La enfermedad cardiovascular (ECV) sigue siendo una de las principales causas de morbilidad en los EE . UU. El control de los factores de riesgo de ECV , como la diabetes o la hipertensión, puede ser un desafío para muchas personas. Investigamos las barreras experimentadas por los pacientes que lucharon persistentemente para alcanzar sus objetivos de control de factores de riesgo de ECV.
La enfermedad cardiovascular afecta a casi la mitad de todos los adultos en los EE. UU. (más de 120 millones) y persiste como una de las principales causas de mortalidad. Se espera que el costo directo estimado de las ECV para el sistema de salud, $215 mil millones, aumente para los adultos mayores en la próxima década [1]. Aunque el diagnóstico y el tratamiento de los factores de riesgo de ECV, como la diabetes mellitus, la hiperlipidemia y la hipertensión, han experimentado mejoras dramáticas en la reducción de la mortalidad relacionada con las ECV en los EE. [3], [4]. Un desafío continuo para estos pacientes incluye las cargas diarias del manejo de su enfermedad crónica, lo que implica regímenes de medicación complejos y cambios en el comportamiento del estilo de vida que ponen a prueba las habilidades de resolución de problemas, la alfabetización en salud y la motivación de un individuo [5], [6].
Para ayudar a los pacientes a manejar estas cargas, muchos sistemas de salud han implementado programas de manejo de enfermedades para mejorar las pruebas y el control de los factores de riesgo de ECV [7], [8], [9]. Un objetivo clave de estos programas es mantener un contacto regular con los pacientes a través de los administradores de atención de la población, a menudo farmacéuticos clínicos o enfermeras que apoyan a los pacientes revisando los objetivos de atención, promoviendo pruebas y protocolos de tratamiento basados en evidencia, y coordinando la atención con los médicos de atención primaria de los pacientes ( PCP) [9], [10]. Muchas de estas interacciones de atención de la población se realizan por teléfono o mensaje electrónico seguro, lo que aumenta las visitas al PCP.
Un ejemplo de un programa de control de factores de riesgo de ECV exitoso y ampliamente replicado es Prevent Heart Attacks and Strokes Everyday (PHASE) en el sistema de atención médica de Kaiser Permanente Northern California [11]. Aunque la mayoría de los pacientes de PHASE mejoran el control de los factores de riesgo de ECV, hasta el 15 % de los pacientes lucha constantemente por alcanzar los objetivos del tratamiento. Con el objetivo de mejorar el compromiso con la atención médica y los resultados clínicos para los pacientes en FASE que no cumplían con los objetivos de factores de riesgo de ECV, nuestro grupo de investigación llevó a cabo el ensayo de control aleatorio CREATE Wellness (Changing Results: Engage and Activate to Enhance Wellness) ( ClinicalTrials.govIdentificador: NCT02302612) [12]. La intervención CREATE Wellness se centró en la activación del paciente (conocimiento, habilidad y confianza) y la interacción del sistema de atención (p. ej., participar en la atención preventiva de rutina, comunicarse con el equipo de atención) [13], [14].
Facilitadas por un educador de salud intervencionista, las sesiones grupales de CREATE Wellness utilizaron una entrevista motivacional combinada y un enfoque didáctico con un enfoque en capacitar a los pacientes para que se hicieran cargo de las decisiones de atención médica. Los participantes desarrollaron habilidades para crear un plan de atención, comunicar sus objetivos de salud a los proveedores y usar el portal electrónico para pacientes para interactuar con los proveedores y monitorear la información de salud. La participación en el ensayo clínico CREATE Wellness aumentó los comportamientos de activación y compromiso de los participantes en relación con el grupo de control [15], pero no mejoró los resultados del control clínico de los factores de riesgo de ECV.
Dado el uso cada vez mayor de programas de manejo de enfermedades para brindar atención a personas con condiciones de salud crónicas, es importante comprender qué barreras pueden interferir con la participación exitosa del programa y dónde una intervención centrada en habilidades como CREATE Wellness podría fallar. Aunque la investigación cualitativa anterior ha examinado los desafíos personales cotidianos del manejo de condiciones de salud crónicas [16], existe la necesidad de identificar y comprender los factores específicos que contribuyen a la participación efectiva del paciente, que estamos definiendo como cualquier comportamiento que permita que el paciente se comunique e interactúe de manera efectiva con el sistema de salud para abordar sus necesidades de atención.
El Modelo COM-B (Capacidad-Oportunidad-Motivación-Comportamiento) proporciona un enfoque estructurado y transteórico para conceptualizar un sistema de comportamiento que describe cómo la capacidad, la oportunidad y la motivación interactúan entre sí para generar comportamiento. Este marco ha sido ampliamente utilizado para identificar barreras y facilitadores para diversas intervenciones relacionadas con los factores de riesgo de ECV [17], [18], [19], [20], y brinda la oportunidad de vincular explícitamente los factores conductuales con las funciones de intervención. En el estudio actual, realizamos un análisis temático de datos cualitativos recopilados de múltiples fuentes y aplicamos el modelo COM-B para explorar los mecanismos conductuales y las barreras de los pacientes que constantemente luchan por mejorar su salud dentro de un programa de manejo de factores de riesgo de ECV.
Fragmentos de sección
Entorno de estudio y reclutamiento.
El ensayo de control aleatorio CREATE Wellness se llevó a cabo en 4 instalaciones médicas en Kaiser Permanente del Norte de California (KPNC) desde febrero de 2014 hasta octubre de 2017 con un año de seguimiento clínico que finalizó en septiembre de 2018. KPNC, un sistema de prestación de atención integrada sin fines de lucro, brindó atención a más de 3,8 millones de miembros y, en el momento del ensayo, tenía una distribución de los factores demográficos y socioeconómicos de los miembros que era diversa y similar a la de la población regional [21].
Criterios
Características del paciente
Realizamos observaciones para 332 pacientes en 40 cohortes de sesiones grupales diferentes, recopilamos 95 mensajes seguros y notas de visitas clínicas, y registramos 320 respuestas a entrevistas. La muestra fue diversa en raza/etnicidad (32,6% blanca, 26,3% latina, 21,2% asiática, 11,4% negra), 55,8% eran mujeres y la edad promedio fue de 60 ± 9,2 años (Tabla 2). De los 332 participantes, el 40,4 % no alcanzó la meta de control de la hiperlipidemia, el 40,1 % de los pacientes para el control de la hipertensión y el 73,2 % de los pacientes para la diabetes
Discusión
Para definir y proporcionar un marco para los mecanismos detrás de la participación del paciente en los programas de manejo de enfermedades de factores de riesgo de ECV [23], desarrollamos un mapa de los factores conductuales que fueron cruciales para la participación efectiva de la atención entre esta población de pacientes (Fig. 1). Los comportamientos de compromiso se caracterizaron como (1) ser capaz de encontrar un proveedor que aborde sus necesidades de atención, (2) expresar activamente inquietudes y preferencias de salud para la toma de decisiones compartida, (3) establecer una relación con su atención
Conclusión
Estos hallazgos subrayan la complejidad de los factores de comportamiento que describen cómo y por qué los pacientes luchan por interactuar con el sistema de salud para el cuidado de enfermedades crónicas. Si bien los participantes vieron una capacidad mejorada (comunicarse con sus proveedores y actuar de manera proactiva), algunos aún enfrentaban barreras psicosociales y ambientales persistentes que desalentaban la participación efectiva en un programa de manejo de enfermedades con factores de riesgo de ECV.
Gestión y Economía de la Salud 