A los gestores sanitarios y directores de hospitales, debido al mecanismo prevalente de transmisión del SARS CoV 2 debemos renovar seis veces por hora el aire en las unidades asistenciales, que deben tomar aire exterior, para eliminar el aire que pueda tener aerosolizado el virús, más un sistema de filtros HEPA locales y un sistema de rayos ultravioletas de baja longitud de onda.
Diez razones científicas en apoyo de la transmisión aérea del SARS-CoV-2.
The Lancet. 2021.
Si un virus se propaga predominantemente a través de gotas respiratorias grandes que caen rápidamente, las medidas de control clave son reducir el contacto directo, limpiar superficies, barreras físicas, distanciamiento físico, uso de máscaras dentro de la distancia de las gotas, higiene respiratoria y uso de protección de alto grado solo para los denominados procedimientos sanitarios que generan aerosoles. Tales políticas no necesitan distinguir entre interiores y exteriores, ya que un mecanismo de transmisión impulsado por gravedad sería similar para ambos entornos. Pero si un virus se transmite principalmente por el aire, una persona podría potencialmente infectarse cuando inhala los aerosoles que se producen cuando una persona infectada exhala, habla, grita, canta, estornuda o tose.
Reducir la transmisión de virus por el aire requiere medidas para evitar la inhalación de aerosoles infecciosos, incluida la ventilación, la filtración de aire,2 La transmisión aérea de virus respiratorios es difícil de demostrar directamente.3Por lo tanto, los hallazgos mixtos de los estudios que buscan detectar patógenos viables en el aire no son motivos suficientes para concluir que un patógeno no se transmite por el aire si la totalidad de la evidencia científica indica lo contrario. Décadas de investigación minuciosa, que no incluyó la captura de patógenos vivos en el aire, mostraron que las enfermedades que antes se consideraban propagadas por gotitas se transmiten por el aire.4 Diez corrientes de evidencia apoyan colectivamente la hipótesis de que el SARS-CoV-2 se transmite principalmente por vía aérea.
Primero, los eventos de superpropagación explican la transmisión sustancial del SARS-CoV-2; de hecho, tales eventos pueden ser los principales impulsores de la pandemia.6Los análisis detallados de los comportamientos e interacciones humanas, el tamaño de las habitaciones, la ventilación y otras variables en conciertos de coros, cruceros, mataderos, residencias de ancianos e instalaciones penitenciarias, entre otros entornos, han mostrado patrones, por ejemplo, transmisión a largo plazo y sobredispersión de la el número de reproducción básico (R 0 ), que se analiza a continuación, es coherente con la propagación del SARS-CoV-2 en el aire que no puede explicarse adecuadamente mediante gotitas o fómites.6 La alta incidencia de tales eventos sugiere fuertemente el predominio de la transmisión por aerosoles.
En segundo lugar, la transmisión a largo plazo del SARS-CoV-2 entre personas en habitaciones adyacentes, pero nunca en presencia de otras personas, se ha documentado en hoteles en cuarentena.7 Históricamente, era posible probar la transmisión de largo alcance solo en ausencia total de transmisión comunitaria.4
En tercer lugar, es probable que la transmisión asintomática o presintomática del SARS-CoV-2 de personas que no tosen o estornudan represente al menos un tercio, y quizás hasta el 59%, de toda la transmisión a nivel mundial y es una forma clave del SARS-CoV- 2 se ha extendido por todo el mundo,8apoyando un modo de transmisión predominantemente aerotransportado. Las mediciones directas muestran que hablar produce miles de partículas de aerosol y pocas gotas grandes,9 que apoya la ruta aérea.
Cuarto, la transmisión del SARS-CoV-2 es mayor en interiores que en exteriores10 y se reduce sustancialmente por la ventilación interior.5 Ambas observaciones apoyan una ruta de transmisión predominantemente aérea.
En quinto lugar, se han documentado infecciones nosocomiales en organizaciones de atención de la salud, donde se han aplicado estrictas precauciones contra el contacto y las gotas y el uso de equipo de protección personal (EPP) diseñado para proteger contra la exposición a las gotas, pero no a los aerosoles.11
En sexto lugar, se ha detectado SARS-CoV-2 viable en el aire. En experimentos de laboratorio, el SARS-CoV-2 permaneció infeccioso en el aire hasta por 3 h con una vida media de 1 · 1 h.12 Se identificó SARS-CoV-2 viable en muestras de aire de habitaciones ocupadas por pacientes con COVID-19 en ausencia de procedimientos de atención médica que generen aerosoles.13 y en muestras de aire del automóvil de una persona infectada.14Aunque otros estudios no han logrado capturar SARS-CoV-2 viable en muestras de aire, es de esperar. El muestreo de virus en el aire es un desafío técnico por varias razones, incluida la efectividad limitada de algunos métodos de muestreo para recolectar partículas finas, deshidratación viral durante la recolección, daño viral debido a fuerzas de impacto (que conducen a la pérdida de viabilidad), reaerosolización del virus durante la recolección y virus. retención en el equipo de muestreo.3 El sarampión y la tuberculosis, dos enfermedades principalmente transmitidas por el aire, nunca se han cultivado a partir del aire ambiente.15
Séptimo, se ha identificado SARS-CoV-2 en filtros de aire y conductos de edificios en hospitales con pacientes con COVID-19; tales lugares sólo pueden ser alcanzados por aerosoles.dieciséis
En octavo lugar, los estudios en los que participaron animales enjaulados infectados que se conectaron a animales no infectados enjaulados por separado a través de un conducto de aire han demostrado que la transmisión del SARS-CoV-2 solo puede explicarse adecuadamente mediante aerosoles.17
Noveno, ningún estudio que sepamos ha proporcionado pruebas sólidas o consistentes para refutar la hipótesis de la transmisión aérea del SARS-CoV-2. Algunas personas han evitado la infección por SARS-CoV-2 cuando han compartido aire con personas infectadas, pero esta situación podría explicarse por una combinación de factores, incluida la variación en la cantidad de diseminación viral entre individuos infecciosos en varios órdenes de magnitud y diferentes condiciones ambientales. (especialmente ventilación) condiciones.18 La variación individual y ambiental significa que una minoría de los casos primarios (en particular, las personas que excretan altos niveles de virus en ambientes cerrados, abarrotados y con mala ventilación) representan la mayoría de las infecciones secundarias, lo que está respaldado por datos de rastreo de contactos de alta calidad de varios países. .19, 20La amplia variación en la carga viral respiratoria del SARS-CoV-2 contrarresta los argumentos de que el SARS-CoV-2 no puede transmitirse por el aire porque el virus tiene un R 0 más bajo (estimado en alrededor de 2 · 5)21 que el sarampión (estimado en alrededor de 15),22especialmente porque R 0 , que es un promedio, no tiene en cuenta el hecho de que solo una minoría de individuos infecciosos excreta grandes cantidades de virus. La sobredispersión de R 0 está bien documentada en COVID-19.23
Décimo, hay evidencia limitada para apoyar otras vías de transmisión dominantes, es decir, gotitas respiratorias o fómites.9, 24Se ha citado la facilidad de infección entre personas cercanas entre sí como prueba de la transmisión respiratoria por gotitas del SARS-CoV-2. Sin embargo, la transmisión de proximidad en la mayoría de los casos junto con la infección a distancia para unos pocos cuando comparten aire es más probable que se explique por la dilución de los aerosoles exhalados con la distancia de una persona infectada.9 La suposición errónea de que la transmisión por proximidad implica grandes gotitas o fómites respiratorios se utilizó históricamente durante décadas para negar la transmisión aérea de la tuberculosis y el sarampión.15, 25 Esto se convirtió en un dogma médico, ignorando las mediciones directas de aerosoles y gotas que revelan fallas como la abrumadora cantidad de aerosoles producidos en las actividades respiratorias y el límite arbitrario en el tamaño de partícula de 5 μm entre aerosoles y gotitas, en lugar del límite correcto de 100 μm.15, 25A veces se argumenta que, dado que las gotitas respiratorias son más grandes que los aerosoles, deben contener más virus. Sin embargo, en enfermedades donde las concentraciones de patógenos se han cuantificado por tamaño de partícula, los aerosoles más pequeños mostraron concentraciones de patógenos más altas que las gotas cuando se midieron ambos.15
En conclusión, proponemos que es un error científico utilizar la falta de evidencia directa del SARS-CoV-2 en algunas muestras de aire para poner en duda la transmisión aérea mientras se pasa por alto la calidad y solidez de la base de evidencia general. Existe evidencia sólida y consistente de que el SARS-CoV-2 se propaga por transmisión aérea. Aunque otras rutas pueden contribuir, creemos que es probable que la ruta aérea sea la dominante. La comunidad de salud pública debe actuar en consecuencia y sin más demoras.
Los nuevos hospitales deben centrarse en la ventilación
Tenemos que centrarnos en estrategias prácticas que podamos aplicar ahora mismo para adaptar los entornos sanitarios a fin de mejorar la seguridad del personal y los pacientes.
Pero también debemos planificar para el futuro.
En el diseño de nuevos hospitales, es fundamental:
- mantener la ventilación al frente de la mente
- construir suficientes salas de presión negativa y habitaciones individuales para pacientes
- agregue la limpieza del aire y el monitoreo del aire a la caja de herramientas de operaciones del edificio.
Lo lograremos diseñando instalaciones junto con el personal.
También es importante que los hospitales realicen evaluaciones de ventilación de las salas para estar al tanto de las vías del flujo de aire a través de los espacios para ayudar a informar dónde posicionar a los pacientes y al personal.
Los trabajadores de la salud y aquellos que trabajan con patentes infectadas de COVID-19 están particularmente en riesgo. En países como España, las tasas de infección de los trabajadores sanitarios son tan altas como el 15 por ciento.
El investigador principal y experto en mecánica de fluidos de la Escuela de Ingeniería de Melbourne de la Universidad, el profesor Jason Monty (BE (Mech&ManufEng)(Hons) 2000, PhD 2009), fue abordado por primera vez por el profesor asociado Forbes McGain (MBBS 1996, PGDipP&CCareEcho 2009, PhD 2016), un especialista en cuidados intensivos de Western Health, en marzo con ideas sobre cómo los trabajadores de la salud podrían estar mejor protegidos aislando individualmente a los pacientes críticos con COVID-19.
En colaboración con Western Health, investigadores universitarios diseñaron una campana de ventilación privada para las camas de hospital para contener la propagación de gotitas de COVID-19 y proteger a los trabajadores de la salud.
La campana de ventilación personal transparente y móvil aspira el aire lejos del paciente mientras crea una barrera de contención de gotitas efectiva.
El dispositivo también es lo suficientemente grande como para acomodar otros equipos médicos que podrían estar conectados al paciente.
«La campana ayuda a confinar las gotitas más grandes a un área conocida alrededor del paciente, mientras que las gotitas más pequeñas se aspiran a través de un sistema de ventilación adjunto y se filtran a través de un filtro de aire de partículas de alta eficiencia», dijo el profesor Monty.
El jefe de Ingeniería Mecánica de la Escuela de Ingeniería de Melbourne, el profesor Jason Monty (extremo izquierdo) y el profesor asociado clínico del Centro de Cuidados Críticos Integrados, Forbes McGain (extremo derecho) probando la campana de ventilación en el Hospital Footscray. Crédito de la imagen: Penny Stephens/ Western Health
La campana fue prototipo y probada con un equipo de investigadores de dinámica de fluidos, en consulta con especialistas en cuidados intensivos, enfermeras y otros expertos en enfermedades infecciosas de Western Health para garantizar que su aplicación sea práctica, higiénica, efectiva y segura.
El profesor asociado McGain, quien también es honorario del Centro de Cuidados Críticos Integrados de la Universidad de Melbourne, dijo que durante la actual pandemia, médicos, enfermeras y profesionales de la salud aliados están trabajando bajo una presión y un riesgo crecientes de contaminación cruzada.
«Nuestras pruebas han demostrado que la capucha permite a los trabajadores de la salud interactuar con sus pacientes y obtener una sensación visual de su condición a través del plástico transparente, pero con un riesgo reducido de infección», dijo.
El director ejecutivo de Western Health, Russell Harrison, dijo que el COVID-19 estaba ejerciendo una presión sin precedentes sobre el sistema de salud.
«Es genial que Western Health y la Universidad de Melbourne hayan podido trabajar en asociación, y de una manera tan ágil, para crear un dispositivo que ayude a proteger al personal de atención médica que trabaja en primera línea», dijo el Sr. Harrison.
Encontramos que los filtros de aire portátiles son altamente efectivos para aumentar la eliminación de partículas del aire en espacios clínicos y reducir su propagación a otras áreas.
Dos pequeños limpiadores de aire domésticos en una sola habitación de paciente de una sala de hospital podrían eliminar el 99% de los aerosoles potencialmente infecciosos en 5,5 minutos.
Estos filtros de aire son relativamente baratos y están disponibles comercialmente. Creemos que podrían ayudar a reducir el riesgo de que los trabajadores de la salud y otros pacientes adquieran COVID-19 en la atención médica.
Actualmente los estamos usando en el Royal Melbourne Hospital y Western Health.
Se han sugerido seis intercambios de aire por hora como mínimo para las habitaciones de hospital, pero preferiblemente más.
Los hospitales deben ser conscientes de que el aire en las habitaciones normales puede viajar fuera de los pasillos. Algunas habitaciones pueden tener una presión positiva sin estar etiquetadas como tales, por lo que recomendamos que se hagan la prueba.
Dos pequeños limpiadores de aire pueden eliminar el 99% de los aerosoles infecciosos
Si los pacientes con COVID-19 están siendo manejados fuera de las salas de presión negativa, entonces recomendamos a los hospitales que consideren el uso de filtros de aire portátiles con filtros HEPA.
En junio publicamos un primer estudio mundial sobre el flujo de aire y el movimiento de aerosoles en una sala de COVID-19, que nos dio una idea real de cómo podría transmitirse el virus.
Las vacunas ayudarán a controlar esta pandemia actual. Pero hemos aprendido mucho sobre el manejo de este virus en tan poco tiempo.
Apliquemos lo que hemos aprendido sobre la transmisión de aerosoles para hacer cambios prácticos para mejorar la seguridad ahora y en el futuro.
Gestión y Economía de la Salud 