Segunda Editorial de la semana: La inequidad no conoce de fronteras.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD. Buenos Aires.

Tanto en países desarrollados, como de ingresos bajos, en los estados, las regiones, las ciudades es un problema global, mortalidad materna, infantil, años de vida potencialmente perdidos, enfermedades infecciosas, enfermedades crónicas no diagnosticadas, migraciones, explotación, falta de acceso oportuno e igualitario a los sistemas de salud. Las fronteras entre países ‘desarrollados’ y países ‘en desarrollo’ cada vez son más difusas. Disminución de la inversión pública en salud. Mientras que el número de países ‘pobres’ decrece, la diferencia entre grupos sociales e individuos en el interior de los países y entre regiones del mundo se ensancha de un modo desconocido hasta ahora. Estamos frente a una triada peligrosa y de riesgo: disparidades y desigualdades en salud y acceso desigual a la atención médica. La Argentina tiene un sistema fuertemente segmentado, fragmentado, de calidad desigual de atención. Muchas de las políticas sustantivas han sido sólo declarativas en estas últimas décadas. Varias de ellas son solo compensatorias. Se confunden políticas de salud con políticas de atención médica. La inequidad no conoce fronteras, ha involucionado hacia los barrios de las grandes ciudades. Por ello, tenemos que volcar iniciativas, determinación, esfuerzo y compromiso.

Influyen el tipo de cobertura de salud, el acceso y la calidad de los servicios de salud que se utilizan dependen de las características culturales, económicas y sociodemográficas de la población, así como de factores territoriales de las preferencias profesionales, de la organización de la oferta, de los incentivos en el proceso de atención. La inequidad es la desigualdad injusta.

Dos objetivos fundamentales de los sistemas de salud son maximizar el beneficio de salud de la población en general (lo que se conoce como eficiencia) y minimizar las desigualdades injustas en salud (equidad). A menudo existe un compromiso entre maximizar la eficiencia y la equidad y se reconoce que el peso relativo que se le da a un objetivo sobre el otro es esencialmente un juicio de valor. Los sistemas de salud necesariamente hacen esos juicios de valor, pero al hacerlo se beneficiarían de información relevante y precisa sobre costos de oportunidad. Tenemos que pensar en diseños que mejoren la eficiencia asignativa y la productiva.

La determinación social de las diferencias en la salud, la enfermedad y
la respuesta ante ella (la atención/ cuidado) de los distintos grupos sociales se encuentran en las desiguales condiciones de existencia, así como en los distintos significados otorgados a diversos aspectos de la vida, que se transforman en prácticas y creencias que pueden afectar positiva o negativamente la salud. El acceso y los patrones de utilización son expresiones de la desigualdad.

En el mundo real: Las personas que se quejan cuando tienen que ir a un hospital, y tienen demoras, meses para conseguir turnos o esperas de prótesis, quimioterapia y marcapasos, o se quejan de la atención despersonalizada de su obra social de jubilados, de las dificultades para que les autoricen determinados medicamentos, o programas para atención de su diabetes, no tienen derechos?. Son eventos aislados o experiencias de la fragmentación propia del sistema, de la falta de servicios, mala organización o mala calidad de gestión de pacientes?. Creo que es eso fundamentalmente porque luego que los atienden los usuarios sienten satisfacción, pero el problema es llegar a destrabar la burocracias del estado y de algunas obras sociales. Porque no se intenta mejorar la atención, porque nos cuesta tanto que a los profesionales se pongan en los zapatos de los pacientes, porque no se puede mejorar la experiencia del paciente.

El acceso a la atención médica debe ser un derecho fundamental para todos ellos y para todas las personas en todo el mundo, independientemente de su sexo, edad, raza, condición de residente, religión o ingresos. Sin embargo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), menos de la mitad de la población mundial está cubierta por servicios de salud esenciales, una inequidad que nos pone en peligro de no lograr el objetivo 3 de los Objetivos de Desarrollo Sostenible de las Naciones Unidas (ONU): cobertura universal de salud para todos. Debemos recuperar el precepto que sustentábamos en nuestra juventud, que hacer políticas es para transformar la realidad, organizar acciones y establecer prioridades, no sostener privilegios.

Como muestran las estadísticas del Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y la OMS, el costo de la inequidad en la atención médica es alto. Es por eso que en la próxima década, 60 millones de niños podrían morir antes de cumplir los cinco años y por qué más de 800 madres murieron hoy por causas prevenibles.

COVID-19 solo se ha sumado a estas desigualdades, incluso cuando las vacunas están disponibles. Según la ONU, de los 700 millones de vacunas COVID-19 administradas a nivel mundial hasta el 1 de abril de 2021, el 87 por ciento se encontraba en países ricos a pesar de que estos países albergan solo el 16 por ciento de la población mundial.

La equidad no conoce fronteras, y las intervenciones como las pruebas, los tratamientos y las vacunas tampoco deben hacerlo. Es una falla de nuestros sistemas que las comunidades de color hayan sufrido más a causa del COVID-19 y hayan tenido menos acceso a las pruebas. Será otro fracaso si no podemos pensar de manera creativa para llegar a las poblaciones de inmigrantes, migrantes, desplazados y minorías con las vacunas y la atención que merecen.

Sin embargo, abordar estas desigualdades también exige que reconozcamos las desventajas históricas y sistémicas que impiden que algunos grupos reciban atención y que trabajemos juntos para corregir esos errores. Esto incluye realizar cambios estructurales y de políticas que eliminen los obstáculos y aborden eficazmente décadas de discriminación.

El éxito se logrará cuando tengamos un mundo en el que todos puedan acceder a la atención médica cuando y donde la necesiten, ya sea en Houston, Colombia, Yemen o en nuestros propios vecindarios.

Ahora, sumidos en la catastrófica vorágine de la pandemia, nos enfrentamos a una tríada mortal: disparidades en la salud, desigualdad en la salud y acceso desigual a la atención médica, cuantificada en un recuento diario de cadáveres. Estamos obligados a reconocer las consecuencias letales de las grietas en los principios fundamentales de igualdad de nuestra nación, ya que Covid-19 expone el conglomerado en cascada de políticas públicas que reflejan la tolerancia de la financiación insuficiente de la salud pública, que socava el acceso equitativo a la atención médica y los aspectos económicos y educativos. y marginación judicial de las minorías.

Los afroamericanos, latinos e indígenas estadounidenses están muriendo a causa de Covid-19 a tasas desproporcionadamente altas, y este aumento de la letalidad se combina con la prevalencia dispar de hipertensión, diabetes y obesidad. Es muy probable que el aumento del riesgo de Covid sea conferido no solo por la prevalencia de estas enfermedades crónicas y la diversa gravedad de las enfermedades crónicas, sino también por la incapacidad del sistema de atención de salud de brindar a los pacientes de minorías una atención preventiva y terapéutica de calidad igual a la que se brinda a los pacientes blancos. 1 Los pacientes que viven en áreas rurales, en particular, tienen dificultades considerables para obtener atención primaria y especializada de alta calidad.

Aunque varios factores sociales influyen en la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas, el acceso a la atención a través de una cobertura de seguro de salud estable puede tener el efecto más profundo. En 2018, aproximadamente 27,5 millones de estadounidenses, el 8,5% de la población estadounidense, no tenían seguro médico. 3 Los estadounidenses negros y latinoamericanos tienen tasas de cobertura de seguro consistentemente más bajas que los estadounidenses blancos (ver gráfico). Dado que los planes basados ​​en el empleador brindan seguro a más de la mitad de la población, las tasas de desempleo y subempleo sustancialmente más altas entre las minorías contribuyen a sus tasas de cobertura más bajas. Un informe de julio de 2020 de la Oficina de Estadísticas Laborales de EE. UU. Documenta tasas de desempleo del 16,1% entre los afroamericanos y el 16,7% entre los latinoamericanos, significativamente más alta que la tasa del 12,0% entre los blancos. La pandemia ha amplificado las desigualdades económicas preexistentes para las minorías al aumentar el desempleo y al mismo tiempo reducir las tasas de seguro médico, la seguridad alimentaria, la estabilidad de la vivienda y los ingresos familiares.

Muchos afroamericanos y otras minorías están atrapados en la pobreza intergeneracional y, por lo tanto, residen en vecindarios hipersegregados de bajos ingresos con mayores riesgos de exposición a toxinas en el aire, vertidos en el suelo o filtrados en el agua potable, quizás la influencia más potente en la salud. y persistentes inequidades en salud. La pobreza infantil tiene consecuencias de por vida para la salud, el nivel educativo, las oportunidades de empleo y los ingresos. Los niños constituyen el grupo de edad más pobre en Estados Unidos: 11,9 millones de niños en los Estados Unidos viven en la pobreza; El 73% de estos son niños de color. 4 En 2018, los niños menores de 19 años tenían una tasa de seguro de salud general más baja que los adultos de 65 años o más. 3Los niños sin seguro eran predominantemente latinos y negros, y vivían en hogares de bajos ingresos en el sur y en estados que no promulgaron las disposiciones de expansión de Medicaid de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio. Las tasas de seguro médico para adultos también fueron más bajas en los estados sin expansión de Medicaid.

Más allá de estos efectos más directos, el racismo estructural daña indirectamente la salud al socavar las estrategias que podrían permitir que los pacientes de minorías sean atendidos por médicos de confianza que comprendan plenamente su cultura. El racismo sistémico limita las oportunidades educativas para los afroamericanos, lo que resulta en una diversidad inadecuada entre los profesionales de la salud. Según la Association of American Medical Colleges, el 63,9% de los profesores de medicina académica son blancos, el 3,6% negros y el 3,2% latinos. Aunque los negros constituyen el 13,4% de la población de EE. UU., Solo el 5,0% de los médicos estadounidenses que ejercen activamente son negros. Los latinos representan el 18,3% de la población, pero solo el 5,8% de los médicos en activo. Esta representación desigual, a su vez, afecta las inequidades en salud, el acceso a la atención médica y las disparidades en salud. Por ejemplo, la carga de las disparidades del cáncer se ve agravada por el hecho de que solo el 2,3% de los oncólogos médicos estadounidenses son negros. La subrepresentación intensifica aún más las disparidades de salud al limitar el grupo de médicos culturalmente competentes que pueden ofrecer un liderazgo apropiado tanto en el ámbito académico como en la atención al paciente.

Los cambios esenciales de política pueden resultar más claros si volvemos a las raíces éticas de la medicina. Con la implementación del Informe Belmont de 1979, aprendí (Dice Evans MK 2020) en las salas del Grady Memorial Hospital de Atlanta los principios éticos que subyacen a la atención al paciente y la investigación biomédica. Si bien el informe esbozó un marco ético para la realización de la investigación biomédica, sus principios de respeto por las personas, beneficencia y justicia también son fundamentales para la atención médica equitativa, el acceso a la atención médica y los resultados de salud. La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve dolorosamente los resultados fatales de un sistema de atención de la salud que refleja la política de salud nacional que no está amarrada a estos principios éticos. La política de salud también debe incluir el respeto por las personas, la beneficencia y la justicia.

Dice Evans: El bajo rendimiento de nuestro sistema de salud es un síntoma de interrupción en la toma de decisiones basada en la ética de la nación. Como estadounidenses, teóricamente valoramos la justicia, la autodeterminación, la equidad y la igualdad como principios fundamentales que sustentan la política social. La política de salud de Estados Unidos también se basa en la noción de contrato social, cuyos ideales fueron incorporados en la Declaración de Independencia y la Constitución de Estados Unidos. 5

Según el contrato social de Estados Unidos, el estado existe para servir la voluntad del pueblo. “Nosotros el pueblo” somos la fuente de poder, que el gobierno debe utilizar recíprocamente para “preservar, proteger y defender” a sus ciudadanos. La fractura de este contrato social ha reforzado la desigualdad, la inequidad y el acceso deficiente, por lo que los estadounidenses más vulnerables pagan el precio más alto en morbilidad y mortalidad, injusticias que son anteriores a la pandemia de Covid-19.

Los datos son para 2018 y son de Berchick et al. 
3 Las personas pueden estar cubiertas por más de un tipo de seguro.

Los eventos globales a menudo facilitan el cambio político y social. La Segunda Guerra Mundial, por ejemplo, empoderó a las mujeres e impulsó la lucha por la igualdad racial, iniciando la desagregación militar que dinamizó la evolución del movimiento de Derechos Civiles. Las repercusiones de la pandemia pueden incitar a Estados Unidos a encontrar los medios y la voluntad de trabajar juntos para preservar nuestra visión de la democracia. Las políticas públicas racionalizadas nos victimizan a todos. Debemos invertir en nuestros niños proporcionando ingresos adecuados y apoyos educativos para sacar a todos los niños de la pobreza. Revertir la injusticia económica requerirá un ataque frontal a las brechas salariales raciales y de género y a la segregación ocupacional que ata a las minorías y los hogares monoparentales encabezados por mujeres a la pobreza, limitando su capacidad para obtener seguridad financiera, movilidad social y económica.

En el ámbito de las políticas de salud, podemos comenzar reconociendo la atención médica como un derecho humano, de modo que todos, independientemente de su raza o condición socioeconómica, tengan una oportunidad justa y equitativa de estar lo más saludables posible. 

Como declaró el presidente John F. Kennedy en su mensaje de 1962 al Congreso sobre las necesidades nacionales de salud: “Una verdadera medida de una nación es su éxito en el cumplimiento de la promesa de una vida mejor para cada uno de sus miembros. Que esta sea la medida de nuestra nación ”.

Evans MK. N Engl J Med 2020; 383: 997-999 DOI: 10.1056 / NEJMp2005944

Gervás J. Salud y política una relación sin inocencia. Atención Primaria. 2008.

Tobar F. Políticas de Salud. Conceptos y herramientas. 2012.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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