Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Venimos impulsando, bajo la decisión estratégica de la gerencia médica de la obra social, la generación de una forma distinta de la gestión clínica, o sea del involucramiento de los médicos en la utilización de los recursos de diagnóstico y tratamiento, hacia modalidades más integradas de atención, que se comprometan más con la continuidad de los pacientes, que los decisores resuelvan, en un esquema de descentralización selectiva, pero basados en el right care, en el choosing wisely, en la multidisciplina, en la evidencia científica, en el conocimiento del paciente, su entorno y los determinantes sociales y en la continuidad de atención. Se pueden organizar en función de una patología determinada, o condición clínica particular y en un grupo de población, reúne el concepto de la medicina basada en el valor y centrada en el paciente. En un sistema de aprendizaje multiprofesional, a través de los equipos clínicos, para favorecer la colaboración entre los equipos. Unidades de manejo del dolor. de Fractura de cadera. Unidad integrada de medicina fetal en los partos de alto riesgo. Pacientes con pluripatología y multimorbilidad. Unidad de práctica integrada de patología del piso pelviano. Unidad de práctica integrada de Lumbalgia invalidante.

Desarrollando Unidades de Práctica Integrada en adultos y pediatría para superar el enfoque basado en funciones y especialistas. agrupar silos y promover el trabajo en equipos multidisciplinarios orientados al paciente. 

Las Unidades de Práctica Integrada se definen como “organizadas en torno al paciente y que brindan el ciclo completo de atención para una afección médica, incluida la educación, la participación y el seguimiento del paciente, y abarcan atención hospitalaria, ambulatoria y de rehabilitación, así como servicios de apoyo”. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6297896/

• Integración Estructural: vínculos financieros, legales;
• Integración funcional: basada en pautas o reglas;
• Integración normativa: cultura común, visión compartida;
• Integración Interpersonal: trabajo en equipo y cooperación profesional;
• Integración de procesos: proceso único coordinado entre instituciones;
• Influenciado por: contexto externo (mercado) y características organizacionales internas.

https://www.isc.hbs.edu/health-care/value-based-health-care/key-concepts/Pages/organize-care-around-condition.aspx

En la organización de la atención en unidades de práctica integrada existen 10 elementos esenciales que conducen a los mejores resultados:

1. La atención se organiza en torno a una condición médica o grupo de condiciones estrechamente relacionadas durante el ciclo completo de atención. En la atención primaria, la prestación se organiza en torno a segmentos de pacientes bien definidos.
2. La atención incluye afecciones y complicaciones concurrentes comunes
3. Un equipo multidisciplinario dedicado que dedica una parte significativa de su tiempo a la afección brinda atención. Las UIP pueden involucrar personal afiliado e integración con servicios asociados
4. La atención se ubica idealmente en instalaciones dedicadas. Una estructura central y radial que conecta sitios múltiples o afiliados, incorporando telemedicina cuando sea apropiado
5. Optimice la ubicación de la atención en todos los servicios
6. La educación del paciente, el compromiso, la adherencia, el seguimiento y la prevención están integrados en el proceso de atención.
7. Un capitán del equipo médico, un administrador de atención clínica, o ambos, supervisan la atención de cada paciente
8. Las UIP tienen un líder clínico claro, un proceso común de programación y admisión, y una estructura financiera unificada que, idealmente, es un estado de pérdidas y ganancias unificado.
9. Las UIP miden de forma rutinaria los resultados, los costos, los procesos de atención y la experiencia del paciente utilizando una plataforma común y aceptan la responsabilidad conjunta por los resultados.
10. El equipo se reúne regularmente de manera formal e informal para analizar los planes de atención de pacientes individuales y las mejoras del proceso destinadas a mejorar los resultados y controlar los costos.

Al diseñar una UIP, hay una serie de elementos esenciales adicionales que representan el software de las UIP. Desde una perspectiva de diseño, debe haber una ubicación conjunta de personas y servicios esenciales con un equipo de liderazgo dedicado de la UIP. La programación del paciente y del médico es fundamental para el éxito. Los procesos de atención deben estar bien definidos y mapeados con precisión. Siempre que sea posible, se deben seguir los procesos de atención estándar. Es especialmente importante tener traspasos estandarizados y otros rituales de comunicación con cronogramas claros y medidas de progreso.

Uno de los aspectos más importantes de una UIP eficaz son las revisiones periódicas multidisciplinarias de los casos de los pacientes para determinar los planes de tratamiento y la coordinación de la atención. También son esenciales la comunicación y la colaboración eficaces con personas ajenas a la UIP. La integración del equipo de atención primaria y otros especialistas externos conducirá a un mayor éxito de la UIP. Además de estas reuniones de planificación del tratamiento, otras reuniones son esenciales. Las revisiones de pacientes difíciles deben ser un evento regular además de las conferencias de morbilidad y mortalidad para los casos más graves. Los resultados de la atención deben revisarse periódicamente con información transparente sobre el desempeño del equipo y el desempeño individual en los resultados multidimensionales. Por último, las sesiones educativas deben llevarse a cabo regularmente con nuevos hallazgos de la literatura y los informes de las reuniones científicas. Estas sesiones aseguran que todos los miembros del equipo se mantengan actualizados con la nueva ciencia y brindan la oportunidad de innovar la atención en función de los nuevos desarrollos en el manejo de la afección tratada en una UIP en particular. 

Además de centrarse en los resultados y las formas de mejorar los resultados, la UIP debe centrarse en los costos de la prestación de la atención y debe revisar periódicamente los costos de los procesos de atención que se utilizan. La mejor manera de lograrlo es informando periódicamente al equipo sobre los costos de prestación de atención y pensando en formas de controlar los costos. Cada UIP debe tener su propio estado de pérdidas y ganancias cuyos resultados son propiedad del equipo. La compensación del equipo también debe basarse en el valor y no en el volumen de los servicios prestados.

Uno de los beneficios del modelo IPU es que permite que los equipos desarrollen una gran experiencia en el tratamiento de una sola condición o grupo de condiciones. Existe una relación bien reconocida entre el volumen de casos tratados y los resultados de salud logrados. Si bien los primeros estudios sobre la relación volumen-resultado sugirieron que era el volumen de un solo proveedor, como un cirujano, quien tenía un gran volumen y mejores resultados, investigaciones más recientes han encontrado que la relación volumen-resultado resulta de equipos especializados que ven mayores volúmenes de condiciones específicas que conducen a mejores resultados. 

Una unidad de práctica integrada bien administrada acumula más y más experiencia que conduce a mejores equipos, atención más eficiente, subespecialización, innovación más rápida, mejores resultados,

tabla 1

10 Atributos de las Unidades de Práctica Integrada (IPU) según se aplican a nuestro Modelo de Sala Virtual modificado.

Atributo de la UIP	Característica de nuestro modelo de sala virtual modificado
Organizado en torno a una condición médica o segmentos de población con necesidades de atención similares	Pacientes con alto riesgo de reingresos no planificados con una necesidad común de intervenciones de atención integrada coordinadas para reducir el riesgo de reingreso.
Equipo multidisciplinar con tiempo dedicado al equipo	Los médicos, las enfermeras y los trabajadores sociales médicos dedican tiempo dedicado a nuestro equipo. Los terapeutas y farmacéuticos se asignan ad hoc para garantizar el uso rentable de la mano de obra.
Unidad organizativa común	El personal clínico y administrativo está organizado y financiado por la unidad hospitalaria responsable de la atención integral.
El equipo asume la responsabilidad del ciclo completo de atención.	El ciclo de atención se extiende más allá del modelo tradicional de atención de la sala virtual para incluir la fase post-aguda de la hospitalización donde los miembros de la UIP brindan una planificación intensiva del alta.
La educación, el compromiso y el seguimiento de los pacientes son parte de la responsabilidad del equipo.	El modelo de sala virtual modificado es responsable de la educación, el compromiso y el seguimiento de los pacientes.
Estructura administrativa y de programación única	Los miembros del personal de apoyo administrativo están integrados con el personal clínico en una sola estructura administrativa y de programación. Todo el personal está involucrado en todos los aspectos de la planificación y el desarrollo e implementación del proceso de trabajo.
Co-ubicado en instalaciones dedicadas	El equipo está ubicado en un centro de operaciones común en el hospital.
El capitán del equipo médico o el administrador de atención clínica supervisa el proceso de atención	El equipo está dirigido por un médico de familia que trabaja en estrecha colaboración con las enfermeras de atención integrada que supervisan cada sala virtual.
Medidas de resultado comunes	El equipo comparte medidas de resultados comunes para reducir la utilización del hospital para sus pacientes. La carga de trabajo y los recursos se rastrean y se comparten con el equipo en reuniones administrativas periódicas.
Reuniones regulares formales e informales	Diariamente se llevan a cabo reuniones virtuales multidisciplinarias de sala. Se llevan a cabo reuniones formales mensuales para sesiones informativas. Se organizan reuniones y retiros ad-hoc informales para mejorar los procesos y superar las barreras administrativas a la atención.

Applying the Integrated Practice Unit Concept to a Modified Virtual Ward Model of Care for Patients at Highest Risk of Readmission: A Randomized Controlled Trial

Lian Leng Low

La evidencia emergente del modelo de atención de sala virtual mostró que el manejo multidisciplinario de casos es inadecuado para reducir los reingresos o la muerte de pacientes de alto riesgo. Existe consenso en que las intervenciones deben abarcar tanto la atención prehospitalaria como la atención de transición posterior al alta para que sean efectivas. Las unidades de práctica integrada (UIP) se habían propuesto como un enfoque de reestructuración de la organización y los procesos de trabajo de los equipos multidisciplinarios para lograr valor en la atención médica. Nuestro objetivo principal es evaluar si la aplicación novedosa del concepto de la UIP para organizar un modelo de sala virtual modificado que incorpore la atención de transición antes del alta hospitalaria puede reducir las readmisiones de pacientes con mayor riesgo de readmisión.

Métodos

Llevamos a cabo un ensayo controlado, aleatorizado, de etiqueta abierta, cegado por el evaluador, en pacientes con uno o más reingresos no programados en los 90 días anteriores y una puntuación LACE ≥ 10. Se aleatorizaron 840 pacientes en una proporción de 1:1 y bloques de 6 al programa de intervención (n = 420) o control (n = 420). El ocultamiento de la asignación se efectuó a través de un servicio telefónico externo mantenido por un administrador del hospital. Los pacientes de la intervención recibieron planificación del alta, conciliación de la medicación, orientación sobre el autocontrol de enfermedades crónicas utilizando planes de acción estandarizados y un plan de atención individualizado completo con instrucciones escritas para el alta, calendario de citas, cambios de medicación y la información de contacto de la enfermera ambulatoria VW antes del alta. En el momento del alta, la atención se transfiere al equipo de VW de pacientes ambulatorios. Los pacientes fueron monitoreados de cerca en el VW durante tres meses que incluyeron una revisión telefónica dentro de las 72 horas posteriores al alta, evaluación domiciliaria, revisiones telefónicas periódicas para identificar complicaciones tempranas y clínicas de revisión temprana para pacientes que se desestabilizan. El VW se reúne a diario para hablar sobre nuevos pacientes y revisar los planes de atención para los pacientes. Los pacientes de control recibieron atención hospitalaria estándar que incluía una copia estandarizada del paciente del resumen del alta hospitalaria que enumeraba sus diagnósticos médicos y medicamentos; y se organiza el seguimiento con un proveedor de atención primaria o un especialista según se considere necesario. El resultado primario fue la tasa de reingreso no planificado a cualquier hospital dentro de los 30 días posteriores al alta. Los resultados secundarios incluyeron la tasa de readmisión no planificada, tasa de asistencia al servicio de urgencias (ED) a cualquier hospital y la probabilidad sin reingreso o muerte hasta 180 días del alta. Se compararon la duración de la estancia y la tasa de mortalidad a los 90 días entre los dos grupos. Los datos de los resultados fueron obtenidos objetivamente del hospital y de los Registros Nacionales de Salud Electrónicos por un evaluador de resultados cegado.

Recomendaciones

Los resultados de todos los pacientes se incluyeron en un análisis por intención de tratar. Las características de ambos grupos de estudio fueron similares. Los pacientes del grupo de intervención tuvieron una reducción significativa en el número de reingresos a los 30 días, TIR 0,67 (IC del 95 %, 0,52 a 0,86, p = 0,001) y el número de visitas al servicio de urgencias a los 30 días, TIR 0,60 (IC del 95 % , 0,46 a 0,79, p<0,001) en comparación con los que reciben atención hospitalaria estándar. La eficacia se mantuvo a los 90 y 180 días. El grupo de intervención utilizó 1164 días de cama de hospital menos a los 90 días posteriores al alta. No se reporto ningún evento adverso.

Conclusión

La aplicación del concepto de unidad de práctica integrada al programa de sala virtual dio como resultado una reducción de los reingresos en pacientes con mayor riesgo de reingreso.