Prolongación de las estancias en los hospitales: un problema que tiene solución

Dr. Carlos Alberto Díaz.

Profesor Titular de Gestión estratégica de la universidad ISALUD.

La hospitalización o los días cama es la principal categoría de gasto en atención médica y también puede generar una pérdida de oportunidad. Mejorar la efectividad y la eficiencia de la atención hospitalaria es una prioridad para incrementar el desempeño hospitalario, aumentar la productividad y la calidad. La estancia hospitalaria prolongada es una preocupación mundial, ya que genera efectos negativos en los pacientes y el sistema de salud, con mayores costos, poca accesibilidad a los servicios de hospitalización, saturación de emergencias y riesgo de efectos adversos. Es crucial mejorar la eficiencia de los ingresos médicos [1]. Dados los altos costes hospitalarios, la creciente complejidad clínica y el hacinamiento de los servicios de urgencias, es decisivo mejorar la eficacia de los ingresos médicos. Las camas del hospital se han convertido en un recurso costoso, escaso y se han reservado progresivamente para afecciones agudas: una reducción significativa de su disponibilidad junto con un aumento en la intensidad de la atención ha hecho que la duración de la estadía (LOS) sea un problema crítico. Conocer las causas que originan su prolongación es un buen paso hacia adelante, que requerirá un profundo cambio de metodología de trabajo entre los médicos. Como organizan sus actividades, las altas, las recorridas, los pases, las actividades académicas, por un lado. La forma en que reciben la información y la procesan, la confianza que tienen en la misma, por el otro. La comunicación con la familia. La evaluación del riesgo desde que se prevé una intervención traumatológica, cardiológica o neuroquirúrgica. La previsión de requerir dispositivos de media estancia. El trabajo en equipo para complementarse y cooperar, la forma en que se transmite la información. Como se establecen los manejos de casos complejos. Los domicilios vigilados. Los brazos extendidos del hospital hacia la comunidad.

La duración no adecuada de la estancia hospitalaria, entendida como aquella que supera los días necesarios de ingreso en una unidad hospitalaria, no se define claramente para cada proceso y, de hecho, existe una gran variabilidad entre diferentes continentes, es más fácil definirlo en las intervenciones quirúrgicas y en determinados procedimientos como las infusiones de quimioterapia, pero no en las internaciones clínicas, allí es fundamental el sistema técnico de toma de decisiones en el plan de diagnóstico y tratamiento, en los cuidados de enfermería, en la seguridad, en la calidad de atención.

La presión de la cama aumenta por las ‘altas tardías’, que exacerban la exposición de los pacientes a las infecciones adquiridas en el hospital, el mal humor y la creciente pérdida de la capacidad funcional. Remediar tales retrasos proporcionaría ahorros de costos y una mejor calidad de atención, en línea con la agenda de Calidad, Innovación, Productividad y Prevención (QIPP) del NHS.

Es esencial identificar los determinantes de la duración de la estancia hospitalaria para mejorar los criterios de selección de aquellos que son candidatos al ingreso en las diferentes unidades, identificar un subgrupo de pacientes candidatos para aplicar programas específicos para reducir la duración de la estancia hospitalaria y, en consecuencia, mejorar los resultados de salud y los costos asociados con la hospitalización.

La ocasión de ocupar más días de los necesarios o esperados, generaría una pérdida de oportunidad a pacientes que no pueden ingresar por falta de camas, este es un inconveniente no dimensionado. Si sabemos el porcentaje de pacientes que tienen estancia prolongada. Pero no, los que no pueden acceder a algunas de las tecnologías o dispositivos que poseemos.

La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa. Las estancias prolongadas inadecuadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y peor salud [2]. En un estudio reciente, se analizaron las estancias hospitalarias en los servicios médicos [1]. Algunos factores involucrados dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. Hay margen de mejora, la estancia media en las unidades médicas se puede reducir aún más a través de un plan de intervenciones centradas en el alta y en el sistema de toma de decisiones. La alta retrasada es evitable [3]. Parte de la variabilidad depende de si las vías clínicas están estandarizadas o no [4].

Hay algunos factores que no son modificables: la complejidad clínica (sugerida indirectamente por edad, unidad de ingreso, código diagnóstico) o si el ingreso es programado o urgente.

Sin embargo, hay factores que dependen estrictamente del proceso organizacional, representan diferencias en el estilo de práctica [5] y son potencialmente mejorables [3]. El tipo de aprobación de la gestión y las transferencias internas volvieron a figurar entre los principales determinantes. Algunos factores involucrados en LOS dependen estrictamente del entorno organizacional y son potencialmente modificables. La reingeniería debe centrarse en hacer transiciones internas y externas más eficientes y en garantizar la continuidad del proceso clínico a lo largo del día y la semana.

La reingeniería debe centrarse en hacer que las transiciones sean más eficientes y garantizar la continuidad del proceso clínico. Se ha propuesto un «ajuste de riesgo», utilizando el método de grupos relacionados con el diagnóstico (GRD) y una metodología de simulación adecuada.

El factor más frecuentemente encontrado en la literatura, que prolonga la estancia hospitalaria, es la demora en la realización de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, seguido de la necesidad de atención en otro nivel de complejidad, el estado sociofamiliar y la edad del paciente [6]. Desde el punto de vista de la gestión clínica, es útil identificar al «paciente de estancia prolongada» previo al orden de ingreso, ya que permitiría su mejor ubicación en función de sus necesidades individuales y de los recursos de cada hospital. Además, las estancias inapropiadamente prolongadas de los pacientes son un factor de riesgo para eventos adversos y de peores resultados de salud [4]. El promedio de duración de la internación en el hospital tiene efectos directos y profundos en el hacinamiento de los servicios de urgencias (DE) en la programación del quirófano [5–7]: sumado a los cambios epidemiológicos y la transformación de las necesidades sanitarias contribuyen al aumento del número de pacientes que acceden a la sala de emergencias y a la mayor complejidad clínica.

La disminución en la disponibilidad en el número de camas de hospital, a su vez, resulta en tiempos de espera más largos dentro de la sala de emergencias. Sacar a los pacientes de la sala de emergencias a las camas de hospital y establecer un flujo continuo y eficiente en todas las unidades médicas representan prioridades para todo el hospital [5].

La duración de los ingresos quirúrgicos se ha reducido a través de cambios en las técnicas quirúrgicas y anestesiológicas: los programas de recuperación mejorados pueden acortar las estancias hospitalarias en 0,5-3,5 días en comparación con la atención convencional [8, 9]. Un proceso similar no implicó ingresos en unidades de medicina interna. La estancia hospitalaria en las unidades médicas sigue dependiendo de la variabilidad clínica y organizativa particular y subjetiva de cada centro. La frecuente coexistencia de más de una enfermedad [10] complica el esfuerzo por establecer vías clínicas estrictas.

Length Of Stay está relacionado con tres factores principales: la selección de pacientes (a su vez impulsada por la demanda de atención médica y la función de filtro de la emergencia, la organización en el hospital y los patrones de alta.

La consideración de estos elementos por parte del médico en el proceso de toma de decisiones podría evitar ingresos inadecuados, promover la derivación a hospitales de apoyo o centros sociosanitarios, y la inclusión en programas de hospitalización domiciliaria u otras medidas destinadas a reducir la duración de las estancias hospitalarias, lo que proporcionaría un manejo más eficaz del recurso «cama hospitalaria» [2].

Estudios previos han relacionado la duración de la estancia hospitalaria con la comorbilidad y la situación clínica aguda [7]. Las personas con multimorbilidad son los principales usuarios de los servicios de salud y representan aproximadamente dos tercios del costo de la atención médica. Requieren una atención más compleja, generalmente toman múltiples medicamentos y reciben atención médica fragmentada. La complejidad clínica representa uno de los principales desafíos de la medicina moderna. Las organizaciones de salud no están equipadas u orientadas para ayudarlo.

Los enfoques médicos terapéuticos y de diagnóstico comunes se centran en cada enfermedad y no consideran la complejidad del paciente. Se requieren nuevos modelos de atención y enfoques innovadores para integrar mejor la prevención y el tratamiento de las enfermedades crónicas más comunes y sus combinaciones [8].

En referencia a factores no clínicos, se observa que el tiempo de estancia hospitalaria está condicionado por el día de la semana en el que entra el paciente. Además, hay aspectos particulares estructurales y organizativos de cada centro, incluso variando la estancia según el día de ingreso [1, 2].

Hay una serie de aspectos intrínsecamente relacionados con la forma de organizar el proceso asistencial en cada hospital, que tienen una infuencia muy importante en la duración de la estancia hospitalaria. Por ello, se necesitan iniciativas que combinen las diferentes especialidades implicadas en la gestión de cada proceso para protocolizar los criterios generales de diagnóstico, tratamiento, estabilización y derivación, para definir el tiempo de estancia hospitalaria adecuado y facilitar la coordinación asistencial entre los diferentes profesionales implicados en el proceso.

Existen factores clínicos y organizativos que se asocian de forma independiente a una estancia hospitalaria prolongada, y por tanto deben ser tenidos en cuenta tanto por el médico responsable del ingreso, en el momento de dicha toma de decisiones, como por los responsables de la gestión del centro, a la hora de tomar decisiones estratégicas, para adaptar el nivel de atención a las necesidades individuales de cada paciente,  lo que podría resultar en un enfoque más efectivo en las personas ingresadas [2].

Las explicaciones de las variaciones en la práctica son complejas y se relacionan con el contexto organizacional. Es necesario establecer equipos multidisciplinarios basados en unidades, optimizar la estabilidad del staf y promover equipos efectivos [9]. Sin embargo, hay poca evidencia empírica para apoyar estas afirmaciones, en parte porque carecemos de una medida sólida del contexto organizacional. En 2006, se desarrolló la Herramienta de Contexto de Alberta (ACT) para abordar esta importante brecha empírica. El ACT fue desarrollado específicamente para evaluar las dimensiones modificables del contexto organizacional tal como lo perciben los profesionales de la salud individuales [10].

Los pacientes mayores a menudo son frágiles y tienen necesidades sociales y de atención médica complejas, lo que resulta en una estadía hospitalaria prolongada. Un hospital informó recientemente una reducción en la estadía promedio de hospitalización a 5,3 días, coincidiendo con la introducción de rondas de consultores dos veces al día.

Una revisión de la literatura de 57 estudios de innovación mostró que no tenían un diseño sistemático y muchos de los estudios de innovación mostraron cervatillos metodológicos [11]. Una pequeña proporción de estudios reconoció y estudió explícitamente las complejidades de difundir y mantener la innovación en las organizaciones de servicios [12].

Muchas intervenciones que se consideran efectivas en los estudios de investigación de servicios de salud no se traducen en resultados significativos de atención al paciente. De hecho, algunas estimaciones indican que dos tercios de los esfuerzos de las organizaciones para implementar el cambio fracasan. Pueden surgir obstáculos a la aplicación en múltiples niveles de prestación de servicios de salud. Claramente, mejorar la salud y el bienestar de los pacientes es la misión de todas las entidades de atención médica, y se han hecho muchos llamamientos para que las organizaciones se centren más en el paciente [13].

Existe consenso en que el uso de los recursos hospitalarios es a veces inadecuado e innecesario, lo que significa que hay un aumento de la atención y la pérdida de recursos que podrían distribuirse de manera más eficiente. Para valorar este hecho, se han desarrollado métodos de medición de la adecuación de las estancias hospitalarias, como el Protocolo de Evaluación de la Idoneidad (AEP), el Conjunto de Criterios de Intensidad-Gravedad-Alta, la Herramienta de Retraso o el Oxford Bed Study Instrument. Un tercio de los días que los pacientes son ingresados son inapropiados. Sin embargo, el porcentaje de estancias inadecuadas varía entre centros y servicios, señal de que el problema es sensible a la forma en que se organiza la atención, así como a la actitud de los médicos al alta [14]. La falta de planificación de las altas y la falta de previsión y control en el momento del alta hacen que las tareas de gestión de camas y la logística organizativa en un hospital de agudos sean difíciles.

El alta debe garantizarse siempre que sea clínicamente apropiado, seguro y conveniente para el paciente.

La planificación y el trabajo en equipo permitirán que el día y la hora adecuados para ser dado de alta sean una medida para garantizar la disponibilidad de camas para los nuevos pacientes lo antes posible, sin disminuir la calidad de la atención. Se han desarrollado proyectos en los que han participado médicos, enfermeras y administradores que han conseguido mejorar el número de altas y modificar la cultura de alta e ingreso del hospital. La planificación del alta y la finalización del informe clínico por adelantado han representado un importante cambio en la cultura organizacional y profesional [15].

Existe un punto en el cual es necesario establecer medidas conjuntas con las obras sociales o prepagos, para no tener estancias prolongadas por sus ineficiencias o por discutir el tipo de prótesis, o si un paciente tiene posibilidades de recuperación. Se deben modificar los contratos o realizar adendas con ofrecimientos para evitar que la transferencia de riesgo aumente la estancia promedio.

Es posible mejorar los resultados de salud modificando la dinámica interna de los centros de salud

Resumen de resultados

La mayoría de los pacientes experimentaron retrasos

Los retrasos interfieren en el alta de la mitad de los pacientes

Retrasos evitables ocurrieron un tercio del tiempo

Los retrasos evitables representaron una quinta parte de la estancia hospitalaria de la cohorte

Ocurrieron demoras prolongadas e inapropiadas en el alta en personas mayores de 75 años

Los retrasos en el alta le cuestan a una sala de 30 camas más de £ 0,5 millones al año

Resumen:

Hay factores que no se pueden modificar, pero la mesogestión y la clínica deben aunar esfuerzos para modificar y transformar los procesos, en los pacientes de edad avanzada, en los que tienen comorbilidad, multimorbilidad, los que ingresan complicados, como son los pacientes politraumatizados, los grandes quemados, deben tener un particular trabajo de los gestores de casos y los enfermeros de vinculación, y realizar procesos customizados para mejorar la experiencia de los pacientes. Se tiene que elaborar en función de un diagnóstico que se efectúe de las causas que inciden predominantemente elegir las intervenciones que logren modificar la cultura de los decisores médicos, de los servicios proveedores de información, de estudios complementarios, de quirófanos y los contratos.

En las estancias quirúrgicas se debe fortalecer la disciplina en los horarios, el tipo de anestesia, el manejo del dolor y los vómitos, la realimentación y la movilización precoz.

En los pacientes complejos, la presencia de médicos de planta en una parte importante del día y los fines de semana son fundamentales para que no exista demora en la toma de decisiones y en la realización de los estudios. No hacer nada que se pueda manejar ambulatoriamente, fortalecer la capacidad de resolución de la emergencia, y de la atención primaria, para acortar las estancias hospitalarias, especialmente en los pacientes con polipatología, en los cuales se deben hacer planes para disminuir la multimorbilidad.

Finalmente es necesario también revisar los contratos, para acelerar los traslados de pacientes a su domicilio o establecimientos de media estancia.

Bibliografía:

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15. Bayés B, Pérez Sust P, Ara del Rey J, Soley Bach P (2014) Mejoras organizativas y de ahorro vinculadas a un incremento de las altas administrativas antes de las 12 horas en el Hospital Germans Trias i Pujol. Resultados preliminares a los seis meses. Gest y Eval Cost Sanit 15(3):307–20. https://www.fundacionsigno.com/ archivos/publicaciones/09.pdf