Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
La calidad del desempeño en los establecimientos de salud depende en gran medida de la combinación de recursos humanos disponibles y de su motivación, de su competencia, de la capacidad de trabajar en equipo, de la capacitación continua, que tengan visión compartida. Gran parte de este aporte distintivo proviene de la motivación intrínseca. Por ello el pago de variable no debe anular este fuerza interior de todo el personal de salud. De esto trata este artículo.
Existe una responsabilidad en los directivos y en los responsables de la política de mejorar la motivación, especialmente la intrínseca, abordando la remuneración por desempeño y las mejores condiciones de trabajo, para cumplimentar un fino equilibrio, en el mantenimiento de las mejores iniciativas de los trabajadores.
La remuneración variable debe preservar la motivación intrínseca, porque en la pasión y la satisfacción por el servicio, estará la ventaja competitiva, la humanización de la atención, la atención centrada en la persona, la dedicación y el compromiso, la prestación que mejore la experiencia del paciente. La motivación extrínseca económica, puede hacer perder el efecto del reconocimiento jerárquico, o salarial por el esfuerzo por un efecto denominado crowding out. Esto se debe dimensionar en forma adecuada, equilibrada. Entiendo que conociendo bien con la gente que trabajamos, el equipo que tenemos. Se deben preservar las dos motivaciones, la de ser un gran profesional, el reconocimiento de sus pacientes y sus pares, y el de poder vivir de su profesión sin tener que desgastar su vida con el multiempleo.
La remuneración variable implica un cambio, un desafío, un camino difícil, una intervención de final incierto.
Una teoría del cambio es la descripción de cómo se supone que una intervención conseguirá los resultados deseados. En ese sentido, expone la lógica causal de cómo y por qué un proyecto, una modalidad de programa o un diseño
de innovación lograrán los resultados previstos. Debido al enfoque causal de
la investigación, una teoría del cambio es la base de cualquier evaluación de
impacto. Su construcción es uno de los primeros requisitos para el diseño del
proyecto, ya que contribuye a especificar las preguntas de la investigación.
Las teorías del cambio describen una secuencia de eventos que generan
resultados: analizan las condiciones y los supuestos necesarios para que
se produzca el cambio, explicitan la lógica causal inscrita en el programa y
trazan el mapa de las intervenciones del programa a lo largo de las vías lógicas
causales.
Configurar una teoría del cambio en conjunto con las partes interesadas puede clarificar y mejorar el diseño del programa. Esto es especialmente
importante en los programas que pretenden influir en las conductas, pues las
teorías del cambio pueden ayudar a determinar los insumos y actividades de
la intervención, qué productos se generan y cuáles son los resultados finales
derivados de los cambios de comportamiento de los beneficiarios.
Este mes de OCTUBRE el blog va a intentar trabajar sobre motivación, incentivos, remuneración, contratación, magnetismo de los hospitales, y sobre la calidad basada en la experiencia del paciente.
Los salarios deben relacionarse con los compromisos de gestión, con las fallas de mercado, con la propiedad del activo, la dedicación horaria y lo que deja de percibir los equipos. La política de remuneración variable debería estar relacionada con gratificaciones semestrales en periodos como abril y septiembre intermedio al medio sueldo anual complementario. Esto en concepto de títulos de aumento de productividad, y desarrollo de nuevas prestaciones.
En general es plausible que los funcionarios públicos miren más la comparación salarial con el sector privado para captar médicos y enfermeros, que pensar en pagos por desempeño. La relación se dificulta en la medida que el principal y el agente no comparten los mismos objetivos, lo que facilita a estos últimos, actuar de manera contraria a los intereses deseados. Se puede considerar a los funcionarios públicos como agentes de ciudadanos, políticos y liderazgos burocráticos (principales).
Según Burgess y Ratto (2003), algunos tipos de tareas en el sector público son difíciles de medirlas y recompensarlas.
Esto se debe a dos razones:
a) en la administración pública, parte de los funcionarios toman decisiones en diferentes actividades, como el caso de los policías, agentes tributarios y asistentes sociales, y
b) los funcionarios trabajan para organizaciones que no tienen una meta única, clara y evidente.
Teniendo en cuenta esta dificultad de medir los resultados finales, se hace más importante monitorizar el desempeño durante la ejecución de las actividades, pero de nuevo, las características propias de cada organización pública complican esta tarea.
“Una de las principales consecuencias del informe Makinson (2000), que sugirió modelos de incentivos para la administración pública británica, fue la aparición de sistemas de remuneración variable basados en equipos. Estos equipos variaban desde 100 funcionarios hasta miles de empleados de divisiones enteras.
Burgess y Ratto (2003) argumentan que una definición clara del equipo es muy importante para la configuración de un sistema de incentivos exitoso. En este sentido, los equipos pueden definirse en función del proceso de producción o, estar “forjados artificialmente”, para proporcionar un estímulo a la cooperación entre las distintas unidades. Debe haber una lógica en la definición del equipo y esto debe estudiarse caso por caso. Por ejemplo, si el objetivo es generar incentivos y el control de los iguales (colegas de trabajo), evitando de esta forma el free rider, en la configuración del equipo debe considerarse este aspecto, particularmente en lo referente al tamaño del grupo, debiendo ser relativamente pequeño.”
Las modernas teorías psicológicas se basan en la idea de que existen dos componentes en la motivación: La motivación intrínseca y extrínseca.
La motivación se puede definir como el grado de voluntad de una persona para lograr un objetivo individual que sea consistente con el de la organización y las razones subyacentes al comportamiento que puede ser intrínseco o extrínseco. El sistema de salud es mano de obra intensiva y en capital. Pero es la motivación de los trabajadores de la salud, manifestada en su comportamiento en el lugar de trabajo, lo que afecta en gran medida el resultado del sistema de salud.
La calidad de los servicios de salud, su eficacia, eficiencia, accesibilidad y viabilidad dependen del desempeño de los profesionales de la salud que prestan estos servicios, por lo que es importante considerar la motivación y el desarrollo del personal como un tema central en la política de salud.
Observar el peso de estos dos componentes en la motivación de los individuos parece un punto importante para poder comprender el impacto de la remuneración variable en el desempeño de cada profesional.
De acuerdo con Weibel et al. (2010), en la administración pública los funcionarios tienen, por lo general, una motivación intrínseca considerable, realizando las tareas en función de su sentido del deber, lealtad y placer, o sea, realizan estas actividades pues creen en ellas y, al hacerlas, tienen la sensación de cumplir con su deber.
Esta motivación intrínseca, en ciertas situaciones, puede disminuir al introducir la remuneración variable.
Dar a alguien incentivos financieros para realizar una serie de tareas que podrían ser hechas por mero placer desmotiva, en la medida en que la persona pasa a ver la tarea como algo controlado por incentivos externos y no por placer, por propia voluntad. Por lo tanto, estos incentivos financieros pueden provocar costes ocultos y, así, disminuir el desempeño (a/b et al., 2010).
A este efecto de la disminución o neutralización de la motivación intrínseca en función de la existencia de recompensas extrínsecas se le conoce en la literatura como efecto desplazamiento o expulsión (crowding-out effect).
En otras palabras, el aumento de la motivación extrínseca por medio de mecanismos externos (recompensas) provoca el “desplazamiento” o la “expulsión” de la motivación intrínseca.
Se le atribuye a este efecto buena parte de las limitaciones motivacionales de la remuneración variable.
El efecto crowding-out
Varios autores han intentado comprender el problema del efecto crowding out. Osterloh y Frey (2002) sintetizan argumentos teóricos y resultados de las investigaciones empíricas sobre el asunto.
Existen dos puntos de vista sobre este efecto. Según el punto de vista de la teoría de la evaluación cognitiva, dicho efecto hace que la motivación intrínseca sea substituida por la intervención externa, lo que se percibe como una restricción de la autonomía del individuo.
El individuo en cuestión no se siente más responsable por una determinada tarea, ya que la tarea es “controlada” e incentivada por dinero, por la premiación variable.
La tarea pasa a ser controlada por el dinero más que por el placer. El individuo pasa, por lo tanto, a atribuirle la responsabilidad de la tarea a quien está pagándola, librándose de gastar energía en su realización.
Ahora, la teoría de los contratos psicológicos argumenta que cada relación de trabajo incluye un aspecto extrínsecamente motivado (dinero) y un aspecto relacional entre las dos partes.
En el caso de que la parte relacional del contrato se rompa, la buena fe recíproca se refleja en el pago. Evidencias empíricas demuestran que, cuando esto sucede, las partes del contrato perciben que la realización de la tarea se convierte en una simple relación comercial.
Por ejemplo, cuando un supervisor felicita a un empleado por un gran esfuerzo con un regalo simbólico, la motivación intrínseca de este empleado tiende a aumentar porque éste siente que su esfuerzo es valorado.
Sin embargo, si por alguna razón, este empleado percibe que el gesto del superior es un objetivo instrumental, su motivación intrínseca se ve afectada negativamente.
Se han realizado varios análisis empíricos en relación con el crowding-out effect. Uno de los más relevantes (Eisenberger y Cameron, 1996) analizó un total de 59 artículos producidos entre 1971 y 1997 y concluyó que las recompensas disminuyen la motivación intrínseca en las actividades consideradas interesantes (aquellas que los experimentos mostraron como intrínsecamente controladas) de manera altamente significante y confiable. Osterloh y Frey (2002) argumentan, por lo tanto, que no hay duda de que el crowding-out effect existe y es un fenómeno significativo bajo ciertas circunstancias. Por lo tanto, hay que calcular el resultado neto entre efecto y premiación (derivado de la recompensa) y restarle el efecto crowding-out, para evaluar de hecho el impacto de la remuneración variable sobre la motivación.
Discutir la relación entre remuneración variable y la mejora del desempeño no implica, sólo, comprobar el posible aumento del esfuerzo de los empleados. Hay que comprobar, también, el grado de esfuerzo redirigido a los objetivos deseados (Gerhart, 2009).
La simple redirección del esfuerzo (incluso sin que éste aumente) a favor de las prioridades de la organización puede generar una mejora en el desempeño.
Incluso cuando el Pago por desempeño no genera más esfuerzo, puede provocar un esfuerzo de mayor calidad, o sea, puede mejorar la alineación entre el individuo y la organización. Estas afirmaciones guardan relación con importantes estudios recientemente publicados.
Los trabajos de Perry et al. (2009) y OCDE (2005a, 2005b) concluyeron que el PRP puede mejorar el desempeño, por lo general, sin ser a través de la motivación. Los buenos resultados son debidos a los efectos derivados como la alineación de esfuerzos en torno a las prioridades, la medición y la evaluación del desempeño, mejor toma de decisiones y mayor cooperación cuando las metas son colectivas.
La literatura señala, sin embargo, que estos efectos positivos suceden cuando se dan circunstancias apropiadas para la implementación. Pero estas circunstancias parecen estar presentes en pocas de las experiencias investigadas. Como la gran parte de los autores se muestra reticente y pesimista en lo que se refiere a los resultados de la remuneración variable en la administración pública, es necesario perfeccionar los modelos y procesos de implementación de la remuneración variable para fortalecer sus aspectos positivos.
En próximos posteos, se discutirán otros aspectos relevantes del modelado y la implementación.
Gestión y Economía de la Salud 