Hacer más con menos: administrar un sitio de vacunación covid-19 de alto volumen

LEAN HEALTHCARE. aplicado a un centro de vacunación eficiente.

Lecciones prácticas de Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin después de implementar un sitio de vacunación de alto volumen utilizando menos recursos.

• Siddhartha Singh, MD, MS, MBA, Samuel Zielke, MSIE, Jamie Robers, MBA, Christine Vogt, RPH, MHA, Garret Newkirk, PharmD, MS, BCPS, Caitlin Dunn, MHA & Shelly R. Sabourin , MPS, BSN, RN

octubre 12, 2021

Resumen

El desarrollo de vacunas altamente efectivas y seguras contra el Covid-19 ha proporcionado un camino potencial para poner fin a la pandemia, sin embargo, el ritmo de las vacunas ha sido más lento de lo esperado. En los Estados Unidos, los sistemas de atención médica se aprovecharon para el despliegue de la vacuna. Sin embargo, la infraestructura de los sistemas de atención médica no está diseñada para operaciones de vacunación a gran escala, y este factor puede haber contribuido a la lentitud del despliegue. En respuesta, el sistema regional de atención médica Froedtert y el Colegio Médico de Wisconsin desarrollaron e implementaron un sitio de vacunación de alto volumen para facilitar la vacunación de un gran número de personas mientras se utilizan menos recursos. Los propósitos del presente artículo son (1) describir el desarrollo y las operaciones de este sitio, con énfasis en consideraciones prácticas, y (2) demostrar el aumento de la eficiencia y la disminución de los recursos logrados mediante el establecimiento de dicha operación. La aparición de variantes y las posibles preocupaciones de la disminución de la inmunidad han hecho que la perspectiva de vacunas de refuerzo sea muy probable. Como resultado, los sistemas de salud se enfrentarán al desafío de vacunar rápidamente a las grandes poblaciones una vez más. El objetivo de los autores al compartir sus experiencias es informar los futuros esfuerzos de vacunación para aumentar la velocidad y el volumen de las vacunas mientras se utilizan menos recursos.

El rápido desarrollo de vacunas altamente efectivas para prevenir el Covid-19 ha sido un milagro de la ciencia moderna y ha presentado un camino para poner fin a la pandemia. También ha planteado el desafío logístico sin precedentes de vacunar rápidamente a poblaciones enteras. Estados Unidos dependía en gran medida de los sistemas de atención médica para implementar la vacuna contra el Covid-19. La razón parece haber sido utilizar la infraestructura y la experiencia existentes de clínicas y hospitales. Sin embargo, la infraestructura existente está diseñada operativamente para un modelo de atención de «alta habilidad-bajo rendimiento», mientras que las vacunas requieren un modelo de «baja calificación-alto rendimiento». Además, el desarrollo y el despliegue de operaciones de vacunación a gran escala era un trabajo nuevo y desconocido para los sistemas de atención de la salud.¹ Este desajuste probablemente contribuyó al despliegue de la vacuna más lento de lo esperado.² Los sitios de vacunación masiva se han propuesto como una parte esencial de los esfuerzos de vacunación para vacunar rápidamente a un gran número de personas.³

Nuestro sistema de atención médica inicialmente confió en nuestras clínicas existentes para implementar la vacuna Covid-19, pero agregó un sitio de vacunación de alto volumen (HVVS) a nuestros esfuerzos de vacunación. Dado que puede ser necesario repetir los esfuerzos de vacunación con dosis de refuerzo,⁴ creemos que nuestra experiencia puede ayudar a otros HVVS de pie a vacunar a más personas más rápidamente a un costo menor.

Esfuerzos iniciales de vacunación

Froedtert and the Medical College of Wisconsin (F&MCW) es un sistema de salud académico regional en el sureste de Wisconsin que comprende 3 hospitales (1,045 camas en total) y 37 clínicas, con aproximadamente 1 millón de visitas anuales. Para administrar nuestros esfuerzos de vacunación, creamos un equipo central de líderes con experiencia reciente en la vacunación contra la influenza y el Covid-19 de nuestra fuerza laboral, que comprende representantes de operaciones clínicas, servicios de farmacia, salud de la población, mejora de procesos, gestión de proyectos y tecnología de la información. El equipo tuvo fácil acceso a un equipo ejecutivo de toma de decisiones sin capas intermedias.

Nuestros esfuerzos iniciales en la vacunación comunitaria se centraron en 10 clínicas clave de atención primaria. Este modelo ofreció muchas ventajas para nuestros pacientes, incluido el fácil acceso a clínicas en las comunidades generalizadas a las que servimos; relaciones de confianza con el personal de la clínica, ayudando a mitigar la reticencia a la vacunación; y un mayor acceso a la vacunación en las zonas desatendidas.

Decisión de establecer un HVVS

En febrero de 2021, a medida que la oferta de vacunas se liberalizaba y la demanda se mantenía alta, proyectamos que este modelo basado en clínicas, a pesar de sus ventajas, no se mantendría al día con la demanda. No pudimos aumentar el volumen por clínica ya que estábamos restringidos por consideraciones de espacio. Si tuviéramos que aumentar el número de clínicas para aumentar el volumen, incurriríamos en un mayor desperdicio de vacunas y mayores costos, los cuales son proporcionales al número de sitios de vacunación separados. Dadas estas consideraciones, decidimos buscar un HVVS como complemento de nuestro plan de vacunación clínica existente.

La infraestructura existente está diseñada operativamente para un modelo de atención de «alta habilidad-bajo rendimiento», mientras que las vacunas requieren un modelo de «baja calificación-alto rendimiento».

Planificación

En Wisconsin, las temperaturas se mantienen por debajo del punto de congelación y se esperan tormentas de nieve en febrero y marzo. Dados los desafíos planteados por el clima, nuestras opciones se restringieron a una ubicación interior. Seleccionamos un piso en un edificio de consultorios médicos recientemente adquirido que aún no había sido operativo debido a la pandemia (Figura 1). Esta ubicación tenía la ventaja de un gran espacio de estacionamiento cubierto y fácil acceso desde una carretera principal.

Una vez que se eligió la ubicación, (1) mapeamos el proceso de preparación de vacunas y el flujo clínico al espacio disponible con el uso de estimaciones de datos para el tiempo de tareas de nuestro modelo basado en la clínica, (2) aplicamos principios de mejora de procesos para determinar el número de estaciones para cada tarea para maximizar el rendimiento, (3) creamos un plan de personal para que coincida con nuestro modelo, (4) creó una estimación de costos para nuestro plan, y (5) presentó nuestro plan al liderazgo ejecutivo para su revisión. Nuestro plan fue aprobado, y procedimos a abrir nuestro HVVS (Apéndice).

Operaciones iniciales y consideraciones prácticas

Después de algunas renovaciones de retoque, la ubicación de HVVS estaba lista para usar. Realizamos un recorrido con las partes interesadas que representan las muchas disciplinas involucradas para permitir una mirada práctica a la ubicación antes de que se abriera la clínica. El 4 de marzo de 2021, abrimos nuestro HVVS y comenzamos a vacunar a las personas. Durante las operaciones iniciales se abordaron varias consideraciones prácticas, como se describe a continuación.

Tecnología de la información

Utilizamos nuestro registro electrónico de salud (EHR) para registrar las vacunas, y utilizamos dispositivos móviles, cargados con nuestro EHR, para acomodar el ritmo rápido, el alto volumen y la naturaleza ágil de las operaciones.

Trabajo estándar

Creamos plantillas estándar para el trabajo en cada estación. La única ubicación del HVVS nos permitió capacitar a nuestro personal más fácilmente, monitorear su cumplimiento con los procedimientos de trabajo estándar y realizar capacitación de actualización según sea necesario. El cumplimiento de los procedimientos de trabajo estándar era necesario para mantener un flujo fluido en toda la clínica.

Gestión de inventario

En Wisconsin, solicitamos y se nos asignó un cierto número de primeras dosis. Las segundas dosis se enviaron automáticamente, sin requerir una solicitud por separado. Las vacunas se entregaron semanalmente, y establecimos nuestro proceso de programación para seguir esta entrega semanal. Esta cadencia semanal nos ayudó a evitar cancelar citas para las que no habíamos recibido vacunas.

Creamos un equipo central de líderes con experiencia reciente en la vacunación contra la influenza y el Covid-19 de nuestra fuerza laboral, compuesto por representantes de operaciones clínicas, servicios de farmacia, salud de la población, mejora de procesos, gestión de proyectos y tecnología de la información. El equipo tuvo fácil acceso a un equipo ejecutivo de toma de decisiones sin capas intermedias.

Creamos dos clases de dosis de vacunas en el inventario: «primeras dosis» y «segundas dosis». Este paso era necesario porque si se usaban segundas dosis en lugar de las primeras dosis, no había garantía de que las segundas dosis estuvieran disponibles. Cuando sobraron el exceso de segundas dosis (con mayor frecuencia debido a los rendimientos variables de los viales multidosis), utilizamos la mitad de este exceso de inventario como primeras dosis y reservamos la otra mitad como segundas dosis. Este sistema de gestión de inventario nos permitió evitar cualquier cancelación a gran escala de citas programadas.

Observación posterior a la vacunación

El tiempo de observación posterior a la vacunación de 15 minutos fue más de 3 veces más largo que el tiempo del ciclo hasta la vacunación. Aplicamos la «Ley de Little»⁵ comprender la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna (Tabla 1). Mantuvimos un flujo suave en toda la clínica para evitar picos y valles en la demanda del espacio de observación, ya que los picos altos podrían comprometer el distanciamiento social. Para prepararnos para la posibilidad de que podamos ser golpeados con un pico a pesar de nuestros mejores esfuerzos, instituimos un plan de contingencia para permitir que los vacunados cuidadosamente seleccionados completen el período de observación en sus autos estacionados. Dado que los eventos adversos son extremadamente raros, el período de observación fue visto por la mayoría de los vacunados como un tiempo de espera sin incidentes «desperdiciado». Pedimos a los vacunados que programaron su segunda dosis durante el período de observación posterior a la vacunación. Esta tarea creó la sensación entre los vacunados de que el tiempo de observación se estaba utilizando para una tarea que era importante para ellos. La mayoría pudo lograr esto usando una aplicación de autoservicio. Para aquellos que no pudieron usar la aplicación, algunas personas con dispositivos móviles estuvieron disponibles para ayudarlos a hacer la cita de la segunda dosis. Además, al programar segundas dosis durante el período de observación posterior a la vacunación en lugar del paso de registro, podríamos mantener bajo el tiempo de registro.

Tabla 1.

Aplicación de la Ley de Little para determinar la capacidad necesaria para la observación posterior a la vacuna

La Ley de Little establece que el número promedio de «clientes» en un sistema estacionario es igual a la tasa de llegada efectiva promedio a largo plazo λ multiplicada por el tiempo promedio W que un «cliente» pasa en el sistema: L = λW Primero determinamos la tasa promedio de vacunas. Nuestro modelo base mostró que vacunaríamos a un individuo cada 15 segundos. Cada individuo permanecería en observación posterior a la vacuna durante 15 minutos, o 900 segundos. Por lo tanto, se determinó que la capacidad para el área de observación posterior a la vacuna (L) bajo operaciones sin problemas era: 1∕15 × 900 = 60

Fuente: Los autores, a partir de: Little JDC. La ley de Little vista en su 50 aniversario. Investigación Operativa 2011;59(3):536-549 http://www.jstor.org/stable/23013126.

Mitigación de residuos

Hubo tres causas principales para el desperdiciado de la vacuna. La primera fue la vacuna que se descongeló y no se usó en el momento de la expiración. Para minimizar el desperdicio relacionado con la caducidad, primero emparejamos la descongelación de la vacuna lo más cerca posible de las vacunas programadas. Implementamos un sistema de gestión de inventario de primero en entrar, primero en salir para asegurarnos de que las vacunas con el menor tiempo de vencimiento se usaron primero.

La segunda causa de desperdicio fueron las dosis excesivas de viales multidosis. Para mitigar este desperdicio, instituimos un sistema de preparación «justo a tiempo» mediante el cual preparamos solo la cantidad de vacuna que se requería para los próximos 30 minutos de operaciones clínicas y ralentizamos aún más la preparación durante la última hora de las operaciones clínicas. Como era inevitable una preparación de dosis excesivas, instituimos una lista de llamadas de personas elegibles para recibir dosis excesivas.

La tercera causa de desperdicio fue la ocurrencia de errores durante la preparación de la vacuna. Para mitigar dicho desperdicio, (1) establecimos una sala dedicada a la preparación de vacunas que contó con farmacéuticos experimentados, (2) simplificamos el flujo de trabajo para minimizar errores y accidentes, (3) comenzamos la preparación de la vacuna 2 horas antes de la hora de inicio de la clínica para evitar apresurar el proceso e inducir errores, y (4) registramos cualquier desperdicio diariamente y realizamos un «análisis de causa raíz» para encontrar oportunidades de mejora.

Seguridad

Éramos conscientes del riesgo de robo o sabotaje de las vacunas y, por lo tanto, tajábamos las vacunas como productos preciosos.⁶ Específicamente, las vacunas se almacenaron cerradas detrás de puertas equipadas con lectores de insignias, las áreas de almacenamiento de vacunas fueron monitoreadas por cámaras y las vacunas se transportaron al HVVS acompañadas por escolta de seguridad.

Mejora iterativa

Después de establecer las operaciones iniciales, un equipo de profesionales de mejora de procesos realizó observaciones detalladas. Se requería observación directa, ya que confiábamos en que nuestro «trabajo tal como está diseñado» no se traduciría perfectamente en el mundo real «trabajo tal como se realiza». En otras circunstancias, es posible que hayamos realizado un piloto a pequeña escala, ajustado y luego escalado. Durante la pandemia, sin embargo, queríamos vacunar a las personas rápidamente, por lo que desplegamos nuestra clínica a gran escala e hicimos mejoras iterativas en la implementación a gran escala. Los líderes operativos clínicos estuvieron en el sitio para la toma de decisiones, y se realizaron ajustes rápidos en el flujo de trabajo a medida que se detectaron oportunidades. Los conocimientos derivados de la observación directa se tradujeron en una serie de mejoras en el flujo de trabajo, como se describe a continuación.

Función runner

El espacio para nuestro HVVS era un edificio de consultorios médicos tradicional con espacios de oficinas cerrados que usábamos como estaciones de vacunación. Nuestros observadores notaron que los vacunadores tuvieron que alejarse de su estación para llegar a la puerta y solicitar un nuevo vacunado. Este retraso se tradujo en tiempo de inactividad para los vacunadores que se sumó rápidamente en una situación de alto volumen. Para remediar esta situación, instituimos una función de «corredor» de individuos cuyo único trabajo era moverse a través de las estaciones de vacunación para notar una apertura inminente en una estación de vacunación y marcar el comienzo del próximo vacunado.

La única ubicación del HVVS nos permitió capacitar a nuestro personal más fácilmente, monitorear su cumplimiento con los procedimientos de trabajo estándar y realizar capacitación de actualización según sea necesario. El cumplimiento de los procedimientos de trabajo estándar era necesario para mantener un flujo fluido en toda la clínica.

Efecto de la hora del almuerzo

Observamos un patrón de tiempos de ciclo persistentemente más largos durante la tarde. Después de observar los flujos de trabajo, notamos que este patrón estaba asociado con muchos empleados que tomaban un descanso simultáneo para almorzar. Para remediar este patrón, creamos horarios escalonados de almuerzo y descanso (Figura 2).

Vía de inscripción

Después de notar que el número de individuos que esperaban en la fila para ser registrados era alto, nos dimos cuenta de que estábamos vacunando a dos poblaciones (operativamente) distintas. Un grupo consistió en pacientes preexistentes que tuvieron un proceso rápido de registro clínico (~ 30 segundos), y el otro grupo consistió en pacientes nuevos que nos estaban viendo por primera vez para vacunarse y requirieron un proceso de registro más largo (~ 120 segundos). Esta variación en el proceso de check-in aumentó los tiempos de espera. Para remediar este obstáculo, creamos un camino para que los nuevos pacientes completen un proceso de mini-registro de autoservicio utilizando una aplicación. Para aquellos que no pudieron completar el mini-registro ellos mismos, creamos un carril separado para no ralentizar el proceso general de check-in. Este cambio condujo a una disminución dramática en el número de personas que esperan en la fila.

Diseño HVVS y rendimiento en el mundo real

Diseñamos el HVVS para tener una capacidad base de 2,400 vacunas por día de 10 horas. Podríamos flexibilizar nuestra capacidad cambiando el número de estaciones de vacunación u horas de operación. Figura 3 demuestra el volumen diario de vacunación y los tiempos de ciclo (check-in a la vacunación). No alcanzamos nuestro límite de capacidad base inicialmente debido a la baja oferta de vacunas y luego debido a la rápida suavización de la demanda debido a la vacilación de la vacuna. El número máximo de vacunas por día en el HVVS fue de 1.794. El número promedio de vacunas por día durante la semana más ocupada fue de 1.695, con un tiempo promedio de ciclo (y desviación estándar) de 238 ± 146 segundos.

En la Tabla 2se presenta una comparación del modelo clínico y el HVVS. El modelo HVVS demostró menores requisitos de recursos, mayor eficiencia y menor potencial de desperdicio de vacunas.

Tabla 2.

Comparación del modelo clínico y el HVVS

Desplácese por la tabla para ver más

	Modelo basado en 10 clínicas	HVVS	Diferencia*
Modelo tal como está diseñado
Capacidad diaria máxima diseñada	2,760	2,400	1.20
Personal proyectado requerido por día	129	55	2.35
Dosis máximas de exceso proyectadas por día†	70	14	5

Rendimiento real (durante la semana pico)‡
Vacunas diarias máximas reales	1,816	1,794	1.01
Media por día	1,581	1,695	0.93
Tiempo de ciclo§ (media)	455 segundos	238 segundos	1.91
Tiempo de ciclo (desviación estándar)	392 segundos	146 segundos	2.68

*Valores para el modelo basado en 10 clínicas divididos por los valores para el HVVS. † Desplegamos 2 tipos de vacunas en viales multidosis: un tipo de vacuna estaba en viales de 10 dosis y el otro en viales de 5 dosis. En el HVVS, utilizamos ambos tipos de vacunas. En el modelo basado en 10 clínicas, implementamos un tipo de vacuna en 5 clínicas y el otro tipo en las otras 5 clínicas. Para calcular el exceso máximo de dosis, asumimos que, para la última dosis, abriríamos un nuevo vial y usaríamos solo 1 dosis, con las 4 dosis restantes (de un vial de 5 dosis) o 9 (de un vial de 10 dosis) no utilizadas consideradas «dosis excesivas». Minimizar el exceso de dosis era un imperativo operativo clave porque el exceso de dosis se desperdiciaría si no pudiéramos encontrar individuos elegibles para recibirlas a tiempo. ‡Para comparar el rendimiento real, seleccionamos dos períodos de una semana de duración durante los cuales los modelos se acercaron más a la capacidad diseñada (semanas pico) para tener en cuenta cualquier impacto que el volumen pueda haber tenido en la eficiencia. §El tiempo de ciclo se refiere al tiempo desde el inicio del check-in hasta la vacunación, sin incluir el período de observación posterior a la vacunación.

Perspectivas y oportunidades para los próximos esfuerzos de vacunación

Las lecciones que aprendimos durante la configuración de una clínica de vacunación de alto volumen se resumen como consideraciones prácticas en la Tabla 3. Enfatizamos la importancia de incluir a los profesionales de mejora de procesos desde el principio y utilizar las herramientas del conjunto de herramientas de mejora de procesos a lo largo de las etapas de planificación y operación como claves para nuestro éxito.

Tabla 3.

Consideraciones prácticas clave para los sistemas de atención médica que tienen la intención de establecer un HVVS

Formar un equipo responsable	Configurar un HVVS será un trabajo nuevo y desconocido. Establezca un equipo multidisciplinario que incluya personas con experiencia en operaciones de vacunas, clínicas y farmacias. Proporcione al equipo un fácil acceso a los responsables de la toma de decisiones para permitir que el equipo sea ágil.
Incluir la mejora de procesos desde el principio	Involucrar a profesionales de mejora de procesos en el diseño y planificación del HVVS. Como corolario, no reserve la mejora del proceso únicamente para la resolución de problemas cuando las cosas no salen según lo planeado.
Seleccione la ubicación	Considere la facilidad de encontrar el HVVS y si hay suficiente espacio de estacionamiento disponible. Considere las condiciones climáticas locales: en algunas áreas, el clima frío y la nieve harán que las operaciones sostenidas al aire libre no sean posibles. El tiempo de espera posterior a la vacunación probablemente será mucho más largo que el tiempo de ciclo en la clínica, así que considere la necesidad de un gran espacio de espera.
Design the work	Use process maps to design flow in the HVVS. Optimize the mix of sequential stations (registration, vaccination, observations) to maximize flow. Create standard work for each task, train individuals to follow standard work procedures, and monitor workers for compliance with standard procedures. Use simulation to optimize the design.
Direct observation is key	There will be unanticipated problems. “Work as designed” may not translate to “work as performed.” Direct observation of HVVS operations will allow for the quick detection and correction of issues.
Smoothen the flow	Make every effort to keep flow smooth throughout the clinic, with minimal waiting time between steps. In high-throughput operations, small variations may decrease efficiency dramatically. Detect and react quickly to correct sources of variation.

Source: The authors

A team of process-improvement professionals performed detailed observations. Direct observation was required as we were confident that our “work as designed” would not translate perfectly to the real world “work as performed.”

Persisten las oportunidades de mejora. Dado el rápido e impredecible despliegue de la vacuna, no pudimos asociarnos con otras organizaciones para ser más creativos en la configuración del espacio para las vacunas. Alentamos a las organizaciones a formar asociaciones de manera proactiva a medida que se acerca la necesidad de una amplia distribución de dosis de refuerzo. Aunque pudimos construir modelos de simulación utilizando software de hoja de cálculo, reconocemos que no todos los sistemas de salud pueden tener la capacidad de hacerlo. Esta necesidad de simulación presenta una oportunidad para crear software de simulación disponible gratuitamente para permitir a las organizaciones modelar y planificar HVVS. Proporcionar este software de simulación sería similar en concepto a los servicios que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades proporcionaron mediante la creación de una «calculadora de tasa de quemaduras de EPP» que permitió a las instituciones más pequeñas administrar el suministro de equipos de protección personal durante el apogeo de la pandemia.⁷

A medida que nuestra organización mira hacia el futuro anticipando las vacunas de refuerzo covid-19, estamos incluyendo el HVVS como una opción en nuestros planes de vacunación y aplicaremos las lecciones operativas aprendidas a otros esfuerzos, como el establecimiento de clínicas de vacunación para nuestros trabajadores de la salud. Esperamos que esta descripción de nuestra experiencia en la implementación de un HVVS informe a otras organizaciones en tales esfuerzos. Además, creemos que muchos de los principios que hemos descrito también se pueden aplicar a las operaciones regulares de atención médica para hacerlas más eficientes y efectivas.