardíaca u ortopédica y aquellos con enfermedad cardiovascular activa).

• No ordene estudios de laboratorio de referencia (hemograma completo, pruebas de coagulación o bioquímica sérica) para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
• No ordene un electrocardiograma de referencia para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
• No ordene una radiografía de tórax basal en pacientes asintomáticos, excepto como parte de una evaluación quirúrgica u oncológica.
• No realice ecocardiografía en reposo como parte de la evaluación preoperatoria para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio.
• No realice pruebas de esfuerzo cardíaco para pacientes asintomáticos sometidos a cirugía no cardíaca de riesgo bajo a intermedio.

• No realice imágenes cardíacas por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas en la evaluación inicial de pacientes sin síntomas cardíacos a menos que estén presentes marcadores de alto riesgo
• No realices imágenes cardíacas anuales por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas como parte del seguimiento de rutina en pacientes asintomáticos.
• No realice imágenes cardíacas por estrés ni imágenes no invasivas avanzadas como una evaluación preoperatoria en pacientes programados para someterse a una cirugía no cardíaca de bajo riesgo.
• No realices ecocardiografía como seguimiento de rutina de la enfermedad valvular nativa leve y asintomática en pacientes adultos sin cambios en los signos o síntomas. 
• No pida electrocardiogramas anuales (ECG) para pacientes de bajo riesgo sin síntomas.
• No ofrezca terapias sobre la base del beneficio de supervivencia sin establecer el pronóstico, las preferencias y los objetivos de atención de su paciente.

• No ordene tomografías computarizadas en adultos y niños que hayan sufrido lesiones menores en la cabeza (a menos que sea positivo para una regla de decisión clínica de lesión en la cabeza validada).
• No recete antibióticos en adultos con bronquitis/asma y niños con bronquiolitis.
• No ordene imágenes lumbosacras (espalda baja) en pacientes con dolor lumbar no traumático que no tengan señales de alerta/indicadores patológicos.
• No pida radiografías de cuello en pacientes que tengan un examen negativo usando las reglas canadienses de la columna C.
• No prescriba antibióticos después de la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos sin complicaciones a menos que exista una celulitis extensa.
• No ordene tomografías computarizadas en pacientes adultos con síncope simple en ausencia de predictores de alto riesgo.
• No ordene angiogramas pulmonares por TAC o exploraciones VQ en pacientes con sospecha de embolia pulmonar hasta que se haya aplicado la estratificación del riesgo con la regla de decisión y, cuando esté indicado, se obtengan los resultados del biomarcador del dímero D.
• No use antibióticos de manera rutinaria en adultos y niños con dolor de garganta sin complicaciones.
• No ordene radiografías de tobillo y/o pie en pacientes que tengan un examen negativo usando las reglas del tobillo de Ottawa.
• No use antibióticos en adultos y niños con otitis media aguda sin complicaciones.

• No use antipsicóticos como primera opción para tratar los síntomas conductuales y psicológicos de la demencia.
• No hagas una inmersión en la orina o un cultivo de orina a menos que haya signos y síntomas claros de una infección del tracto urinario (ITU).
• No inserte una sonda de alimentación en personas con demencia avanzada. En su lugar, ayude al residente a comer.
• No continúe ni agregue medicamentos a largo plazo a menos que haya una indicación apropiada y una expectativa razonable de beneficio en el paciente individual.
• No ordene exámenes de detección o pruebas de rutina de enfermedades crónicas solo porque se esté realizando una extracción de sangre.
• No dude en utilizar la atención virtual para complementar las visitas en persona con el fin de satisfacer las necesidades de los residentes en cuidados a largo plazo durante la pandemia de COVID-19.

• No ordene la prueba del folato del suero en ausencia de los siguientes: anemia con los macrocitos rojos del glóbulo o los neutrófilos polinucleares hypersegmented y una sospecha clínica razonable de una deficiencia alimenticia tal como una dieta restrictiva un supplemented, desorden severo del uso de alcohol, o mala absorción.
• No ordene eritrosedimentación (ESR) para examinar a los pacientes asintomáticos o como una prueba general para buscar inflamación en pacientes con afecciones no diagnosticadas.
• No pida amilasa además de lipasa para detectar pancreatitis.
• No solicite una electroforesis de proteínas séricas en pacientes asintomáticos en ausencia de hipercalcemia, insuficiencia renal, anemia o lesiones óseas líticas inexplicables.
• No solicite ácido úrico como parte de la evaluación rutinaria de riesgo cardiovascular, obesidad o diabetes.

• No hagas episiotomía de rutina en partos vaginales espontáneos o instrumentados.
• No haga monitoreo fetal electrónico para mujeres de bajo riesgo en trabajo de parto; utilizar auscultación intermitente.
• No realice análisis de orina de rutina (proteínas, glucosa) en cada visita prenatal (en mujeres normotensas de bajo riesgo).
• No realices estudios Doppler de la arteria umbilical como una prueba de detección de rutina en embarazos no complicados con crecimiento fetal normal.
• No se haga pruebas de detección de forma rutinaria con pruebas de Papanicolaou si es menor de 21 años de edad o mayor de 69 años de edad.
• No ordenes rutinariamente niveles hormonales como estradiol, progesterona, hormona folículo estimulante y hormona luteinizante en mujeres posmenopáusicas o después de una histerectomía, ya sea para diagnosticar la menopausia o para controlar la terapia hormonal.
• No hagas pruebas de detección del cáncer de ovario en mujeres asintomáticas con riesgo promedio.
• No ofrezca histerectomía a mujeres con fibromas asintomáticos sobre la base de la malignidad de riesgo.
• No realice ninguna intervención quirúrgica, incluida la ablación, para el sangrado uterino anormal hasta que se haya ofrecido tratamiento médico (incluido el sistema intrauterino de progesterona) y se haya rechazado o se haya encontrado que no tiene éxito.
• No extirpar los ovarios en mujeres premenopáusicas sin indicaciones clínicas sólidas.
• No realice un parto por cesárea por la única indicación de fracaso del progreso en el trabajo de parto en la fase latente del trabajo de parto para una mujer a término con un feto singleton y una presentación cefálica.
• No dé terapia prenatal con corticosteroides a menos que la mujer embarazada cumpla con los criterios de edad gestacional y el riesgo de parto dentro de los próximos 7 días sea muy alto.

• No inicie agentes estimulantes de la eritropoyesis (AES) en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) con niveles de hemoglobina mayores o iguales a 100 g/L sin síntomas de anemia.
• No recetes medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en individuos con hipertensión o insuficiencia cardíaca o ERC por todas las causas, incluida la diabetes.
• No prescribas inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) en combinación con bloqueadores de los receptores de la angiotensina II (BRA) para el tratamiento de la hipertensión, la nefropatía diabética y la insuficiencia cardíaca.
• No inicie la diálisis crónica sin garantizar un proceso de toma de decisiones compartido entre los pacientes, sus familias y su equipo de atención médica de nefrología.
• No inicie la diálisis en pacientes ambulatorios con ERC en estadio 5 en ausencia de indicaciones clínicas.

• No mantengas la terapia a largo plazo con inhibidores de la bomba de protones (IBP) para los síntomas gastrointestinales sin un intento de detener/reducir el IBP al menos una vez al año en la mayoría de los pacientes.
• Evite el uso de una serie gi superior para investigar la dispepsia.
• Evite realizar una endoscopia para la dispepsia sin síntomas de alarma para pacientes menores de 60 años.
• Evite realizar una colonoscopia para el estreñimiento en los menores de 50 años sin antecedentes familiares de cáncer de colon o características de alarma.
• No use rutinariamente la terapia con esteroides a largo plazo en la enfermedad inflamatoria intestinal.

• No haga imágenes para el dolor lumbar a menos que haya señales de alerta.
• No uses antibióticos para las infecciones de las vías respiratorias superiores que probablemente sean de origen viral, como enfermedades similares a la influenza, o autolimitadas, como infecciones sinusales de menos de siete días de duración.
• No ordene radiografías de tórax y ECG para pacientes ambulatorios asintomáticos o de bajo riesgo.
• No se haga la prueba de Detección con Papanicolaou si es menor de 21 años de edad o mayor de 69 años de edad.
• No haga análisis de sangre de detección anuales a menos que lo indique directamente el perfil de riesgo del paciente.
• No mida rutinariamente la vitamina D en adultos de bajo riesgo
• No realices mamografías de detección de rutina para mujeres de riesgo promedio de 40 a 49 años de edad. La evaluación individual de las preferencias y el riesgo de cada mujer debe guiar la discusión y la decisión con respecto a la detección mamográfica en este grupo de edad.
• No hagas exámenes físicos anuales en adultos asintomáticos sin factores de riesgo significativos.
• No ordene la detección de DEXA (absorciometría de rayos X de doble energía) para la osteoporosis en pacientes de bajo riesgo.
• No aconseje a los diabéticos que no son de insulina que requieran autocontrolar rutinariamente los niveles de azúcar en la sangre entre las visitas al consultorio.
• No ordene pruebas de función tiroidea en pacientes asintomáticos.
• No continúe con la analgesia de opioides más allá del postoperatorio inmediato u otro episodio de dolor agudo e intenso.
• No inicie los opioides a largo plazo para el dolor crónico hasta que haya habido un ensayo de tratamientos no farmacológicos disponibles y ensayos adecuados de medicamentos no opioides.
• No ordene neuroimagen o EEG en pacientes asintomáticos en el departamento de emergencias con síncope y una evaluación neurológica normal.
• No realices imágenes cerebrales de forma rutinaria después de una convulsión aguda en pacientes con epilepsia establecida
• No use opioides para el tratamiento de las migrañas.

• Todas estas menciones que fueron emitidas por diferentes sociedades científicas canadienses son recomendaciones para que los profesionales pertenecientes a las mismas adecuen la prescripción en función de la evidencia científica independiente.