Calidad y servicio en la prestación Hospitalaria. Planificación del alta y transiciones de atención

marzo 25, 2020

Antecedentes

Las transiciones de atención se refieren al movimiento de pacientes entre diferentes entornos de atención médica, como de una ambulancia al departamento de emergencias, una unidad de cuidados intensivos a una sala médica y el hospital al hogar. La transición del hospital al hogar puede ser un desafío a medida que los pacientes y las familias se hacen responsables de la coordinación de la atención. Las altas hospitalarias son complicadas y a menudo carecen de estandarización. Los pacientes reciben una avalancha de nueva información, medicamentos y tareas de seguimiento, como programar citas con proveedores de atención primaria.

Las transiciones subóptimas de atención aumentan el riesgo de reingresos y eventos adversos del fármaco después del alta.¹ El proceso de alta puede estar influenciado por las características y actividades del sistema de salud, el paciente y el médico.² Las instrucciones de alta pueden diferir entre los proveedores, o pueden no adaptarse al nivel de alfabetización en salud o al estado de salud actual de un paciente.³ Estudios previos han demostrado que un proceso de preparación para el alta temprana puede disminuir significativamente la duración de la estancia hospitalaria (LOS), el riesgo de readmisión y el riesgo de mortalidad.⁴

Como tal, la planificación del alta debe comenzar lo antes posible. Sin embargo, los estudios muestran que a menudo es difícil predecir el día de la descarga con precisión,⁵ que puede contribuir a la práctica de comunicar información importante el día del alta⁶ y pacientes y cuidadores sintiendo que el proceso de alta es apresurado. Los profesionales de la salud pueden sobreestimar el tiempo dedicado a proporcionar instrucciones de alta, así como la comprensión de sus pacientes.⁷ Además, los profesionales de la salud y los pacientes utilizan diferentes palabras para describir los términos relacionados con la salud.⁶ Todos estos factores pueden desempeñar un papel en la capacidad del paciente para indicar su diagnóstico, nombre del medicamento, indicación o efectos secundarios.⁸ Además, las instrucciones de alta a menudo instruyen a los pacientes o cuidadores a programar citas de seguimiento con su proveedor de atención primaria o proveedores especializados después del alta. Sin embargo, hasta la mitad de los pacientes instruidos para hacer la cita pueden no entender las razones o el mecanismo para hacerlo y, por lo tanto, no hacen la cita.⁶

Identificación de factores de riesgo para transiciones deficientes

En un estudio fundacional, los pacientes que entendieron su plan posterior al alta tuvieron una tasa más baja de utilización hospitalaria posterior (visitas a la sala de servicios de atención médica de urgencia o reinternaciones no programadas) que aquellos que no lo hicieron.⁹ 

Los desafíos para comprender las instrucciones de alta incluyen la falta de preparación física o emocional de los pacientes para aprender y el hecho de que los miembros de la familia o los cuidadores de pacientes pueden no estar involucrados constantemente con los esfuerzos educativos y de planificación del alta.

Las instrucciones de alta pueden ser poco claras y pueden no adaptarse al estilo de aprendizaje individual del paciente, los determinantes sociales o las necesidades de alfabetización en salud. Además, la educación proporcionada por diferentes proveedores de atención médica puede incluir información contradictoria o confusa. La información sobre el alta debe escribirse claramente en terminología amigable para el paciente y adaptarse al estilo de aprendizaje del paciente, los determinantes sociales y las necesidades de alfabetización en salud.¹⁰

La evaluación de las preocupaciones del paciente y el cuidador y los factores de riesgo asociados con la falta de coherencia deben abordarse a lo largo de la hospitalización, incluida la falta de compromiso, la mala continuidad de la atención y los regímenes de tratamiento complejos.¹¹ A menudo, los pacientes pueden no ser adherentes debido a la falta de comprensión o confusión sobre la atención necesaria, el transporte y cómo programar citas.¹² La falta de coordinación de citas de seguimiento antes del alta hace que los cuidadores de pacientes y familiares no sepan con quién y cuándo hacer un seguimiento cuando hay varios proveedores.³ Además, puede haber una falta de comunicación clara del plan de atención posterior al alta entre el médico y el equipo de atención médica en el hogar siguiendo las órdenes de salud en el hogar.

Una revisión sistemática de nueve estudios agrupó los factores de la no adherencia de la medicación en factores relacionados con el paciente (es decir, el conocimiento del estado de la enfermedad, la alfabetización en salud, la función cognitiva), los factores relacionados con los medicamentos (es decir, los efectos adversos, la polifarmacia), la relación paciente-proveedor y los factores logísticos (es decir, el transporte y el acceso a los medicamentos).¹⁴ La evaluación proactiva de estos factores puede agilizar el proceso de aprobación de la gestión.

Mejoras en la planificación del alta y las transiciones de atención

La educación sobre el alta debe proporcionarse durante toda la hospitalización y luego la comprensión confirmada el día del alta. Hay herramientas disponibles para ayudar a facilitar la educación de alta, como «teach-back», que evalúa la comprensión del alumno clave de las instrucciones de alta.¹⁵ Otra estrategia es incorporar una lista de verificación de aprobación de la gestión. Algunos estudios demuestran el valor de las listas de verificación de alta para documentar los componentes requeridos para una descarga segura.^16,17 Un estudio encontró que 1 de cada 10 altas incluye errores en las instrucciones de alta, medicamentos de alta incorrectos o una buena captura y aproximadamente un tercio de los pacientes pueden necesitar educación adicional antes del alta.¹⁸ Si bien las listas de verificación pueden ser útiles, no reemplazan la capacitación adecuada o la competencia clínica.¹⁹ Recursos como el Kit de herramientas de descarga rediseñada de AHRQ(RED) pueden ayudar a proporcionar capacitación basada en la evidencia para el personal, así como a delinear procesos para mejorar el proceso de alta y reducir las readmisiones.⁹

Las enfermeras desempeñan un papel integral en el proceso de alta al coordinar la atención y proporcionar una comunicación oportuna con las partes interesadas clave, incluidas las familias y los proveedores comunitarios, para garantizar transiciones de atención sin problemas.

Además, los farmacéuticos pueden desempeñar un papel crucial en la seguridad de los medicamentos durante las transiciones de atención a través de la conciliación de medicamentos y la educación para el alta.²⁰ Los farmacéuticos pueden asegurarse de que los pacientes entiendan sus medicamentos y puedan obtenerlos después de salir del hospital. Además, dado que la mayoría de los eventos adversos posteriores al alta involucran medicamentos, los farmacéuticos pueden ayudar con el seguimiento telefónico posterior al alta para consultar con los pacientes y abordar de manera proactiva cualquier problema relacionado con los medicamentos.²¹

La planificación efectiva del alta puede ayudar a reducir los errores médicos durante las transiciones de atención, que se sabe que es un momento durante el cual los pacientes son particularmente vulnerables. La planificación para el alta debe involucrar al paciente y al cuidador y comenzar lo antes posible durante la hospitalización. La estrategia de planificación del alta ideal es un enfoque que enfatiza la participación del paciente y la familia en la planificación del alta y la educación del alta.²² Además, AHRQ alberga una biblioteca de recursos y herramientas basados en la evidencia para mejorar el proceso de alta y las transiciones de atención.²³

Sarah A. Bajorek, PharmD,Supervisora de Farmacia de BCACP,
Transitions of Care and Medication Reconciliation
University of California, Davis Health
sabajorek@ucdavis.edu

Vanessa McElroy, RN, BSN, PHN, ACM-RN IQCI
Directora, Care Transition Management

University of California, Davis Health
mcelroy@ucdavis.edu

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