Parte 1.
Dr. Carlos Alberto Díaz:
Comenzamos el recorrido para discutir si es posible la implementación de regímenes salariales flexibles para el sector público hospitalario de salud, comenzando por la descripción, de algunos fracasos y empezar a plantear un marco lógico de los porque, de las dificultades, de las reacciones, de las amenazas y lo fundamental es que no logran el efecto. Entiendo que esto es por un problema de implementación, de falta de visión compartida, de un inadecuado alistamiento y falta de compromiso de los actores, a sostener la libertad responsable y el esfuerzo merituado.
Cuando se aborda la implementación de sistemas de remuneración variable en la administración pública es un desafío y plantea una estrategia que implica la innovación total en el sistema salarial, que importa el 75% del presupuesto de los establecimientos, gasto fijo, y el cambio de los paradigmas de los colectivos de trabajadores y los dominios socio técnicos, el tipo de organización que se quiere lograr, como hospital Smart, flexible, inteligente y resiliente.
La remuneración puede ser variable desde distintos aspectos, uno es la dedicación, el otro es la producción, los resultados, el desempeño, el cumplimiento de un mix expresado por los compromisos de gestión. La remuneración variable puede ser en forma de gratificaciones por desempeño como un complemento a los sueldos mensuales, o bien cada tres meses entre los aguinaldos (dos veces al año) o una sola vez al año. Esto implica varios caminos de consulta legal, social, psicológica y socio técnica, para su articulación con las normas legales vigentes, para que no se afecten derechos. La hipótesis que sustenta este trabajo es que el aumento de la productividad, y los ahorros que se pueden conseguir pueden hacer que el presupuesto hospitalario sea más eficiente y constructor de la equidad.
También se podría plantear si se deja un empowerment para modificar de acuerdo con la producción del hospital.
Cuando se amplían los procesos – productos – prestaciones de complejidad en el hospital, en especialidades que han demostrado efectividad y que son reconocidas en el sector de los prepagos o seguridad social, puede ser una dificultad mayor porque se debería proponer acuerdos más innovadores, no incrementales, para motivar que las segundas líneas de los equipos que tienen trabajo en el sector remunerativo social o privado, quieran asumir la responsabilidad de pasarse al sector público. Estos sectores son Hemodinamia, intervencionismo vascular, tratamiento de arritmias. Cirugía cardiovascular, Cirugía bariátrica, Cirugía laparoscópica del retroperitoneo, intervencionismo en imágenes, trasplantes, etc. Esto implica análisis de oportunidades locales o salir a buscar en otras provincias o regiones. Esto también cabe para las ciudades capitales para incrementar la equidad, entre el sector público hospitalario y los sanatorios integrados de las prepagas.
Las publicaciones muestran que los sistemas de remuneración variable en el sector publico en varios países han fracasado o presentan un éxito limitado. Por ello, todo lo que se implemente debe tener un estudio detallado e implementarlo en lugares o especialidades que sirvan como piloto y enseñanza. “La literatura muestra que los sistemas de remuneración variable en el sector público fracasan o presentan un éxito limitado (OCDE, 2005; Perry, Engbergs y Jun, 2009; Bowman, 2010; Weibel, Rost y Osterloh 2010). En algunas situaciones, el modelo genera resultados positivos, pero, en otros, fracasa en su objetivo, el de motivar al personal y puede hasta generar efectos contrarios.” Los incentivos económicos en proporción de magnitud generan más efecto con el retiro que con la instalación. Tienen un ciclo inicial que aumentan la productividad, que se extiende entre tres y seis meses, luego se estabiliza, se incorpora como un derecho adquirido y su retiro, en caso de que no se cumplan los objetivos inexorablemente genera un conflicto
Por lo tanto, resulta imperioso analizar porque esas iniciativas no lograron el efecto pretendido, para no utilizar las mismas implementaciones. Estos sistemas de remuneración variable implican sistemas de evaluación e incentivos, que deben ser justos, democráticos, mostrar lo que y como se mide para que no surja la desconfianza de los trabajadores. La efectividad es el aspecto más debatido en las publicaciones sobre los programas de remuneración variable en el sector público. Creo que lo que falla es la implementación, las fuerzas que se oponen al cambio y los dominios socio técnicos corporativos que siempre nivelan hacia abajo. Un sistema de remuneración variable vinculado al desempeño es positivo, moderno y eficaz. Extensos estudios efectuados en el reino unido y en los Estados Unidos mostraron que, a pesar del apoyo a la idea de vincular la remuneración al desempeño, solo un pequeño porcentual de los empleados considera que esta los incita a trabajar más. Ante ello, no me rindo. Quisiera saber si los que responden son los mismos que ahora, y por ello no cobran más. Será que no hay que depurar de esos trabajadores que no cumplen y que no dan el ejemplo. Ocurrirá que hay que desplegar todas las medidas al mismo tiempo, y que el aumento sea solo una parte del reconocimiento. La participación, la responsabilidad. La jefatura, la formación, la asistencia a congresos, la posibilidad de implementar proyectos, de hacerse cargo de nuevas iniciativas y permitir que en definitiva crezcan. No habrá ocurrido que no los renovaron a tiempo, que permitieron que los colectivos vuelvan a su zona de confort, a adaptarse a un nuevo equilibrio, y utilizar las ventajas de la falta de control. A volver a manejar los privilegios de la oferta.
Entiendo que cuando se decida este camino, se deben asegurar otras iniciativas que apoyen sinergicen y complementen la remuneración variable, que no se agote el intento de lograr acatamiento solo por vía de la mejora en los ingresos, por el contrario, que esto no sea tan importante, y sirve como un aspecto complementario y no central, que sean precedidas por la carrera, la capacitación, la asignación de responsabilidad, la permeabilidad a las iniciativas de mejora, reconocimiento jerárquico y social, programas de afinidad, fuertes, inversión en tecnología, crecimiento profesional y espacios formativos, que sean tan potentes como un pago por desempeño, que eso supere, notoriamente lo que ocurre en otros sectores y esto señale una experiencia de transformación que otros quieran implementar, ofreciendo una experiencia superadora, para que los hospitales hagan benchmarking.
El incremento de remuneración vinculada por desempeño tiene que generar aumento de presencia, alistamiento, compromiso, ejercer el poder como decisores racionales, de una medicina apropiada, eficiente, humanizada y empática.
Se debe investigar los diferentes modelos, estrategias de implementación, aspectos relevantes de las culturas provinciales y nacionales, los argumentos basados en la teoría de agente / principal y las interferencias que genera el factor psicológico en la remuneración variable.
La estructuración del modelo debe ser en base a equipos y no a individuos, por el tipo de prestación que se brinda en los servicios de salud, el uso de una unidad de inteligencia contra el gaming, la iniciativa gira en cuanto a la especificar metas y establecer diferentes sistemas de incentivos particulares en función del tipo de tareas.
La palabra gaming se refiere a aquellas situaciones donde los subordinados se aprenden “las reglas de juego” y empiezan a “jugar” para conseguir sus intereses, incluso contrariando los objetivos del sistema. Se trata de una manipulación y mal uso del sistema, particularmente por parte de los subordinados (agentes). Cualquier modelo de incentivos que se base en la evaluación de indicadores y metas está sujeto a este fenómeno, lo que representa una limitación y un riesgo para los sistemas de remuneración variable.
La experiencia en el Brasil abarcó tres períodos de gobierno, dos de Fernando Henrique Cardozo, y uno de Lula, en sus comienzos, la remuneración variable no superaba entre el 20 y 24%, especialmente para los que desempeñaban más actividad, cumplían con horarios y objetivos, en el segundo periodo esto se extendió a otros colectivos no activos por la presión sindical, desnaturalizándose un tanto, en el gobierno de Lula, los variables fueron creciendo hasta llegar casi al 94% de la remuneración fija, lo cual es abiertamente desaconsejable, porque esto altera los equilibrios de trabajo en equipo y equidad que se pretenden.
“En el gobierno de Lula, los valores variables aumentaron de manera significativa, pasando a representar, en muchos casos, valores entre el 22% y 94% de las tablas salariales. Rápidamente, las presiones corporativas hicieron que la parte variable fuera íntegramente incorporada al sueldo fijo. Incluso, según Pacheco, el gobierno de Lula adoptó como política la extensión de todas las gratificaciones entre el personal no activo. En Brasil, la mayor parte de las gratificaciones “variables” tienden a ser, en verdad, el prenuncio de un simple aumento salarial. Gran parte de estas gratificaciones acabó, simplemente, siendo incorporada al sueldo, evidenciando un pronóstico sombrío para las experiencias de remuneración variable en el sector público”.
No nos tiene que ocurrir esto, y tampoco que solo lo que se remunera como variable preocupe a los equipos.
Los salarios deben relacionarse con los compromisos de gestión, con las fallas de mercado, con la propiedad del activo, la dedicación horaria y lo que deja de percibir los equipos. La política de remuneración variable debería estar relacionada con gratificaciones semestrales en periodos como abril y septiembre intermedio al medio sueldo anual complementario. Esto en concepto de títulos de aumento de productividad, y desarrollo de nuevas prestaciones.
Gestión y Economía de la Salud 