Modernizing Diabetes Care Quality Measures
Aproximadamente uno de cada siete adultos estadounidenses vive con diabetes, 1 lo que la convierte en una de las principales causas de morbilidad, discapacidad, deterioro de la calidad de vida y mortalidad. 2 La diabetes es una de las condiciones de salud crónicas más costosas para los pacientes y la sociedad, con aproximadamente uno de cada cuatro dólares estadounidenses en atención médica gastados en el cuidado de personas con diabetes en 2017. 3 Por lo tanto, reducir la carga de la diabetes, su tratamiento y sus complicaciones es alto prioridades para pacientes, médicos, sistemas de salud, comunidades y gobiernos. Para promover estos objetivos, se han introducido en los EE. UU. desde mediados de la década de 1990 una gran cantidad de medidas de calidad, algunas de las cuales deben informarse públicamente y muchas de las cuales están vinculadas al reembolso. 4La difusión pública de los datos de desempeño basados en estas medidas tiene como objetivo permitir que los pacientes y otras partes interesadas identifiquen proveedores de alta calidad y señalen posibles brechas en la calidad de la atención. Las medidas de calidad son un componente central de los modelos de pago basados en el valor para los pagadores públicos y privados, y los sistemas de salud dedican recursos humanos y logísticos a la medición, mejora e informes de calidad. Sin embargo, la proliferación de medidas de calidad no se ha traducido en mejoras significativas en la salud y el bienestar de las personas con diabetes. En cambio, la creciente carga administrativa asociada con las medidas ha desviado recursos de la inversión en innovación y atención al paciente. 5
Para mejorar la calidad de la atención diabética, proponemos reinventar la medición de la calidad de la atención diabética a través de las siguientes propuestas: adopción generalizada de nuevas medidas y modernización de las medidas existentes en los seis dominios de calidad identificados en 2001 por el Instituto de Medicina (efectividad, eficiencia [también descrito como valor], seguridad, puntualidad, centrado en el paciente y equidad); 6 uso de un subconjunto de métricas nuevas y modernizadas como medidas principales para informes y reembolsos; y el uso opcional de las medidas nuevas y modernizadas restantes con fines de evaluación en todos los niveles del sistema de prestación de atención para identificar y abordar las brechas en la calidad y los resultados de la atención de la diabetes.
Estado actual de la calidad de la atención de la diabetes
Las medidas de calidad de la diabetes actualmente en uso y resumidas en el apéndice en línea, anexo 1 7 , son principalmente medidas de proceso, que se centran en actividades que reflejan procesos de atención basados en evidencia para mantener o mejorar la salud (como la realización de exámenes de detección de retinopatía), y medidas de resultado sustitutas (como hemoglobina A1c, presión arterial y niveles de colesterol de lipoproteínas de baja densidad), que son parámetros clínicos que capturan aspectos del estado de salud de los pacientes y reflejan el riesgo de ciertos resultados difíciles. Los resultados duros son eventos de salud como enfermedad renal en etapa terminal, ceguera, amputación, eventos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica y muerte. 8 En el Anexo 2 se proporciona un glosario de términos de medición de la calidad. 7
A pesar de la evolución en la medición de la calidad del cuidado de la diabetes en los EE. UU., no ha habido una mejora proporcional en la salud de las personas con diabetes. Un estudio reciente basado en la población encontró que durante 2015–18 solo el 21 % de los adultos estadounidenses con diabetes lograron los objetivos de control de la diabetes para el control de la HbA1c, la presión arterial y las lipoproteínas de baja densidad. 9 Los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) muestran que las tasas de resultados difíciles relacionados con la diabetes, incluida la enfermedad cardiovascular aterosclerótica, la amputación de las extremidades inferiores y otras complicaciones agudas y crónicas, no han mejorado significativamente desde 2015. 10
Disparidades en la atención y los resultados de la diabetes
Los desafíos asociados con el estancamiento o el empeoramiento de la calidad de la atención de la diabetes a nivel de la población se ven agravados por las disparidades generalizadas entre raza y etnia, estado socioeconómico, estado y tipo de cobertura de seguro médico, región geográfica y residencia rural y urbana. La carga de la diabetes y sus complicaciones recae de manera desproporcionada en las poblaciones minoritarias raciales y étnicas. 11 Los pacientes minoritarios tienen una mayor prevalencia de diabetes, 12 tienen menos probabilidades que los pacientes blancos de alcanzar los objetivos glucémicos y experimentan tasas más altas de complicaciones agudas y crónicas 13 , 14 y muerte. 15De manera similar, las personas con un nivel socioeconómico más bajo tienen una mayor prevalencia de diabetes y es menos probable que reciban atención diabética de alta calidad, 16 tienen un peor control glucémico y es menos probable que logren otros objetivos de control de la diabetes 17 , 18 que las personas con un nivel socioeconómico más alto.
La cobertura de seguro es otro fuerte predictor de la calidad de la atención de la diabetes. La cobertura de atención médica inadecuada (como resultado de la falta de seguro o de gastos de bolsillo elevados en planes de salud con deducibles altos) está asociada con tasas más altas de diabetes, diabetes no diagnosticada, complicaciones de la diabetes y falta de atención. 19 , 20 Los datos sobre la calidad de la atención de la diabetes entre los beneficiarios de Medicaid son mixtos, aunque la expansión de Medicaid bajo la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio mejoró la calidad de la atención de la diabetes. 21 Los pacientes del sistema de salud de Asuntos de Veteranos (VA) a menudo tienen una mejor calidad de atención de la diabetes y logran mejores resultados de diabetes que los miembros de los planes comerciales. 22Esta diferencia puede provenir del papel del VA como proveedor y pagador, lo que ofrece la oportunidad de alinear los modelos de atención, el reembolso y las medidas de calidad, lo que ofrece una idea de cómo se puede lograr una atención de mayor calidad.
Las disparidades geográficas en la calidad de la atención y los resultados existen en varios niveles. Los residentes rurales tienen más probabilidades que los de las áreas urbanas de tener diabetes y tienen menos probabilidades de lograr el control glucémico y recibir exámenes críticos de los ojos y los pies. 23 Las personas en áreas socioeconómicamente desfavorecidas tienen índices más altos de diabetes, 24 menor calidad de la atención de la diabetes, 25 y tasas más altas de eventos hipoglucémicos e hiperglucémicos graves 26 que las personas que viven en áreas menos desfavorecidas. Las personas que viven dentro del “cinturón de la diabetes” (Alabama, Florida, Georgia, Kentucky, Mississippi y Tennessee) tienen más probabilidades de renunciar a la atención médica recomendada 27 y experimentar tasas más altas de complicaciones 28 seguidas de muerte29 que los pacientes en otras regiones de los EE. UU.
Limitaciones de la medición de la calidad de la diabetes contemporánea
Los tipos de medidas de calidad de la diabetes actualmente en uso, y su gran número, contribuyen a perder oportunidades para alinear la medición de la calidad con la búsqueda de una atención diabética de alta calidad y resultados de salud óptimos. Dos medidas de calidad comúnmente utilizadas son la medida 30 del Conjunto de datos e información sobre la eficacia de la atención médica (HEDIS) del Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad (NCQA) utilizada por los planes de salud y los sistemas de salud y la medida D5 de la Medición comunitaria de MN (MNCM), 31 que debe ser informado públicamente por todos los sistemas de salud en Minnesota y ha sido adaptado por otras organizaciones y organismos reguladores (anexo 1). 7 Ambas son medidas híbridas compuestas, lo que significa que comprenden medidas de múltiples componentes en diferentes categorías (anexo 2).7 HEDIS y D5 incluyen tanto medidas de proceso (por ejemplo, examen completo de la retina y prescripción de estatinas o aspirina) como de resultados sustitutos (por ejemplo, HbA1c por debajo del 8%).
Ambos conjuntos de medidas tienen varias limitaciones. En primer lugar, no protegen contra el tratamiento inapropiado o el sobretratamiento, ya que no existen contramedidas de seguridad que evalúen la hipoglucemia, la hipotensión, la carga del tratamiento o la toxicidad financiera. 32 En segundo lugar, las medidas de resultado alternativas incluidas en HEDIS y D5 no se correlacionan perfectamente con los resultados duros. 8 Tercero, estas medidas de resultado sustitutas se construyen como medidas de umbral, o medidas de todo o nada de si se alcanzan niveles específicos de HbA1c y presión arterial. El uso de medidas basadas en umbrales es común y representa treinta y una de las treinta y siete medidas de calidad del cuidado de la diabetes enumeradas en el Anexo 1.7Una limitación importante de las medidas de umbral es que no reflejan las acciones clínicas que pueden reducir sustancialmente el riesgo de complicaciones diabéticas incluso si el paciente no alcanza los umbrales especificados. En cuarto lugar, debido a que HEDIS y D5 son medidas compuestas que se cumplen solo si todos los componentes de la medida se logran simultáneamente, no reconocen ni recompensan la reducción del riesgo clínicamente significativa que ocurre cuando se logra un subconjunto de medidas componentes.
Estas limitaciones tienen el efecto acumulativo no intencionado de incentivar a los proveedores a centrarse en los pacientes con más probabilidades de lograr la medida en lugar de aquellos que se beneficiarían más clínicamente. Por ejemplo, los programas de gestión de la salud de la población que utilizan estas medidas pueden dar prioridad a la extensión a los pacientes que cumplen con todos menos uno de los componentes de una medida compuesta o que están cerca de alcanzar un umbral específico. Es probable que las deficiencias de las medidas compuestas existentes perjudiquen desproporcionadamente a los pacientes con barreras socioeconómicas para una salud óptima, ya que es más probable que tengan múltiples medidas no cumplidas o que no cumplan con una medida que es más difícil de lograr que otras, como no fumar, lo que exacerba disparidades de salud.
Las medidas de calidad más utilizadas actualmente evalúan la eficacia de la atención diabética; sin embargo, como se señaló anteriormente, la efectividad es solo uno de los seis dominios de calidad definidos por el Instituto de Medicina. 6 No existen medidas de equidad, eficiencia o valor, puntualidad o atención centrada en el paciente. La gran cantidad de medidas de calidad que abarcan múltiples dominios y emitidas por múltiples organizaciones son con frecuencia inconsistentes e incluso contradictorias, lo que resulta en una carga administrativa, la asignación de recursos de salud escasos para informar las medidas y lejos del apoyo a la atención del paciente, y un aumento del agotamiento de los médicos. 33La mayoría de las medidas disponibles se aplican a médicos y organizaciones de proveedores de atención médica. Solo unos pocos se aplican a los pagadores y ninguno se aplica a los gobiernos, a pesar de la creciente evidencia de factores estructurales más amplios a nivel de pagador, condado, estado y federal que afectan la prestación de atención, el uso de la atención y los resultados de salud. Estos factores incluyen los determinantes sociales de la salud y la disponibilidad, accesibilidad y asequibilidad de los servicios de atención médica.
Mirando hacia el futuro: innovaciones en la medición de la calidad de la diabetes
A medida que se reinventa la medición de la calidad para incentivar una atención que mejore significativamente la salud de todas las personas con diabetes al tiempo que reduce la carga administrativa, es importante ser parco y estratégico en la selección e implementación de medidas. Para actuar como incentivos efectivos, las medidas de calidad deben conectarse directamente con el reembolso, como en los modelos de pago basados en el valor, como las organizaciones de atención responsable con modelos de riesgo de dos caras. Las medidas reinventadas deben brindar incentivos a los médicos, proveedores y pagadores para respaldar la atención basada en evidencia; dar prioridad a los pacientes, incluidos aquellos que son clínicamente complejos y socioeconómicamente desfavorecidos, que tienen más probabilidades de beneficiarse de las intervenciones específicas; fomentar la colaboración intersectorial; y reducir las cargas administrativas para los médicos y los sistemas de salud.exposición 1 ). Por lo tanto, se necesitan medidas de calidad que sean medibles y procesables en cada nivel. Con estos fines, ofrecemos tres propuestas para orientar los cambios en la medición de la calidad de la atención diabética. Destacamos las oportunidades de innovación en cada dominio de calidad, así como los desafíos de implementación (consulte el Anexo 3). 7
| Niveles del sistema de salud de EE. UU. | Posibles usos de la medición de la calidad para mejorar la atención de la diabetes |
| Gobierno un | Asignar fondos y priorizar recursos e inversiones a las regiones de bajo rendimiento en función de las medidas para reducir las brechas y disparidades en la prestación de atención y los resultados de salud Facilitar las colaboraciones y asociaciones intersectoriales |
| Gran empleador b | Identificar y seleccionar planes de salud para empleados en función del desempeño con respecto a la medición de la calidad de la atención de la diabetes Invertir en programas de promoción de la salud para personas con diabetes que demuestren mejores resultados de salud (incluyendo menos discapacidad y ausentismo), menor costo de la atención y mejor calidad de vida |
| Pagador c | Apoyar las negociaciones de contratos competitivos y la selección de proveedores dentro de la red para incentivar una atención de mayor calidad . Reducir los costos de la atención y el uso de la atención médica. |
| Organización de proveedores de atención médica d | Lanzar iniciativas de mejora de la calidad para mejorar el desempeño en la calidad de la atención de la diabetes Apoyar negociaciones de contratos competitivos con los pagadores para incentivar una atención de mayor calidad Mejorar la salud de la población y reducir las disparidades en la atención y los resultados de salud Reducir los costos de la atención y el uso de la atención médica |
| clínico | Lanzar iniciativas de mejora de la calidad para mejorar el desempeño en la calidad del cuidado de la diabetes. Participar en esfuerzos de desarrollo y mejora profesional para abordar el desempeño en la calidad del cuidado de la diabetes. |
| Paciente | Seleccionar y monitorear el desempeño del hospital y del médico con respecto a la calidad de la atención diabética |
FUENTE Análisis de los autores.
aGobiernos del condado, estatales y federales.
b Grandes empleadores aplicables según la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio, que define a un gran empleador como una empresa con más de 50 empleados a tiempo completo.
cOrganización que paga por un servicio de salud administrado, como Medicare, Medicaid y compañías de seguros privadas.
dCualquier organización que proporcione servicios de salud a los pacientes.
Proposición 1
Nuestra primera propuesta es el desarrollo, la validación y la implementación, para su adopción generalizada, de un conjunto de medidas nuevas y modernizadas en los seis dominios de la calidad. A continuación, proponemos un enfoque reinventado para cada dominio de calidad (definiciones en el anexo 2). 7
Eficacia:
Las medidas de efectividad evalúan si los pacientes reciben atención basada en evidencia que logra los objetivos deseados (es decir, reduce el riesgo de complicaciones, controla los síntomas o mejora la calidad de vida). Varias medidas del proceso de eficacia ya están en uso para promover la finalización de los servicios basados en la evidencia (anexo 1), 7 pero se deben desarrollar medidas adicionales para alinearse con la evidencia científica y una estrategia de evaluación basada en el riesgo (en lugar del umbral). Por lo tanto, recomendamos la introducción de medidas diseñadas para evaluar si a los pacientes se les prescriben farmacoterapias basadas en la evidencia de acuerdo con su riesgo de complicaciones diabéticas 34 (anexo 3). 7Antes de que se puedan implementar medidas de proceso relacionadas con medicamentos, los pagadores deben alinear sus sistemas de niveles de formulario con recomendaciones basadas en evidencia para minimizar la carga financiera para los pacientes y las cargas administrativas para los médicos derivadas de la autorización previa y las denegaciones de cobertura. Para mejorar la medición de la efectividad, un enfoque complementario sería evaluar la adherencia a la medicación. 35 Los hallazgos podrían impulsar a los sistemas de salud y los planes de salud a evaluar y mejorar las habilidades de autocontrol de los pacientes y su capacidad para acceder, obtener y adherirse a las terapias recomendadas.
Junto con las medidas de uso de medicamentos, recomendamos medidas de intervenciones no farmacológicas que incentiven la reducción del riesgo de complicaciones. Dichas medidas podrían incluir la recepción de educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes, la remisión a programas de control del peso o del estilo de vida y acciones para abordar los determinantes sociales de la salud que impiden una atención diabética óptima.
Otra oportunidad para mejorar la medición de la efectividad es mediante el uso de medidas de adecuación, en las que las características específicas del paciente se consideran como parte de la medida en sí. Por ejemplo, una medida de la calidad de la idoneidad de la terapia para reducir la glucosa puede rastrear si los pacientes reciben la intensidad y el tipo de tratamiento que se les recomienda dada su carga de comorbilidad. Un enfoque complementario para mejorar la medición de la efectividad es a través de medidas individualizadas basadas en el riesgo, que utilizan modelos validados de predicción basados en el riesgo para evaluar la probabilidad de beneficio o daño de una intervención para los pacientes y determinar si esa intervención se completó solo cuando estaba justificado en función del riesgo del paciente. evaluación. 36
La medición de la eficacia debe mejorarse priorizando un enfoque en los resultados duros y el rediseño de medidas sustitutas para apoyar la reducción del riesgo sobre el logro de umbrales preespecificados. Las nuevas medidas de resultado sustitutas podrían calibrarse en función de los beneficios clínicos previstos, 36 apoyando así la toma de decisiones compartida y la atención individualizada. Recomendamos una inversión adicional en métricas de resultados informadas por los pacientes, como las medidas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) que examinan la calidad de vida relacionada con la salud, la carga de síntomas y los comportamientos de salud. 37 Las medidas compuestas, si se usan, deben permitir un “crédito parcial” cuando se cumplen algunos componentes de la medida de calidad (anexo 3). 7
Eficiencia y valor:
Las medidas de eficiencia, denominadas alternativamente medidas de valor, abarcan el costo y el uso de la atención médica. Es necesario reducir los costos y mejorar la calidad de la atención para mejorar la equidad en la salud, reducir las barreras financieras para la atención, disminuir la carga del tratamiento y ayudar a salvaguardar la estabilidad financiera a largo plazo del sistema de atención médica. Este objetivo es particularmente relevante dado que el costo del cuidado de la diabetes continúa aumentando 3 y es necesario evaluar el valor de las terapias nuevas y costosas para los pacientes y la sociedad. Actualmente, sin embargo, no existen medidas de eficiencia. Deben crearse nuevas medidas de eficiencia emparejando medidas de eficacia y costo. Las medidas del costo de la atención deben incluir los costos para los pacientes, las organizaciones de proveedores de atención médica y los pagadores. 38Otras medidas de eficiencia deberían incluir aquellas que rastrean las hospitalizaciones no planificadas por complicaciones agudas 39 y los reingresos hospitalarios por cualquier causa. 40 Estas medidas deberían impulsar a las organizaciones de proveedores de atención médica y a los pagadores a invertir en intervenciones de menor costo que mejoren los resultados de salud y reduzcan la dependencia y la necesidad de costosos servicios de atención aguda.
La seguridad:
Las medidas de seguridad evalúan si los pacientes experimentan eventos adversos prevenibles (como hipoglucemia grave); proporcionan un contrapeso a las medidas de eficacia. Los hospitales ya están rastreando los eventos de hipoglucemia e hiperglucemia de los pacientes hospitalizados como un indicador de seguridad de los pacientes hospitalizados. 41 , 42 Se debe alentar el desarrollo de medidas de seguridad ambulatorias relacionadas con la hipoglucemia y otros eventos adversos que resulten del tratamiento (anexo 3). 7
Oportunidad:
A pesar de la necesidad de medidas oportunas, actualmente no existen. Las medidas de oportunidad deben examinar la inercia terapéutica, como la falta de intensificación de la terapia para reducir la glucosa después de una HbA1c elevada para llevar los niveles de glucosa a la meta de manera oportuna. Estas medidas también pueden evaluar si los pacientes recibieron los servicios necesarios, como educación para el autocontrol de la diabetes o atención de podología, dentro de un marco de tiempo razonable.
Centrado en el paciente:
Las medidas centradas en el paciente, que actualmente no existen, deben evaluar el proceso de toma de decisiones compartida en el cuidado de la diabetes y si los planes de tratamiento se alinean con las metas y preferencias de los pacientes. Los resultados informados por el paciente que podrían evaluarse a través de medidas centradas en el paciente podrían incluir aspectos de la atención como la carga del tratamiento; calidad de vida; miedo a la hipoglucemia; y medidas de bienestar psicológico, angustia por diabetes y depresión.
Equidad:
No existen medidas que aborden y promuevan la equidad. Mejorar la equidad en todos los dominios de los determinantes sociales de la salud (racial, étnico, socioeconómico, geográfico y organizacional) es una prioridad nacional urgente y se han propuesto varias medidas centradas en la equidad. Vizient, un grupo de soluciones de atención médica, ha estado trabajando con hospitales para recopilar y evaluar información sobre los resultados de los pacientes y la equidad racial a nivel hospitalario. 43 The Leapfrog Group ha agregado varias preguntas centradas en la equidad a su encuesta hospitalaria anual, incluso si los hospitales tienen prácticas de facturación éticas y qué medidas están tomando los hospitales para identificar y reducir las disparidades en la atención médica. 44 Noticias de EE. UU. e Informe mundialestá diseñando estrategias para evaluar el desempeño de equidad en salud de las organizaciones de proveedores de atención médica. 45 Otros indicadores analizados en la literatura científica examinan las diferencias raciales y étnicas en las tasas de complicaciones diabéticas potencialmente prevenibles, 46 pero no se han propuesto como medidas de calidad. Recomendamos considerar las estrategias utilizadas por los centros de salud calificados a nivel federal (FQHC) y otros proveedores de la red de seguridad para promover la equidad en la atención médica. Los FQHC deben recopilar e informar sobre muchas medidas estandarizadas de los determinantes sociales de la salud, incluida la falta de vivienda informada por el paciente, el idioma preferido, los ingresos y la disponibilidad de servicios a nivel de clínica, como asistencia de transporte y cuidado de niños. 47A pesar de la adversidad social que enfrentan sus pacientes, muchos FQHC han demostrado una calidad de atención sobresaliente. 48
Las medidas de equidad propuestas son incipientes y requerirán pruebas y validación. La mayoría son medidas de proceso que se centran en la recopilación de datos. Todavía se necesitan medidas confiables, precisas y procesables de procesos y resultados de equidad en salud.
Proposición 2
Nuestra segunda propuesta es el uso de un subconjunto de medidas de resultados y procesos nuevas y modernizadas como medidas principales para la presentación de informes públicos y el reembolso. Estas medidas de primera línea captarían de manera precisa, confiable y adecuada la atención basada en la evidencia y la reducción general del riesgo de experimentar resultados de salud adversos. Las medidas podrían ser desarrolladas por una agencia de gobierno central con amplia supervisión sobre el sistema de prestación de atención médica, como el Departamento de Salud y Servicios Humanos. Las métricas de primera línea deben hacer lo siguiente: priorizar medidas de resultados duros; en el caso de medidas sustitutas de resultados y procesos, tienen una fuerte causalidad con los resultados duros; incentivar la reducción del riesgo de resultados duros adversos (en contraste con las medidas de resultado sustitutas basadas en umbrales y compuestas de todo uno-ninguno que se usan en la actualidad); centrarse en las poblaciones de pacientes que probablemente se beneficiarán de los objetivos de salud asociados con ellos; aspirar a eliminar las disparidades en la atención de la salud; y abarcan los seis dominios de calidad.
Proposición 3
Nuestra tercera propuesta es el uso opcional de las medidas nuevas y modernizadas restantes con fines de evaluación en todos los niveles del sistema de atención médica para identificar y abordar los factores que contribuyen a las brechas en la calidad y los resultados de la atención diabética.
Si los médicos, las organizaciones de proveedores de atención médica o los pagadores tienen un rendimiento inferior al de las medidas principales, las medidas de evaluación opcionales podrían usarse para evaluar y remediar los factores contribuyentes e identificar las áreas objetivo para la mejora de la calidad. Además de las medidas nuevas y modernizadas discutidas en la propuesta 1, las medidas de evaluación podrían incluir medidas estructurales (definidas en el Anexo 2 del apéndice) 7 de diversidad e inclusión de la fuerza laboral (correspondientes a las medidas de equidad de primera línea) e indicadores de acceso y disponibilidad de los servicios recomendados. .
Desafíos de implementación
A medida que EE. UU. avanza hacia un sistema modernizado de medición de la calidad de la atención diabética, se deben abordar varios desafíos. En primer lugar, al desarrollar medidas de equidad, es importante protegerse contra el establecimiento de un doble estándar para la calidad de la atención en el ajuste de las medidas por raza, geografía, plan de salud o nivel socioeconómico. El objetivo de ajustar las medidas de calidad para los determinantes sociales de la salud es reconocer las barreras que enfrentan los sistemas de salud, los médicos y los pacientes para lograr una atención óptima y evitar que las organizaciones y los médicos que atienden a poblaciones desfavorecidas sean penalizados si no se logra dicha atención. 48Sin embargo, el ajuste de las medidas de calidad para los determinantes sociales tiene el potencial de crear un estándar diferencial de atención para las comunidades marginadas y, por lo tanto, desincentivar la búsqueda de la más alta calidad de atención para estas poblaciones. Una opción alternativa es estratificar los informes de medidas de calidad por diferentes niveles de determinantes sociales de la salud para permitir comparaciones directas entre estratos y al mismo tiempo responsabilizar a las organizaciones por brindar atención de alta calidad a todos los pacientes. 49 También es importante reconocer que medir la discriminación y las disparidades en el acceso, el uso y los resultados de la atención médica puede arrojar luz sobre las brechas en la prestación de la atención que deben corregirse si se quiere lograr una atención equitativa y de alta calidad.
Otro desafío es la medición de las disparidades que ocurren en los diferentes niveles del sistema de salud como resultado del racismo estructural. Se necesitan medidas de calidad de la diabetes para cuantificar las disparidades, 50 asignar responsabilidad procesable para las inequidades y promover la colaboración entre niveles para mejorar la equidad en cada nivel. 51Por último, es importante reconocer que las personas que no interactúan con el sistema de atención médica debido a barreras estructurales para la atención no se incluyen en los datos de calidad a nivel individual recopilados por proveedores o pagadores. Esta brecha se puede mitigar mediante el uso de datos a nivel de la población, como la Encuesta Nacional de Entrevistas de Salud, la Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición y el Sistema de Vigilancia de Factores de Riesgo del Comportamiento, como mecanismos complementarios de medición de la calidad.
No todas las medidas de calidad de la diabetes son adecuadas para la medición en todos los niveles del sistema de prestación de atención. Por ejemplo, las bajas tasas de ciertos resultados duros limitan la validez de medir estos eventos a nivel clínico o incluso clínico. Estas medidas son más adecuadas para grandes organizaciones de proveedores de atención médica, pagadores y gobiernos.
La modernización de las medidas de calidad de la diabetes debe incluir salvaguardas para garantizar que la medición de resultados difíciles no desincentive a las organizaciones de proveedores de atención médica y a los pagadores de aceptar pacientes con alto riesgo de estos eventos debido a condiciones comórbidas o perfiles adversos de determinantes sociales de la salud. Estas salvaguardas deben incluir un ajuste de riesgo intencional, la inclusión de medidas que abarquen todos los dominios de calidad (incluida la equidad), un mayor reembolso por el cuidado de pacientes con necesidades de salud complejas y un informe estratificado por complejidad del paciente.
Reconocemos que muchas de las medidas de calidad propuestas deberán diseñarse, probarse rigurosamente y validarse en diversos entornos y poblaciones antes de que estén listas para su uso generalizado. Dichas pruebas son fundamentales para garantizar que las medidas sean precisas, confiables, válidas y significativas para las partes interesadas y las comunidades.
Conclusión
Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, es necesario reinventar el marco de medición de la calidad.
Existen brechas generalizadas y persistentes en la calidad de la atención de la diabetes en los EE. UU., no solo en la efectividad de la atención de la diabetes, el enfoque tradicional de la medición de la calidad, sino también en su seguridad, centrado en el paciente, puntualidad, eficiencia y equidad. Para mejorar la calidad de la atención de la diabetes, es necesario reinventar el marco de medición de la calidad. Debido a que la calidad de la atención de la diabetes está impulsada por las partes interesadas en todo el espectro de la prestación de la atención, una agencia federal como el Departamento de Salud y Servicios Humanos puede estar en una posición óptima para seleccionar medidas de primera línea y retener a las partes interesadas, incluidas las organizaciones de proveedores de atención médica, los pagadores y los gobiernos. rendir cuentas a través de informes públicos y reembolsos basados en el desempeño
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