Dr. Carlos Alberto Diaz. Profesor titular Universidad Isalud.
Justificación. si se continúa por este camino no se producirá la transformación necesaria de los hospitales para que se produzca un incremento de la competencia, de la efectividad, la eficiencia, que la gestión que genere valor y también mejora en las condiciones de trabajo de los empleados del hospital. Sin reformas en la forma de pago no habrá incentivos para la transformación hospitalaria.
Introducción:
El financiamiento hospitalario se basa en una combinación de herramientas de pago y presupuestación.
Las herramientas de pago determinan el o los métodos de financiamiento por unidad de recursos o producción hospitalaria, mientras que las herramientas de presupuestación establecen la cantidad total de financiamiento en términos anuales.
Para ilustrar la forma en que interactúan el pago y la presupuestación, consideremos la presupuestación histórica y prospectiva.
Por lo general, la presupuestación histórica se basa en normas unitarias de financiamiento por día de paciente y/o cama de hospital, multiplicadas por un número informado de días y camas.
La presupuestación prospectiva se basa en tarifas de pago por caso por atención de pacientes hospitalizados, tarifas por servicio a pacientes ambulatorios y volumen clínico predeterminado en segmentos de pacientes hospitalizados y ambulatorios de las operaciones del hospital. Dicho de otra manera, una unidad de pago relacionada con los recursos, multiplicada por el volumen de recursos físicos, resulta en el presupuesto histórico del hospital.
Una unidad de pago relacionada con la producción, multiplicada por los resultados proyectados de producción clínica, arroja el presupuesto prospectivo del hospital. Puesto que la proyección de los resultados clínicos se basan en niveles históricos, el presupuesto histórico sirve como punto de partida para planificar un presupuesto prospectivo.
Desarrollo:
El propósito de este apartado será buscar una fórmula presupuestaria que permita a las autoridades asignar y compensar parcialmente la actividad del hospital-y Exigir-incentivar-propender a que el prestador hospitalario sea eficiente en términos de calidad, al mismo tiempo de sostener el proyecto y los programas asistenciales.
No me parece adecuado seguir recorriendo el camino de los presupuestos globales, sin fórmulas que supongan cambios a las rigideces anteriores. Por ello propongo una nueva estructura de pagos. Puede ser también cómo se hace en Dinamarca una parte de la financiación deba estar basada en la casuística en forma progresiva hasta establecer equilibrio en demanda y permitir el desarrollo de la experiencia con buenos resultados. Los sistemas de pago variable a los hospitales en la experiencia Europea y Nórdica, se observa que evoluciona a lo largo de las últimas dos décadas estabilizándose en función de la acumulación de información.
el nuevo modelo de asignación de recursos satisfaga un conjunto de criterios, entre los que se encuentran los siguientes:
• Tratamiento equitativo de los proveedores,
• Costos administrativos reducidos,
• Que garantice la viabilidad del proveedor,
• Que permita predicción presupuestaria al financiador
• Evite los subsidios cruzados entre distintas actividades.
Para ello tiene que haber en primer término un acuerdo productivo, que establezca demanda-necesidad-capacidad de prestación – recursos económicos, primero en función a las prestaciones que necesita el sistema de salud, de la población sin cobertura social y luego la que hoy contrata en el ámbito privado, fuera de la provincia o en los que tiene esperas que nos sean adecuadas.
Surgen como objetivo determinar las Prestaciones cardio y cerebrovasculares, grandes y complejas cirugías, prestaciones con tecnologías menos invasivas, que disminuyan los tiempos de internación, grandes cirugías oncológicas y luego avanzar en trasplantes de órganos. Debo expresar que la disponibilidad de oferta es natural que genere una variabilidad, en tanto la oferta puede ser generadora de su propia demanda, y que en la actualidad los consumos estén naturalmente limitados por la oferta. Entonces allí intervienen no solo consideraciones económicas, sino éticas, y de justicia social.
Este nuevo convenio entre gobierno y empresa sanitaria hospital debe otorgar la mayor prioridad a la cooperación, más que a la competencia. Esto se calificará como atención integrada, la pretensión es expandir los servicios de salud públicos sin renunciar al análisis necesario de la costo efectividad para este nuevo sistema de salud pública, que será hegemónico en la prestación de salud.
El basamento económico financiero de las propuestas radicará en la sustitución de los gastos y mejora de la calidad-capacidad instalada propia en prestador concertado, institucionales, logística y relocalización de pacientes y familiares, disminuyendo los costos de transacción por integración vertical, inversión en tecnología diagnóstica, informática, de apoyo y clínica, para ser más eficiente, en primer lugar, disminuyendo los tiempos de internación, con ello bajar los costos por egreso.
El concepto de contrato programa que trato de introducir, si bien reconozco que no hay traslado de riesgo efectivo de la empresa pública y el estado, ya que el propietario último es el mismo, por lo tanto, se atenuarán los incentivos a la eficiencia, pero si es útil para establecer conciencia asignativa en los profesionales, jefes de servicios y administradores, mediante el conocimiento de probabilidades y contribuir en la corriente de ingresos y la adecuación de los gastos.
Las tarifas de reembolso por caso reflejan los costos históricos de cada hospital y de toda la red de hospitales. Sin embargo, a diferencia de la presupuestación histórica, este mecanismo crea incentivos para que los hospitales reduzca los costos por caso. La transición a un sistema de reembolso basado en costos es el principal avance de las reformas financieras hospitalarias durante los últimos 20 años. Este mecanismo de pago atrae la atención de los reformadores que desean que sus respectivos sectores hospitalarios nacionales sean más productivos, más sensibles a las expectativas de los consumidores y adaptables a los cambios en la demanda de servicios.
La propuesta recalca que el reembolso por caso se debe aplicar en combinación con otros mecanismos de pago, como la presupuestación global, para controlar la intensidad de los efectos potencialmente problemáticos que podrían originarse de la competencia entre proveedores, el cambio estructural, una excesiva utilización de la atención. A menos que se regulen y manejen en forma adecuada, cualquiera de los fenómenos antes mencionados podría provocar el incremento tanto del costo como del conflicto político y podría comprometer las reformas.
Las modalidades ponderativas son
- Pago por cápita de población asignada.
- Pago por cápita diferenciada por el riesgo.
- Pago por cápita segmentado por complejidad.
- Pago Por cápita población asignada y prestaciones de alta complejidad
- Pago por módulos de egreso de patología resuelta y día cama.
- Pago por día cama y patología resuelta.
- Pago mixto en función de estructura y de la casuística.
Como se observa se despliegan diferentes alternativas, todas tienen riesgos y beneficios, puede hacerse un convenio marco y control de objetivos para evitar desvíos.
El último ítem de la estructura está referenciado en aquellos hospitales docentes que capaciten médicos y enfermeras en residencias o en formación de grado. Esto debe ser un costo incurrido por el nivel central, porque si administra bien la formación, estos médicos prestarán servicios dentro del sistema y puedan sustituir a los que se retiran. Esto obliga a una financiación de la docencia. Las actividades de investigación, se considera que toda la función de investigación requiere una financiación totalmente separada de la que se dedica a las prestaciones asistenciales. La capacidad instalada siempre debe estar correlacionado con la dotación del personal que cuenta el hospital. Finalmente, es necesario reconocer que a pesar de que se mida la casuística con precisión hoy existen casos extremos o outliers, que implican la compra de insumos que será muy difícil que la empresa pública pueda tener recursos para financiar. Es sustancial que se define cual será el corte para implicar la gestión centralizada de la compra. Esto alineado con el fortalecimiento del poder de compra de un sistema de salud público.
Los hospitales catalanes reciben unos ingresos por los pacientes hospitalizados en función de la estructura y de la casuística. De este modo hay un pago por alta modulado en función de los indicadores de estructura (IRE) y de casuística (IRR). El primero representa el 65% del alta, mientras que el segundo un 35%. Está previsto ir modificando estos porcentajes para ponderar más la casuística en el futuro. El cálculo del IRE se realiza mediante la utilización de 60 variables referidas a capacidad instalada de los hospitales. Estas variables son procesadas mediante un modelo estadístico (Grade of Membership) que permite obtener los indicadores relativos de estructura. El cálculo del índice de casuística se realiza de la forma habitual.
En Andalucía para su definición se utilizan unos indicadores de casuística que ayuda a definir el monto total que financia lo que se denomina actividad clínica. Por otra parte, hay una financiación de lo que denominan entorno que se establece en función de estancias. El establecimiento de las cantidades relativas a actividad clínica y entorno se consigue a partir de la información de la contabilidad de costes. Mientras que en Andalucía la presupuestación pública se traslada a contratos programa, en Catalunya se establecen conciertos para el 70% de las altas. Esto significa que en la segunda situación hay una realidad contractual y de propiedad sustancialmente distinta.
El contrato programa puede tomar forma de pago capitado o en función a la producción comprometida por la institución, en función de la determinación del pago por egreso, con algún sistema de clasificación o formas mixtas.
La instalación de dicha modalidad no puede significar un hoy, como un salto al vacío, porque no hay antecedentes y debe imperar la prudencia, si o si, con un mañana incierto, sin conocer como se adaptarán los prestadores institucionales, los acuerdos previamente realizados, porque puede desencadenar conflictos que son necesarios visibilizar y evitar.
Un sistema de pago de actividad como el que propongo debe aplicarse en forma gradual, de modo tal que permita la adaptación entre las partes, y la cohesión administrativa y de gestión, para que, en un plazo razonable a determinar, pase de un 40% a un 100%. La financiación de los hospitales debe aumentarse con la producción y la edad media de la población. Siempre el Ministerio tendrá las competencias de regulación. Además, luego de estabilizar este vínculo deberá sustanciar los acuerdos similares con los otros integrantes de la empresa pública para terminar de conformar esta empresa multidivisional.
Pero si a ese contrato programa agregamos clara y taxativamente el sistema de pago en ese mismo entorno de propiedad pública esto tratará de reflejar una asignación óptima de recursos, para poner en fila la efectividad y la asignación. Los precios son guías de decisiones de oferta para los directivos. Hay que evitar la selección del riesgo y una disminución en la cooperación dentro de la red asistencial. De manera tal que la aceptación de casos complejos no les genere un quebranto a las finanzas del hospital por transferencia del riesgo no cubierta. Además, mejorando la utilización de los recursos y los resultados estas acciones convertirán a este sistema de gestión en una estrategia en la que todos ganen ciudadanos, financiadores y prestadores.
La preocupación por la eficiencia, que pretendo transmitir da lugar en el ámbito asistencial debe quedar reflejada en la adopción de sistemas de pagos a proveedores que relacionen la actividad realizada y los costos incurridos. Por lo tanto, se une el precio al costo del productor eficiente, con mecanismos que propugne la calidad. Si se requiere más actividad, se deberá asignar más presupuesto, no como ocurre en la actualidad, que se penaliza al que más produce. De esta forma existirá una relación entre la actividad desarrollada y el ingreso que recibe el proveedor hospitalario. Tendrá que existir un sistema de clasificación de pacientes, para discernir entre los productos hospitalarios y los casos atendidos. Convirtiéndose en una herramienta interna potente para la distribución de los recursos desde la dirección y también para la financiación de los hospitales y en especial fijando la contribución de cada uno de los centros de costos o servicios asistenciales. Mejorando la comunicación y la interrelación entre las áreas clínicas y financieras. Pudiendo culminar en una cuenta de resultados para cada uno de los servicios.
Si bien en contextos económicos normales, los precios finales de los servicios tendrían que guardar relación con los costos, el sector salud se caracteriza precisamente por la ausencia de precios en un entorno competitivo, además de inflacionario y de presión por la innovación tecnológica más costosa.
Los pacientes no pagan por los servicios, pero si tienen copagos y co-seguro en el sistema de seguridad social, que deberían conciliarse para mejorar las barreras de accesibilidad al sistema de salud. Al respecto sostengo que debería evitarse el pago de co-seguro que puedan significar un impedimento económico al acceso de los servicios, en un marco de compensaciones, que no signifiquen un subsidio entre el prestador hospitalario público y la seguridad social.
Los sistemas de pago bien elaborados indicarán objetivo de servicios y costos esperados por cada centro de costos. Por lo tanto, las decisiones en el funcionamiento, en la estructura, en el stock estará relacionado con la administración en función a los ingresos previstos. Traduciendo en lo operativo cantidades en función a los recursos.
Las eficiencias que logren los trabajadores del hospital se deben reflejar en mejoras en sus servicios como incentivo.
Estas decisiones deben tener coherencia con las necesidades asistenciales, de la gestión y planificación de acceso a los servicios.
Esta modalidad en el plan de negocios del hospital para que las obras sociales más importantes no transfieran recursos muy por debajo del costo que ellos mismos reconocen como tasas de uso, como ocurre específicamente con el PAMI.
Todo proceso de reforma en los sistemas de salud exige cierto grado de inversión, en gestión, no solo en tecnología de diagnóstico y tratamiento, en sistemas de información, en innovaciones de financiamiento, de gestión de los recursos, de contrato a los empleados, de presupuestación y bases para el financiamiento. En la experiencia publicada en los procesos de reforma aumenta ligeramente el gasto hasta que las mejoras propuestas dan los resultados. Además, existe una demanda rechazada no medida, oportunidades perdidas de los pacientes no declarada por la carencia de ofertas del sistema, que posterga la resolución de algunas demandas. La derivación de pacientes a prestadores privados y el presupuesto de la obra social provincial serían dos datos importantes para plantear soluciones favorables en el mejor esquema de sustitución de costos, para conseguir fondos de capital que requiere esta empresa pública en la primera etapa. Para que sea menos gasto expansivo como resultaría simplemente de agregar una capacidad instalada más, sino que debería atenuar este impacto en las cuentas públicas y obtener recursos con inteligencia y una propuesta basada en la efectividad, la eficiencia técnica, económica y social. Esta propuesta es compleja. Pero posible. En tanto existan la voluntad política, la continuidad en el sostenimiento del rumbo y un liderazgo técnico profesional en el gobierno del hospital, más técnico que político, que impulso las reformas de los sistemas de salud de Francia, España, Italia y en el Reino unido.
No hay un sistema de pago que sea perfecto, pero existen algunos que me gustaría proponer en función de permitir el desarrollo de la empresa. Reconociendo la verdadera ventaja competitiva son las personas integradas en equipos de trabajo. Se utilizan en varios países y regiones formas de pago a los hospitales públicos descentralizados formas de pago por cápita, o cápita con diferenciación por riesgo de edad y en determinadas patologías. Esto implica necesariamente una población asignada. Al mismo tiempo la cápita se puede diferenciar por niveles de atención primaria, secundaria, alta complejidad. Esta segmentación exige tener a toda la población nominalizada y georreferenciada, e integrada a un prestador público responsable. En el caso de un hospital de alta complejidad, pero con un sector de producción de cirugía de corta estancia y hospital de día no se podría segmentar solamente la alta complejidad. Esta modalidad permite orientar las acciones hacia la eficiencia en la atención, pero también puede generar selección adversa al riesgo. La cápita para que sea reflejo de los costos de atención reales debería calcularse en función a una investigación real, prospectiva, sin medidas de racionamiento, como hacen los financiadores y los prestadores que acuerdan esta modalidad. También debo decir que la actualización que exigiría debería ser muy bien calculada porque puede ser una modalidad útil durante un tiempo si no considera la inflación de la salud.
Para absorber riesgos en los contratos se debe tener un buen sistema de costos interno desde el primer día. En los costos de producción de una institución de salud de alta complejidad influyen la gravedad de pacientes que atienden, su complejidad vinculada a los productos intermedios que cuenta, el estado de los pacientes que son derivados, la edad de los pacientes, la disponibilidad de recursos y de oferta, la patología prevalente, la fortaleza de los controles y seguimiento de la atención primaria, el acceso de los pacientes a su sistema de salud, la penetración de los tratamientos costo efectivos en las enfermedades crónicas que padece la población, y finalmente la variabilidad que genera la conducta prescriptiva de los especialistas, la dependencia tecnológica de algunas tecnologías, las carencias en la cadena de suministros, que aseguren la estabilidad de la producción, la conciencia y la adherencia a las guías y a la gestión clínica que tengan lo s hospitales, al liderazgo y al compromiso de los gerentes de los servicios alineados fuertemente con los objetivos estratégicos de la institución.
En este proceso de contratación el conjunto de las partes debe tratar de conseguir el mayor valor para el dinero empleado en mejorar la salud de los pacientes.
El producto de salud es variable por los pacientes son heterogéneos, por evolución de su enfermedad de base, por las comorbilidades, por los hábitos de vida, los determinantes sociales, y la genética. El médico, los equipos asistenciales deciden. Normalmente los gobiernos estiman los costos esperados, pero lejos de estos dos anteriores, entonces es un modelo complejo que agrega costos de la agencia.
En nuestro caso, nos enfrentamos a un problema sustancial a mi modo de ver, que es por la complejidad, por un lado y la selección adversa que otros no querrán absorber por el otro, relacionada con la gravedad de casos que atenderemos por ser prestadores de última instancia, esta situación hace que el Ministerio de Salud no pueda asignar en función del concepto de competencia por comparación, que se refiere a como habitualmente lo hacen, que significa fijar los valores en función de los costos incurridos de los demás hospitales, esto se hace suponiendo erróneamente una homogeneidad en la estructura y en la casuística.
Si será fundamental, que se actúe en forma coordinada y complementaria, en red de complejidad creciente, en respuesta a los corredores sanitarios, para el dolor precordial, el accidente cerebrovascular, el politrauma y los accidentes con víctimas múltiples, porque atender una complejidad que se pueda resolver en otros hospitales, llevará a que las prestaciones realizadas en un hospital más grande, de base por case mix más costoso, y también en los indirectos que sume por ser empresa pública.
En el mismo sentido, el hospital realizará prestaciones que puedan hacer otros, para ello deberá aumentar sustancialmente la productividad y se bajan los tiempos de ejecución no deban prestarse en el hospital.
Igualmente cabe para la atención ambulatoria, que debería desprenderse de la demanda que no sea compleja y que pueda atenderse en la atención primaria de la salud, que para esos casos será más eficiente.
Una asignación óptima de recursos a los hospitales obliga a pensar en una
combinación prospectiva (casuística) y retrospectiva (estructura). El porcentaje que se
destine a cada una de las opciones es una decisión política que requiere un consenso.
Mucho de lo que se quiere lograr en la transformación de los modelos de gestión hospitalaria deben esta sustentados en la profesionalidad técnico de sus gobiernos, en el sistema de información, el compromiso con los pacientes, con la gestión pública, y con los valores hospitalarios. No se puede esperar todo de la extero-regulación.
Gestión y Economía de la Salud 