Eventos adversos y condiciones adquiridas en el hospital asociadas con la atención potencial de bajo valor en los beneficiarios de Medicare

Kelsey Chalmers, PhD^1,2; Valérie Gopinath, MS¹; Shannon Brownlee, MS¹; et alVikas Saini, Doctor en Medicina¹; Adam G. Elshaug, MPH, PhD^2,3Afiliaciones de autoresInformación del artículoForo de Salud JAMA. 2021;2(7):e211719. doi:10.1001/jamahealthforum.2021.1719

Puntos clave

Pregunta ¿Cuál es la prevalencia y el costo de las afecciones adquiridas en el hospital (HACs) y los eventos de seguridad del paciente (PSIs) asociados con los procedimientos que pueden ser de bajo valor?

Hallazgos En este análisis retrospectivo de reclamos de una cohorte de beneficiarios de pago por servicio de Medicare, hubo 231 HACs y 1764 PSIs en 197 755 reclamos para 7 procedimientos de hospitalización de 2016 a 2018.

Lo que significa que los pacientes con procedimientos potenciales de bajo valor marcados se vieron perjudicados mientras estaban en el hospital, lo que resultó en una duración prolongada de la estancia y costos adicionales.

Abstrac

Importancia No ha habido suficiente investigación sobre los daños y costos de los pacientes asociados con los posibles procedimientos de bajo valor en la población de Medicare de los Estados Unidos.

Objetivo Informar la prevalencia de eventos adversos asociados con posibles procedimientos de bajo valor y la duración hospitalaria adicional de la estancia (LOS) y los costos.

Diseño, configuración y participantes Este es un estudio de cohorte retrospectivo que utiliza reclamos de pago por servicio de Medicare entre enero de 2016 y diciembre de 2018.

Los participantes tenían 65 años o más.

Los procedimientos se seleccionaron si habían publicado previamente indicadores de atención de bajo valor, incluyendo artroscopia de rodilla, fusión espinal, vertebroplastia, intervención coronaria percutánea (ICP), endarterectomía carotídea, colocación de stent renal e histerectomía para afecciones benignas. El análisis se realizó de julio a diciembre de 2020.

Principales resultados y medidas Para los procedimientos de hospitalización, el número y la tasa de admisiones con una afección adquirida en el hospital (HAC) o un evento indicador de seguridad del paciente (PSIs), así como la diferencia no ajustada y ajustada en los costos medios de LOS y Medicare entre las admisiones con y sin un HAC/PSI. Para los procedimientos ambulatorios, informamos el número de reclamos en los que el beneficiario tuvo un ingreso hospitalario no planificado dentro de los siete días y el número de estos ingresos con un HAC / PSI.

Resultados Hubo 573 351 pacientes incluidos en el estudio, con 617 264 procedimientos; la edad media (DE) fue de 74,2 (6,7) años, con 320 637 mujeres (55,9%), y en su mayoría pacientes blancos (520 735; 90,8%). Entre las 197 755 reclamaciones por los procedimientos de hospitalización, 231 tenían un HAC y 1764 tenían un PSI. La fusión espinal se asoció con la mayoría de los HACs (123 admisiones) y PSIs (1015 admisiones).

En general, los HACs durante una admisión de PCI se asociaron con la media de LOS adicional ajustada más alta (17,5 días; IC del 95%, 10,3-23,6), con también el costo medio adicional ajustado más alto ($22 000; IC del 95%, $9100-$32 600).

Hubo 419.509 procedimientos ambulatorios incluidos, y 7514 (1,8%) tuvieron un ingreso no planificado dentro de los 7 días. Un total de 17 HACs y de PSIs ocurrieron en estas admisiones.

Conclusiones y relevancia En este estudio de cohorte transversal de reclamos de pago por servicio de Medicare, los pacientes que recibieron atención potencial de bajo valor estuvieron expuestos al riesgo de daño innecesario asociado con un costo más alto y LOS.

Introducción

La Organización Mundial de la Salud estima que 1 de cada 10 pacientes en países de altos ingresos se ven perjudicados mientras reciben atención hospitalaria. ¹ 

Idealmente, los beneficios del tratamiento superan este riesgo, pero este puede no ser el caso de los pacientes que reciben atención de bajo valor. Numerosos estudios han estimado la prevalencia de la atención de bajo valor utilizando datos de reclamos. Mientras que el volumen y los costos financieros son un aspecto relacionado con la atención de bajo valor, otro aspecto son los daños físicos resultantes, que pueden ser innecesarios si la atención era evitable. ² 

Nuestro objetivo fue estimar los eventos adversos para pacientes hospitalizados (y sus costos adicionales) para los beneficiarios de Medicare que probablemente recibieron un procedimiento de bajo valor.

El uso excesivo o la atención de bajo valor es la entrega de pruebas y procedimientos que proporcionan poco beneficio clínico, aumentan el gasto en atención médica sin mejorar los resultados de salud o arriesgan un daño al paciente superior a los beneficios potenciales. ³ 

Esta atención contribuye con $ 75.7 mil millones a $ 101.2 mil millones por año en costos de atención médica, según estimaciones reportadas en literatura gris y publicaciones revisadas por pares entre 2012 y 2019. ⁴ Se estima que el 42% de los beneficiarios de Medicare recibieron 1 o más servicios de bajo valor por año. ^5.

A pesar de estos altos costos y volúmenes, el progreso en la reducción de la atención de bajo valor ha sido lento. ⁶ Un problema es que los pacientes y los médicos podrían sobrestimar el beneficio del tratamiento en relación con la probabilidad de daño. ⁷ Además, al informar únicamente sobre los volúmenes y los costos de la atención de bajo valor, los esfuerzos de reducción a menudo se enmarcan como un ejercicio de reducción de costos o racionamiento. ^2,8 

Pocos estudios han informado los daños de la atención de bajo valor utilizando datos administrativos.

Un estudio australiano⁹ informó la incidencia de condiciones adquiridas en el hospital (HACs) que ocurren únicamente durante los ingresos hospitalarios públicos con un procedimiento de bajo valor, y encontró que entre el 0,2% y el 15% de estos pacientes tenían un HAC reportado durante su ingreso.

El objetivo en este estudio fue informar eventos adversos asociados con procedimientos que cumplieron con los indicadores de bajo valor establecidos en la población de Medicare de los EE. UU. Estas estimaciones indican qué procedimientos (de aquellos con algoritmos de datos administrativos de bajo valor) tienen los recuentos de daños adquiridos en el hospital más altos, y podrían dirigir los esfuerzos de investigación hacia la posible reducción de las tasas de procedimientos en función de la seguridad del paciente, en lugar de los costos totales. Se reportan eventos adversos utilizando hacs y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ, por sus, sus HC), que se seleccionaron dado que los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus, para medir y comparar las tasas hospitalarias). Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid implementaron la Iniciativa hacs en 2008 y niega el pago incremental de admisiones con hacs específicos. ^{10 Los} indicadores de seguridad del paciente se definen utilizando un numerador (el evento adverso) y un denominador (pacientes en riesgo), y los hospitales con tasas de PSI más altas en relación con otros hospitales pueden enfrentar sanciones financieras bajo el Programa de Reducción de CMS HAC. ¹¹

Divulgamos el PSIs y el HACs para las admisiones con los procedimientos que cumplen con los criterios establecidos del cuidado de bajo valor, y estimamos el efecto de estos acontecimientos como los costes adicionales y la longitud-de-estancia (LOS) para estas admisiones. También estimamos cuántos procedimientos del paciente no internado tenían una admisión internada asociada, imprevista en el plazo de 7 días y si un HAC/PSI ocurrió durante estas admisiones.

Métodos

Datos

Se utilizó una muestra del 100% de cms 2016 a 2018 datos ambulatorios y MedPAR. La raza y el origen étnico reportados se definieron por la variable Raza del beneficiario en el Archivo de resumen del beneficiario principal.

Se incluyeron los reclamos de los beneficiarios de honorarios por servicio de Medicare (partes A y B) que residían en los EE. UU. y tenían 65 años o más en la fecha del reclamo. Las reclamaciones de pacientes hospitalizados solo se incluyeron si provenían de hospitales pagados bajo el sistema de pago prospectivo para pacientes hospitalizados (IPPS), que deben informar las banderas de diagnóstico presentes en la admisión (POA) (necesarias para los algoritmos PSI / HAC). Los reclamos ambulatorios se excluyeron si los beneficiarios tenían un cambio en la cobertura o murieron dentro de los 7 días posteriores a la fecha del reclamo.

Este estudio fue aprobado y recibió una exención del consentimiento del paciente por parte de la junta de revisión institucional de Nueva Inglaterra porque se trataba de un análisis de datos secundario y de bajo riesgo para los participantes.Medidas de bajo valor

Se utilizaron medidas de atención de bajo valor publicadas previamente si se trataba de procedimientos que probablemente sean la razón principal de una visita al hospital. ^5,12,13 Estos procedimientos eran artroscopia de la rodilla, fusión espinal, vertebroplasty, intervención coronaria percutánea (PCI), endarterectomy carótida (el CEA), stenting renal, e histerectomia para las condiciones benignas.

Los procedimientos de hospitalización se identificaron a través de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas de Salud Relacionados, la Décima Revisión (CIE-10)-Sistema de Codificación de Procedimientos y los códigos de Modificación Clínica de la CIE-10 en MedPAR.

Los procedimientos ambulatorios se identificaron en las reclamaciones del centro de ingresos ambulatorios (a través de códigos CPT) o en la tabla de reclamaciones ambulatorias (a través de códigos ICD). Dos procedimientos, CEA y PCI, requirieron antecedentes de condición (accidente cerebrovascular y cardiopatía isquémica) del archivo del segmento de condición crónica del beneficiario principal.

Se excluyeron las reclamaciones de pacientes hospitalizados si el código de servicio no era el procedimiento principal registrado (es decir, la razón principal de la admisión). Se excluyeron los reclamos por PCI o CEA si el beneficiario no tenía cobertura de las Partes A y B en el año anterior porque los indicadores de bajo valor de estos servicios requerían un historial previo de reclamos. La eFigure en el Suplemento describe la cohorte final del estudio.

Resultados

Admisiones hospitalarias: Condiciones adquiridas en el hospital e indicadores de seguridad del paciente

Se seleccionaron 11 HACs y 6 PSIs enumerados en el recuadro. ^14–16 Esto incluyó haCs relevantes a los procedimientos incluidos (por ejemplo, no divulgamos HAC-11: infección del sitio quirúrgico para la cirugía bariátrica). Incluimos los PSIs si eran relevantes para los procedimientos, no midieron las tasas de mortalidad y tuvieron un conteo de numeradores alto (al menos 2000 casos) en los casos reportados públicamente en la AHRQ 2019 en la población de Medicare. ¹⁷ Cada algoritmo HAC/PSI se definió utilizando criterios registrados en MedPAR, con un evento HAC/PSI que ocurre si se registra una complicación sin un indicador POA. Para cada resultado reportado de HAC/PSI, solo se incluyeron afirmaciones que se ajustaban a los criterios de inclusión/exclusión para ese algoritmo. Comparamos las tasas de PSI con la tasa de población de Medicare reportada por AHRQ de 2019 como una comprobación superficial de si estas tasas eran sustancialmente más altas o más bajas que esta población. ^17.

Condiciones adquiridas en el hospital e indicadores de seguridad del paciente incluidos

Condiciones adquiridas en el hospital

• Objeto extraño retenido después de la cirugía
• Embolia aérea.
• Incompatibilidad sanguínea
• Úlceras por presión en estadios III y IV
• Caídas y traumatismos
• Infección del tracto urinario asociada al catéter
• Infección asociada a catéter vascular
• Manifestaciones del control glycemic pobre
• Infección del sitio quirúrgico: ciertos procedimientos ortopédicos de la columna vertebral, el hombro y el codo
• Infección del sitio quirúrgico después de procedimientos de dispositivos electrónicos implantables cardíacos
• Neumotórax iatrogénico con cateterismo venoso

Indicadores de seguridad del paciente

• Úlceras por presión en estadio III o IV (o notageables) (PSI-3)
• Neumotórax yatrogénico (PSI-6)
• Hemorragia o hematoma perioperatorio (PSI-9)
• Insuficiencia respiratoria postoperatoria (PSI-11)
• Embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (PSI-12)
• Sepsis postoperatoria (PSI-13)

Costos y días de cama

Se informó la diferencia en la media de LOS y el costo entre las admisiones con y sin un HAC/PSI asociado. Se utilizó la regresión lineal para ajustar la LOS y el costo por edad, sexo, grupos similares relacionados con el diagnóstico (DRG) y comorbilidad (utilizando la puntuación de comorbilidad de ARHQ Elixhauser) diferencias entre los ingresos con y sin un HAC / PSI. ^18,19 Drgs similares fueron mapeados a partir de la ADmisión DRG mediante el colapso de DRGs relacionados con y sin complicaciones o comorbilidades. Se utilizaron muestras de arranque (N = 1000) para informar los intervalos de confianza para nuestros resultados que explicaron la jerarquía potencial en los datos a nivel hospitalario. ²⁰ Utilizamos el monto total del pago de Medicare y pasamos el monto de una admisión como el costo de Medicare. ^21.Procedimientos ambulatorios: Admisión hospitalaria no planificada dentro de los 7 días

Pues una proporción grande de los procedimientos investigados ocurrió en el ajuste del paciente no internado, investigamos si ninguno de estos procedimientos fue asociado a una admisión de hospital imprevista en el plazo de 7 días y el HACs/PSIs durante estas admisiones. Nuestra definición para este resultado fue el numerador de la admisión hospitalaria no planificada de 7 días de CMS después de la cirugía ambulatoria (excluyendo el departamento de emergencias o las estancias de observación que no resultaron en una reclamación medPAR). Este algoritmo etiqueta las admisiones dentro de los 7 días de la fecha de servicio como «planificadas» si el código del procedimiento principal se relaciona con un trasplante de órganos, quimioterapia o rehabilitación, o un procedimiento potencialmente planificado (es decir, un procedimiento que generalmente no es de emergencia) sin un código de diagnóstico principal de afección aguda o complicación. ²² Todas las demás admisiones dentro de los 7 días se consideraron no planificadas. Se excluyeron aquellos que no estaban en los hospitales IPPS antes de medir los HACs/PSIs.

El análisis de reclamos se realizó utilizando el software estadístico SAS Enterprise Guide (versión 7.15 HF8, SAS Institute Inc.) en el Centro de Datos de Investigación Virtual cms y R (versión 4.0.3, R Foundation). El análisis se realizó de julio a diciembre de 2020. Se siguió la guía de presentación de informes de fortalecimiento de la notificación de estudios observacionales en epidemiología(STROBE)para estudios transversales. ²³ El protocolo de estudio se registró en el Open Science Framework, https://osf.io/2egak/.

Resultados

Hubo 573.351 pacientes incluidos, con 617.264 procedimientos totales en nuestra muestra con 197.755 (32,0%) como pacientes hospitalizados y 419.509 (68,0%) en pacientes ambulatorios.

La edad media [DE] de los pacientes incluidos fue de 74,2 [6,7] años, con 320 637 mujeres (55,9%), y en su mayoría pacientes blancos (520.735; 90,8%).Procedimientos de bajo valor indicados para pacientes hospitalizados

De los 197 755 ingresos con un procedimiento de bajo valor, 231 (0,1%) tenían al menos 1 HAC y 1764 (0,9%) tenían al menos 1 PSI. La Tabla 1 y la Tabla 2 muestran las tasas de HAC y PSI por procedimiento.

El procedimiento asociado a la mayoría de los HACs fue la fusión espinal (120 admisiones con un HAC, 51,9% de todos los HACs), seguido por la vertebroplastia (60 admisiones, 26,0%).

Los HACs más frecuentes fueron las infecciones del tracto urinario asociadas al catéter (79 ingresos, 33,8% de todos los HACs) y las caídas y traumatismos (74 ingresos, 31,6% de todos los HACs). La fusión espinal tuvo el mayor número de PSIs (974 admisiones con PSI, 55,2% de todas las admisiones con PSI), siendo la segunda más alta la CEA (452 admisiones, 25,6%).

Los PSIs más frecuentes fueron PSI-9: hemorragia o hematoma perioperatorio (552 ingresos, 30,1% de todos los PSIs) y PSI-12: embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (467 ingresos, 25,5%).

En la Tabla 3 se indican las tasas individuales de PSI en todas las admisiones con los procedimientos incluidos. La hemorragia/el hematoma perioperative (PSI-9) para el CEA tenía la tarifa más alta (319 PSIs de los 44 835 incluyeron procedimientos del CEA; 7,1 por 1000 procedimientos del CEA; ci del 95%, 6.5-7.7). En general, las tasas de PSI fueron más bajas que las tasas de PSI reportadas por la AHRQ en 2019, con la excepción de las tasas de PSI-9 para CEA, colocación de stent renal y las tasas de ICP y PSI-6 (neumotórax yatrogénico) para los procedimientos de fusión espinal.

El Lengh Of Stay total para las admisiones con un procedimiento de bajo valor era 978 980 días. Para las admisiones con HAC, había un estimado 2272 días adicionales entre el LOS total observado (3161 días) y el LOS previsto ajustado sin un HAC.

Las admisiones con un PSI se asociaron con 10 331 días adicionales totales (3444 días por año). 

La Tabla 1 y la Tabla 2 muestran la diferencia no ajustada y ajustada en la MEDIA LOS para admisiones con y sin HAC/PSI. El ajuste redujo estas diferencias entre los 2 tipos de admisión. Las condiciones adquiridas en el hospital se asociaron con un aumento de la MEDIA DE para todos los ingresos, variando de 3,7 días (ajustados) para la histerectomía a 17,5 días para los ingresos con stent coronario(Tabla 1). Los eventos de seguridad del paciente también se asociaron con un aumento de la MEDIA DE para todos los ingresos(Tabla 2),variando de 3,1 días (ajustados) para la CEA a 6,3 días para la ICP.

En general, los hacs se asociaron con un costo adicional total de $3.18 millones (o $1.06 millones por año), y psis se asociaron con $26.68 millones ($8.89 millones por año). La Tabla 1 y la Tabla 2 muestran diferencias en el costo medio de las admisiones con un HAC/PSI y las que no lo tienen. Las admisiones con un HAC variaron de un costo ajustado medio adicional de $4200 para la vertebroplastia (un aumento del 17,2% del costo medio de admisión sin un HAC) a $22 000 para la ICP (aumento del 42,8%)), mientras que las admisiones con un PSI variaron de un costo ajustado medio adicional de $6700 para la vertebroplastia (aumento del 27,2%), a $21 300 para la fusión espinal (aumento del 60,3%).Admisiones no planificadas después de un procedimiento ambulatorio de bajo valor indicado

De 419 509 reclamos de procedimientos ambulatorios de bajo valor, 7514 se asociaron con al menos 1 probable ingreso no planificado dentro de los 7 días en los hospitales IPPS (1.8% del total de visitas ambulatorias); En el cuadro 4 se muestran estos recuentos por procedimiento. Observamos apenas 17 eventos de HAC y de LA PSI en 7744 admisiones únicas. La fusión espinal ambulatoria se asoció con la tasa más alta de admisiones no planificadas (4,8 admisiones por cada 100 servicios ambulatorios). Los eventos de seguridad del paciente y/o los HACs ocurrieron durante las admisiones imprevistas para los pacientes con una histerectomia paciente no internado anterior, una artroscopia de la rodilla, un PCI, una fusión espinal, y un vertebroplasty.Discusión

Hasta nuestro conocimiento, este es el primer estudio que estima los daños adquiridos en el hospital para los beneficiarios de Medicare de los Estados Unidos asociados con la atención de bajo valor. Encontramos un total de 239 HACs y 1773 PSIs; aproximadamente menos del 1% de las admisiones con un procedimiento de bajo valor indicado. Para las admisiones de pacientes hospitalizados, los HACs costaron un estimado adicional de $1.06 millones y 757 días adicionales en el hospital por año, mientras que los PSIs se asociaron con $8.9 millones y 3444 días adicionales de hospital por año. En general, estos números son bastante pequeños en relación con el tamaño del presupuesto de Medicare y el número de beneficiarios, y también con el número de procedimientos que cumplieron con los criterios de medición de bajo valor. Estos eventos de seguridad, particularmente los HACs, son raros en la población general de Medicare, por lo que los conteos bajos no son del todo sorprendentes.

Hay varios candidatos de alta prioridad para una mayor investigación y esfuerzos específicos para la reducción, en función de su volumen y el efecto de los eventos adversos. Las admisiones con la fusión espinal tenían las cuentas más altas de HACs y las admisiones con vertebroplasty tenían la tarifa más grande. La intervención coronaria percutánea, aunque se asoció a un volumen más bajo de HACs comparado con vertebroplasty, tenía un aumento ajustado más alto en LOS y el coste malos (una cantidad similar a la fusión espinal). La fusión espinal se asoció con el mayor volumen de PSIs, el segundo mayor aumento en los LOS y el mayor costo para las admisiones con y sin un PSI (ajustado).

La mayoría de las tasas de PSI para estos procedimientos fueron más bajas que las tasas de PSI de la población general de Medicare. ¹⁷ Esto puede deberse a que los pacientes con estos procedimientos pueden ser más saludables que la población general de pacientes hospitalizados de Medicare, particularmente si se desalienta a los pacientes de alto riesgo de recibir procedimientos de bajo valor. En su estudio de pacientes quirúrgicos generales y vasculares quirúrgicos, Cima et al²⁴ observaron que los PSIs tienen sensibilidad variada entre los diferentes grupos de pacientes en comparación con las medidas del Programa Nacional de Mejora de la Calidad Quirúrgica (NSQIP) de la ACS.

Un estudio australiano informó que entre el 0,2% y el 15% de los pacientes con un procedimiento de bajo valor tenían un HAC durante el ingreso. ⁹ Aunque las medidas de HAC en Australia y los Estados Unidos tienen un propósito similar (ni los gobiernos estatales australianos ni la CMS pagan por el costo más alto de DRG de estos eventos), el rango estimado de HACs en Australia es más alto que lo que se observó en nuestro estudio. Australia reporta hacs diferentes y probablemente más frecuentes en comparación con los ESTADOS UNIDOS, incluyendo admisiones no planificadas a unidades de cuidados intensivos y complicaciones de medicamentos. ⁹ El estudio australiano también incluyó a todos los pacientes hospitalizados mayores de 18 años e investigó procedimientos con medidas no aplicables a una cohorte de Medicare.

Conclusiones

En este estudio de cohorte transversal de reclamos de pago por servicio de Medicare, encontramos HACs / PSIs en aproximadamente el 1% de las admisiones de pacientes hospitalizados con un procedimiento potencial de bajo valor. Aunque las discusiones y los esfuerzos para abordar la atención de bajo valor han comenzado a centrarse más en los daños y la seguridad de los pacientes,³⁵ existe claramente la necesidad de desarrollar medidas más específicas de procedimientos de bajo valor y daños relacionados para evaluar su efecto.

Además, más allá del daño físico directo que investigamos, hay muchas dimensiones de los daños potenciales de la atención de bajo valor que no sea física (como los daños psicológicos y financieros) como se describe en Korenstein et al.³⁶ 

Este estudio se ha centrado en un pequeño fragmento de las posibles consecuencias físicas de la atención de bajo valor.

El desarrollo y el uso de medidas de seguridad del paciente en los datos de reclamos podrían demostrar aún más estos daños, lo que puede ayudar a enmarcar el problema de evitar la atención de bajo valor como un problema de seguridad del paciente y alentar los esfuerzos para promover la atención de alto valor