Es imperioso contener el aumento del gasto y los costos de salud, en todos los puntos, como un abordaje integral, no solo para contener el exceso, también el uso inapropiado de tecnologías, el empleo innecesario de prácticas y medicamentos, fútil, inapropiado, sin sustento, este movimiento de desinversión utiliza un posicionamiento racional y razonado, basado en la eficiencia, en la pertinencia de la utilización, que se denomina choosing wisely.

Creada por el Advisory Board of Internal Medicine (ABIMF) en 2012 con el objetivo de luchar contra el derroche causado por la práctica clínica que no aporta valor. Se solicitó a las diferentes sociedades científicas norteamericanas que definieron cinco prácticas que tanto médicos como pacientes se deberían cuestionar. Actualmente más de 75 sociedades colaboran en la campaña con cerca de 500 recomendaciones Right care. Este proyecto fue inspirador de iniciativas en diferentes partes del mundo como Italia, Suiza o Alemania.

Mejorar el valor de la atención médica: efectividad de un programa para reducir las pruebas de laboratorio para pacientes no críticos con COVID-19

J. Hosp. Med. 2021 Agosto;16(8):495-498.

Mustafa Abdul-Moheeth, MD,Victoria Valencia, MPH,Stewart Schaefer, MD,W Michael Brode, MD,Kirsten Nieto, MD,Christopher Moriates, MDAutor e información de divulgación

abstracto

Evitar las pruebas de laboratorio rutinarias y repetitivas para pacientes hospitalizados es una recomendación de Choosing Wisely Elegir sabiamente, con beneficios que pueden ser aún más pronunciados en el contexto de la pandemia de COVID-19, teniendo en cuenta la necesidad de limitar la exposición innecesaria, el uso de equipos de protección personal y los recursos de laboratorio.

Sin embargo, la pandemia de COVID-19 presentó un desafío único: cómo desarrollar y estandarizar de manera eficiente la atención para un proceso de enfermedad que aún no se había caracterizado por completo. Este artículo describe el desarrollo de un comité local para revisar críticamente las prácticas basadas en la evidencia, llegar a un consenso y guiar los patrones de práctica, con el objetivo de brindar atención de alto valor. Tras la introducción local de recomendaciones y conjuntos de pedidos de registros electrónicos de salud, los pacientes de COVID-19 no gravemente enfermos en nuestro hospital tuvieron más días de hospitalización en los que no recibieron pruebas de laboratorio, logrando una variación sostenida de causas especiales en las gráficas de control de procesos estadísticos. Los principios de Elegir sabiamente se pueden aplicar incluso dentro de situaciones novedosas y en rápida evolución.

La pandemia de COVID-19 planteó un desafío sin precedentes para nuestro sistema de salud actual: cómo desarrollar y estandarizar de manera eficiente la atención para un proceso de enfermedad que aún no se ha caracterizado por completo mientras continúa ofreciendo atención de alto valor. En los Estados Unidos, muchas instituciones locales desarrollaron sus propios patrones de práctica, lo que resultó en una amplia variación.

Las recomendaciones de elegir sabiamente de la Sociedad de Medicina Hospitalaria incluyen evitar las pruebas de laboratorio de rutina repetitivas.^®1En el contexto de las primeras etapas de la pandemia de COVID-19 (particularmente antes de que las vacunas estuvieran ampliamente disponibles), los beneficios de evitar las pruebas repetitivas de rutina pueden haber sido más pronunciados teniendo en cuenta la necesidad de limitar la exposición innecesaria de los profesionales de la salud a las personas infectadas y conservar los recursos, incluidos los equipos de protección personal (EPP) y los recursos de laboratorio.²

En abril de 2020, en dell Seton Medical Center (DSMC) en la Universidad de Texas en Austin, creamos un Comité de Terapéutica e Informática para revisar críticamente las prácticas basadas en la evidencia, llegar a un consenso y guiar los patrones de práctica, con el objetivo de brindar atención de alto valor. Este breve informe tiene como objetivo evaluar la efectividad de los conjuntos de pedidos de registros electrónicos estandarizados de salud (HCE) para disminuir adecuadamente las pruebas de laboratorio para pacientes de COVID-19 hospitalizados no gravemente enfermos.

métodos

Diseño y ambientación del estudio

Se siguieron las directrices de SQUIRE para informar de esta intervención de mejora de la calidad.³ Utilizando la revisión retrospectiva de la tabla, analizamos los patrones de pedidos de laboratorio para pacientes COVID positivos en un solo centro médico académico de red de seguridad en Austin, Texas. Los datos se extrajeron utilizando una consulta SQL personalizada de nuestra HCE y se desidentificados para este análisis. Nuestra junta de revisión interna determinó que este proyecto es un proyecto de mejora de la calidad y no cumplió con los criterios de investigación de sujetos humanos.

Población de estudio

Todos los pacientes adultos (de ≥18 años), unidades de cuidados no intensivos (UCI), COVID positivos con una observación o estado de hospitalización dados de alta entre el 30 de marzo de 2020 y el 7 de marzo de 2021, fueron incluidos en el análisis. Los pacientes fueron excluidos si alguna vez fueron trasladados a una UCI. El estado de COVID positivo se confirmó a través de una prueba positiva de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para el SARS-CoV-2.

intervención

En abril de 2020, creamos un Comité de Terapéutica e Informática, un grupo interprofesional que incluye hospitalistas, enfermedades infecciosas, cuidados pulmonares y críticos, farmacia, liderazgo hospitalario y otros subespecialistas, para evaluar iterativamente la evidencia y estandarizar la atención hospitalaria. Este comité fue creado en respuesta a la pandemia de COVID-19 y se ha centrado exclusivamente en la atención relacionada con COVID-19.

El 30 de abril de 2020, el comité se reunió para evaluar las pruebas de laboratorio de rutina en pacientes con COVID-19. Antes de esta reunión, había un conjunto de pedidos clínicos (Cerner «powerplan») en la HCE que incluía pruebas de laboratorio diarias, y las prácticas de pedidos de proveedores individuales eran heterogéneas, con una fuerte predilección por ordenar una serie de marcadores inflamatorios con un beneficio clínico poco claro y un alto costo. La recomendación de consenso del comité en esa reunión fue que los pacientes ingresados en el piso no requerían pruebas de laboratorio diarias de rutina. La cuenta de sangre completa (CBC), el panel metabólico completo (CMP), el D-dímero, y la troponina estaban entre los laboratorios recomendados para ser obtenidos no más con frecuencia que cada dos días. El comité creía que reducir los laboratorios innecesarios mejoraría el valor sin comprometer la atención al paciente.

Estas prácticas de pedidos de laboratorio se incorporaron en un conjunto de pedidos personalizados de COVID-19 EHR que podrían compartirse entre los proveedores, pero no se pueden descubrir utilizando la función de búsqueda hasta que sean construidas formalmente por el equipo de informática. Los cambios en los conjuntos de pedidos se comunicaron a través de múltiples plataformas y fueron ampliamente adoptados por los proveedores de primera línea.

El comité revisó las prácticas de pedidos de laboratorio el 25 de junio de 2020, haciendo la recomendación de suspender aún más los niveles de troponina con tendencia y reducir la cantidad de laboratorios de referencia, ya que estaban contribuyendo poco a la gestión clínica o que sirvan para modificar las decisiones de manejo. Los conjuntos de pedidos de HCE personalizados se actualizaron para reflejar las nuevas recomendaciones, y se alentó a los proveedores a adoptarlas.

Aunque la retroalimentación directa sobre las prácticas de pedidos puede ser un componente efectivo de una intervención multifacético para disminuir el uso en laboratorio,⁴ en este caso en particular, no proporcionamos comentarios a los médicos relacionados con su uso de laboratorio para la atención de COVID-19. Proporcionamos educación a todos los médicos después de cada cambio de guía de consenso de gestión covid local a través de correo electrónico, actualizaciones de estilo manual y conferencias ocasionales.

Medidas y Análisis

La medida de proceso principal para este estudio fue la proporción media a nivel de hospitalización de los días de hospital calendario con al menos un resultado de laboratorio para cada uno de los cuatro tipos de laboratorio separados: recuento de glóbulos blancos (leucocito, como marcador de CBC), creatinina (como marcador para paneles de química), troponina-I y dímero D.

En primer lugar, se calcularon proporciones individuales a nivel de hospitalización para cada paciente y cada tipo de laboratorio. Por ejemplo, si un paciente con una duración de la estancia de 5 días naturales tenía un WBC medido 2 de esos días, su proporción de WBC era 0,4. A continuación, se calculó la media de estas proporciones para todos los pacientes dados de alta en una semana determinada durante el período de estudio para cada tipo de laboratorio. El uso de esta medida nos permitió comprender la cadencia de los pedidos de laboratorio y si los laboratorios se revisaban diariamente.

Las proporciones diarias medias del laboratorio fueron trazadas por separado para CBC, panel de la química, troponina I, y D-dímero en las cartas estadísticas del control de proceso (SPC). El período de referencia utilizado para todos los gráficos de SPC incluyó las semanas naturales del 30 de marzo de 2020 al 1 de junio de 2020. Las reglas de Montgomery se utilizaron para determinar los períodos de variación de causa especial.

Resultados

Un total de 1.402 pacientes COVID no positivos en la UCI fueron dados de alta entre el 30 de marzo de 2020 y el 7 de marzo de 2021 de nuestro hospital, con una duración media de estancia de 3,00 días (los datos de alta semanal se muestran en la Figura). La mayoría de los pacientes eran hombres hispanos, con una edad media de 54 años(Tabla del Apéndice).

Para evaluar la fidelidad de intervención de los conjuntos de pedidos, realizamos dos comprobaciones aleatorias (el 15 de mayo de 2020 y el 2 de junio de 2020) y encontramos que 16/18 (89%) y 21/25 (84%) de las admisiones de COVID habían utilizado el conjunto de pedidos personalizado, lo que apoyaba una aceptación robusta de la intervención del conjunto de pedidos.

Las proporciones medias diarias de laboratorio para cada uno de los cuatro tipos de laboratorio (paneles de química, CBC, D-dímero y troponina) demostraron una variación por causa especial desde mediados de junio hasta principios de julio de 2020 (Figura). Las cuatro gráficas demostraron períodos de cuatro puntos por debajo de 1 sigma y ocho puntos por debajo de la línea central, con troponina y D-dímero también demostrando períodos de dos puntos por debajo de 2 sigma y un punto por debajo del límite de control inferior. Estos períodos de variación por causas especiales se mantuvieron hasta febrero de 2021. Esto representa un aumento significativo en el número de días que estos pacientes hospitalizados no tenían estos laboratorios dibujados.

Evaluamos la proporción de todos los pacientes de COVID-19 que pasaron tiempo en la UCI durante todo el período del estudio, que se mantuvo constante en aproximadamente el 25% de nuestra población de COVID-19 hospitalizada. En una tabla de SPC, no había evidencia del cambio en pacientes de ICU después de nuestra intervención.

discusión

Los pacientes de COVID-19 no gravemente enfermos en nuestro hospital tuvieron más días de hospitalización en los que no recibieron pruebas de laboratorio específicas después de la introducción de recomendaciones estandarizadas desarrolladas localmente y un conjunto de pedidos electrónicos.

Estos datos muestran la sostenibilidad y la resistencia de esta intervención a través de nuestras olas de verano e invierno, y la asociación no se correlacionó directamente con cambios significativos en el número de altas de pacientes de COVID-19, lo que apoya que su impacto es independiente del volumen de casos.

Mientras que las recomendaciones de Elegir sabiamente se han basado tradicionalmente en áreas comunes bien establecidas de uso excesivo, este ejemplo es único en mostrar cómo estos mismos principios subyacentes se pueden aplicar incluso en situaciones poco claras, como con la pandemia de COVID-19. A través de la revisión multidisciplinaria de la evidencia en tiempo real y la acumulación de experiencia local, el Comité de Terapéutica e Informática de nuestro hospital pudo llegar a un consenso y desplegar rápidamente un conjunto de pedidos electrónicos que fue ampliamente adoptado. Finalmente, el orden establecido fue adoptado formalmente en nuestro EHR; sin embargo, el conjunto de pedidos personalizados de COVID-19 permitió una rápida mejora e implementación de cambios que podrían ser compartidos entre los proveedores. Como lo confirmaron nuestros controles al azar, este conjunto de pedidos fue ampliamente utilizado. El conjunto de pedidos impulsó el efecto de nuestro Comité de Terapéutica e Informática, que sirvió como nuestra plataforma para difundir recomendaciones de consenso e incorporarlas en flujos de trabajo clínicos.^®

Hay varias limitaciones a este breve análisis. En primer lugar, no pudimos evaluar los resultados de los pacientes en respuesta a estos cambios, principalmente debido a múltiples variables de confusión a lo largo de este período de tiempo con números censales que cambian rápidamente, y la adopción de intervenciones terapéuticas, como la introducción de la dexametasona, que ha demostrado un beneficio de mortalidad para los pacientes con COVID-19. Sin embargo, no tenemos ninguna razón para creer que esta disminución en los pedidos de laboratorio de rutina se asoció con resultados adversos para nuestros pacientes y, en conjunto, los resultados (por ejemplo, mortalidad, duración de la estancia, reingresos) para los pacientes de COVID-19 en nuestro hospital han sido mejores que el promedio en todos los grupos de pares de Vizient.⁶ Estudios anteriores han demostrado que la reducción de los laboratorios de hospitalización no tiene un impacto adverso en los resultados de los pacientes.⁷ Además, el COVID-19 no UCI es generalmente una enfermedad de un solo órgano (a diferencia de los pacientes con enfermedad crítica por COVID-19), lo que hace más probable que los laboratorios diarios sean innecesarios en esta población específica de pacientes. No hubo aumento en la proporción de pacientes en UCI de COVID-19 después de nuestra intervención.

En conclusión, los principios de Elegir sabiamente se pueden aplicar incluso dentro de situaciones novedosas y en rápida evolución, confiando en la revisión rápida y crítica de la evidencia, la creación de consenso clínico y el aprovechamiento de las intervenciones disponibles para impulsar el cambio de comportamiento, como los conjuntos de pedidos compartidos.^®