Excelente revisión sobre el costo de la insuficiencia cardíaca

Paul A. Heidenreich MD, MS , Gregg C. Fonarow MD , Yekaterina Opsha PharmD BCPS- AQ Cardiology , Alexander T. Sandhu MD , Nancy K. Sweitzer MD, PhD , Haider J. Warraich MD , Economic Issues in Heart Failure in the United States, Journal of Cardiac Failure (2022),

A pesar de los notables avances recientes en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, el alto costo de la atención limita la prestación de una atención efectiva. La Sociedad de Insuficiencia Cardíaca de EEUU (HFSA) reconoce el importante papel del costo, la efectividad y el valor del diagnóstico y el tratamiento en el cuidado de los pacientes con insuficiencia cardíaca.

Esta revisión patrocinada por HFSA describe la carga económica de la insuficiencia cardíaca, proporcionando un resumen de la evidencia de la relación costo-efectividad de los fármacos, dispositivos, pruebas de diagnóstico, atención hospitalaria y transiciones de atención para pacientes con insuficiencia cardíaca.

Resumen

El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. (Esto ocurre en general en todo el sistema de salud, en función de el aumento del gasto por la edad, y porque los nuevos tratamientos en general son más costosos y no siempre igualmente efectivos)

Esta revisión ha resumido el costo de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.

Dados los limitados presupuestos de atención médica, (los recursos siempre son limitados, no existe en ningún sistema todo para todos, esto para nosotros es un relato) los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba (Tenemos que generar un esquema técnico de priorización, con el respectivo marco legal, técnico, científico, de cooperación entre agencias de evaluación de tecnologías). Se necesitan coberturas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. (Siempre lo más inequitativo es el gasto de bolsillo, que en las revisiones en nuestro sistema de salud es del 33%)

Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca. (Más año de vida vividos con calidad es el objetivo de las políticas sanitarias, a menor costo, sería el tercer elemento según Berwick.)

Tendencias de hospitalización

La mayor carga económica relacionada con la insuficiencia cardíaca resulta de las hospitalizaciones y reinternaciones no programados. En muchos análisis, el 75-80% de los costos directos de la insuficiencia cardíaca son atribuibles a las estancias hospitalarias de pacientes hospitalizados. (prevenir los ingresos con mejoras en el seguimiento longitudinal es rentable para los sistemas de salud)

En 2016, hubo 809,000 altas hospitalarias con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca y otros 2-3 millones de hospitalizaciones con insuficiencia cardíaca como diagnóstico secundario. La insuficiencia cardíaca afecta principalmente a los adultos mayores, es el segundo diagnóstico de hospitalización más común facturado a Medicare y tiene una de las tasas de readmisión más altas de 30 días de cualquier otra afección médica o quirúrgica.

Los pacientes con insuficiencia cardíaca que requieren ingreso hospitalario son una población altamente vulnerable y tienen un mal pronóstico, con tasas de mortalidad a 1 año superiores al 30%.

De 2005 a 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos aumentaron, en gran parte impulsadas por el aumento de las admisiones por insuficiencia cardíaca con fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada.

Sin embargo, después de 2014, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca per cápita disminuyeron en los Estados Unidos. Las razones de esta disminución no están claras y probablemente sean multifactoriales. Según la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en los Estados Unidos disminuyeron de 1,000,000 por año en 2002 a 800,000 por año en 2016. La duración media de la estancia hospitalaria también disminuyó en 2 días, de 8,6 a 6,5 días durante este tiempo. A pesar de la disminución en la duración de la estadía, el costo por hospitalización (en dólares constantes) ha aumentado 1.4% por año a $ 19,000 en dólares de 2016.

(A pesar de la mejora en la efectividad en la gestión clinica, disminuyendo significativamente las internaciones, el costo aumentó, por la inflación en salud, mayor cantidad de procedimientos y una incidencia mayor de shock cardiogénico)

Este aumento en el costo por hospitalización se asoció con más procedimientos, mayor prevalencia de shock cardiogénico e insuficiencia renal que requiere diálisis. La reducción en la duración de la estadía se asoció con menos altas en el hogar (70% a 65%) y más altas en centros de atención a largo plazo. Las razones de una disminución en las hospitalizaciones es probablemente multifactorial. Si bien las mejoras en la prestación de la atención recomendada por las guías son un posible contribuyente, una mayor atención a la readmisión penalizándola puede haber llevado a los proveedores a intentar estrategias de manejo ambulatorio para pacientes que habrían sido hospitalizados anteriormente, aunque no está claro que las sanciones financieras hayan tenido un efecto directo.

Readmisión

Varios grupos han identificado reducciones focalizadas en los reingresos después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca como un área importante para reducir los costos de insuficiencia cardíaca. En 2007, la Comisión Asesora de Pagos de Medicare (MedPAC) estimó que una parte sustancial de los beneficiarios de Medicare experimentan una readmisión hospitalaria prevenible dentro de los 30 días posteriores al alta y recomendó centrarse en la reducción de la readmisión. Bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible de 2010, se creó el Programa Federal de Reducción de Reingresos Hospitalarios (HRRP) obligatorio para disminuir los reingresos hospitalarios de 30 días. Los informes de readmisiones comenzaron en 2010 y la fase de penalización financiera comenzó en 2012, con hospitales con reingresos de pago por servicio (FFS) de Medicare por todas las causas (FFS) de 30 días más altos de lo esperado después de la hospitalización inicial por insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio y neumonía, penalizados hasta el 3% de sus pagos totales de Medicare para pacientes hospitalizados. En el año fiscal 2020, el 83% de los hospitales participantes en Medicare fueron penalizados, por un total de $ 563 millones de dólares.

El HRRP ha alterado el panorama de los reingresos hospitalarios y el reembolso dentro de los Estados Unidos, con 7.7 mil millones de dólares en reembolsos adeudados a hospitales presupuestados para ser retenidos en los primeros 10 años del programa. Como los hospitales que atienden a pacientes con insuficiencia cardíaca con un nivel socioeconómico más bajo tienden a tener tasas de readmisión más altas, independientemente de la calidad de la atención, la red de seguridad y otros hospitales financieramente vulnerables se han visto afectados de manera desproporcionada por estas sanciones. Si bien la HRRP se asoció con disminuciones en las tasas de rehospitalización de 30 días para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, gran parte de los cambios observables en las prácticas después de HRRP parecen haber sido el resultado de la codificación administrativa y el triaje inapropiado, en lugar de mejoras en las transiciones de atención, el manejo ambulatorio de la enfermedad y el uso de prácticas clínicas basadas en la evidencia y dirigidas por guías. Cuando se ajustaron por los cambios de codificación observados, las disminuciones observadas fueron comparables a las de los hospitales no sujetos a sanciones financieras por reingresos, lo que sugiere que no hay efecto o un efecto independiente de la multa. De mayor preocupación, algunos estudios aunque no todos han sugerido que después del anuncio de HRRP y la fase de penalización, los pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca han tenido aumentos en la mortalidad posterior al alta.

Transiciones de atención

Si bien el enfoque de política basado en sanciones financieras parece haberse asociado con consecuencias no deseadas, una serie de intervenciones de transición de atención y manejo de la enfermedad de insuficiencia cardíaca han demostrado cierto éxito en la reducción de la readmisión, sin comprometer la seguridad del paciente.

(Mejorar las transiciones de cuidados, disminuir la fragmentación, son fundamentales en todos nuestros diseños de políticas, de gestiones, para mejorar la calidad de vida y aumentar la sustentabilidad)

Las intervenciones utilizadas por estos programas incluyen iniciar la planificación del alta temprano en el curso de la atención hospitalaria, colaborar con los servicios de farmacia en la planificación del alta, involucrar activamente a los pacientes y sus familias o cuidadores en el plan de atención, proporcionar nuevos procesos y sistemas que garanticen la comprensión del paciente de la educación sobre el plan de atención antes del alta del hospital, y mejorar la calidad de la atención mediante el monitoreo continuo del cumplimiento de las directrices nacionales basadas en la evidencia.

El análisis económico formal de los servicios de atención de transición después de una hospitalización por insuficiencia cardíaca, incluido el manejo de enfermedades, las visitas domiciliarias de enfermeras y el manejo de casos de enfermeras, han sugerido que estas son estrategias rentables.

Si bien se encontró que muchos programas de coordinación de atención y transiciones disminuyen las readmisiones y los costos de la atención de la insuficiencia cardíaca, no todos los programas han demostrado ser efectivos.

(La evaluación de los programas de gestión debe medirse desde la costo efectividad incremental. Cuanta mejor sobrevida de los pacientes tendremos. Mejor calidad de vida. Esto enmarcado en un tratamiento customizado, en relación con el paciente, la motilidad y el rendimiento del músculo cardíaco, la asociación de enfermedad coronaria, de insuficiencia renal, de diabetes, de obesidad, de antecedentes de fumador, de los determinantes sociales, de la adherencia al tratamiento y la dieta.)

Tendencias ambulatorias

En contraste con la reciente disminución de las hospitalizaciones, la atención ambulatoria para la insuficiencia cardíaca ha aumentado. En 2016, hubo 1,932,000 visitas al consultorio y 414,000 visitas al departamento de emergencias (ED) con un diagnóstico primario de insuficiencia cardíaca. A medida que más sistemas de atención ambulatoria acepten la capitación u otro mayor riesgo de costo para el paciente, habrá más presión para reducir las hospitalizaciones y las visitas a la sala de emergencias.

(que tengamos mayor accesibilidad a la atención ambulatoria para nada es malo, si lo es , el hecho que cristalice un sistema de atención episódico, sin tener un equipo que asegure el seguimiento longitudinal, pero esto tal vez, por el modelo de seguro privado y población elegible, los modelos contractuales de transferencia de riesgo)

Disparidades

Se han demostrado disparidades raciales en las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca con tasas más altas ajustadas por edad entre los pacientes negros en comparación con otras razas. Los datos del estudio Atherosclerosis Risk in Communities (ARIC) de 2005-2014 demostraron una tasa más alta ajustada por edad de hospitalización por insuficiencia cardíaca para hombres negros (38.1 (36.6 -39.7)) por 1000 por año) que para hombres blancos (20.7 (20.0-21.3)) por 1000 por año). Se observaron diferencias similares para las mujeres negras (30,5 (29,2-31,8)) en comparación con las mujeres blancas (15,2 (14,7-15,7)). Además, las tendencias a lo largo del tiempo indican que las tasas aumentaron a un ritmo más rápido durante 10 años para los hombres negros (+ 3,7%) y las mujeres negras (+ 4,3%) que para los hombres blancos (+ 2,6%) y las mujeres blancas (+ 1,9%).

Impacto de la pandemia de COVID-19 en el costo de la atención de la insuficiencia cardíaca

Durante la fase inicial de la pandemia de COVID-19 (hasta el verano de 2020), la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca disminuyó en un 30-40% en muchos países. Una disminución similar en las visitas a la sala de emergencias (44%) se observó. Las razones de esto no están claras y pueden deberse en parte a las preocupaciones de los pacientes sobre la búsqueda de atención y a que los hospitales se ven abrumados por el cuidado de pacientes con COVID-19. Se necesitará más vigilancia para evaluar si esta disminución en las hospitalizaciones se asocia con un aumento en la mortalidad o conducirá a un repunte en las hospitalizaciones con el tiempo. La pandemia de COVID-19 también ha acelerado el uso de visitas virtuales para reducir la transmisión de COVID-19. Estas visitas virtuales no incurren en costos de transporte de instalaciones o pacientes, aunque los pacientes a menudo todavía están sujetos a copagos. Es probable que el uso de tales visitas persista cuando COVID-19 ya no sea una amenaza significativa para la salud pública. Sin embargo, no está claro si la calidad de la atención de la insuficiencia cardíaca proporcionada y los resultados clínicos producidos son comparables a los de las visitas en persona. Actualmente, la compensación por las visitas por video sigue siendo comparable a las visitas en persona en los Estados Unidos; aunque no está claro cuánto tiempo durará esto.

La telemedicina también se ha utilizado para la entrega de rehabilitación cardíaca para pacientes con insuficiencia cardíaca y es probable que este método continúe. Por lo tanto, el costo de la atención ambulatoria de la insuficiencia cardíaca puede haber disminuido durante la pandemia de COVID-19, y el impacto potencial en la calidad general, los costos y los resultados requiere más estudios.

Medición del valor económico de la atención de la insuficiencia cardíaca

El valor de la atención a menudo se mide en unidades de costo por año de vida ganado con proporciones más bajas que indican un valor más alto (relación costo-efectividad incremental). El Colegio Americano de Cardiología y la Asociación Americana del Corazón han adoptado la recomendación de la Organización Mundial de la Salud de ajustar el umbral de valor utilizando la riqueza de la sociedad medida por el Producto Interno Bruto (PIB).

Específicamente, un tratamiento se considera de alto valor si el costo por año de vida (o año de vida ajustado por calidad) ganado es inferior a un PIB per cápita.

El PIB / cápita en los Estados Unidos en 2019 fue de aproximadamente $ 65,000. Si el costo por año de vida ajustado de calidad ganado es superior a tres PIB / cápita, entonces el valor se considera pobre. Se identificó un umbral similar para el valor deficiente utilizando un enfoque de costo de oportunidad que estimó cuánto están dispuestos a pagar las personas por la salud al comparar la cantidad que las personas estaban dispuestas a pagar por un seguro privado con los daños clínicos de no tener seguro. La incertidumbre en la relación costo-efectividad estimada varía y debe tenerse en cuenta al evaluar el valor de la atención. Figura 2. muestra una estimación tanto de la relación costo-efectividad como de la incertidumbre en la estimación para diferentes estrategias de atención de la insuficiencia cardíaca.

Representación gráfica de la relación costo-efectividad de los estudios para diferentes terapias de insuficiencia cardíaca. Las estimaciones de valor se miden en el eje X en términos de costo por años de vida ajustados por calidad ganados. El eje Y muestra la incertidumbre en estas estimaciones. El cuadro que describe MRA, ACE/ARB y Beta-Blockers indica estimaciones de valor similares y certeza de valor para estos grupos. MRA=antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, IECA=inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina, ARB=antagonista del receptor de angiotensina, ARNI= bloqueador de los receptores de angiotensina e inhibidor de la neprilisina, BNP=péptido natriurético tipo b, TRC=terapia de resincronización cardíaca, D/C=alta, PIB=producto interno bruto, DCI=desfibrilador cardioversor implantable, DAVI=dispositivo de asistencia ventricular izquierda, QALY=años de vida ajustados por calidad. SGLT-2=inhibidores del cotransportador de glucosa sódica-2

Cuadro 1 Estudios seleccionados de costo-efectividad para medicamentos para la insuficiencia cardíaca

Medicamento (Costo estimado de 2018)3	Primer Autor (Año)	Patrocinador de la industria	Costo de CEA	LY; Ganancia QALY	Diferencia de costos	ICER ($/QALY o $/LY)4	Comentarios
Betabloqueantes
Bisoprolol ($188)	Gregorio (2001) 34	N	us$ 379	1.04; NA	us$ 3,455	$3,336/ LY	Basado en el ensayo CIBIS-II; sin datos qaly
Carvedilol ($55)	Delea (1999) 37	Y	us$ 1,096	0.79; NA	us$ 15,735	$19,918/ LY	Basado en el ensayo de Carvedilol de ee. UU.; sin datos qaly
	Gregorio (2001) 34	N	us$ 2,000	2.40; NA	us$ 15,656	$6,740/ LY	Basado en el ensayo de Carvedilol de ee. UU.; sin datos qaly
Succinato de metoprolol ($183)	Gregorio (2001) 34	N	us$ 612	1.06; NA	us$ 2,613	$2,472/ LY	Basado en el ensayo MERIT-HF y MDC; sin datos qaly
Cualquiera ($55)5	Banka (2013) 38	N	us$ 48	0.31; 0.24	us$ 411	$1,323/ QALY	Basado en el ensayo MERIT-CHF
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina/bloqueadores de los receptores de angiotensina
Captopril ($812)	Tsevat (1995) 29	Y	us$ 631	NA; 0.52	us$ 2,933	$5,600/ QALY	Basado en la prueba SAVE; resultados mostrados para la cohorte de 60 años
Enalapril ($192)	Pablo (1994) 32	N	us$ 959	NA; 0.27	us$ 2,569	$9,731/ LY	Basado en ensayos SOLVD y V-HeFT-II; sólo un horizonte temporal de 10 años; sin datos qaly
	Glick (1995) 35	Y	us$ 2486	0.30; 0.21	us$ 25	$115/ QALY	Basado en la prueba SOLVD
Cualquiera ($40)5	Banka (2013) 38	N	us$ 48	0.15; 0.12	-$444	Estrategia dominante 7	Basado en la prueba SOLVD
Shekelle (2003) 30	N	us$ 5206	0.64; 0.66	us$ 3,718	$5,644/ QALY	Basado en la prueba SOLVD
Antagonistas de los receptores mineralocorticoides
Eplerenona ($961)	Weintraub (2005) 28	Y	us$ 1,1385	0.06-0.13; 0.04-0.09	$1,923-$2,323	$23,724-$43,301	Basado en el ensayo EPHESUS8
Cualquiera ($78)5	Banka (2013) 38	N	us$ 48	0.10; 0.07	us$ 47	$501/ QALY	Basado en el ensayo EMPHASIS-HF
Hidralazina-Nitratos
Hidralazina-Nitratos ($720)	Angus (2005) 39	Y	us$ 1,971	0.26; NA	us$ 10,900	$44,400/ LY	Basado en el ensayo A-HeFT; la eficacia asumida del tratamiento solo por una duración de 2 años; sin datos qaly
Sacubitril-Valsartán
Sacubitril-Valsartán ($5,315)	Sandhu (2016) 31	N	us$ 4,563	0.69; 0.62	us$ 29,204	$47,053/ QALY	Basado en el ensayo PARADIGM-HF
	Rey (2016) 43	N	us$ 4,560	1.08; 0.76	us$ 38,633	$50,959/ QALY	Basado en el ensayo PARADIGM-HF
	Gaziano (2016) 36	Y	us$ 4,500	1.43; 0.78	us$ 35,200	$45,017/ QALY	Basado en el ensayo PARADIGM-HF
	Gaziano (2020) 44	Y	us$ 5,628	1.51; 1.24	us$ 27,353	$21,532/ QALY	Basado en PARADIGM-HF y PIONEER-HF; ahorro de costes al incluir los costes indirectos de la sociedad
Ivabradina
Ivabradina ($4,706)	Kansal (2016) 33	Y	us$ 4,500	0.16; 0.20	us$ 4,913	$24,920/ QALY	Basado en el ensayo SHIFT; los resultados mostrados para la población de Medicare Advantage; sólo un horizonte temporal de 10 años
Inhibidores de SGLT-2
Dapagliflozina ($5,488)	Parizo (2021) 45	Y	us$ 474	0.78; 0.46	us$ 38,212	$83,650 QALY	Basado en el ensayo DAPA-HF;

1 Abreviaturas: A-HeFT: Insuficiencia cardíaca afroamericana; CIBIS-II: Estudio ii de insuficiencia cardíaca de bisoprolol; DAPA-HF: Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la insuficiencia cardíaca; EMPHASIS-HF: Eplerenona en pacientes leves Hospitalización y estudio de supervivencia en insuficiencia cardíaca; EPHESUS: Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; MDC: Metoprolol en miocardiopatía dilatada; MERIT-HF: Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Congestive Heart Failure; NA: no disponible; PARADIGM-HF: Comparación prospectiva de ARNI con IECA para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en la insuficiencia cardíaca; PIONEER-HF: Comparación de Sacubitril-Valsartán versus Enalapril sobre el efecto sobre NT-proBNP en pacientes estabilizados a partir de un episodio de insuficiencia cardíaca aguda; QALY: año de vida ajustado por calidad; SHIFT: Tratamiento de la insuficiencia cardíaca sistólica con el ensayo del inhibidor de If Ivabradina; SOLVD: Estudios de Disfunción Ventricular Izquierda; V-HeFT II: Vasodilatador-Prueba de Insuficiencia Cardíaca II.

La mayoría de los análisis económicos se realizaron poco después de los ensayos clínicos fundamentales y la introducción de la terapia. Debido al momento de estos análisis, hay consideraciones importantes que afectan su aplicabilidad duradera. En primer lugar, las terapias para la insuficiencia cardíaca han sido aditivas con cada tratamiento agregado a las terapias anteriores, lo que resulta en una reducción en la mortalidad por insuficiencia cardíaca con el tiempo. Los análisis económicos de agentes anteriores, como el betabloqueante o el tratamiento con ECA-I, se basaron en ensayos con mayor mortalidad basal y, posteriormente, mayor beneficio clínico absoluto que el observado actualmente. Los costos no farmacéuticos del tratamiento de la insuficiencia cardíaca han aumentado con el tiempo De importancia crítica es la reducción del precio de los medicamentos después de la disponibilidad genérica, particularmente para los betabloqueantes, ACE-Is y ARB. Un análisis económico más reciente demostró un alto valor a precios genéricos. Tres clases principales de medicamentos para la insuficiencia cardíaca permanecen bajo patente en 2021: sacubitril-valsartán, ivabradina e inhibidores de SGLT-2. Múltiples estudios han demostrado el alto valor de sacubitril-valsartán. Además, un análisis reciente basado en PIONEER-HF demostró que sacubitril-valsartán era potencialmente un ahorro de costos entre los pacientes de alto riesgo hospitalizados por insuficiencia cardíaca cuando se tenían en cuenta los costos sociales indirectos (costos debido a la pérdida de empleo). Ivabradina tiene un estudio de costo-efectividad patrocinado por la industria que también demostró un alto valor. [

Varios inhibidores de SGLT-2 están aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca entre pacientes con y sin diabetes. Existe una evaluación de costo-efectividad publicada que demuestra el valor intermedio con dapagliflozina utilizando precios estadounidenses. Los análisis rápidos del valor económico de las nuevas terapias son fundamentales para informar las negociaciones de precios entre el pagador y el fabricante y el suministro del sistema de salud para nuevas terapias. Asimismo, deben seguir existiendo análisis actualizados en la fijación de los precios cambiantes y los cambios en la epidemiología y los costes de la insuficiencia cardiaca.Vale la pena discutir las terapias adicionales relacionadas con la insuficiencia cardíaca.

Tafamadis es una terapia aprobada para la miocardiopatía debida a la amiloidosis transtiretina (TTR) que mejora la supervivencia y la calidad de vida.

A su costo actual de adquisición al por mayor de 225.000 dólares anuales, tiene una relación costo-efectividad incremental de 880.000 dólares por año de vida ajustado por calidad (QALY), que sería de bajo valor basado en los umbrales convencionales de los Estados Unidos.

Si bien los costos de adquisición al por mayor suelen ser la mejor estimación del costo de la terapia farmacológica, la compañía puede proporcionar descuentos que reducen el costo general de la atención. Los análisis de costo-efectividad generalmente examinan un rango de costos de medicamentos que incluirán el costo después de cualquier descuento. El acetato de patiromer, un agente aglutinante de potasio, se utiliza para permitir el uso de la terapia ACE-I /ARB/MRA entre pacientes con hiperpotasemia. Un único análisis patrocinado por la industria encontró que patiromer tenía una relación costo-efectividad incremental de $ 52,700 / QALY. Este estudio hizo suposiciones sólidas con respecto al impacto clínico general de patiromer basado en el ensayo OPAL-HK, un estudio de un solo brazo de pacientes con hiperpotasemia y enfermedad renal crónica (incluidos los pacientes sin insuficiencia cardíaca) que demostró el efecto reductor de potasio de patiromer. Con datos de efectividad limitados, el valor económico de patiromer sigue siendo incierto.

 Impacto presupuestario de las nuevas terapias en el sistema

Los pagadores de atención médica pueden estar más preocupados por el impacto de una terapia en su presupuesto total a corto plazo que en su rentabilidad a largo plazo (la calidad de vida que generen a futuro para sus pacientes, si lo que invierten en ellos, no les rentabiliza en sobrevida, en meses y meses que pague el seguro). El enfoque en el impacto presupuestario es un producto de múltiples realidades del sistema de salud. Primero, los pacientes cambian de seguro con frecuencia. Por lo tanto, una compañía de seguros puede verse más afectada por los costos a corto plazo que por los efectos a largo plazo. En segundo lugar, las compañías de seguros deben equilibrar su presupuesto a corto plazo. Un aumento en el gasto relacionado con un medicamento determinado debe compensarse con otros ajustes presupuestarios hasta que se ajusten las primas. Por último, los pagadores de los Estados Unidos no tienen umbrales aceptados de costo-efectividad en los que las terapias se consideren de valor razonable para la cobertura. Por lo tanto, las terapias efectivas son «aprobadas» pero se erigen barreras, como los requisitos de preautorización, para limitar la aceptación y minimizar el impacto presupuestario.

Hay datos limitados con respecto al impacto presupuestario de las nuevas terapias. El Instituto de Revisión Clínica y Económica (ICER) estimó la rentabilidad y el impacto presupuestario del sacubitril-valsartán poco después de su aprobación. Encontró una relación costo-efectividad similar a otros análisis. Sobre la base de una alta absorción de sacubitril-valsartán (75% de los pacientes para el año 5) dado el beneficio terapéutico sustancial, estimó un impacto presupuestario anual de $ 3.0 mil millones. El informe también calculó un punto de referencia de precios basado en el valor. Este precio asume que el impacto presupuestario de un medicamento debe ser proporcional a otros medicamentos, independientemente de su valor relativo ($ 900 millones por medicamento) o la prevalencia de la enfermedad. Sobre la base de este análisis, el precio estimado de sacubitril-valsartán debe ser al menos un 9% inferior al costo de adquisición al por mayor.

Centrarse en los impactos presupuestarios globales genera un sesgo en contra de las terapias para condiciones de alta prevalencia. Las nuevas terapias para la insuficiencia cardíaca tendrán un alto impacto presupuestario debido a la prevalencia de la insuficiencia cardíaca. Limitar el gasto total en un medicamento independientemente de su valor o prevalencia de la enfermedad ignora el potencial de mejorar los resultados clínicos para más pacientes. Las decisiones de cobertura y fijación de precios deben centrarse en el valor de la terapia más que en el impacto presupuestario.

 Barriers to Access

Múltiples barreras han impedido la absorción óptima de medicamentos para la insuficiencia cardíaca. Estos incluyen barreras erigidas por las compañías de seguros (autorizaciones previas, copagos y deducibles) que tienen la intención de reducir la utilización inadecuada en parte al obligar a los pacientes a compartir el costo. Desafortunadamente, estos procesos también bloquean la adopción de terapias de alto valor y reducen la utilización adecuada. Conceptualmente, los requisitos de autorización previa restringen el tratamiento de alto costo a escenarios con evidencia de beneficio clínico.

Sin embargo, el proceso también exacerba el desafío de prescribir nuevas terapias a los pacientes que se beneficiarán. Los requisitos de autorización previa a menudo se aplican indiscriminadamente en medicamentos de alto costo independientemente de las características clínicas de un paciente. Incluso para aquellos pacientes con más probabilidades de beneficiarse de una terapia, obtener la autorización es un proceso que requiere mucho tiempo y aumenta las barreras para prescribir terapias de alto valor. Para la mayoría de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca, hay poca evidencia de utilización inadecuada o deriva de indicación, por lo que la autorización previa tiene un beneficio mínimo con potencial de daño significativo. Las solicitudes de autorización previa para medicamentos para la insuficiencia cardíaca deben limitarse a escenarios en los que se está utilizando una terapia de alto costo para una indicación con un beneficio poco claro o cuando existen sustitutos clínicamente equivalentes con costos más bajos. La inasequibilidad de las terapias para la insuficiencia cardíaca es una segunda barrera importante para el acceso. Los pacientes deben pagar altos costos de bolsillo a través de copagos y deducibles para muchos de los nuevos medicamentos rentables para la insuficiencia cardíaca. Con el manejo de la insuficiencia cardíaca dirigido por directrices que consiste en múltiples terapias además de los medicamentos para la insuficiencia cardíaca no relacionados con la insuficiencia cardíaca, los altos costos totales de bolsillo pueden limitar la asequibilidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Múltiples estudios han encontrado que los altos costos de bolsillo se asocian con tasas más bajas de recetas iniciales y adherencia a la terapia. Además, los ensayos aleatorios han demostrado que las exenciones de copago pueden mejorar la adherencia a la terapia.

El costo compartido de los medicamentos tiene dos roles potenciales. En primer lugar, es una herramienta adicional para reducir la sobreutilización de las terapias con un beneficio clínico mínimo. En segundo lugar, la participación en los costos puede utilizarse para terapias efectivas que son de bajo valor debido a los altos costos, aunque, incluso en este caso, se esperaría que la participación en los costos aumente las disparidades de salud dado que los pacientes de bajos ingresos tienen menos probabilidades de poder pagar la terapia efectiva. Para los medicamentos de alto valor, colocar la carga del pago en los pacientes puede disminuir inapropiadamente las tasas de terapia y empeorar los resultados clínicos. Sacubitril-valsartán es un ejemplo de un fármaco rentable que es inasequible para muchos pacientes con insuficiencia cardíaca, lo que contribuye al uso y la adherencia inadecuados de sacubitril-valsartán, aumentando la morbilidad y la mortalidad por insuficiencia cardíaca

Los copagos y deducibles deben ser mínimos para terapias de alto valor como sacubitril-valsartán con los costos actuales de bolsillo cubiertos por el plan de seguro. Priorizar la asequibilidad de los medicamentos de alto valor es fundamental para maximizar los resultados de salud de la población para enfermedades como la uña del corazón..

Devices

El uso de dispositivos en la insuficiencia cardíaca ha aumentado notablemente en los últimos 40 años. La mayoría de los dispositivos se prueban y aprueban en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, pero los dispositivos de monitoreo hemodinámico implantables también están aprobados para su uso en insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. La economía de los dispositivos es menos favorable que la de la terapia con medicamentos. Sin embargo, debido a que la insuficiencia cardíaca es, en general, una enfermedad altamente mórbida con alta mortalidad y gasto, es posible demostrar que los dispositivos costosos pueden, en ciertas circunstancias, ser económicamente favorables. El costo de la implementación de la tecnología depende en gran medida de la geografía y la mayoría de los análisis de la rentabilidad del dispositivo (CE) provienen de la perspectiva estadounidense o europea. Los dispositivos con frecuencia tienen datos de ensayos aleatorios menos robustos antes de la aprobación que los disponibles para la terapia farmacológica, lo que hace que la incertidumbre en las entradas del modelo CE sea mayor. Finalmente, a medida que pasa el tiempo y / o se desarrolla la competencia en un mercado de dispositivos, los costos de la tecnología pueden disminuir. Todos estos factores aumentan la incertidumbre en los análisis de CE de la terapia con dispositivos de insuficiencia cardíaca.

Como en todas las evaluaciones económicas, algunos factores tienden a dominar los análisis económicos de los dispositivos de insuficiencia cardíaca. Estos incluyen el costo del dispositivo, el riesgo de muerte, el riesgo de hospitalización y la magnitud del efecto del dispositivo para reducir la muerte, la hospitalización o ambos. Los dispositivos con menor confiabilidad, con tasas significativas de complicaciones o menor durabilidad, generalmente se asocian con mayores costos y esto afectará la economía desfavorablemente. Algunos dispositivos pueden ser más efectivos cuando se aplican a una población muy enferma debido a la magnitud del riesgo y la reducción del riesgo, mientras que otros pueden ser más efectivos aplicados a una población menos enferma debido a un efecto menos dramático que se vuelve económicamente más favorable durante una mayor duración de la vida.

Desfibriladores

Casi todos los estudios de desfibriladores muestran una reducción en la muerte súbita cardíaca (SCD) en el brazo implantado. [60.61] Sin embargo, el beneficio poblacional general de la reducción puede ser muy variable de un estudio a otro, dependiendo del riesgo poblacional de fondo. Como regla general, el riesgo de SCD es más alto en la miocardiopatía isquémica, y estos estudios tienden a mostrar un claro beneficio de la terapia con desfibriladores. Un problema paradójico con los estudios de desfibriladores cardioversores implantables (DCI), en particular los estudios de prevención primaria, es el del riesgo competitivo. En poblaciones de miocardiopatía de menor riesgo con fracción de eyección reducida, la implantación de DCI conduce a la reducción de la mortalidad. Sin embargo, a medida que aumenta el riesgo del paciente, el riesgo competitivo de muerte por insuficiencia cardíaca puede abrumar las reducciones relacionadas con el dispositivo en el riesgo de SCD y reducir el valor de la implantación del dispositivo.

 Desfibriladores de Prevención Primaria

El argumento económico a favor de los DCI de prevención primaria es más matizado. Si se asume un beneficio de la terapia con DCI para prolongar una vida de buena calidad, el horizonte de tiempo más largo en los análisis de prevención primaria (3,5 años a la vida) tiende a hacer que estos análisis sean más favorables. El Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial (MADIT) en la insuficiencia cardíaca isquémica mostró una clara eficacia de la implantación de DCI, lo que llevó a ICER altamente rentables basados en estos criterios de $ 19,148 – $ 54,802 / QALY El caso en la miocardiopatía no isquémica depende del nivel de reducción del riesgo asumido, y aquí la variabilidad en los datos de los ensayos aleatorios hace que el modelado sea un desafío. Utilizando datos del Ensayo de Muerte Súbita Cardíaca en Insuficiencia Cardíaca (SCD-HeFT), los modelos proporcionan un ICER en dólares estadounidenses de 2011 entre $ 79,579 y $ 155,400 / QALY.

 Desfibriladores de prevención secundaria

Los ensayos iniciales de implantación de DCI en pacientes que habían tenido un episodio de arritmia ventricular o muerte súbita cardíaca mostraron un profundo beneficio de los dispositivos para reducir la mortalidad en comparación con la terapia antiarrítmica activa. La implantación de un DCI para la prevención secundaria es una recomendación de clase I, nivel de evidencia B en sobrevivientes de muerte súbita por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sostenida (TV) hemodinámicamente inestable Sin embargo, los modelos económicos de la terapia ICD muestran una amplia gama de resultados, incluso en el caso relativamente claro de la prevención secundaria. Un metanálisis de la economía de los desfibriladores cardioversores implantables incluyó 7 estudios de CE para los DCI de prevención secundaria. La relación costo-efectividad se maximizó mediante la implantación de DCI en pacientes con características de mayor riesgo o fracciones de eyección más bajas. En estos casos, los ICER oscilaron entre $ 47,571 / QALY y $ 142,556 / QALY en dólares estadounidenses de 2011.

 Terapia de resincronización

Se ha demostrado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) reduce el riesgo de muerte en pacientes con fracción de eyección reducida y duración prolongada del QRS. Los dispositivos CRT cuestan aproximadamente 1/3 del de los desfibriladores, pero debido a que se implantan en pacientes con fracciones de eyección bajas, a menudo se combinan con desfibriladores, lo que aumenta sustancialmente el costo de la terapia. La economía de la TRC cuando se combina con la terapia con desfibriladores es el tema de una revisión sistemática reciente. Esta revisión concluyó que la TRC versus ningún tratamiento fue altamente rentable. El valor de CRT-D vs ICD por sí solo no fue tan alto, pero potencialmente favorable dependiendo de la disposición de una sociedad a pagar para mejorar el resultado.

Utilizando datos del ensayo De Resincronización Cardíaca en insuficiencia cardíaca (CARE-HF), la rentabilidad de la TRC fue de € 19,319 / QALY (US $ 20,000-$ 25,000). [La TRC también se ha estudiado en pacientes menos enfermos en los ensayos REVERSE, MADIT-CRT y RAFT. Un metanálisis que examinó la rentabilidad de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve estimó una relación costo-efectividad de $ 61,700 / QALY ganado. Los informes recientes que examinan la eficacia a largo plazo de la TRC en la insuficiencia cardíaca leve han llevado a estimaciones más favorables del costo de la terapia con TRC, incluso en la insuficiencia cardíaca leve, con CE limítrofe cuando se combina con la terapia con desfibrilador si se supone una reducción sostenida de la mortalidad.

Dispositivos de soporte circulatorio implantados

Los datos sobre la CE de los dispositivos de soporte circulatorio mecánico duradero (SQM) se han resumido recientemente en una revisión sistemática. Los dispositivos MCS implantados aumentan la esperanza de vida y la calidad de vida en pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada pero están asociados con costos tecnológicos iniciales obligatorios, así como con costos sustanciales para pacientes ambulatorios y de readmisión. Algunos estudios han demostrado que los ICER para el uso de MCS como un puente para el trasplante cerca de US $ 80,000 / QALY (dólares de 2017), pero otros muestran que los ICER para esta estrategia superan los $ 100,000. o incluso $ 200,000 por año de vida ajustado de calidad ganado. Un estudio sugirió ICER para la estrategia de MCS a largo plazo o de destino, cerca de $ 200,000 / QALY. Sin embargo, un análisis mostró una profunda caída en los costos posteriores al alta con el dispositivo HeartMate 3 más nuevo en comparación con los costos del dispositivo Heart Ware (que ya no se fabrica), impulsado por una reducción en las rehospitalizaciones, la sospecha de trombosis de la bomba y el accidente cerebrovascular. La evaluación continua de los costos a medida que estas tecnologías evolucionan es esencial. Los análisis de costo-efectividad no están disponibles actualmente para los dispositivos a corto plazo utilizados como terapia aguda en pacientes críticamente enfermos con shock cardiogénico, lo que está parcialmente relacionado con datos limitados con respecto a la eficacia relativa de diferentes estrategias de tratamiento en este escenario.

Trasplante cardíaco

Long y sus colegas compararon el trasplante de corazón con el tratamiento de destino LVAD y el tratamiento médico entre la insuficiencia cardíaca en estadio D dependiente de inotropo elegible para trasplante. [86] Utilizaron datos del registro ISHLT y del ensayo REMATCH y realizaron dos análisis: una lista de espera de 5,6 meses y 12 meses para el trasplante. Estimaron que el trasplante condujo a mejores resultados y un menor costo que la DT-LVAD en ambos escenarios. En comparación con la terapia médica, estimaron que el trasplante condujo a 4.12 QAY adicionales a un costo incremental de por vida de $ 398,700 con una lista de espera de 5.6 meses. Esto llevó a un costo por QALY de $ 96,900 de trasplante en relación con la terapia médica con resultados similares con la lista de espera de 12 meses. Las principales advertencias son la base de las estimaciones de efectividad en datos observacionales y los avances en los resultados del trasplante a lo largo del tiempo.

 Reparación de borde a borde transcatéter de válvula mitral

Un análisis utilizando los resultados del estudio CO encontró que la reparación transcatéter de la válvula mitral transcatéter de borde a borde (TEER) utilizando el dispositivo Mitraclip (costo del procedimiento $ 35,755) entre pacientes con regurgitación mitral secundaria grave mejoraría la supervivencia en 1.13 años (0.83 QALYs) y aumentaría el costo en $ 45,648 en comparación con la terapia medial sola para una relación costo-efectividad de $ 55,600 / QALY. El beneficio observado en el estudio COAPT ha llevado a una recomendación 2A para TEER en las guías clínicas del Colegio Americano de Cardiología / Asociación Americana del Corazón. Sin embargo, un segundo ensayo controlado aleatorio (MITRA-FR) que utilizó una población similar encontró que la tasa de muerte u hospitalización no planificada por insuficiencia cardíaca a 1 año no difirió significativamente entre los pacientes que se sometieron a TEER y los que recibieron terapia médica sola. La incertidumbre en el beneficio hace que sea difícil sacar conclusiones con respecto al valor de la TEER de la válvula mitral.

 Pruebas de diagnóstico y monitoreo

Si bien el examen clínico y la evaluación siguen siendo el estándar de oro para la detección y el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca, los nuevos desarrollos tecnológicos han agregado varias opciones para los médicos que manejan a los pacientes con insuficiencia cardíaca.El péptido natriurético cerebral (BNP) y el pro-BNP N-terminal (NT) ahora se utilizan rutinariamente en la práctica clínica para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca. El uso de BNP para el diagnóstico de insuficiencia cardíaca en pacientes con disnea ha demostrado ser rentable. Más recientemente, ha habido un creciente interés en el uso del tratamiento guiado por NT pro-BNP de la insuficiencia cardíaca crónica, y una revisión Cochrane de 2016 encontró una reducción en los ingresos por insuficiencia cardíaca (38% vs. 28%, riesgo relativo 0,70, intervalo de confianza del 95%: 0,61, 0,80, n = 1928 pacientes, 10 estudios, evidencia de baja calidad), aunque no se encontraron diferencias en ningún otro resultado clínico. Tres de los cuatro estudios que evaluaron el costo encontraron que era un ahorro de costos. Sin embargo, un ECA más reciente financiado por los NIH, GUIDE-IT, que se publicó después de esta revisión Cochrane, no mostró ninguna diferencia en ninguno de los resultados clínicos o de calidad de vida, incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca. Los costos también promediaron $ 5,919 más altos en el brazo guiado pro-BNP de NT (intervalo de confianza del 95% -$ 1,795, + $ 13,602). Dados los datos contradictorios, la relación costo-efectividad del uso de péptidos natriuréticos para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta.El cribado comunitario con BNP seguido de ecocardiografía se exploró en un análisis económico. El desempeño de BNP en hombres y mujeres asintomáticos de >60 años de edad, seguido de ecocardiografía, resultó en un aumento del costo de atención de por vida (176,000 dólares estadounidenses para la detección de 1000 hombres, 101,000 dólares estadounidenses para 1000 mujeres) y un mejor resultado (7.9 años de vida ajustados por calidad [QALYs] para 1000 hombres, 1.3 QALYs para 1000 mujeres), lo que resultó en un costo por QALY de $ 22,300 USD para los hombres y $ 77,700 USD para las mujeres. ]También ha habido un interés considerable en el uso de medidas hemodinámicas invasivas para controlar la insuficiencia cardíaca crónica. CardioMEMS (CardioMEMS Heart Failure System, St Jude Medical Inc, Atlanta, GA) es uno de esos dispositivos, que ha sido aprobado por la FDA. Sin embargo, los estudios de costo-efectividad muestran resultados mixtos que van desde el valor alto hasta el intermedio Sandhu y sus colegas encontraron un costo de $ 71,462 por QALY ganado. Los determinantes más importantes de la rentabilidad del dispositivo fueron la durabilidad de su efecto sobre la hospitalización y la mortalidad a lo largo del tiempo. Un ensayo reciente encontró menos eficacia de cardioMEMs, aunque la población difirió. [Por lo tanto, la relación costo-efectividad de CardioMEMS no está clara y requiere más estudio.

 Costo y valor en los documentos de orientación para la insuficiencia cardíaca

Como se señaló anteriormente, el ACC/AHA ha publicado recomendaciones para incluir declaraciones sobre la rentabilidad y el valor en las guías de práctica clínica y los documentos de medición del rendimiento. Una revisión reciente de 33 documentos de orientación clínica para la insuficiencia cardíaca encontró que 27 (82%) incluyeron al menos una declaración de costo o valor, aunque la mayoría de estos se centraron en el alto impacto económico de la insuficiencia cardíaca. Tres documentos (9%) informaron los costos estimados de las intervenciones y un costo estimado de bolsillo.

Resumen

El costo de la atención de la insuficiencia cardíaca está creciendo debido al envejecimiento de la población y el desarrollo y nuevas terapias efectivas pero costosas. Esta revisión ha resumido el valor de las diferentes estrategias de atención y se muestra una representación gráfica de estas en la Figura 2. La revisión se centró en estrategias de tratamiento de la insuficiencia cardíaca de alto perfil y publicó datos de costo-efectividad. Por lo tanto, no se incluyeron otras intervenciones importantes de atención de la insuficiencia cardíaca, como la rehabilitación y los cuidados paliativos.

Dados los limitados presupuestos de atención médica, los formuladores de políticas deben considerar el valor económico que proporciona cada tratamiento o prueba. Se necesitan pólizas para minimizar los costos de bolsillo para todos los tratamientos de insuficiencia cardíaca de alto valor. Tales políticas conducirán directamente a vidas salvadas y días más saludables fuera del hospital para los pacientes con insuficiencia cardíaca.