Uso racional de recursos. Desinversión Reinversión en Salud

Introducción.

La actualidad post-pandémica, en un contexto de atención médica caracterizado por la escasez de recursos y la creciente demanda de servicios (aunque aún no tan acelerada) (todavía no recuperó los niveles pre-pandémicos), aquellos que no fueron utilizados durante la pandemia, tenemos que pensar en un modelo proactivo integral de reinversiones, para ello primero la “desinversión” de los servicios de bajo valor y la reinversión en los de alto valor es una estrategia clave que puede ser apoyada por Evaluación de tecnologías sanitarias. Los sistemas de salud deben permitir el acceso a una atención eficaz, segura y eficiente.  Recorte presupuestario conceptualmente no es desinversión eso es racionamiento. En el 2015 hice mi primer conferencia sobre desinversión en salud, un año después escribí un capítulo en mi libro Gestión Clínica: como vencer al despotismo ilustrado, sobre el tema, corregido por Carlos Campillo Artero, y hemos visto evolucionar varios movimientos en estos años, con muchas iniciativas que se encuentran limitadas porque la aposición de tecnologías nuevas, muchas veces no innovativas son más inflacionarias que efectivas. Por ello, defiendo establecer mecanismos para que el conocimiento independiente se introduzca en el razonamiento médico, en las guías clínicas, en las sociedades científicas, para que nosotros los médicos obrando deontológicamente podremos desinvertir para reasignar recursos. Muchas propuestas de desinversión son pasivas, directamente en cosas que hace varios años se dejaron de utilizar. Son «ofrecidas» por las sociedades científicas como tributos de desinversión. Queriendo demostrar que aportan a la eficiencia del sistema. Pero son gestos sin tanto peso. Deberían tener más valentía y menos compromisos.

Todos los sistemas sanitarios están luchando contra el aumento de los costes y los responsables de la toma de decisiones se esfuerzan por mejorar la eficiencia del sistema y garantizar un acceso más eficaz y seguro a la atención.  Un objetivo necesario para los sistemas de salud modernos es desinvertir en tecnologías sanitarias de bajo valor y reinvertir en tecnologías de alto valor. Las tecnologías sanitarias incluyen diferentes tipos de intervenciones (por ejemplo, medicamentos, dispositivos, procedimientos médicos y quirúrgicos y sistemas organizativos y de gestión de la asistencia sanitaria) y representan un factor importante de costes para los sistemas sanitarios.

La falta de evaluación de las tecnologías en uso, en particular al final de su ciclo de vida, puede deberse a la escasa disponibilidad de marcos y pautas para la identificación y evaluación de tecnologías obsoletas que mostró nuestro trabajo. Aunque se llevaron a cabo varios proyectos en diferentes países, la mayoría sigue restringida al campo de la investigación. La desinversión es un concepto relativamente nuevo en la Agencias de Evaluación de tecnologías que podría plantear desafíos también desde un punto de vista metodológico. Para hacer frente a estos desafíos.

Definición: La desinversión se define como “retirar recursos de salud de cualquier práctica, procedimiento, tecnología o producto farmacéutico de atención de salud existente que se considere que ofrece poca o ninguna ganancia para la salud por su costo y, por lo tanto, no representa una asignación eficiente de recursos de salud” 

Las evaluaciones de tecnologías sanitarias se definen como “un proceso multidisciplinario que resume la información sobre los problemas médicos, sociales, económicos y éticos relacionados con el uso de una tecnología sanitaria de manera sistemática, transparente, imparcial y sólida. Su objetivo es informar la formulación de políticas de salud seguras y eficaces que se centren en el paciente y busquen lograr el mejor valor ”

Desarrollo:

Se espera que el gasto en salud siga creciendo más rápido que el PIB debido a los cambios demográficos y la introducción de innovaciones tecnológicas, aumentando la presión sobre la financiación pública. Aparición más tensionante de nuevos fármacos, nuevas tecnologías de diagnóstico y tratamiento, más inversión en telemedicina y en i-health. la implementación de una medicina de precisión, personalizada, más costosa. Industrias locales para eludir la soberanía sanitaria no tan eficientes como las Chinas. Redundancia del gasto público, menos corrección política de negarse a inversiones en salud, no se animarán más a llamar gastos, a los presupuestos de salud.

Luego que los recortes en presupuestos de salud generaron en la imagen pública de los gobiernos, encontraron a los sistemas sin capacidad de fuego. Surgirá la pandemia de obesidad como enfermedad inflamatoria, hipertensión arterial y sus consecuencias, más del diez por ciento de la población será diabética, más pacientes coronarios llegarán evolucionados y más tendrán cáncer, los accidentes cerebrovasculares serán más frecuentes. Tendremos un lento crecimiento de la demanda contenida, que nos impondrá un modelo además de integral de compromiso poblacional y de conductas activas del sistema de salud. También podrá ocurrir otra pandemia. Otra enfermedad, o remezones de la misma zoonosis. Con variantes de preocupación, que exigirán nuevas tecnologías vacunales. ¿Podrán aparecer efectos adversos tan temidos por las vacunas aprobadas en emergencia?

La desinversión puede ser pasiva (es decir, no depender de una intervención política directa) o activa (es decir, que requiera una intervención política directa, como una decisión de reembolso). Pero tendremos que pedir más valentía , liderazgo, decisión, transparencia a la desinversión activa.

What influences the outcome of active disinvestment processes in healthcare? A qualitative interview study on five recent cases of active disinvestment. Abril 2021.

Se requerirán cuatro criterios para su evaluación formal en los países bajos, es decir, efectividad, costo-efectividad (es decir, si los efectos superan los costos), necesidad (es decir, si la gravedad de la enfermedad y los costos por paciente justifican la cobertura) y viabilidad (es decir, si la cobertura es factible). siendo la eficacia un criterio de nocaut.

Para las intervenciones que están cubiertas por el paquete de beneficios básicos, se supone que si ya no cumplen con los criterios del paquete (p. Ej., Debido a nueva evidencia o debido a la disponibilidad de nuevas alternativas), los proveedores de atención médica ya no las brindarán (pasivo desinversión), por lo que la exclusión explícita de estas intervenciones (desinversión activa) no es necesaria . Sin embargo, en los últimos años, el Ministro ha tomado varias decisiones para excluir intervenciones específicas del paquete de beneficios básicos, lo que indica que el supuesto de que las intervenciones existentes que ya no cumplen los criterios del paquete se desinvertirán automáticamente (pasivamente) puede no siempre ser válido  Por lo tanto, puede ser necesaria una desinversión activa.

La desinversión activa también puede ser necesaria en el caso de reembolso condicional (también llamado: cobertura con desarrollo de evidencia). En los Países Bajos, es posible reembolsar condicionalmente las intervenciones sanitarias prometedoras que (todavía) no cumplen con los criterios del paquete en un acuerdo especial que tiene como objetivo la recopilación de pruebas sobre la efectividad y la rentabilidad de estas intervenciones. 

En tal arreglo, las intervenciones de atención médica se reembolsarán temporalmente, siempre que se realicen investigaciones adicionales. Después de un tiempo predeterminado, generalmente 4 años, el reembolso de la intervención se reevaluará utilizando los hallazgos de esta investigación adicional, lo que puede resultar en una decisión de desinversión

Tema 1: apoyo a la desinversión activa y presión ejercida

En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que el grado de apoyo a la desinversión por parte de los actores, incluido el público, fue importante para el resultado del proceso de desinversión. Sin embargo, la importancia del apoyo difirió entre actores y casos (ver archivo adicional Fy las secciones siguientes). Los encuestados de todos los casos describieron que el grado de apoyo a la desinversión estaba relacionado con las opiniones de los actores sobre el caso (es decir, el problema de salud y la intervención / servicio en cuestión) y, en algunos casos, con la atención y el encuadre del caso en los medios de comunicación. Los encuestados describieron que para ellos, así como para otros actores, el grado de apoyo influyó en las acciones emprendidas y, posteriormente, en la cantidad de presión ejercida. A partir de una comparación de los datos de las entrevistas de los casos estudiados, encontramos que la presión ejercida tuvo un gran efecto en el resultado del proceso de desinversión: se ejerció una presión limitada en los casos que realmente fueron desinvertidos, mientras que se ejerció mucha presión en los casos. por lo que se mantuvo el reembolso. En la siguiente cita,

Proveedor de atención médica, caso D, reembolso mantenido:

“Sí, creo que la presión social, especialmente toda la atención de los medios, incluidos los argumentos emocionales, ayudó mucho a llegar a esta conclusión [para no detener el reembolso] al final”.

Apoyo de proveedores de atención médica

Los encuestados describieron que especialmente el apoyo de los proveedores de atención médica fue importante para el resultado del proceso de desinversión (es decir, tiene un efecto importante en la decisión que toman los responsables de la formulación de políticas):

Grupo de interés, caso C, primero desinvertido, luego reembolsado nuevamente:

“Demandada: Y [el ministro] en realidad tenía menos voz en eso, creo. Creo que la presión social, sobre todo en este rubro del sector sanitario, que en última instancia necesita mucho más, también para el resto de su política, es mayor.

Entrevistador: En ese sentido, ¿seguramente el lobby y las llamadas del sector salud fueron muy importantes en esto?

Demandado: Para revertir [la decisión], sí, definitivamente ”.

Tema 2: compasión por los usuarios actuales

Los encuestados describieron que el grado de apoyo de los actores a la desinversión se vio afectado por la posibilidad de tomar medidas para aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención en cuestión. Esto se ilustra con las citas de los formuladores de políticas a continuación, en las que describen que consideran que la desinversión es mucho más difícil que no iniciar el reembolso en primer lugar, especialmente si la desinversión hace que los pacientes actuales deban interrumpir su tratamiento o cambiar a otro tratamiento.

Tema 3: papel en el sistema de seguro de salud

De las entrevistas, observamos que el rol asignado a los actores por el sistema de seguro de salud holandés también afectó el resultado del proceso de desinversión. En el sistema de seguro médico holandés, dos grupos de responsables políticos asesoran al Ministro sobre el reembolso (formulación de políticas): ZiNL participa en los aspectos de reembolso con respecto al contenido, mientras que los responsables políticos del propio Ministerio se centran en el contenido y el contexto del reembolso. Una vez que el Ministro decide el reembolso, las aseguradoras de salud implementan posteriormente estas decisiones de reembolso, y los pacientes / proveedores de atención médica son consultados en las decisiones de reembolso y en la implementación de estas decisiones. Todos los actores pueden participar en el establecimiento de la agenda, aunque los formuladores de políticas a menudo tienen el papel más distinto en esta fase. En nuestras entrevistas, los encuestados describieron que para los casos estudiados, los actores actuaron de acuerdo con el rol que tienen en el sistema. Describieron que los actores tendían a mantenerse alejados de realizar acciones que consideraban que estaban más allá de su rol formal. Por ejemplo, en la cita a continuación, una aseguradora de salud explica que generalmente se abstuvo de intentar influir en la formulación de políticas y la toma de decisiones sobre el reembolso, ya que solo consideran que la implementación de las decisiones de reembolso es parte de su función.

Tema 4: interés financiero en la desinversión

A partir de las entrevistas, observamos que las acciones de los actores y, posteriormente, el resultado del proceso de desinversión también se vieron afectados por el interés financiero de los actores en el resultado del proceso de desinversión. Los encuestados describieron que los actores que tenían un interés financiero en mantener el reembolso tenían más probabilidades de tomar medidas y ejercer presión contra la desinversión, que los actores que no tenían un interés financiero en mantener el reembolso, como lo demuestra la siguiente cita:

Proveedor de atención médica, caso B, parcialmente desinvertido:

“No, porque todos esos [casos de intervención] ya no existían, ya no había una patente sobre ellos, así que estaban … Ya no les interesaba a esos fabricantes interferir. De lo contrario, probablemente no habría sido posible [detener el reembolso]. Entonces habrían hecho todo lo posible para deshacer eso «.

Tema 5: papel de los criterios del paquete formal

A partir de nuestras entrevistas, no se observó un patrón coherente de la influencia de los criterios formales del paquete holandés (es decir, eficacia, rentabilidad, necesidad y viabilidad) en el resultado del proceso de desinversión. Este hallazgo se ilustra por el hecho de que nuestro estudio incluyó dos casos (es decir, el caso A y D) que, según lo que los encuestados compartieron con nosotros durante las entrevistas, parecían obtener una puntuación similar en los criterios del paquete formal, mientras que tenían un resultado muy diferente ( totalmente desinvertido versus mantenido), un resultado diferente que no puede explicarse por los casos que puntúan de manera diferente también en cualquier otro criterio.

Discusión

Hasta donde sabemos, este es el primer estudio que describe las etapas de establecimiento de la agenda, formulación de políticas y toma de decisiones del proceso de desinversión activa, y explora los aspectos que influyen en su resultado. Mediante el uso de un enfoque cualitativo, pudimos estudiar el razonamiento detrás de las decisiones tomadas en el proceso de desinversión activa de los cinco casos estudiados en profundidad y recopilar información que no se ha incluido en los informes de política formales escritos sobre estos casos. Además, al entrevistar a diferentes actores, pudimos observar el proceso de desinversión desde diferentes perspectivas, además de la perspectiva formal de los formuladores de políticas obtenida de los informes de políticas.

Nuestros hallazgos indican que es más probable que los procesos activos de desinversión den como resultado una decisión de desinversión si 1) hay suficiente apoyo para la desinversión por parte de los actores, especialmente de los formuladores de políticas y los proveedores de atención médica, 2) es posible aliviar el efecto de la desinversión para los pacientes que actualmente utilizan la intervención, 3) los actores no tienen un interés financiero en mantener el reembolso, y 4) los actores no están dispuestos a ejercer presión contra la desinversión más allá de su rol formal. Además, encontramos que el efecto de los criterios formales del paquete holandés sobre el resultado del proceso de desinversión difería entre los casos.

Comparación con estudios previos

Nuestro hallazgo de que el apoyo, especialmente de los proveedores de atención médica y los formuladores de políticas, es un determinante importante del resultado del proceso de desinversión también ha sido descrito por estudios previos en los que se encontró que el apoyo, especialmente de los líderes clínicos, pero también del público en general, era ser fundamental para el éxito del proceso de desinversión [ 6 , 33 , 34 ]. Además, la falta de apoyo de los responsables de la toma de decisiones se ha descrito como una barrera para la implementación de la desinversión [ 17]. Sin embargo, también se ha descrito en estudios previos que obtener apoyo para la desinversión es muy difícil, ya que las partes interesadas a menudo carecen de la voluntad de apoyar la desinversión debido al valor percibido limitado de la desinversión, que puede llevar algún tiempo realizar, y su resistencia a “perder de inmediato”. «Opciones de terapia [ 12 , 35]. Por lo tanto, hacer que los actores, especialmente los proveedores de atención médica y los responsables de la formulación de políticas, sean conscientes del valor de la desinversión (por ejemplo, mejoras en la calidad, reducción del desplazamiento) puede ser esencial para obtener apoyo y, posteriormente, para garantizar que se tome la decisión de desinvertir una intervención y implementado. Una revisión de 2008 centrada en las decisiones de reembolso de nuevos medicamentos también encontró que los proveedores y administradores de la salud (es decir, los responsables políticos) son los más influyentes en las decisiones de reembolso [ 36 ], lo que indica que este aspecto puede ser similar en las decisiones de inversión y desinversión.

En nuestro estudio, encontramos que limitar el efecto de la desinversión en los pacientes actuales aumentó el apoyo a la desinversión y, posteriormente, facilitó la desinversión real, ya que los actores se mostraron reacios a interrumpir el tratamiento de los pacientes actuales. Esto también se ha encontrado en dos estudios anteriores en los que los ciudadanos y los responsables políticos expresaron su renuencia a interrumpir los tratamientos debido al efecto negativo que esto puede tener en los pacientes actuales, por ejemplo, ansiedad por perder la opción de tratamiento actual y los efectos secundarios de suspender o cambiar los tratamientos. [ 6 , 37]. Por lo tanto, al considerar la desinversión en intervenciones de salud, es importante considerar si el tratamiento de los pacientes actuales podría continuarse (parcialmente) y cómo. Esta consideración puede ser menos relevante en el contexto de la inversión ya que, en el contexto de la inversión, los pacientes aún no están recibiendo la intervención evaluada y, por lo tanto, no se interrumpirá ningún tratamiento si se toma la decisión de no reembolsar la intervención. Esto indica que diferentes consideraciones pueden ser relevantes en el contexto de la desinversión en comparación con el contexto de la inversión.

En este estudio, encontramos que los intereses financieros de los actores influyen en el resultado del proceso de desinversión activa a través de las acciones que emprenden los actores. Estudios previos han descrito hallazgos similares sobre la desinversión / eliminación de la implementación de cuidados de bajo valor. Por ejemplo, van Egmond et al. encontraron que los incentivos financieros influyen en la eliminación de la implementación de la atención de bajo valor por parte de los proveedores de atención médica [ 38 ]. Además, Haas et al. y Robinson et al. describen que hay una falta de incentivos financieros para que los proveedores de atención médica se dediquen a la desinversión [ 24 , 39]. Se necesita más investigación para determinar cómo los incentivos financieros cambiantes pueden facilitar la desinversión. Hasta donde sabemos, nuestro hallazgo de que la inclinación de los actores a ejercer presión debido al rol que les asigna el sistema de seguro de salud influye en el resultado de los procesos activos de desinversión no se ha encontrado en estudios previos sobre la desinversión de intervenciones de salud.

En los Países Bajos, existe un marco de evaluación formal para evaluar las nuevas intervenciones de atención médica para su reembolso. Sin embargo, en este estudio encontramos que los criterios formales de este marco de evaluación para nuevas adiciones al paquete de beneficios básicos (es decir, efectividad, costo-efectividad, necesidad y factibilidad) se han aplicado de manera inconsistente en las decisiones de desinversión. Este hallazgo puede ser problemático, ya que en una revisión de 2015 se ha descrito un proceso estructurado y basado en pruebas como un facilitador de (la implementación de) la desinversión [ 17 ]. Además, la coherencia en la justificación que subyace a las decisiones se ha descrito como un requisito importante para que la toma de decisiones se considere justa [ 40]. Por lo tanto, es importante que los responsables de la formulación de políticas se aseguren de que los criterios subyacentes a las decisiones de desinversión se apliquen de manera coherente. Un marco de evaluación tan coherente también puede facilitar la selección de los casos potencialmente más exitosos (es decir, con mayor probabilidad de dar lugar a una desinversión real) para los procesos de desinversión activos.

Estudios anteriores han descrito que, aunque la participación amplia de las partes interesadas se considera esencial para el éxito de la desinversión, se considera muy difícil organizarla de manera suficiente [ 17 , 22 , 24 ]. Si bien este aspecto no se ha abordado específicamente en el estudio actual, sí encontramos que la posibilidad de que las partes interesadas se involucren en el proceso de desinversión difería entre los casos, dependiendo del apoyo de los responsables de las políticas para la desinversión. Además, encontramos que la participación de los pacientes era difícil, especialmente en los casos en que el grupo de pacientes se encontraba en una situación vulnerable y, por lo tanto, mal organizado.