El mosaico del Sistema de Salud Pública de los Estados Unidos

Megan Wallace, Dr.P.H., y Joshua M. Sharfstein, M.D.

N Engl J Med 6 de Enero 2022.

En una cumbre nacional sobre seguridad alimentaria celebrada en Baltimore, los asistentes participan en paneles de discusión y capacitación sobre temas como la educación pública, la preparación de alimentos y la respuesta a los brotes. Poco después de que termine la cumbre, 16 asistentes experimentan dolor de estómago y diarrea.

En este caso no hipotético,¹ Los asistentes a la conferencia afectados informaron por primera vez sus síntomas utilizando la línea local 311 al Departamento de Salud de la Ciudad de Baltimore, una agencia de salud de la ciudad que investiga los brotes localizados transmitidos por los alimentos por su cuenta. Si el brote hubiera cruzado un límite jurisdiccional o hubiera sido lo suficientemente grande como para requerir personal adicional, el departamento de salud del estado se habría unido a la respuesta. Si se hubiera identificado un patógeno, el equipo local o estatal de enfermedades transmisibles habría consultado las bases de datos federales para detectar un vínculo genético con brotes en otros estados. En ese momento, las agencias federales de salud se habrían involucrado.

Si se celebrara en otro lugar de los Estados Unidos, esta misma desafortunada cumbre sobre seguridad alimentaria probablemente habría provocado una respuesta diferente. En Nuevo México, el departamento de salud del estado es el primero en responder a un informe de un comensal enfermo; en Louisiana, un departamento de salud regional atiende la llamada. En algunos lugares, es posible que no haya ninguna investigación; el número de brotes notificados per cápita varía en un factor de casi 10 en todo el país. A nivel federal, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) coordinan la respuesta epidemiológica a las enfermedades transmitidas por los alimentos; el Departamento de Agricultura de los Estados Unidos tiene autoridad para la carne de res, aves de corral y algunos productos de huevo; y la Administración de Alimentos y Medicamentos tiene autoridad para muchos otros alimentos. Es posible que se necesite la participación de múltiples oficinas de las tres agencias para rastrear un problema determinado hasta una instalación de producción o coordinar los retiros de productos.

La respuesta a las enfermedades transmitidas por los alimentos, una actividad de salud pública por excelencia, es un microcosmos del mosaico desigual que caracteriza a toda la salud pública de los Estados Unidos. A la sombra de una pandemia, comprender esta arquitectura desordenada es un paso hacia la apreciación de la paradoja estadounidense de enormes gastos de salud pero malos resultados para la salud de la población.

Componentes clave de la arquitectura del sistema de salud pública de los Estados Unidos.

Para empezar, no existe una estructura administrativa clara que organice a las muchas agencias federales involucradas en la salud pública (ver tabla). Veintiún agencias federales importantes tienen un papel en la preparación y respuesta ante una pandemia, por ejemplo, y más de 100 oficinas federales han participado en el trabajo durante la pandemia de Covid-19.

A nivel estatal y local, la variación es la regla, no la excepción. Veintinueve departamentos de salud estatales son independientes, y los demás son parte de agencias de salud y servicios humanos más grandes. Alrededor de la mitad de los estados tienen una junta de salud para proporcionar orientación para las actividades de salud pública; en la otra mitad, no existe tal tablero. Alrededor de dos tercios de los funcionarios de salud estatales son nombrados por el gobernador, y el otro tercio son nombrados por el secretario de la agencia de servicios humanos más grande, una junta estatal de salud pública o alguna otra entidad.

Del mismo modo, hay poca consistencia en las relaciones entre los departamentos de salud estatales y locales. En 7 estados, el departamento de salud estatal opera todas las oficinas de salud locales; en 30 estados, los departamentos de salud locales operan en gran medida sin control estatal; y en el resto, se producen diversas cantidades de colaboración. Una revisión de 2012 señaló el desafío de la clasificación: «Incluso en los estados que se consideran centralizados, no es raro que las entidades gubernamentales locales exhiban alguna autoridad; del mismo modo, en algunos estados descentralizados, el gobierno estatal tiene algunas facultades con respecto a la unidad de salud local».²

Hay alrededor de 2800 departamentos de salud locales en los Estados Unidos, la mayoría de los cuales atienden a menos de 50,000 personas. Alrededor de la mitad de los departamentos de salud locales informan a una junta local de salud, que puede ser un cuerpo electo, como un consejo del condado o un grupo designado independientemente. Otro 20% trabaja con la junta local de salud en calidad de asesor.

Las actividades emprendidas por los departamentos de salud también varían. En 1994, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos convocó al Comité Directivo de Funciones Básicas de Salud Pública para definir los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública, una lista que fue actualizada recientemente por una coalición de grupos de salud pública (ver recuadro)para centrar la equidad e incluir abordar las causas estructurales de la mala salud, incluida la pobreza, el racismo y la discriminación de género. Las agencias federales y los departamentos de salud estatales tienen amplias responsabilidades, pero por lo general, los departamentos de salud locales realizan menos de la mitad de las actividades vitales de salud pública. Casi todos los departamentos de salud locales informan que responden a brotes de enfermedades infecciosas (incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos), apoyan los programas de inmunización infantil y participan en las evaluaciones de salud de la comunidad. Sin embargo, una quinta parte de los departamentos de salud locales no ofrecen programas de prevención del tabaco, más de la mitad no trabajan para prevenir la adicción a los opioides, tres quintas partes no ofrecen programas para prevenir enfermedades crónicas y casi dos tercios no realizan vigilancia sobre lesiones.³

LOS 10 SERVICIOS ESENCIALES DE SALUD PÚBLICA.^*

EVALUACIÓN

• • Evaluar y monitorear la salud de la población
• • Investigar, diagnosticar y abordar los peligros para la salud y las causas fundamentales

DESARROLLO DE POLÍTICAS

• • Comunicarse de manera efectiva para informar y educar
• • Fortalecer, apoyar y movilizar a las comunidades y asociaciones
• • Crear, defender e implementar políticas, planes y leyes
• • Tomar acciones legales y regulatorias

ASEGURAMIENTO

• • Construir y mantener una sólida infraestructura organizativa para la salud pública
• • Mejorar e innovar a través de la evaluación, la investigación y la mejora de la calidad
• • Construir una fuerza laboral diversa y calificada
• • Permitir el acceso equitativo

* Del Centro Nacional de Salud Pública para innovaciones y la Fundación De Beaumont. El sitio web de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades afirma: «Los 10 Servicios Esenciales de Salud Pública proporcionan un marco para la salud pública para proteger y promover la salud de todas las personas en todas las comunidades. Para lograr la equidad, los Servicios Esenciales de Salud Pública promueven activamente políticas, sistemas y condiciones generales de la comunidad que permiten una salud óptima para todos y buscan eliminar las barreras sistémicas y estructurales que han resultado en inequidades de salud. Tales barreras incluyen la pobreza, el racismo, la discriminación de género, el capacitismo y otras formas de opresión. Todos deben tener una oportunidad justa y equitativa de lograr una salud y bienestar óptimos» (https://www.cdc.gov/publichealthgateway/publichealthservices/essentialhealthservices.html. se abre en una pestaña nueva).

Aunque la tecnología de la información y la capacidad de datos son clave para la capacidad de salud pública, gran parte del trabajo de salud pública estatal y local sigue basándose en el papel, con grandes brechas en la capacidad de los departamentos de salud para obtener, analizar y compartir información de manera expedita. Más de un tercio de los departamentos de salud locales no pueden acceder a un sistema de vigilancia electrónica con datos de los departamentos de emergencia locales, lo que podría facilitar la identificación temprana de enfermedades preocupantes, incluidas las enfermedades transmitidas por los alimentos. Solo el 3% de los departamentos de salud locales informaron que todos sus sistemas de información son interoperables, una limitación que dificulta tanto el trabajo diario de prevención como las respuestas coordinadas. Lo que complica aún más este panorama es la falta de recopilación sistemática de datos en áreas críticas, como los datos sobre raza y etnia necesarios para rastrear las disparidades y la equidad.

Otro tema clave es la escasez de recursos financieros: aunque no hay una contabilidad sistemática de todos los gastos relevantes, está claro que la salud pública en los Estados Unidos ha sido crónicamente subfinanciada. Además de las brechas en el apoyo a esfuerzos de salud federales específicos, como la preparación para una pandemia, los fondos del gobierno estatal para la salud pública se han estancado, sin que se produzca ningún crecimiento entre 2008 y 2018.⁴ Una propuesta reciente exige inversiones adicionales de $ 4.5 mil millones anuales en el sistema de salud pública estatal y local.

Mientras tanto, la fuerza laboral de salud pública está en crisis. A nivel nacional, todos los departamentos de salud locales emplean a un estimado de 153,000 trabajadores, en comparación con más de 184,000 antes de la recesión de 2008. Pocos departamentos de salud pública tienen personal en funciones especializadas que son críticas para la prestación de servicios esenciales de salud pública, como trabajadores de salud comunitarios, epidemiólogos y estadísticos, o profesionales de la información pública. Estas brechas son aún más agudas en las zonas rurales, donde muchos departamentos de salud están luchando por mantener la provisión de servicios de atención médica de red de seguridad.

En 2007, el gobierno federal y las fundaciones filantrópicas lanzaron un esfuerzo nacional para fortalecer las agencias de salud pública estatales y locales por medio de la acreditación. Catorce años después, 37 departamentos de salud estatales y 269 departamentos de salud locales han logrado la acreditación, un estado asociado con la oferta de servicios más integrales. Sin embargo, hay evidencia de que los departamentos de salud con mayor capacidad al inicio del estudio son los que buscan la acreditación. Una encuesta reciente encontró que el 37% de los departamentos de salud locales están indecisos o no saben de planes para aplicar, y un 32% adicional ha decidido no buscar la acreditación en absoluto.³

La pandemia de Covid-19 ha puesto de relieve las debilidades del sistema de salud pública de los Estados Unidos. Otros países con sistemas de salud pública fuertes y centralizados han podido implementar rápidamente pruebas, investigación de casos y rastreo de contactos, y vacunación. En los Estados Unidos, las agencias federales y los departamentos de salud estatales y locales han luchado por organizar una respuesta a gran escala, con importantes consecuencias para la salud y la equidad.

Antes de la pandemia, los fondos para salud pública representaban menos del 3% de los gastos de atención médica en los Estados Unidos. Este desequilibrio en el apoyo persistió a pesar de la peor catástrofe de salud pública en un siglo. A principios de 2020, el Congreso proporcionó $ 178 mil millones para apoyar el sistema de atención médica, incluso cuando muchos departamentos de salud no pudieron escalar sus esfuerzos o se vieron obligados a despedir trabajadores. Esta disparidad expuso la dinámica de larga data por la cual los poderosos intereses en la atención médica pueden dejar claras sus necesidades a los responsables de la formulación de políticas, mientras que las agencias de salud pública, que tienen mucha menos visibilidad, rara vez logran inspirar inversiones esenciales en el control y la prevención de enfermedades.

La polarización política ha complicado aún más las cosas. Los líderes de la salud que apoyan las medidas de salud pública basadas en la evidencia, como los mandatos de máscaras, han experimentado niveles sin precedentes de acoso, intimidación y amenazas. Cientos de funcionarios de salud pública en todo Estados Unidos han sido despedidos o han renunciado, y 32 estados han adoptado nuevas leyes que limitan la autoridad de salud pública durante las emergencias.⁵

La apreciación de las luchas del sistema de salud pública de los Estados Unidos durante la pandemia de Covid-19 ha creado la mejor oportunidad en muchos años para el cambio. El Plan de Rescate Americano, la inyección más reciente y más grande de fondos para la salud pública, incluye, entre otras inversiones, $ 47 mil millones para la mitigación de Covid (incluidas las pruebas y el rastreo de contactos), $ 7.7 mil millones para expandir la fuerza laboral de salud pública y $ 500 millones para que los CDC actualicen la infraestructura de tecnología de la información de salud pública en todo el país. Un siguiente paso sería establecer un plan nacional para lograr un sistema de salud pública de alto funcionamiento para guiar nuevas inversiones, establecer expectativas realistas y ofrecer mejoras significativas en salud, equidad y preparación.

A medida que el impacto de la pandemia disminuye, la ventana de oportunidad puede comenzar a cerrarse. El poderoso deseo de volver a la «normalidad» rápidamente, sin embargo, no borrará el hecho de que Estados Unidos depende de un sistema de salud pública fragmentado bajo su propio riesgo. Solo con una actualización importante y sostenida de la infraestructura nacional de salud pública, un brote de salmonela en una cumbre de seguridad alimentaria será solo una noticia irónica, y no también una metáfora de la distancia entre las aspiraciones y la realidad de la salud en los Estados Unidos.