Invierno de Omicron: la pandemia de COVID-19 en evolución

Carlos Del Rio. JAMA 22 de Diciembre. 2021.

Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida.

Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). 5

La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%.

Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. 6

En los primeros 2 años de la pandemia de coronavirus, los casos de COVID-19, las hospitalizaciones y las muertes están aumentando en los EE. UU. y en muchos otros países. A pesar de la disponibilidad generalizada de vacunas eficaces y terapias novedosas, los sistemas de salud en muchas regiones de EE. UU. Se ven nuevamente abrumados con pacientes en gran parte no vacunados o médicamente vulnerables que llenan los departamentos de emergencia y las unidades de cuidados intensivos. Aunque la mayoría de estos casos graves se han debido a la variante Delta que ha sido dominante desde mayo de 2021, ¹ la variante Omicron recientemente identificada está desplazando rápidamente a Delta como la variante más común de SARS-CoV-2. La falta de aceptación universal de la vacuna COVID-19 y la aparición de la variante Omicron del SARS-CoV-2 son factores críticos en la pandemia en curso.

Vacunas para COVID-19

Las vacunas siguen siendo la herramienta más importante para controlar COVID-19 y ayudar a pasar la pandemia a la siguiente fase. Sin embargo, en los EE. UU., La aceptación subóptima de la vacuna, al menos en parte asociada con la desinformación y la división política, sigue siendo una barrera importante. Al 20 de diciembre de 2021, se habían administrado casi 500 millones de dosis de vacunas COVID-19 en los EE. UU., Suficientes para vacunar completamente a aproximadamente el 62% de la población. ² Además, aproximadamente el 30% de la población ha recibido una dosis de refuerzo. Las tasas de vacunación, sin embargo, varían geográficamente, con 9 estados y Puerto Rico con más del 70% de la población completamente vacunada, mientras que en 4 estados, la proporción es menos del 50%. ²

Dada la alta transmisibilidad de las variantes Delta y Omicron, el objetivo debería ser aumentar la cobertura de vacunación a más del 80% al 85% para toda la población de EE. UU. Sin embargo, es poco probable que esto suceda sin mandatos ampliamente implementados, especialmente por parte de los empleadores y las instituciones educativas. Si bien los mandatos son medios efectivos para aumentar las tasas de vacunación, el futuro de los mandatos de vacunas en los EE. UU. Está ahora en los tribunales y sigue siendo incierto. El 17 de diciembre de 2021, un panel de la corte de apelaciones en Cincinnati, Ohio, permitió que el mandato de vacunas del presidente Biden para los empleadores privados más grandes avanzara, revirtiendo una decisión anterior sobre un requisito que podría afectar a millones de trabajadores estadounidenses. ³Se espera que los mandatos de vacunas federales privados basados en empleadores sean finalmente adjudicados por la Corte Suprema de los Estados Unidos. En el futuro previsible, es probable que las comunidades altamente vacunadas obtengan mejores resultados que aquellas con bajas tasas de vacunación, y que las infecciones clínicamente graves se produzcan principalmente en personas no vacunadas.

La variante Omicron

A fines de noviembre de 2021, la identificación de la variante Omicron del SARS-CoV-2 en Sudáfrica y Botswana, rápidamente clasificada por la Organización Mundial de la Salud como una Variante de Preocupación, volvió a cambiar la trayectoria de la pandemia. Si bien todavía hay mucho que aprender sobre la epidemiología de Omicron, los datos disponibles sugieren que esta variante es sustancialmente más transmisible que la variante Delta y es capaz de una evasión inmune significativa (es decir, evade la protección inmune proporcionada por anticuerpos de vacunas o SARS previo). -Infección por CoV-2). Desde que se identificó inicialmente, Omicron se ha detectado en más de 90 países y 46 estados de EE. UU. Sin embargo, a diferencia de Sudáfrica y Botswana, donde se informaron muy pocos casos de COVID-19 cuando surgió Omicron, hubo un aumento continuo debido a la variante Delta en los EE. UU.

Al 20 de diciembre de 2021, en los EE. UU., Aproximadamente 70 000 personas están hospitalizadas y un promedio de 1300 muertes por día se atribuyen al COVID-19. A nivel nacional, en menos de 3 semanas, Omicron se ha convertido en la variante dominante, presente ahora en el 73% de las muestras para la semana que finaliza el 18 de diciembre de 2021. Dada la experiencia de Sudáfrica y Europa y ahora en los EE. UU., Omicron probablemente desplazará Delta como variante dominante en gran parte del mundo.

La mayoría de las hospitalizaciones y muertes actuales se producen entre personas no vacunadas; sin embargo, las llamadas infecciones progresivas se diagnostican cada vez más entre las personas que han sido completamente vacunadas e incluso entre las que han recibido dosis de refuerzo. Hasta la fecha, la mayoría de estas infecciones no han resultado en una enfermedad clínicamente grave. Si bien la vacunación no previene todas las infecciones, hasta ahora la vacunación ha brindado protección contra enfermedades graves, hospitalización y muerte. ⁴ El grado en que las vacunas actuales protegerán contra enfermedades graves relacionadas con la variante Omicron requerirá un seguimiento cuidadoso.

Características de la variante Omicron

Omicron exhibe múltiples mutaciones en el dominio de unión al receptor (RBD) y el dominio N-terminal (NTD) que se asocian con una entrada celular más eficiente, evasión inmune y mayor infectividad. Aunque la información aún está surgiendo, ahora parece seguro que Omicron puede ser de 2 a 3 veces más transmisible que Delta, y es probable que la efectividad de la vacunación contra Omicron también esté disminuida. Aún así, 2 dosis de la vacuna BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) brindan un 70% de protección contra las complicaciones graves de COVID-19 que requieren hospitalización, pero solo un 33% de protección contra la infección sintomática confirmada por laboratorio del SARS-CoV-2 (basado en datos de un informe revisado por pares de 581 casos de Omicron sintomáticos, 56 439 casos Delta y 130 867 controles negativos en la prueba). ⁵La administración de un refuerzo aumenta la protección frente a infecciones sintomáticas con Omicron hasta aproximadamente un 75%. Otro informe no revisado por pares basado en 30 personas que tenían una infección previa por SARS-CoV-2 sugiere que la inmunidad inducida por infección previa no ofrece protección, pero las personas que previamente tenían COVID-19 y recibieron al menos una dosis de una vacuna de ARNm son también protegido contra Omicron. ⁶

Los datos son más limitados en términos de gravedad de la enfermedad, pero actualmente no hay evidencia clara de que Omicron cause una enfermedad más grave, y algunos informes de Sudáfrica sugieren que la enfermedad puede ser más leve que la asociada con la variante Delta. ⁷ Sin embargo, los informes de disminución de la gravedad de la enfermedad pueden verse confundidos por la edad más joven de los casos tempranos de los pacientes, así como por el desfase entre los casos y el aumento de las hospitalizaciones y las muertes. Un informe reciente de Dinamarca que involucra 785 casos con la variante Omicron del SARS-CoV-2 sugiere que Omicron puede no ser una infección menos severa que la causada por Delta. ⁸

Otra preocupación es que la mayoría de los anticuerpos monoclonales actualmente autorizados por la Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. (Con la posible excepción del sotrovimab) tienen poca o ninguna actividad in vitro contra Omicron. ⁹ Aún no se dispone de datos específicos ^de variantes sobre la eficacia de los tratamientos antivirales, incluidos remdesivir, molnupiravir y nirmatrelvir, pero debido al mecanismo de acción de estos antivirales no se espera que su actividad se vea afectada.

Respuesta a Omicron

En respuesta a Omicron, la administración de Biden ha autorizado refuerzos para cualquier persona mayor de 16 años, ha reducido el tiempo que se requiere un resultado negativo de la prueba COVID-19 para abordar un vuelo internacional con destino a los EE. UU.

De 72 horas a 24 horas, y está funcionando hacer que las pruebas rápidas para el SARS-CoV-2 estén disponibles sin cargo para todos los residentes de EE. UU. Los mayores esfuerzos en torno a la vigilancia y el seguimiento de la eficacia de la vacuna son aspectos adicionales de la respuesta federal.

Definición de «completamente vacunado»

A medida que aumenta el número de casos de avance debido a la propagación de la variante Omicron, una consideración es si se debe contar una infección como una «dosis» de vacuna. Si bien alguna evidencia sugiere una respuesta inmune más alta con menos dosis entre aquellos que estaban previamente infectados con SARS-CoV-2, ¹⁰ las recomendaciones actuales de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) no apoyan la omisión de una dosis de vacuna en caso de un gran avance o infección previa a la vacunación.

También se han planteado dudas sobre si la definición de “totalmente vacunado” debería modificarse para incluir 3 dosis de una vacuna de ARNm (serie primaria más una dosis de recuerdo). La definición de “completamente vacunado” es importante cuando se requiere el estado de vacunación para viajes internacionales, cenas, asistencia a eventos en interiores o debido a mandatos. Actualmente, el CDC indica que completamente vacunado significa 2 semanas después de recibir la vacuna de dosis única de Johnson & Johnson / Janssen o la segunda dosis de una vacuna de ARNm. Sin embargo, cada vez más universidades, organizaciones deportivas y ahora el estado de Nuevo México están definiendo la vacunación completa como una serie primaria más un refuerzo.

Mirando hacia el futuro: Twindemic de invierno

A pesar de las vacunas y los avances terapéuticos, EE. UU. Está entrando en lo que es potencialmente la fase más peligrosa de la pandemia hasta la fecha. Las próximas semanas pueden traer una triple amenaza de virus respiratorio: Delta, Omicron e influenza estacional. Además del COVID-19, ya diferencia del año pasado cuando la actividad de la influenza fue inusualmente baja, este invierno podría traer una temporada de influenza significativa. Ya se han informado brotes de influenza A (H3N2) en varios campus universitarios. Hasta ahora, las cifras nacionales de casos de influenza siguen siendo bajas, aunque la vigilancia de los CDC indica que más de 2000 muestras respiratorias ya han dado positivo por influenza, más que toda la temporada 2020-2021.

Para mitigar los efectos, especialmente la presión sobre los recursos de atención médica, se necesitan grandes esfuerzos para aumentar la vacunación contra la influenza y COVID-19, incluidas las dosis de refuerzo. Para las personas no vacunadas, los meses de invierno probablemente serán una época de mayor riesgo de enfermedad grave y muerte. Para las personas vacunadas y especialmente para aquellas que han sido reforzadas, es más probable que las infecciones sean leves y no requieran atención médica.

Si bien los orígenes de la variante Omicron son inciertos, la propagación global persistente del SARS-CoV-2 aumenta la probabilidad de que surjan variantes adicionales. Por lo tanto, el éxito de los esfuerzos nacionales para controlar COVID-19 también se basa en una vigilancia eficaz de las variantes emergentes y el acceso a las vacunas a nivel mundial. Por lo tanto, los esfuerzos para estabilizar el suministro mundial de vacunas, así como fortalecer la administración y la absorción de vacunas, no solo serán esenciales para reducir la morbilidad y la mortalidad (y ayudar a preservar las economías) en los países con recursos limitados, sino que también respaldarán la respuesta en los países de ingresos altos. Si bien la pandemia claramente no ha terminado, las herramientas para controlar la propagación y continuar con las actividades esenciales están disponibles y deben usarse con urgencia ahora.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2787609?guestAccessKey=b2d94e78-07cd-4daf-a698-4a6c05c824a6