Médico Gestor de Casos.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

introducción:

Con la transición epidemiológica, cada vez más habitantes tienen una o varias enfermedades crónicas, que generan expresiones sintomáticas diferentes y morbilidades que exigen su análisis, interpretación, y exigen despejar la posibilidad que las interacciones de los medicamentos sean los causantes del deterioro en la salud.

La incorporación de un médico o mejor un equipo de salud interdisciplinario, gestor de casos, no es para disminuir los costos sino para mejorar el recorrido del paciente dentro del sistema de salud. Disminuir la utilización hospitalaria, la internación, porque luego de ellas los pacientes deterioran el estatus de salud residual. Constituyen un sistema de atención integrada, que disminuye la fragmentación. El paciente y su familia tienen que poner su participación. Es vital la coparticipación de los pacientes.

En el trabajo de Díaz CA, Castilla R. 2017 [i]se demostró que los gestores de casos disminuyen las reinternaciones y la duración de estas. Los gestores de casos también tienen que intervenir en los procesos de institucionalización y enfoque de los pacientes en dichos sitios. Primero tratar de contener al paciente en su hogar y si no se puede buscar el mejor lugar y continuar su asistencia, no como ocurre en la actualidad que se deja en responsabilidad de cada institución. Esta prestación socio sanitaria de los gestores de casos es costo -efectiva. Requiere por un lado experiencia clínica, manejo de las patologías principales de los pacientes insuficiencia cardíaca, EPOC, insuficiencia renal, diabetes, trastornos cognitivos, de motricidad. Los administradores de casos deben tener una comprensión amplia y detallada de los problemas biopsicosociales y contextuales, que influyen en la recuperación.   

CM es “un proceso colaborativo de evaluación, planificación, facilitación, coordinación de la atención, evaluación y promoción de opciones y servicios para satisfacer las necesidades integrales de salud de una persona y una familia a través de la comunicación y los recursos disponibles para promover resultados rentables y de calidad” ( Case Management Sociedad de América, 2017 ). La evidencia presentada en esta revisión sugiere que las intervenciones de MC afectan favorablemente los resultados de utilización de la atención médica en la atención de enfermedades crónicas. Las revisiones de CM [ii]demostraron menos reingresos hospitalarios ( Huntley et al., 2016 ; Joo & Liu, 2017 ; Latour et al., 2007 ), LOS reducidos ( Huntley et al., 2016 ; Joo & Liu, 2017 ; Latour et al. , 2007 ; Reilly et al., 2015 ), menos institucionalizaciones ( Pimouguet et al., 2010 ; Reilly et al., 2015 ; Tam-Tham et al., 2013 ), menos visitas a urgencias ( Joo & Liu, 2017 ; Kumar & Klein, 2013), menos visitas al hospital/atención primaria ( Huntley et al., 2016 ; Joo & Liu, 2017 ) y costos reducidos con al menos algunos tipos de atención ( Joo & Liu, 2017 ; Kumar & Klein, 2013 ). Aunque hay algunos resultados discordantes entre los estudios individuales, los resultados agrupados encontraron que un beneficio de CM es una reducción en la utilización de la atención médica.[iii] [iv] [v] [vi] [vii] [viii]

Definición

La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial.

En comparación con la atención habitual, encontramos que el uso de un administrador de casos para pacientes con fracturas de cadera aumentó las tasas de tratamiento adecuado para la osteoporosis. La intervención dominó la atención habitual, y el análisis sugiere que los sistemas que implementan una intervención similar a la nuestra deberían esperar una reducción de las fracturas, ganancias en la esperanza de vida y ahorros sustanciales en los costos.

Mejorar el manejo del dolor en los pacientes con dolor crónico. Pensar de acuerdo en términos de posibilidades a forma un equipo que apoye al gestor de casos, involucrando cerca de su accionar a la enfermería, con la enfermera gestora de casos, los kinesiólogos, y especialistas como diabetólogo, nutricionistas, psiquiatras, cardiólogos, neumonólogos, etc. Establecer por especialidad que aporte pueden hacer al caso, en un dispositivo de gestión de continuidad de cuidados que no tiene límites, que puede tener diferentes ubicaciones dentro de los sistemas de salud intra y extramuros.

Se discute en la bibliografía consultada las incertidumbres que persisten en torno a la gestión de casos, como la heterogeneidad de diseños y poblaciones objetivo, la pobre descripción de sus componentes en la mayoría de los estudios y el escaso uso de modelos de investigación para intervenciones complejas. No es solo para la mejora en la calidad de atención, o para disminuir los gastos, si los costos de internaciones innecesarias, disminuir la polifarmacia, la visión segmentada y tecnocrática de los pacientes.

Formación

Tendremos que formar esos médicos, no los tenemos actualmente, jerarquizarlos, darles un lugar de preponderancia en el concierto de la profesión y los sistemas de salud, tanto en los hospitales, las regiones sanitarias, los prepagos, las obras sociales y los prestadores. Es una posición indispensable, tendremos que debatir, proponer que actividades profesionales confiables tenemos que formarlos y otorgarles. No podría ser, como se pretende en un médico responsable del cuidado progresivo ser una residencia básica, sino postbásicas.

Modalidades:

En los sistemas de salud debería tener unos pocos pacientes a cargo, en ambulatorio no más de 250 pacientes. Que son los que consumen, gastan o requieren el 70% del financiamiento cada diez mil pacientes.  Médicos y equipos capaces de responder a necesidades complejas de los pacientes. Una consideración para tener en cuenta es que una proporción de pacientes requerirán este tipo de servicios por un tiempo, especialmente los politraumatizados, o los que sufren una descompensación y se vuelven a equilibrar, pudiendo retornar con los anteriores dispositivos. La mayoría de los pacientes pueden tener unas tres a seis consultas postinternación, y estas disminuirán la incidencia de las reinternaciones no programadas. Tendrán que desarrollar habilidades gestoras, de cooperación, de colaboración, de comunicación, profesionales, estudiosos, con conocimiento de la medicación psiquiátrica, del manejo del dolor entre otros aspectos. También de los dispositivos socio sanitarios que requieren los pacientes. El esquema ideal que estos médicos conozcan a los pacientes durante la internación previo al alta, supervisión una educación para la salud, realizada por enfermeros y kinesiólogos, la intervención de las asistentes sociales y de la cobertura que tiene el paciente. Si no es así, que lo visiten en su domicilio junto con sus familiares, pueda ver los estudios, la medicación que le prescribieron, la rehabilitación y en función de ello establezca un plan de seguimiento.

Retribución:

En cuanto a la modalidad de pago que manejen particularidades de remuneración fija, más variable por visita domicilio, hospitalización y consultorio, con algunos premios por la reducción del gasto, la conciliación de medicación, las interconsultas que solicita y la mantención estable de algunos parámetros.  

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[i] Díaz CA. Castilla R. Resultados de la asignación de un Case Manager Post Egreso en un Hospital de Alta Complejidad https://www.aes.es/Jornadas2017/pdfs/comunicaciones/oral21.pdf

[ii] Joo JY, Huber DL. 2019. Case Management Effectiveness on Health Care Utilization Outcomes: A Systematic Review of Reviews. Western Journal of Nursing Research.;41(1):111-133.

[iii] Huntley, A. L., Johnson, R., King, A., Morris, R. W., Purdy, S. (2016). Does case management for patients with heart failure based in the community reduce unplanned hospital admissions? A systematic review and meta-analysis. BMJ Open, 6, Article e010933. Retrieved from http://bmjopen.bmj.com/content/6/5/e010933.full.pdf

[iv] Joo, J. Y., Huber, D. L. (2017). Barriers in case managers’ roles: A qualitative systematic review. Western Journal of Nursing Research. Advance online publication. doi:10.1177/0193945917728689

[v] Latour, C. H., van der Windt, D. A., de Jonge, P., Riphagen, I. I., de Vos, R., Huyse, F. J., Stalman, W. A. (2007). Nurse-led case management for ambulatory complex patients in general health care: A systematic review. Journal of Psychosomatic Research, 62, 385-395

[vi] Reilly, S., Miranda-Castillo, C., Malouf, R., Hoe, J., Toot, S., Challis, D., Orrell, M. (2015). Case management approaches to home support for people with dementia. Cochrane Database of Systematic Reviews, 1, Article CD008345.

[vii] Pimouguet, C., Lavaud, T., Dartigues, J. F., Helmer, C. (2010). Dementia case management effectiveness on health care costs and resource utilization: A systematic review of randomized controlled trials. Journal of Nutrition, Health & Aging, 14, 669-676.

[viii] Kumar, G. S., Klein, R. (2013). Effectiveness of case management strategies in reducing emergency department visits in frequent user patient populations: A systematic review. Journal of Emergency Medicine, 44, 717-729.