La evaluación de las tecnologías sanitarias ya no tienen problemas metodológicos para demostrar la efectividad, y emitir juicios de valor de pertinencia, apropiabilidad y oportunidad (indicaciones aprobadas por esa vía), que en general coinciden con los estudios experimentales de eficacia realizados por la investigación en fase cuatro publicados como evidencia, el grave problema que enfrentamos es la asignación de recursos que debemos y podemos hacer, para indicar esta tecnología innovadora y efectiva, porque supera los costos que el sistema de salud puede financiar y nos enfrentamos al muro de los límites, construidos por principios del valor, el bienestar, la sustentabilidad, la solvencia, la sostenibilidad, la ética, y la justicia social, de componentes atravesados por las complejidades de dominios sociotécnicos, que ponen en evidencia las dificultades que tenemos para lograr equidad, acuerdos, y que sean socialmente aceptables.
Porque siempre existen las miserias pretéritas constituidas por la mala distribución de los recursos, los costos de la intermediación, y los gastos en ineficiencia que tienen los sistemas de salud, que pueden estar entre el 2,5 y el 3% de su PBI, de los cuales se podrían reasignar el 50% de ello, con mejoras organizativas, de gobernanza, de distribución de la oferta, de incremento de la aplicación de la evidencia científica, de mejora de la coparticipación de los usuarios, de aumento de la calidad y de mejora en la seguridad de los pacientes. Un camino, un desfiladero, entre estado ausente, libertario, fallido, u otro presente, justo, merituado, más potente, controlado por los ciudadanos, no opresor para establecer claramente como se bajan los costos, se preserva la propiedad y la inversión en innovación de quienes arriesgan, y se pueden hacer asequibles estas tecnologías. «La compra pública de innovaciones (CPI) constituye uno de los principales instrumentos de la política de innovación desde la perspectiva de la demanda. La actuación del sector público como demandante tiene el potencial de impulsar la actividad innovadora, tanto a nivel global como en áreas estratégicas. En este sentido, tanto las principales características como el efecto de la CPI suponen aspectos escasamente abordados en la literatura, especialmente desde el ámbito económico». Necesitamos madurar en los procesos de evaluación de tecnologías en Argentina y asignarle urgentemente presupuesto.
La producción tecnológica innovadora es una producción de elevados costos fijos(donde están hundidos los fracasos de otras moléculas, los años de investigación y sus costos), y una pequeña proporción de variables, costos de producción, entonces se podrían ensayar soluciones, como ocurrió con la compra de vacunas, para que puedan ser accesibles a los países de menor recursos, acuerdos de compra anticipada, un Covax para nuevas tecnologías, (que no fallen los compromisos) compras de una cuotaparte de patente por el estado y costo de venta, del producto con un variable con ganancia estipulada. Acuerdos de riesgo compartido con las empresas. Otra alternativa son conseguir Precios diferenciales para países desarrollados y otros en vías de desarrollo que paguen solo por el variable. También deberíamos establecer niveles de costo efectividad incremental. Aún muy lejos de lo que tendrían que ser. Con la epidemia de covid, coincidieron las epidemias de desigualdad social, falta de conocimientos y de cambio climático. Deberíamos generar bienes públicos globales, como lo son calentamiento global, acceso a conocimiento independiente y desigualdades (Ortún Rubio V). Conocimiento independiente, las patentes y como estas se constituyen en barreras, mejorar el acceso económico financiar estas nuevas tecnologías. La patentes existen, hay que mitigar sus cosas malas.
Por un lado la evaluación de tecnologías están presentes y de valor cierto, que solucionan problemas de salud graves, pero esas nuevas tecnologías disruptivas se necesitan herramientas más sofisticadas, con estudios con menos pacientes, con dificultades de diseño experimental, el desafío es que permiten la cura, evaluación de valor de múltiples criterios, efectividad y eficiencia, multicriterio, como lo vamos a financiar, a quien se lo vamos a indicar, pago por resultados. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías y la posibilidad de desinvertir.
Básicamente el dilema no es un problema metodológico en la evaluación de tecnologías sanitarias probada y sofisticada, tanto en aspectos de efectividad, económica, de seguridad y de evaluación en la vida real, e incorporar la opinión de los pacientes, pero si y finalmente se debe mencionar la priorización política, social y económica-presupuestaria, también en la decisión de la distribución del dinero, y cuánto vamos a pagar esas opciones, como sociedad como realizamos procesos deliberativos y en qué instituciones, participativos y participados para enfocar las inversiones de los sistemas de salud y la justicia distributiva, para que los ciudadanos reciban el tratamiento que necesitan.
Se debe Establecer un sistema de priorización en función de las necesidades del sistema de salud, no la de las compañías farmacéuticas, considerándose finalmente a efectos de la herramienta definitiva de priorización como el PricTec 17 criterios agrupados en 5 dominios: 1) enfermedad/condición clínica, 2) resultados comparados de la intervención, 3) impacto económico 4) Repercusiones de la implementación y 5) aspectos relativos a la difusión. Se debería financiar tratamientos y no medicamentos. Porque así también agregamos la indicación basado en la evidencia. Hay que hacer proyecciones de evaluaciones presupuestarios, en los próximos dos o tres años, tal vez, no más tiempo, porque la experiencia es que podamos impulsar el efecto murciélago en las tecnologías evaluadas y que sostengan el precio más allá de la exclusividad terapéutica de la tecnología presupuestada.
La herramienta debe facilitar y ordenar las tecnologías en función de múltiples criterios de priorización universales menos influenciados e influenciables, que han sido adaptados a la propia realidad del proceso de priorización instaurado en nuestro país, sin tener aún recursos presupuestarios en la CONETEC funcionando ad honorem. Generando una tremenda barrera presupuestaria, una falla importante de mercado, en relación a la regulación y las fuerzas interesadas que imponen tecnologías.
Los criterios han sido ponderados por gestores, clínicos y pacientes/representantes, asegurando de este modo, la incorporación de las preferencias de todos los actores clave del sistema. La herramienta destaca por su sencillez y facilidad de aplicación, aunque se han identificado áreas de mejora, especialmente en relación al formulario de solicitud y material de apoyo.
Cabe resaltar que la herramienta PriTec se ha diseñado para facilitar el proceso de toma de decisiones y no se propone como herramienta para establecer las prioridades definitivas, ya que la herramienta PriTec facilitaría ordenar las tecnologías incorporando la visión de diferentes grupos de interés, pero no se han de descartar otras consideraciones puntuales o diferencias en cuanto a la importancia de algunos dominios, que pudiesen condicionar la selección final.
La valentía estará en decir que tenemos límites de financiamiento y presupuestarios, que no se puede dar todo a todos, pero también en ver conseguir como se pueden conseguir más recursos económicos. La valentía también estará en desinvertir, en no gastar innecesariamente, revisar la cobertura de las tecnologías tuteladas, los reintegros y fundamentalmente el monto. Evaluar el ciclo de vida de las tecnologías, la mismas requieren re-evaluaciones periódicas, en el mundo real, como lo vimos en la pandemia, para el uso de las vacunas, que se han realizado re-evaluaciones que extendieron el acceso a poblaciones no inicialmente incluidas en los estudios fase 4.
Hace falta transferir tecnologías como se hizo con los monoclonales, en la tecnología de mRna (Plataforma disruptiva), y la terapia génica, recordemos que el poder crea riqueza y la riqueza poder (Stiglitz) en eso estamos con la evaluación de tecnologías sanitarias.
Conclusión: creo necesario que se piense en nuevos sistemas de evaluación de tecnologías, entendiendo que lo presupuestario importa, no solo la costo efectividad, que se debe innovar en tecnologías de gestión para que se pueda mejorar el acceso con acuerdos y sistemas innovadores de compras.
Gestión y Economía de la Salud 