Using Cost-Effectiveness Analysis to Address Health Equity Concerns

Richard Cookson

En la figura 1,

El eje horizontal muestra el impacto neto del programa en la equidad en salud. Esto se refiere al impacto neto en el objetivo de equidad en salud alternativa, nuevamente después de tener en cuenta los costos de oportunidad del programa, así como los beneficios del programa [21] . El impacto de la equidad neta puede ser evaluado de manera informal por el tomador de decisiones a la luz de la información desagregada o mediante el uso de métricas formales de equidad en salud que combinan información desagregada en un índice resumido [22] , [23]. Diferentes métricas de equidad pueden arrojar diferentes conclusiones, y la elección de la métrica requiere una justificación basada en juicios de valor explícitos sobre una serie de cuestiones conceptuales difíciles, incluida la igualdad de ¿qué? (p. ej., resultado u oportunidad), ¿igualdad entre quiénes? (por ejemplo, todos los individuos o grupos sociales particulares), y la igualdad indexada ¿cómo? (por ejemplo, índices absolutos o relativos) [24] , [25] . En la práctica, la elección de la métrica a menudo reflejará consideraciones pragmáticas de disponibilidad de datos, así como juicios de valor; por ejemplo, debido a que la oportunidad es difícil de medir, los resultados de salud a veces pueden ser un indicador indirecto útil de los impactos en las oportunidades de salud [26]

una política que cae en el cuadrante I mejora tanto la salud total como la equidad (“ganar-ganar”); en el cuadrante III, la política perjudica a ambos (“perder-perder”). En estos dos casos, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad en salud van en la misma dirección, por lo que las compensaciones son irrelevantes. Por el contrario, en los otros dos cuadrantes, los impactos sobre la maximización de la salud y la equidad son opuestos y las compensaciones se vuelven relevantes. En el cuadrante II, la política es buena para la salud total pero mala para la equidad («ganar-perder»), y en el cuadrante IV, la política es mala para la salud total pero buena para la equidad («perder-ganar»). Si todas las políticas cayeran en los cuadrantes I y III (“ganar-ganar” y “perder-perder”), no habría necesidad de analizar los impactos en la equidad en salud. 

La política identificada como rentable utilizando el estándar CEA siempre mejoraría la equidad en salud, y una política rentable siempre perjudicaría la equidad en salud.

De hecho, muchas políticas caen en los cuadrantes I y III. En los países de ingresos bajos y medianos, por ejemplo, las inversiones en tratamientos hospitalarios de alto costo pueden caer en el cuadrante de “perder-perder” de no ser rentables ni mejorar la equidad en salud en la medida en que brindan pequeñas ganancias de salud por unidad. del costo y benefician desproporcionadamente a los grupos acomodados [27] . Por el contrario, los programas de vacunación (p. ej., la inmunización contra el rotavirus [28] ) y los programas de control de enfermedades infecciosas (p. ej., la tuberculosis [13] ) pueden caer en el cuadrante de «ganar-ganar» de generar grandes ganancias en salud por costo unitario y reducir la inequidad en salud en la medida ya que benefician desproporcionadamente a los grupos socialmente desfavorecidos .

En algunos casos, sin embargo, los grupos socialmente desfavorecidos pueden ganar menos que los grupos aventajados con la decisión de financiar una tecnología médica en particular como resultado de factores como el acceso desigual o la calidad de la atención médica . Como ejemplo, los costos de acceso pueden ser relativamente altos y la cobertura de atención médica relativamente baja en áreas rurales remotas que carecen de instalaciones de salud con recursos suficientes. En tales casos, puede haber compensaciones entre la rentabilidad y la equidad en salud. Los formuladores de políticas pueden considerar el rediseño de las estrategias de entrega para aumentar la utilización y la calidad en las comunidades desfavorecidas, e incluso pueden desear considerar estrategias orientadas a la equidad que sean menos rentables que las estrategias de entrega estándar y se encuentren en el cuadrante de “perder-ganar”.

Las compensaciones de equidad también pueden surgir en relación con las intervenciones de salud preventiva que buscan cambiar el comportamiento, incluida la participación en campañas de detección y vacunación, así como cambios en el tabaquismo, la dieta, el ejercicio físico y otros comportamientos de estilo de vida, en la medida en que puede ser más desafiante y costoso cambiar el comportamiento en comunidades relativamente desfavorecidas, por lo que las intervenciones preventivas pueden tener más éxito en la mejora de la salud en comunidades favorecidas [29] , [30] , [31] . Tales circunstancias pueden dar lugar a programas preventivos de salud pública que se encuentran en el cuadrante de “ganar-perder” (rentables pero perjudiciales para la equidad en salud), un fenómeno que a veces se denomina desigualdad generada por la intervención [29] .

Este plano de impacto en la equidad en salud proporciona una ilustración simple para comprender cuándo son necesarias las compensaciones. También se puede poner en práctica para presentar esta información a los responsables de la toma de decisiones, como se ha hecho en dos ejemplos recientes del Reino Unido [32] , [33] .