Barry R. Bloom, Ph.D., Debra Malina, Ph.D., Genevra Pittman, M.A., Stephen Morrissey, Ph.D., and Eric J. Rubin, M.D., Ph.D.
La Constitución de la Organización Mundial de la Salud (OMS) Redactada en 1946 después de la devastación de la Segunda Guerra Mundial, delineó el marco global moderno de la salud pública. 1
Este revolucionario documento define la salud como «un estado de completo bienestar físico, mental y social y no simplemente la ausencia de enfermedad o dolencia».
Señala que «el logro de cualquier Estado en la promoción y protección de la salud es de valor para todos».
De particular importancia para nuestra situación actual, declara que «el desarrollo desigual en diferentes países en la promoción de la salud y el control de las enfermedades, especialmente las enfermedades transmisibles, es un peligro común».
Y quizás lo más radicalmente posible es que abraza el principio de que «los gobiernos tienen una responsabilidad por la salud de sus pueblos que sólo puede cumplirse mediante la provisión de medidas sanitarias y sociales adecuadas».
Por lo tanto, esta constitución estableció por primera vez la responsabilidad de los gobiernos —no sólo de los individuos, las familias, las organizaciones religiosas y las corporaciones— de promover la salud del público.
La pandemia de Covid-19 ha despertado a muchos médicos al valor de ver el bienestar y la enfermedad a través de la lente de la salud pública, así como la de la medicina clínica.
Para ayudar a fomentar tal reformulación, estamos lanzando en este número de la revista una serie de perspectivas titulada «Fundamentos de la salud pública».
Como argumenta David Hunter en el artículo introductorio,2 la dicotomía tradicional entre la prioridad de salud pública de la prevención de la enfermedad en las poblaciones y la prioridad de la medicina del tratamiento de la enfermedad en pacientes individuales debe reconsiderarse y redefinirse a la luz de la interdependencia cada vez más evidente de los dos campos.
La fusión de las dos perspectivas señala Hunter, puede proporcionar a los médicos «una imagen más completa de cómo mejorar la salud de nuestros pacientes», a medida que llegamos a «reconocer las fuerzas históricas, ambientales, sociales, raciales y políticas que dan forma a la propensión de las personas a la enfermedad y el éxito o fracaso de las intervenciones clínicas» y la gama de actores y disciplinas involucradas en la promoción de la salud pública. Los gobiernos —loci de las disciplinas fundamentales que contribuyen a la política, el derecho y la política en materia de salud— han adoptado cada vez más una visión tan amplia de la salud y han traducido los mandatos de la Constitución de la OMS en diversos enfoques para proteger los derechos humanos y la salud de sus pueblos, en particular los más vulnerables. El segundo artículo de la serie explorará uno de esos esfuerzos nacionales. Pero la salud pública también está crónicamente desfinanciada, y los grupos desatendidos a menudo carecen de capital político.
Artículos posteriores de la serie profundizarán en métodos clave y objetos importantes de la investigación y el análisis de la salud pública; los instrumentos disponibles para mejorar la salud pública, en particular la política sanitaria; el mosaico de agencias y organizaciones estatales y federales responsables de implementar intervenciones de salud pública en los Estados Unidos y la razón constitucional (10ª Enmienda) de que la responsabilidad primaria de la salud se asigna a los estados; las compensaciones individuales y sociales que entraña la promoción de la salud pública; y el marco jurídico que delimita nuestras responsabilidades individuales y colectivas para hacerlo.
Una realidad que se pone claramente de relieve a través de una lente de salud pública son las marcadas desigualdades en materia de salud que persisten entre los grupos ricos y pobres dentro de los países y entre ellos, así como entre las poblaciones mayoritarias y minoritarias dentro de los países. De hecho, un tema general que vincula los diversos aspectos de la salud pública es la responsabilidad particular de la sociedad de reducir las inequidades en materia de salud que afectan a las poblaciones pobres, desfavorecidas y desatendidas, incluida la responsabilidad de realizar un cambio amplio y estructural para proporcionar un mayor acceso y mejorar la calidad de la atención.
El Covid-19 ha tenido efectos sorprendentemente dispares en diferentes grupos étnicos y socioeconómicos. En comparación con la tasa de hospitalización entre los estadounidenses blancos, las tasas han sido 4 veces más altas entre los nativos americanos, 3.7 veces más altas entre los estadounidenses negros y 4.1 veces más altas entre los latinoamericanos. En comparación con la tasa de mortalidad entre los estadounidenses blancos, la mortalidad ha sido 2.6 veces más alta entre los nativos americanos y 2.8 veces más alta entre los estadounidenses negros y latinos; además, las muertes en estos grupos ocurrieron a edades más tempranas.
Un enfoque más amplio que la preocupación médica tradicional con un paciente individual aclara que la medida más relevante de resiliencia a una crisis o estrés como esta pandemia es la riqueza: el valor neto de los activos menos las deudas. Y la riqueza mediana entre los hogares blancos en los Estados Unidos ($188,200 en 2019) es 7.8 veces mayor que entre los hogares negros ($24,100).3
Estas vergonzosas brechas son consecuencia de una larga historia de racismo estructural, que se manifiesta en inequidades en vivienda, educación, empleo, justicia penal y salud pública y atención de la salud.
En medicina, el racismo ha tomado la forma de cirugía ginecológica realizada por J. Marion Sims en mujeres negras esclavizadas sin anestesia; el Estudio Tuskegee de sífilis no tratada en el varón negro, en el que a los hombres negros con «mala sangre» se les prometió tratamiento, pero en su lugar se les siguió, sin tratar, durante 40 años; el cierre inspirado en el Informe Flexner de todas las escuelas de medicina de Los Estados Unidos, menos dos, que capacitan a médicos negros; la exclusión de los médicos negros de la Asociación Médica Americana durante casi un siglo; la esterilización selectiva de mujeres jóvenes negras como parte del movimiento de control de la natalidad; y más discriminación y daño de lo que se puede resumir aquí.4
Esta historia se ha transmitido a lo largo de generaciones y a través de la experiencia vivida, lo que ha llevado a la desconfianza hacia los sistemas de salud y sus representantes.
Los expertos en salud pública y los profesionales médicos por igual deben tenerlo en cuenta mientras trabajan para mejorar la salud de las poblaciones minoritarias y los pacientes mediante el apoyo activo a la equidad y la construcción de relaciones de confianza con las comunidades desatendidas.
Por supuesto, un sistema de salud pública bien estructurado y adecuadamente financiado beneficiaría a todas las subpoblaciones, incluidos los niños, entre los cuales las disparidades en la prevención y la atención tienen efectos profundos y duraderos, como describirá un artículo de la serie. Incluso con un sistema de salud pública fragmentado, las políticas públicas de Estados Unidos han producido algunos avances críticos, como una reducción del 67% en las tasas de tabaquismo durante cinco décadas que ha salvado millones de vidas.
Con una mayor coordinación y apoyo, las instituciones médicas y de salud pública podrían desplegar las lecciones de campañas tan exitosas para abordar desafíos tan enormes como la epidemia de opioides, como otro artículo explorará.
En última instancia, esperamos que las entradas de la serie Fundamentos de la Salud Pública, publicadas en el primer número de cada mes, amplíen los marcos de referencia de los lectores y comiencen a prepararlos para abordar más plenamente las crisis de salud pública actuales y futuras que afectan a sus vidas y a las de sus pacientes.
Constitution of the World Health Organization. Geneva: World Health Organization, 1946 (https://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf. opens in new tab).
Hunter DJ. The complementarity of public health and medicine — achieving “the highest attainable standard of health”. N Engl J Med 2021;385:481-484.
Moss E, McIntosh K, Edelberg W, Broady K. The Black-white wealth gap left Black households more vulnerable. Brookings. December 8, 2020 (https://www.brookings.edu/blog/up-front/2020/12/08/the-black-white-wealth-gap-left-black-households-more-vulnerable/. opens in new tab).
Washington HA. Medical apartheid: the dark history of medical experimentation on Black Americans from colonial times to the present. New York: Doubleday, 2006.
Gestión y Economía de la Salud 