Correlation between hospital finances and quality and safety of patient care
Comentario Propio del blog: Siempre creí que la mejora en el desempeño de los hospitales privados o sin fines de lucro tenía un retorno de inversión vinculado entre otras cosas con: con acortamiento de la estancia hospitalaria, menor cantidad de reinternaciones no programadas por patología, inferior repetición de estudios innecesarios, precisión diagnóstica, mayor cumplimiento de las guías clínicas, disminución del gasto de medicamentos, menos débitos de la facturación, menor gasto en medicina defensiva y el aumento de la reputación institucional, la imagen, que da confianza, en los financiadores, como prestador integral. Menor gasto por eventos adversos por atender la seguridad de los pacientes en la identificación de los pacientes, en el uso de la medicación, prevención de caídas, cirugía segura, prevención de infecciones, de lesiones de piel, en procedimientos disminuye los gastos inherentes a la cobertura de eventos adversos, motivo por el cual, me parece fundamental proponer analizar este tema en la red y en el claustro, que además debería ser una exigencia de acreditación de establecimientos, no solo de la categorización. Esta es una deuda de nuestro sistema de salud, la acreditación obligatoria de hospitales públicos y privados. Es un tópico que tiene muchas aristas, pero empezando de lo más simple es que existen altas barreras de salida de los prestadores de salud, entonces quedan los que cumplen con programas de calidad y seguridad de pacientes y los que no. Los principales financiadores no hacen evaluación de estos aspectos solo de la capacidad instalada, de precios de venta, y si no hay una fuerte expresión de preferencia de los usuarios, se elige por precio. no se indagan los procesos, ni el desempeño. Ellos, los grandes financiadores podrían ser con su poder de compra aliados fundamentales de la mejora de los establecimientos y del sistema de salud en su conjunto.
En la otra cara de la misma moneda, los problemas económicos y financieros de los sanatorios, terminan impactando en la calidad y la seguridad de los pacientes, por problemas en las compras y pago de haberes, que trae dificultades para retener a los mejores.
Los incentivos para impulsar los programas de calidad y de seguridad de los pacientes deben partir de lo estructural, del factor humano, de los procesos, de los insumos, de los proveedores, del cumplimiento de normas de manejo de residuos, de calidad de aire, de la puesta a tierra, de la calidad de agua, de la disposición de los procesos de gestión clínica para el cuidado continuo, longitudinal y prestaciones postatención, para asegurar mejores transiciones, manejo de datos, de información, de competencia y formación continua. De incentivos financieros. de premios, de tiempos de pago, de acompañamiento en inversiones para mejora a cuenta de prestaciones futuras, con cumplimientos de los planes de obra, como así también la renovación de la tecnología para la mejora de la calidad y la seguridad de los pacientes.
Akinleye DD, McNutt L-A, Lazariu V, McLaughlin CC (2019) Correlation between hospital finances and quality and safety of patient care. PLoS ONE 14(8): e0219124. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0219124
«Las iniciativas para incentivar financieramente la calidad, como los informes públicos y el pago basado en el valor (VBP), solo lograrán mejorar la salud de la población para todos si están diseñadas para dar cuenta de la complicada relación entre la calidad y la estabilidad financiera de las instalaciones. De lo contrario, estos programas corren el riesgo de perpetuar la historia de «los ricos se hacen más ricos» del sistema de atención médica estadounidense y seguirán penalizando a los hospitales de la red de seguridad y a sus poblaciones desatendidas»
Es difícil determinar si existe alguna relación entre el desequilibrio o los problemas financieros de las instituciones y cuando se empiezan a llevar por delante la calidad, y con qué indicadores se miden, estos racionamientos realizados sin racionalidad.
«Los hospitales rentables con fuertes flujos de efectivo pueden pagar la deuda más rápido, lo que les permite invertir más en capital a costos más bajos que los hospitales con problemas de liquidez. Con más capital, estas instalaciones pueden realizar inversiones considerables en tecnología de información clínica y administrativa y sistemas de monitoreo, contratar personal mejor calificado, mantener programas de capacitación continuos, iniciar protocolos clínicos basados en evidencia y proyectos de mejora de la calidad, con el objetivo y el resultado de atraer más mercado. compartir y aumentar las ganancias.»
«Dado que las actividades para mejorar la calidad y la seguridad del paciente puede implicar costos sustanciales, se supone que los hospitales que enfrentan una mayor presión financiera por ingresos inadecuados limitarán las mejoras de calidad a medida que disminuya el desempeño financiero».
Algunos aspectos de la calidad dependen por ejemplo de la cantidad de enfermeros por cama, especialmente en las unidades críticas, del tiempo de trabajo médico en la interfase con el paciente, la continuidad de atención, la disminución de las esperas, puede motivar el pago de mayor cantidad de salarios y la expansión del plantel. Esto produce una exigencia vinculada a obligaciones, que requieren altos niveles de producción, ocupación y utilización para llegar a los puntos de equilibrio. Debemos ver cómo se logra el punto de equilibrio con el 70% de utilización de la capacidad instalada. Con la atención gerencial que esto implica, porque el tener capacidad ociosa, es un incentivo para aumentar los ingresos de pacientes, sin que por ello mejora la rentabilidad, que depende del mix de casos internados.
«La literatura existente sugiere que la falta de recursos impide que las instalaciones de la red de seguridad inviertan en la mejora de la atención. iniciativas, que pueden conducir a tasas más altas de mortalidad y morbilidad.[ 27 , 28 ] También se ha demostrado que estos centros brindan atención costosa y sobrevaluada debido a sistemas y personal ineficientes, todo lo cual ha demostrado tener un impacto negativo en la atención del paciente y aumentar duración de la estadía en el hospital.[ 29 – 32 ]»
Las iniciativas de pago por valor de las obras sociales o los prepagos, debería contemplar para las instituciones una tasa de retorno de la inversión. Generando sinergias entre financiadores y prestadores, para la mejora en la atención. El financiador también puede asegurar con esta integración vertical no contractual sino de intereses una mayor concentración de pacientes que aseguren el rápido desarrollo del servicio, por una derivación orientada de pacientes, vinculadas a un mejor desempeño, mayor calidad y menos complicaciones.
«Medición de la calidad de la atención hospitalaria y la seguridad del paciente
Se incorporaron un total de 46 indicadores de calidad de atención y seguridad del paciente en una medida compuesta, que abarca cuatro dominios: (1) calidad del paciente hospitalizado, (2) seguridad del paciente, (3) proceso de atención y (4) experiencia de atención del paciente . Llamamos a esta medida el puntaje compuesto de desempeño de calidad/seguridad.
El dominio de calidad de pacientes hospitalizados incluía dos Indicadores de calidad de pacientes hospitalizados (IQI) desarrollados por la Agencia para la investigación y la calidad de la atención médica (AHRQ) y respaldados por el Foro nacional de calidad (NQF): tasa de mortalidad por insuficiencia cardíaca ajustada al riesgo (IQI 16) y mortalidad por neumonía ajustada al riesgo tasa (IQI 20). Las tasas de mortalidad del IQI se obtuvieron del sitio web de datos abiertos del NYSDOH y se basaron en los datos de alta de pacientes hospitalizados del Sistema cooperativo de investigación y planificación estatal (SPARCS) del estado de Nueva York para 2014 [accedido el 27 de marzo de 2018, IQI versión 5.0, marzo de 2015].[ 58 , 59 ]
El dominio de seguridad del paciente se evaluó utilizando 11 indicadores de seguridad del paciente (PSI) de la AHRQ, también basados en datos de SPARCS de 2014 obtenidos del sitio web NYSDOH Open Data [accedido el 27 de marzo de 2018, PSI versión 6.0, septiembre de 2015].[ 59] El dominio abarcó seis medidas de eventos adversos perioperatorios y posoperatorios. Estos eventos incluyeron fractura de cadera posoperatoria (PSI 08), hemorragia o hematoma perioperatorios (PSI 09), alteraciones fisiológicas y metabólicas posoperatorias (PSI 10), insuficiencia respiratoria posoperatoria (PSI 11), embolia pulmonar perioperatoria o trombosis venosa profunda (PSI 12), dehiscencia de herida posoperatoria (PSI 14), úlceras por presión (PSI 03), neumotórax iatrogénico (PSI 06), infección del torrente sanguíneo relacionada con catéter venoso central (PSI 07), punción o laceración accidental (PSI 15) y muertes entre pacientes con baja diagnósticos de mortalidad (PSI 02). Estos PSI, excepto el PSI 10, están respaldados por NQF o incluidos en el PSI compuesto respaldado por NQF.
El dominio del proceso de atención (también conocido como estrategias oportunas y efectivas) se compiló a partir de los indicadores del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados (IQR) de CMS derivados de revisiones de gráficos [accedido el 27 de marzo de 2018, HQA 2007, año de admisión = 2014]. Para cada hospital, 21 indicadores del proceso de atención contribuyeron al cálculo del puntaje compuesto de desempeño de calidad/seguridad. Las cinco categorías del proceso de atención incluyen: rendimiento del departamento de emergencias (seis indicadores), atención preventiva (seis indicadores), mejora de la atención quirúrgica (seis indicadores), atención de la neumonía (dos indicadores) y atención de accidentes cerebrovasculares (un indicador).
El dominio Experiencia de atención del paciente se evaluó a través de la Encuesta de perspectivas de atención del paciente de Evaluación del consumidor hospitalario sobre proveedores y sistemas de atención médica (HCAHPS), una encuesta públicamente estandarizada a nivel nacional utilizada para medir las percepciones de los pacientes sobre su experiencia hospitalaria. [ 60] Once medidas de HCAHPS son medidas informadas públicamente en el sitio web de Hospital Compare, que incluyen seis temas compuestos, dos elementos individuales y tres elementos globales. Los temas compuestos incluyen la comunicación con los médicos, la comunicación con las enfermeras, la capacidad de respuesta del personal del hospital, el manejo del dolor, la comunicación sobre los medicamentos y la información sobre el alta. Los elementos individuales incluyen la limpieza y la tranquilidad del entorno hospitalario, mientras que los elementos globales incluyen la calificación general del hospital, la voluntad de recomendar el hospital y la transición de la atención: la comprensión del paciente de su atención al momento del alta. Las 11 medidas incluidas en esta presentación han sido respaldadas desde 2006 y los resultados se han vinculado al pago del hospital por informar desde 2007, y se han utilizado en el pago por desempeño y VBP desde 2012.[ 61] Las tasas de respuesta de la encuesta para los hospitales de nuestro análisis oscilan entre el 10 % y el 52 %. Las tasas de respuesta variables y a menudo bajas entre hospitales nos llevaron a realizar un análisis de sensibilidad de nuestros hallazgos con y sin las medidas de experiencia del paciente (accedido el 27 de marzo de 2018, comparación de hospitales. Los datos se usaron desde la fecha de inicio de la medida del 01/04/2014). hasta el 31/03/2015).[ 61 ] 2020: Hospital Compare se consolida con los otros sitios de «Comparación» de CMS en el sitio web de Care Compare ubicado en www.medicare.gov/care-compare/ y el Catálogo de datos de proveedores en data.cms.gov .
Además del compuesto basado en cuatro dominios, se incluyeron varios indicadores de calidad individuales en el análisis con el fin de realizar un análisis comparable con la literatura publicada. Estos incluyeron el 2014 CMS Value Based Purchasing Total Performance Score (VBP-TPS), el reingreso a los 30 días y la mortalidad a los 30 días ajustados al riesgo por todas las causas entre adultos, así como el reingreso a los 30 días y la mortalidad a los 30 días ajustados al riesgo para infarto agudo de miocardio (IAM), insuficiencia cardíaca congestiva (IC) y neumonía (NP). Las medidas de readmisión, respaldadas por NQF, se obtuvieron del Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados durante el año calendario 2014 y están disponibles en el sitio web de Hospital Compare ( http://www.hospitalcompare.hhs.gov ).). Los respaldos de NQF han incluido la consideración de medidas de mortalidad y readmisión específicas de la condición desde abril de 2012 ( http://www.qualityforum.org/ProjectDescription.aspx?projectID=73619 ).»
Características del hospital y covariables
Para describir los hospitales estudiados y para ajustar posibles factores de confusión que pueden influir en el desempeño financiero de los hospitales, se utilizaron las siguientes características del hospital: estado docente, recuento de camas, proporción de altas con Medicare como pagador (Porcentaje-Medicare), proporción de altas con Medicaid como pagador (Porcentaje-Medicaid), y geografía rural versus urbana.
De acuerdo con otras investigaciones, todos los hospitales se ubicaron en una de tres categorías según su respuesta a la encuesta de la Asociación Estadounidense de Hospitales (AHA): hospitales universitarios principales (aquellos que son miembros del Consejo de Hospitales Universitarios [COTH]), hospitales universitarios menores ( miembros no COTH que tenían una afiliación a la escuela de medicina informada a la Asociación Médica Estadounidense) y hospitales no docentes (todas las demás instituciones) [ 63 , 64 ]. El recuento de camas evalúa la cantidad de camas agudas a corto plazo en el hospital, con o sin personal, obtenido de la Encuesta anual de hospitales de la AHA (obtenido el 4 de marzo de 2016 ; https://www.ahadataviewer.com/quickreport/). El número de casos anual de Medicare se definió como la proporción de altas de Medicare dividida por el número total de altas, según los datos de SPARCS de 2014. De manera similar, el número de casos anual de Medicaid se definió como la proporción de altas de Medicaid dividida por el número total de altas según los datos de SPARCS de 2014. Un hospital se consideró urbano si estaba ubicado en un área estadística metropolitana considerada no urbana en caso contrario. Esta información se obtuvo de la Encuesta anual de hospitales de la AHA (recuperada el 4 de marzo de 2016 ; https://www.ahadataviewer.com/quickreport/ ).
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«Discusión
«Nuestros análisis encontraron pruebas sólidas, como se planteó, de que los hospitales financieramente estables tienen una mejor experiencia del paciente, tasas de reingreso más bajas y muestran evidencia de un menor riesgo de resultados adversos en la calidad y la seguridad del paciente, tanto para pacientes médicos como quirúrgicos. Los hospitales que están en mejores condiciones financieras pueden mantener sistemas altamente confiables y proporcionar recursos continuos para mejorar la calidad, según lo medido predominantemente por las experiencias de los pacientes y un mejor desempeño en las iniciativas de proceso de atención, mientras que las instalaciones con dificultades financieras luchan en estas categorías. Estos resultados superiores en hospitales financieramente estables persistieron después de ajustar por el número de casos del pagador público y las características del hospital, lo que sugiere que las cualidades subyacentes de las instalaciones económicamente acomodadas conducen a una atención médica y quirúrgica superior.14 , 17 , 18 , 48 , 52 ] Mejoramos las instantáneas transversales anteriores mediante el desarrollo de medidas compuestas financieras y de calidad/seguridad que han mejorado la validez predictiva. Los resultados sugieren que el dinero sí importa.
Al estudiar esta relación, también reconocemos que la medición es importante. La fuerza de la relación entre las finanzas y la calidad en este informe varía según los indicadores utilizados en estos análisis de regresión. La salud financiera y la calidad/seguridad del paciente son conceptos complicados que se pueden medir en muchas dimensiones. Los desafíos surgen cuando se intenta encontrar indicadores elusivos para medidas abstractas, amplias y complicadas, como la salud financiera de las organizaciones y/o la calidad de la atención de los establecimientos de salud. La salud financiera se puede medir considerando la estructura de capital, el costo, la rentabilidad, la liquidez y la eficiencia; mientras que la atención de seguridad/calidad del paciente puede variar desde el cumplimiento de las normas del hospital hasta las perspectivas del paciente sobre la atención.[ 62] Los hallazgos de estudios previos sobre este tema son equívocos y tienen diversas limitaciones [ 14 , 25 , 45 – 47 , 50 , 69 – 75 ]. Este informe intenta superar las limitaciones anteriores relacionadas con la medición mediante la integración de un espectro más amplio de datos existentes recopilados de forma rutinaria.
Todas las medidas se estandarizaron antes del análisis de regresión. Con la estandarización, la interpretación de los coeficientes de regresión es el cambio de desviación estándar en las variables dependientes por cambio de desviación estándar en la variable independiente. Esta técnica conserva la validez interna, pero los coeficientes estandarizados solo son generalizables a otras poblaciones con distribuciones de variables similares. Los coeficientes estandarizados también facilitan la comparación entre ecuaciones que usan el mismo conjunto de variables independientes.[ 66 , 67] Al comparar los diversos indicadores financieros y utilizar el modelo sin ajuste por porcentaje de Medicare y Medicaid, la puntuación compuesta de rendimiento de calidad/seguridad tuvo el efecto más fuerte seguido por VBP-TPS y luego varios subconjuntos de readmisiones de 30 días. También se encontró que la mortalidad a los 30 días por infarto agudo de miocardio estaba significativamente asociada con la salud financiera utilizando este modelo; sin embargo, ninguno de los otros indicadores de mortalidad fue significativo en ninguno de los modelos. El mismo patrón se mantuvo cuando se incluyeron en el modelo el porcentaje de Medicare y el porcentaje de Medicaid, aunque la fuerza se atenuó y hubo menos asociaciones significativas.
Cuando los hospitales se comparan entre sí en función de los resultados de los pacientes, inevitablemente surgen preocupaciones sobre el ajuste del riesgo y la heterogeneidad estadística debido a los pequeños numeradores. Para mejorar la medición, se agregaron métricas intermedias de proceso y desempeño a los conjuntos de medidas, lo que genera preocupación sobre si estas medidas informan adecuadamente sobre resultados de salud significativos. [ 76 ] Si bien hay evidencia modesta que conecta muchos puntos finales sustitutos, como el control de factores de riesgo o los procesos de atención, estas métricas pueden elegirse porque son fáciles de acceder y medir, en lugar de ser resultados significativos centrados en el paciente [ 76 , 77]. Con el pago en juego, los médicos y las organizaciones de salud pueden sentirse obligados a participar en juegos, en pruebas y tratamientos excesivos, o en dedicar un esfuerzo desproporcionado a los pacientes que mejoran estos criterios de valoración alternativos en lugar de centrarse en aquellos con mayor riesgo [ 76 , 77 ]. Además, la disponibilidad y la influencia de estos marcadores interfieren con las oportunidades para establecer intervenciones más reflexivas y enfoques individualizados para las complicaciones clínicas, como los determinantes sociales y la multimorbilidad. [ 76 , 78 – 82] Intentamos abordar estas preocupaciones mediante la creación y el uso de medidas de riesgo global que representan tanto la salud financiera como la calidad de la atención, ya que las decisiones para hospitales y sistemas de salud completos a menudo se basan en indicadores a nivel hospitalario. Las medidas globales son más sólidas y preferibles a los factores de riesgo individuales, ya que es más probable que indiquen organizaciones altamente confiables al reducir la influencia del juego y las intervenciones centradas en la mejora de las métricas individuales [ 76 , 83 , 84 ].
Las variables elegidas para el ajuste en nuestros modelos están bien documentadas en la literatura. Está bien documentado que una mayor dependencia de los pagadores del gobierno, como Medicare y Medicaid, se asocia con una mayor probabilidad de dificultades financieras porque estos pagadores generalmente no pagan el costo total promedio de la atención.[ 85 – 91 ] Los análisis se ajustaron para la enseñanza . El estado del hospital, ya que estudios previos asociaron a los hospitales universitarios con un desempeño financiero más bajo, considerando que a menudo cuentan con personal que requiere más mano de obra y ofrecen una amplia gama de servicios médicos costosos. El mero tamaño de un hospital, medido por la cantidad de camas, permite que un hospital soporte valores atípicos costosos que probablemente podrían tener efectos adversos en las instalaciones más pequeñas.[ 92] La combinación de factores operativos y de mercado que influyen en la situación financiera de los hospitales de manera diferente en áreas urbanas y no urbanas está bien documentada.[ 19 ] Los hospitales no urbanos tienden a ser más pequeños y ofrecen menos servicios que los hospitales urbanos. Finalmente, todas las métricas basadas en resultados que se usaron para la puntuación compuesta de calidad se basaron en la metodología de ajuste de riesgo publicada.[ 93 , 94 ]
Implicancias políticas
La política federal y estatal también es importante, ya que los déficits en la calidad de la atención pueden ser sistémicos y requieren modificaciones a nivel de los sistemas para producir los cambios y resultados deseados. A medida que los formuladores de políticas consideran la acción para lograr el triple objetivo, se debe abordar la interrelación de reducir los costos de atención médica y lograr la calidad, particularmente porque afecta la capacidad de las instalaciones con problemas fiscales que atienden a pacientes vulnerables para participar en la mejora de la calidad.
Este estudio tiene implicaciones de política para los millones de pacientes que obtuvieron cobertura de Medicaid a partir de 2014 a partir de la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio y para el futuro del programa de Medicaid, en general. La atenuación de la asociación observada aquí cuando se controla por el pagador público es consistente con estudios previos que encontraron que los hospitales con una alta combinación de casos de Medicaid tenían peor calidad de atención que otros hospitales. [ 56 , 95 – 100 ] La investigación sobre hogares de ancianos también sugiere una vínculo entre los niveles más bajos de reembolso de Medicaid y la calidad más baja.[ 101 – 104] A pesar de esta asociación, se ha publicado evidencia poderosa que sugiere que Medicaid tiene un impacto positivo en el acceso a la atención, la seguridad financiera y la salud autoinformada.[ 105 , 106 ] Al mismo tiempo, bajo el velo de la reducción del déficit, se espera que el futuro los recortes podrían conducir a un acceso reducido a una atención de alta calidad. Nuestros hallazgos sugieren que cualquier esfuerzo de reducción de costos por parte de Medicare, Medicaid y los pagadores privados debe diseñarse y administrarse cuidadosamente para que la seguridad del paciente y la atención centrada en el paciente no se vean comprometidas.
Dado que nuestro análisis se realizó con datos a nivel hospitalario, no podemos examinar la variación en la atención de pacientes individuales dentro de cada hospital. El análisis a nivel de paciente sería relevante si la disparidad en la calidad que surge de las dificultades financieras contribuyera a las disparidades en los resultados que se han observado para poblaciones de pacientes vulnerables, incluidos pacientes mayores y más pobres, aquellos cubiertos por Medicaid o Medicare, aquellos con comorbilidades complejas y médicamente grupos desfavorecidos, como las minorías raciales y de género.[ 107 , 108 ] [ 109 – 114 ] Sin embargo, la evaluación del desempeño en el nivel de análisis del hospital es relevante ya que los sistemas y las decisiones políticas se determinan más comúnmente en el hospital, el estado o el gobierno federal. nivel [57 ]. Además, no existe una fuente actual de datos a nivel individual sobre la experiencia de atención del paciente, que el análisis presentado aquí confirma que representa la mayor variabilidad en todo el sistema de atención médica del hospital. Los resultados presentados aquí representan el estado de cosas en Nueva York antes del lanzamiento del Programa de Pago de Incentivos para la Reforma del Sistema de Entrega (DSRIP) financiado por la Exención de Demostración de la Sección 1115 [ 115 ]. La repetición de estos análisis al final de la demostración de cinco años en Nueva York identificará si los cambios sistémicos han reducido los abismos en la calidad de la atención o los han hecho más profundos.[ 116 ]
«Nuestros hallazgos respaldan la noción de que los hospitales con mayores dificultades financieras tienen una experiencia de atención del paciente menos favorable, tasas de reingreso más altas y un mayor riesgo de resultados adversos en la calidad y la seguridad del paciente, tanto para pacientes médicos como quirúrgicos. Estos resultados deficientes en los hospitales con dificultades financieras persistieron después de ajustar el número de casos del pagador público y las características del hospital. Esto sugiere que las cualidades subyacentes de las instalaciones más deficientes pueden conducir a una atención médica y quirúrgica inferior, así como a una experiencia inferior para los pacientes. Este estudio proporciona medidas compuestas que optimizaron la correlación estimada entre el estado financiero y los resultados de calidad/seguridad del paciente.»
Gestión y Economía de la Salud 