Tensión en las guardias hospitalarias.

Primer parte.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

La misión de la medicina de urgencias es atender, resolver mediante el diagnóstico precoz y el tratamiento cualquier situación que ponga en riesgo la vida o suponga una amenaza vital para los pacientes. Toda esta organización va a dar como resultado si se realiza en forma adecuada una disminución de la mortalidad a corto y largo plazo, y por lo tanto una reducción de los tiempos de gravedad y enfermedad. Todo servicio debe tener una organización, un plan funcional, una estructura y responsabilidades.

El crowding de las emergencias es la evidencia del funcionamiento del sistema de salud, en este caso, la sobrecarga por la falta de contención en otros niveles, en todas las organizaciones, es incorrecto ver esto como un problema de la guardia en si misma, sino que es la consecuencia del mal funcionamiento del sistema. Rescato este tema de gestión, sobre el que ya hemos publicado, porque se han incrementado los episodios en los sistemas de salud por el Covid 19 y la cepa o variante de preocupación OMICRON. Problema que ya hemos explicitado, pero que no se le da importancia, obligando a todas las personas a realizar esperas prolongadas expuestas a las altas temperaturas, que sofocan a personas enfermas, cuya positividad supera el 37% de los hisopados. El aumento exponencial de la demanda, hizo crisis, la gente no entiende el esfuerzo que está haciendo el personal de salud, los médicos, los enfermeros, los administrativos. Los quiebres de stock de reactivos, de hisopos, el ausentismo del personal, los sistemas informáticos que no funcionan adecuadamente y el atraso que hay con la carga al sistema de información que lleva un atraso en la información, que nos puede estar haciendo tomar decisiones atrasadas. Estamos viendo el presente con información de hace más de 24 hs, no ha tiempo real.

El hacinamiento en el departamento de emergencias (DE) es un problema generalizado en los sistemas de salud que funcionan mal y una fuente de daño o inseguridad al paciente al paciente.

Si bien tal hacinamiento puede considerarse incorrectamente un problema de operaciones de disfunción e ineficiencia, en verdad, el estado de disfunción es el como el canario centinela en la mina de carbón, lo que refleja no solo el desempeño individual del departamento o incluso el desempeño individual del hospital, sino también la disfunción del sistema de salud en general. Fueron los experimentos del fisiólogo escocés: John Scott Haldane (que llevó a cabo utilizándose a sí mismo como conejillo de indias) los que permitieron reconocer al CO como el verdadero agente de la asfixia de los mineros y fue él quien ideó la estrategia de utilizar animales centinela, en este caso canarios o ratones blancos, para que sirvieran como alarma en el caso de que la concentración de CO incrementase peligrosamente.

Los principales problemas de los servicios de urgencias son:

1. La priorización de los pacientes,
2. La forma de realización de esa priorización mediante triage,
3. El overcrowding. La Saturación. El hacinamiento, las demoras,
4. La falta de soporte de interconsultores,
5. La demora en la realización de estudios complementarios,
6. La falta de camas en la institución que enlentece el pase de los pacientes al cuidado moderado por altas fuera de horario,
7. La hiperfrecuentación de algunos pacientes que no tienen respuesta de sus sistemas de salud,
8. El escaso compromiso profesional y formación real en emergentología,
9. La demora en las interconsultas afecta la resolución de casos y la cobertura institucional
10. El retraso en la realización de estudios complementarios que son urgentes,
11. la logística de los pacientes retraso de camilleros, y de la farmacia.
12. Falta de conciliación de medicación anterior con la actual y cuando el paciente pasa a cuidados moderados internación.
13. los pases de guardia entre los médicos y los enfermeros. Problemas de seguridad en la comunicación.
14. los espacios, reducidos para guardar equipamiento necesario.
15. la seguridad de los pacientes. Identificación. Movimientos dentro de la unidad. Enfermeros que cambian.
16. la información a los familiares, Si un jefe no está presente el informe de los pacientes en observación lo da un médico diferente cada turno, y esto genera problemas de comunicación.
17. Las barreras administrativas y los copagos elevados, especialmente luego de los horarios administrativos y los fines de semana. “no encontramos a nadie”
18. La fragmentación de la atención, que lleva a pedir autorización para realizar estudios de imágenes complejas. Esto hay que solucionarlo.
19. la espera de una derivación, que concurra la ambulancia de traslado, con el riesgo que el paciente deteriore su condición clinica.
20. Los episodios de violencia, la agresión de los pacientes y los familiares, los malos tratos,

Causas habituales de utilización inapropiada del servicio de Urgencias:

Demora excesiva en otro dispositivo asistencial:

Prolongada espera quirúrgica que lleva al paciente a la descompensación.

Lista de espera de varios meses de la consulta externa hospitalaria.

Demora entre visitas y se termina medicamentos.

Consultas con otros especialistas de otras regiones.

Pruebas diagnósticas solicitadas por médicos fuera de la prepaga o la obra social y van a la guardia a solicitar la transcripción de recetas.

Imposibilidad de contactar con su medico y concurre a la guardia a solucionar la duda.

El paciente no tiene médico de cabecera condición, que es muy habitual.

No conoce la existencia y localización del teléfono del servicio de urgencias.

Como concurrir a otros centros de atención.

No confiar en los médicos que lo atendieron y sigue con síntomas.

Consulto reiteradamente en la urgencia y no le solucionan el problema.

Tiene historia clínica en el hospital y entonces supone que será mejor atendido.

Su médico está de vacaciones.

No tiene pauta de alarmas ante su enfermedad crónica.

El paciente requiere atención inmediata, pero puede ser resuelta en otro ámbito.

El paciente es derivado para la resolución de un problema, porque estamos en una institución de complejidad, pero ese servicio no lo tiene.

Paciente mal derivado del interior, o de otra localidad, viene porque le vamos a resolver el problema y concurre con el bolso de internación. Vino preparado. La orden dice “solicito internación”

Vive cerca. No pierde horas de trabajo. La guardia lo atienden rápido. Es más cómodo.

búsqueda de que le indiquen un estudio.

La familia quiere ingresar al paciente porque no lo puede contener.

Requerimientos de la autoridad, policía, juez, amparos judiciales.

El abordaje prolongado (más de 2 horas) de pacientes ingresados en el servicio de urgencias reduce efectivamente la capacidad y la capacidad de funcionamiento. Desafortunadamente, las realidades de normalizar las operaciones hospitalarias mientras se mantienen las limitaciones de espacio necesarias para el control de infecciones han amplificado el impacto de la aglomeración en la sala de emergencias. La financiación desalineada del sistema de salud concentra efectivamente el riesgo de seguridad del paciente en la sala de emergencias y contribuye a la inequidad en la atención médica.

Si la guardia funciona mal, el hospital y el sistema de salud también lo hacen. Es la consecuencia de la disfunción del sistema que la guardia lo haga mal. Igualmente se deben revisar los procesos e identificar los problemas, ver cómo podemos resolverlo. Observando, midiendo, escuchando, planificando, probando, e incorporando las mejoras al sistema de atención. No debes esperar acciones providenciales que por si solas cambien el mal funcionamiento de la guardia, sino pequeñas mejoras en la admisión, el triage, la documentación, los informes, la logística, el suministro de medicación, los pases, la transición y la continuidad de cuidados. Todos deben estar comprometidos y comprendidos. Mejor paga, condiciones laborales, enfermeros haciendo un buen triage, acortando tiempos de suministro de información de laboratorio, de imágenes, de interconsultas, mayor oferta, mejor organizada, pacientes escuchados, proveyéndoles sistemas de continuidad de atención. Pequeños KAIZEN efectuarán la gran mejora. Sino se empiezan a tirar culpas los unos a los otros colectivos institucionales, todos opinan, los que están atendiendo no se los escucha y se lo deja de lado, como si ellos como efectores últimos no sean capaces de solucionar los problemas, que nos pertenecen como gestores.