La multimorbilidad un «desafío definitorio» de los sistemas de salud.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Los programas de disease management como fueron originalmente desarrollados requieren una revisión en sus elementos constitutivos, que pacientes deben estar incluidos, como se hace, y quienes son los responsables del seguimiento, para medir el impacto que han logrado para reducir el daño que provocan las enfermedades crónicas luego que se han implementado y cuanto tiempo requieren para que las medidas logren el objetivo. Son programas complejos, que una vez que se amplia su base de aplicación, es probable que tengan dificultades de sostenimiento, para llevarlos a la practica, reproducir los equipos de gestión como el original, y lograr adherencia y cumplimiento de los pacientes, porque además estos programas son complejos, deben considerarse estratégicos, renovarse, generar periódicamente programas de concientización,

Desarrollar los dispositivos de captación, que son las emergencias médicas, con los profesionales de cabecera, con la farmacia profesional, en los laboratorios bioquímicos, en los estudios prequirúrgicos, en la historia clínica electrónica y en los exámenes de salud. Estos son los recursos para seguir a nuestros pacientes o detectar nuevos. Siempre deberíamos implementar sistemas mixtos, con atención y prescripción propia y alineada, generando una alianza estratégica con la industria farmacéutica o de dispositivos, para disminuir los costos de transacción para los pacientes y el financiador y mejorar el acceso.

Una atención eficaz se considera la centrada en el paciente, con una base fuerte en la atención primaria de la salud, en las necesidades de la población, proactiva, planificada, continua, longitudinal y centrada en la prevención.

La multimorbilidad, comúnmente definida como la coexistencia de dos o más afecciones crónicas, es una prioridad cada vez más crítica para los sistemas de salud y la investigación en salud a nivel mundial. En el Reino Unido, se estima que uno de cada cuatro pacientes en atención primaria tiene múltiples afecciones crónicas,4 y en los Estados Unidos, la prevalencia es de aproximadamente el 25% de la población adulta general.

Las estimaciones de multimorbilidad en todo el mundo son igualmente altas en los países de bajos ingresos.  los países de ingresos medios y altos. A pesar de las proyecciones de que el número de personas que viven con multimorbilidad seguirá aumentando, las políticas y la investigación siguen centrándose en enfermedades individuales.

Impacto: En número creciente de personas en todo el mundo vive con necesidades de atención complejas como resultado de una combinación de condiciones de salud crónicas coexistentes, deterioro cognitivo o funcional y/o vulnerabilidad social. Las afecciones crónicas representan el 70% de las muertes y el 86% de los gastos en salud. El 60% de los ciudadanos EE.UU. tiene patologías crónicas de los cuales 42% tienen dos o más enfermedades y el 18% una sola. Es probable además que este número sea aún mayor. Está creciendo la cantidad de hipertensos y de diabéticos. La proyección es que generen gastos por 612.000 millones de dólares. En una revisión de De Bruin informó que en el 61,9% de los programas se produjo ahorro de costos a través de la calidad. En EE.UU. hay 32 millones de diabéticos, de los cuales tiene 1,5 millones cada año. Se mueren menos por lo tanto el número crecerá. La carga de enfermedad crece año tras año. En los países de ingresos bajos como el nuestro, la carga crece aún más. Como también la inequidad, por la segmentación de la población y la fragmentación de los sistemas de atención, además los seguros de salud, y la gestión de enfermedades laborales transcurren por caminos y lógicas distintas. Las estimaciones de multimorbilidad en todo el mundo son igualmente altas en los países de bajos ingresos.  los países de ingresos medios y altos. A pesar de las proyecciones de que el número de personas que viven con multimorbilidad seguirá aumentando, las políticas y la investigación siguen centrándose en enfermedades individuales. La multimorbilidad, y en particular cómo prevenir o posponer mejor la acumulación de múltiples enfermedades, ha recibido mucha menos atención. Los dos principales impulsores de la multimorbilidad son la edad y la desventaja socioeconómica. La prevalencia de la multimorbilidad es mayor, y la edad de inicio es más joven, entre los que viven en zonas más desfavorecidas. Varios estudios han encontrado desigualdades socioeconómicas en todos los grupos de edad, excepto en los más viejos (80+/85+), y la brecha de desigualdades parece ser más amplia en la población en edad de trabajar de más edad y en aquellos justo después de la edad de jubilación. Además,  ciertas combinaciones de afecciones son más comunes en los grupos más desfavorecidos. Esto incluye la multimorbilidad que involucra afecciones de salud mental y la multimorbilidad con más limitaciones funcionales, con aquellos en el quintil más desfavorecido que tienen una prevalencia 90% más alta que aquellos en el quintil menos desfavorecido. Mientras que las desigualdades socioeconómicas están presentes en la transición de un estado saludable a tener multimorbilidad,  hay evidencia de que no están presentes en la transición de la multimorbilidad a la mortalidad. Además, los determinantes materiales, psicosociales y conductuales de la salud se han asociado con la multimorbilidad. Varios estudios han encontrado que la multimorbilidad es cada vez más frecuente a edades más tempranas. El estudio de cohorte Twenty-07 en Escocia informó un aumento del 60% en la prevalencia de multimorbilidad a los 60 años en la cohorte nacida en la década de 1950 en comparación con la cohorte nacida en la década de 1930. El análisis del Estudio Longitudinal Inglés del Envejecimiento encontró que la edad en que la mayoría de los participantes informaron multimorbilidad disminuyó de 70 a 74 entre 2002 y 2011,  al grupo de edad de 65 a 69 años a partir de 2012/2013. Con el aumento de la prevalencia de factores de riesgo como la obesidad, particularmente en la infancia, y las condiciones socioeconómicas infantiles que se han demostrado asociadas con la morbilidad y la multimorbilidad en la vida posterior, estas exposiciones a los cursos de vida pueden proporcionar pistas para estas tendencias hacia un inicio más joven de la multimorbilidad. La multimorbilidad se ha descrito como un «desafío definitorio» para los sistemas de salud, que tradicionalmente se centran en condiciones únicas. Se estima que las personas con multimorbilidad representan aproximadamente la mitad de las consultas de atención primaria en Inglaterra y el 75% de las recetas.

Un problema es que el diseño actual de los sistemas de asistencia sanitaria y social no satisface las necesidades de las personas que requieren múltiples intervenciones integradas. Esto se aplica a la población en general y a las personas mayores en particular. En un estudio, entre el 29 y el 51 % de las personas en once países de la OCDE experimentaron problemas con la coordinación entre la atención primaria y la atención especializada. La prestación de atención integrada a una población en crecimiento que vive con afecciones crónicas y necesidades de atención complejas es un desafío. 

Las consecuencias adicionales de la multimorbilidad, como la fragilidad y el deterioro funcional, afectan en gran medida la independencia de un individuo y aumentan la presión sobre el sistema de atención social. Esta es una preocupación política importante para el próximo  decenio agravado en muchos países por el envejecimiento de las estructuras de población. Además, la mala salud y el deterioro funcional se asocian con una salida más temprana del trabajo.

También hay impactos económicos más amplios con las pérdidas totales de producción de mortalidad prematura y morbilidad por todas las causas en los 28 países europeos estimadas en € 175 mil millones, lo que equivale a una carga económica del 1.2% del producto interno bruto

Se estima que aproximadamente un tercio de los años de vida ajustados por discapacidad de las ENT en 2017 se atribuyen a factores de riesgo metabólicos y conductuales como el tabaquismo, el índice de masa corporal y la presión arterial.

A medida que los factores de riesgo de ENT se acumulan a lo largo de la vida, las estrategias de prevención integradas pueden y deben usarse para intervenir en todas las edades y etapas de la progresión de la enfermedad.  tanto a través de la atención primaria como de la atención secundaria. Actualmente sabemos poco sobre los factores de riesgo independientes o las trayectorias de acumulación para la multimorbilidad, por lo que se necesitan estudios prospectivos que analicen las tendencias a largo plazo en cómo la prevención de las ENT afecta la incidencia de la multimorbilidad. Tradicionalmente, las evaluaciones de las estrategias de prevención estiman la efectividad de las intervenciones para mejorar los resultados individuales de la enfermedad. La etiología compartida de muchas ENT significa que reducir la exposición a factores de riesgo puede tener una recompensa exponencial al reducir la incidencia de múltiples afecciones. La inclusión explícita de la multimorbilidad como resultado de salud en la evaluación de la efectividad y la equidad de las estrategias de prevención ayudará a identificar los posibles beneficios adicionales de las intervenciones.

Las estrategias regulatorias, fiscales y de políticas para dar forma a los diversos entornos que generan enfermedades necesitarán enfoques intersectoriales y de todo el gobierno, con un fuerte enfoque local e inclusión de la sociedad civil.

Un enfoque de prevención de la multimorbilidad se vincula con la agenda de envejecimiento saludable. del aumento de los años de vida vividos con buena salud

Otro factor que debemos analizar es cuando se deja de intervenir cuanto dura el efecto en la población o si este debe sostenerse en el tiempo, aunque esto no asegure los resultados. No curamos. Postergamos el deterioro clínico. Alejamos las peores complicaciones: la amputación, la ceguera, la insuficiencia renal, la hipoxemia, el accidente cerebro vascular, el infarto agudo de miocardio.

Otro aspecto que quiero proponer desde esta reflexión, será en como se pueden jerarquizar estas medidas, o bien tienen comportamiento de ramillete de medida. Se implementan todas o no sirve. Además como impacta esto en la productividad de un Estado. Al tener a las personas más sanas, menos enfermas, más controladas. Es posible hacerlo con el 60% de la población.

Cuantas de las personas no saben aún que están enfermas, que tienen hipertensión, diabetes o EPOC, o HIV, o cáncer, o insuficiencia renal, son muchas, pueden ir de un 50% a un 30%. Entonces es cierto que tenemos mucho por hacer como gestores, extendiendo las fronteras de los cuidados y romper las barreras de la segmentación.

Fortalecer las acciones que propongan los cambios en los estilos de vida.

Los programas de gestión de enfermedad del EPOC, Asma, e insuficiencia cardiaca, muestran efectos rápidos, por disminuyen los eventos mayores que implican descompensaciones que requieren internación. Los gestores de casos, que disminuyen tasas de reinternación no programada de pacientes.

En todos los programas debemos desarrollar programas de autocuidado, educación para la salud y alfabetización digital, acceso a los servicios, prescripción, provisión, compra y dispensación de medicamentos, utilización y requerimientos de dispositivos, proveedores estratégicos, acuerdos, negociación, planes de atención individualizados, corredores sanitarios, pautas de alarma y evaluación de la situación social del paciente, como los pacientes quedan en el radar del sistema y generan sistemas de alerta temprana. Medidas adicionales para generar Incentivos a los cambios de hábitos de vida. Introducir métodos complementarios para mejorar el bienestar de los pacientes. Modificar su lugar de trabajo, su cuidado, la salud laboral. La comprensión de los familiares que los rodean. Evaluación de su salud mental.

Lo mejor sería no crear sistemas específicos, sino fortalecer e integrar a todo el sistema de salud, y sociosanitario para que atienda la demanda de este tipo de pacientes.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

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