Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Cuando nos referimos a este instrumento de la gestión: formas de pago a los médicos y los equipos asistenciales, estamos refiriéndonos al manejo de un contrato imperfecto, que debería consagrar una relación profesional – institución en un marco de incertidumbres, desconfianzas, y de amplios espacios para conductas oportunísticas, que agregan costos pero no valor, por sobreproducción o por control.
Los contratos y los modelos de pago a los médicos deben ser una herramientas de negociación institucional y profesional, para la construcción de incentivos, útiles, e impulsar comportamientos que agreguen valor positivo en la relación de agencia, entre el paciente y el médico-equipo de salud y con ello contribuir a transformar los sistemas de salud, con una meso gestión en la medicina basada en el valor, para los usuarios, los financiadores y el sistema, aumentar la productividad, la calidad, desde la mejora continua.
Los honorarios médicos, las remuneraciones de los profesionales, del personal de salud en general están muy postergados y no son dignas. Es un desfasaje notorio entre la valoración social y la remuneración económica. Cuando esto ocurre pasan algunas cosas, como empezar a cobrarle aranceles no convenidos a los pacientes, o que los médicos dejan la atención en los prepagos y obras sociales, no perteneciendo más a sus cartillas. En general lo hacen quienes tienen posibilidad de tener una cantidad de pacientes en privado. Son médicos con trayectoria, nombre o prestigio. Desempeñando institucionalmente su profesión y luego realizan consultas ambulatorias.
Antes era importante curricularmente trabajar en un hospital público, pero se quebró ese contrato psicológico, entre pertenecer y el sacrificio en ingresos. Se paso por algunas décadas de incumplimiento horario, para incrementar la remuneración por la vía indirecta de trabajar menos horas por el mismo magro salario. Entonces la planta de staff de los hospitales está en horarios muy acotados. Una organización típicamente pensada desde la oferta y no a los pacientes. Ahora ya los médicos no quieren el nombramiento hospitalario. Esto perjudica al sistema y a los médicos, porque no comparten el ámbito de intercambio y de obtención de conocimientos.
Esto es negativo, podría deteriorar la calidad, pública y privada de salud, porque pierden las instituciones el capital intelectual.
Hay médicos, que no se pueden reemplazar, porque tienen liderazgo, conocimiento de gestión, experiencia profesional, buenos resultados, porque asumen las complicaciones y siguen mejor a estos pacientes, o que tienen excelente llegada a los usuarios y ello hace a la calidad prestacional. No hay imprescindibles ciertamente, o como se expresa «los cementerios están repletos de imprescindibles» Dijo Napoleón Bonaparte, luego parafraseado por Clemenceau. Pero algunos son más difíciles de reemplazar que otros.
Se ha utilizado el pago en la mala gestión de los financiadores, prestadores públicos o sanatoriales a los médicos como variable de ajuste o crédito sin interés para los prepagos y las obras sociales.
» Los médicos de la Provincia quedaron habilitados para cobrar un “peaje” a los pacientes que realizan consultas en cualquiera de las especialidades. Es que el Colegio que agrupa a esos profesionales bonaerenses resolvió fijar un bono de 1.000 pesos en concepto de “Gastos Operativos de Consultorio” a quienes deben asistir a una visita para evaluar cuestiones de la salud». Las autoridades dicen que esto es ilegal. Lo que no se está considerando, es la causas de las causas. El problema es la inflación, y no jerarquizar el trabajo profesional, la falla en la distribución de los recursos, la falta de imaginación o ideologización de los gestores para buscar otras soluciones, como sería establecer un pago por valor, por desempeño de los médicos. Premiar la calidad de atención y la seguridad. El deterioro del ejercicio profesional es otra causa de las causas, el pluriempleo, la fragmentación de la atención, el diferimiento de los pagos, los débitos por causas administrativas, los impuestos altos que restan en percepción remunerativa, entre otros.
La literatura económica se refiere al tipo de contratos que crea incentivos en base a información imperfecta como teoría de la agencia, no obstante ello, No existe un sistema de pago que sea el ideal, todas las formas de pago tienen pros y contras, predisponen a determinados comportamientos oportunistas, y deberíamos combinarlos con otros dispositivos, o motivaciones no solo económicas sino en otras esferas de la relación entre los agentes y el gestor. Motivaciones trascendentes de responsabilidad, de reconocimiento y de mejora en el ámbito de desempeño, de pertenencia y visión compartida. La elaboración de sistemas mixtos de pagos fijos o por horas con incentivos por lograr mejor calidad de vida, menos gastos en medicamentos, internaciones o en estudios complementarios que no agregan valor, son atractivos para fortalecer el alineamiento de los objetivos particulares de las personales y los servicios, con los institucionales, y estos con los de la salud pública es una línea de la planificación estratégica de las organizaciones modernas.
La estructura se refiere al entorno en el que se presta la atención médica, como la idoneidad de las instalaciones o las calificaciones del personal médico. El proceso se centra en qué y cómo se brinda la atención médica. El resultado se relaciona con los resultados de salud u otros objetivos de política (como la eficiencia).
Es indispensable establecer políticas salariales que aseguren condiciones de trabajo y de vida. No se puede continuar mirando para otra parte. Es posible, desde la situación que se parte, déficit primario de las cuentas públicas no se pueda mejorar, pero la perspectiva de largo plazo debe hacer cambios pensando en los próximos diez años, con respecto a parámetros que permitan establecer una recomposición.
La temática de las remuneraciones médicas tiene una relevancia en la definición de estrategias de política sanitaria, influye en la forma de estructurar planes de microgestión, en la gestión clínica, tanto a nivel de redes prestacionales y de acciones de atención primaria como en el espacio hospitalario y del centro de salud. Su análisis, particularmente a nivel comparado entre jurisdicciones de un país federal, permite inferir patrones comunes de valoración de ciertas temáticas (pertenecer a planta permanente, contar con un alto componente salarial en el rubro remunerativo) y también identificar argumentos idiosincráticos, basados en la capacidad institucional de cada provincia.[ii]
Hace varias décadas que se viene haciendo lo que se puede, no lo que se debe. Donde hay permanencia de funcionarios médicos, esperando obtener beneficios jubilatorios y resolver la demanda.
Todas las personas dentro de las organizaciones de salud ofrecen su tiempo y su fuerza y a cambio reciben dinero, lo cual representa el intercambio de una equivalencia entre derechos y responsabilidades reciprocas entre el empleado y el empleador. Lo tenemos que contratar en plenitud, no solo “alquilar” sus brazos, sino su cerebro, su pasión y la mística.
Las instituciones de salud son empresas de conocimiento, que intercambian información con los pacientes, que demandan o que están bajo el cuidado de la salud, transformando la demanda en necesidad a través del núcleo operativo profesional, estos son los portadores del conocimiento, que tiene una interfaz que se llama momento de verdad entre el paciente y el personal en contacto, dentro del proceso servuctivo de atención. El conocimiento es basal, y el vinculado con el paciente y su realidad en ese momento con información adicional de los hallazgos en el examen, aportes de la bioquímica, las imágenes, los antecedentes, la interpretación y el conjunto dentro de su biopatografía, necesitando que ese intercambio de bienes de confianza genere en los usuarios una relación de respeto, confianza, cercanía, humanidad, seguimiento y longitudinalidad. Para ello el personal tiene que estar bien remunerado, y motivado para dar un poco más de lo habitual. [iii]
Esa tarea no es nunca en solitario, sino en equipos multisciplinarios, donde el liderazgo y la iniciativa es cambiante, algunas veces una especialidad, otra tercera. Donde se debe fortalecer mucho la gestión de pacientes y dentro de esta el primer nivel de atención, la historia clínica electrónica, y la disminución del gasto de bolsillo, adecuando la oferta a la necesidad. No solo entonces compete a los médicos esta problemática sino a todo el personal de salud.
El vínculo contractual tiene que ofrecerle condiciones adecuadas, dedicación que le permita vivir dignamente, tener espacio para formarse y seguir entrenándose, participar de las actividades de intercambio, darle al paciente la familiaridad para que reconozca la autoría de su cuidado longitudinal en su sistema de salud, tanto sea privado, del seguro social o bien dentro del sector público.
Los esquemas de pago por rendimiento (P4P) se han vuelto cada vez más comunes a nivel internacional, pero la evidencia de su efectividad sigue siendo ambigua. P4P se ha utilizado ampliamente en Inglaterra durante más de una década, tanto en atención primaria como secundaria. La incorporación más reciente a este marco es Prescribed Specialized Services (PSS) CQUIN, introducido en el NHS en Inglaterra en 2013. Este estudio ofrece una revisión y crítica del esquema PSS CQUIN para atención especializada. Una característica clave de PSS CQUIN es que, si bien se desarrolla de forma centralizada, los objetivos de rendimiento se acuerdan localmente. Esto significa que existe una variación entre los proveedores en los esquemas seleccionados del menú nacional, el nivel de logro necesario para obtener el pago, y la proporción del pago global correspondiente a cada régimen. Los esquemas específicos varían en términos de lo que se incentiva (estructura, proceso y/o resultado) y cómo se incentivan. La toma de decisiones centralizada frente a la descentralizada, la naturaleza de las medidas de desempeño, la estructura de pago escalonada y la naturaleza dinámica de los esquemas han creado un programa P4P sofisticado pero complejo que requiere evaluación para comprender el efecto de tales incentivos en la atención especializada.
El movimiento hacia el pago basado en el valor ha sido una característica definitoria de la reforma del sistema de salud de EE. UU. durante la última década. Sin embargo, a pesar del entusiasmo y la inversión sustanciales, estos esfuerzos han sido en gran medida decepcionantes. La mayoría de los modelos de pago basados en el valor de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) no han logrado reducir significativamente los gastos de atención médica ni mejorar la calidad de la atención.
Quizás lo más preocupante es que muchos programas de pago basados en el valor han sido regresivos, lo que ha obstaculizado la búsqueda de la equidad en salud.
Las iniciativas de pago basadas en el valor no han logrado promover la equidad en salud en gran parte porque no se priorizó la equidad durante su diseño e implementación. Dado que muchos de estos programas de pago son neutrales para el presupuesto, crean ganadores y perdedores, recompensando a algunos proveedores a expensas de otros. Las diferencias estructurales preexistentes a menudo influyen en quién gana y quién pierde. Las prácticas y los hospitales con la infraestructura y los recursos para adaptarse rápidamente a los requisitos logísticos y de informes tienen muchas más probabilidades de tener éxito en los nuevos programas.
Los proveedores cuyos pacientes históricamente han usado menos servicios debido a la falta de acceso a la atención pueden enfrentar expectativas poco realistas. Cuando tales desventajas son ignoradas, las disparidades de referencia pueden integrarse estructuralmente en los nuevos mecanismos de pago, lo que beneficia injustamente a ciertos proveedores.
Para comprender cómo les va a los médicos con una gran cantidad de casos de pacientes en riesgo social bajo el nuevo Sistema de pago de incentivos basado en el mérito (MIPS) para pacientes ambulatorios de Medicare, examinamos la primera ronda (2019) de datos de rendimiento de MIPS para 510,020 médicos. En comparación con los médicos con los números de casos socialmente en riesgo más bajos, aquellos con el más alto tenían puntajes de desempeño MIPS 13.4 puntos más bajos, tenían un 99 por ciento más de probabilidades de recibir un ajuste de pago negativo y un 52 por ciento menos de probabilidades de recibir un pago de bonificación por desempeño excepcional.
Modelos basados en pago por servicio
Buscando innovar aún más en la reforma de pagos, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid comenzaron a moverse más allá de los pagos de bonificación simples y hacia modelos de ahorro compartido y riesgo compartido (HCP-LAN categoría 3). Evaluamos cinco de estos modelos 13– 17 (anexo anexo 2). 5
En la demostración de Medicare Physician Group Practice, la primera iniciativa de ahorro compartido bajo Medicare (2005–10), los sitios de demostración mostraron mejoras significativas en la frecuencia de las pruebas de HbA1c (3.55 por ciento) y los exámenes de la vista (1.52 por ciento) en comparación con los controles. 13 En 2012, Medicare lanzó el programa Pioneer Accountable Care Organization (ACO) con treinta y dos organizaciones. Durante el primer año, las organizaciones participantes mostraron mejoras modestas (<1 por ciento) en las pruebas de glucosa y colesterol, así como en los exámenes de la vista. 15Durante el mismo período, Medicare también lanzó las ACO del Programa de Ahorros Compartidos de Medicare, mucho más grandes. Estos 220 ACO mostraron una mejora significativa pero modesta (1,1 por ciento) en la frecuencia de las pruebas de colesterol de lipoproteínas de baja densidad (LDL) en comparación con los controles en el primer año de la demostración. 16 El programa Comprehensive Primary Care Plus (CPC+) fue diseñado para mejorar la atención primaria en las prácticas ambulatorias. En la vía 1, que retuvo el pago tradicional de tarifa por servicio, las prácticas recibieron tarifas de gestión de la atención, así como un pago de incentivo basado en el desempeño basado en parte en los ahorros compartidos. El impacto del seguimiento 1 de CPC+ en los resultados de la diabetes fue modesto, con menos del 1 por ciento de mejora en las medidas evaluadas. 17Finalmente, el experimento de la Iniciativa de Atención Crónica del noreste de Pensilvania identificó las mayores mejoras en la atención entre los modelos con diseños de pago de ahorros compartidos. 14 La iniciativa fue un programa regional que combinó el apoyo de la práctica médica en el hogar con incentivos de ahorro compartido. Los consultorios vieron un rendimiento significativamente mayor en todas las medidas de diabetes en relación con los controles (la frecuencia de las pruebas de HbA1c aumentó en un 8,3 %, las pruebas de LDL en un 8,5 %, el control de la nefropatía en un 15,5 % y los exámenes de la vista en un 12,0 %). 14
Modelos de pago basados en la población
Identificamos tres modelos de pago basados en la población (categoría 4 de HCP-LAN), que representan la mayor desviación de la tarifa por servicio tradicional (anexo 3). 5 El primero fue el Contrato de Calidad Alternativa de Blue Cross Blue Shield Massachusetts, un experimento de presupuesto global histórico en el que los proveedores recibieron un presupuesto global anual por paciente que cubría todo el continuo de atención para una población definida de afiliados. 8 Esta iniciativa reportó mejoras significativas en todas las métricas de calidad relacionadas con el proceso, la mayor de las cuales fue un aumento del 7,2 % en los exámenes de la vista. El segundo fue el seguimiento 2 de la iniciativa CPC+, en el que los consultorios recibieron pagos trimestrales de suma global prospectivos para respaldar servicios de atención primaria seleccionados con una facturación reducida de tarifa por servicio.17 Esta pista informó mejoras significativas pero modestas (<1 por ciento) en la frecuencia de las pruebas de HbA1c y los exámenes de la vista. El tercero fue el programa Ingresos totales del paciente (TPR) de Maryland, en el que los hospitales recibieron una cantidad anual fija por todos los servicios hospitalarios. 18 Este programa demostró reducciones en las admisiones al departamento de emergencias relacionadas con la diabetes.
Diseño de seguros basado en el valor
Desde mediados de la década de 2000, la experiencia colectiva con VBID ha pasado de una pequeña cantidad de proyectos iniciales en empresas privadas (Pitney Bowes) e instituciones públicas (la Universidad de Michigan) a una cantidad suficiente de experimentos para garantizar revisiones sistemáticas. 19 Discutimos los hallazgos de once evaluaciones recientes de programas VBID publicadas durante la última década, 20– 30 centrándose en el manejo de medicamentos para la diabetes (anexo 4). 5
La mayoría de estos estudios evaluaron programas VBID implementados por planes de salud comerciales o empleadores. Los diseños de los estudios fueron típicamente comparaciones previas y posteriores, a menudo con un grupo de control concurrente de pacientes con diabetes que no estuvieron expuestos a VBID. Dos estudios utilizaron un diseño de series de tiempo interrumpido con controles emparejados. 29 , 30 Aunque el diseño de beneficios específicos varió entre las intervenciones, los pacientes generalmente tenían copagos de $0 a $10 por medicamentos genéricos. Los gastos de bolsillo reducidos para los medicamentos de marca fueron más variados, con copagos de $0 a $30 para las marcas preferidas y de 30 a 50 por ciento de coseguro para las marcas no preferidas (anexo 4). 5
Entre los estudios que incluyeron un grupo de control, siete identificaron un pequeño aumento en la adherencia asociado con VBID, aunque en algunos casos, la diferencia entre los grupos se debió principalmente a la disminución de la adherencia con el tiempo en el grupo de control. Los pacientes con una adherencia inicial más baja tendieron a tener un mayor aumento de la adherencia. Un estudio encontró un mayor aumento en la adherencia para los pacientes de bajos ingresos en comparación con los pacientes de altos ingresos. 29 Otro encontró que una «lista de medicamentos preventivos» de cero dólares en un plan de salud con deducible alto se asoció con una disminución del 16 por ciento en las visitas al departamento de emergencias por complicaciones diabéticas agudas en comparación con el grupo de control. 30
Varios otros estudios notables brindan información adicional sobre VBID y el cuidado de la diabetes. Uno usó datos de la Encuesta de beneficiarios actuales de Medicare para simular los costos totales con topes de copago de $1 a $25 para medicamentos con estatinas. Los límites de copago más pequeños se asociaron con un gasto médico total reducido, pero solo para las personas con mayor riesgo cardiovascular. 22 Otro describió un experimento natural reciente entre la población adulta de Medicaid de Wisconsin 28 que demostró que las pequeñas reducciones en los copagos se asociaron con una mayor adherencia a la medicación.
Finalmente, una evaluación exhaustiva de treinta y dos planes VBID presentados por un gran administrador de beneficios de farmacia examinó los datos de adherencia a la medicación de más de 75 000 pacientes con diabetes. 23 Varias características de diseño diferentes se asociaron con una mejor adherencia, incluida la orientación a pacientes de alto riesgo, la oferta de un programa de bienestar concurrente y la entrega de incentivos a los pacientes para usar farmacias de pedidos por correo para recibir copagos más bajos.
Es nuestra obligación desarrollar e implementar nuevas formas de pago, que reivindiquen la profesión, que se legitimen en relación con los resultados, la eficiencia, la prescripción correcta y la formación continua. Dejar de usar el pago profesional como un crédito fácil de defaultear
Gestión y Economía de la Salud 