Gestión de casos

Ángelo P. Giardino; Orlando de Jesús.

Definición/Introducción

La gestión de casos se define como un proceso de atención médica en el que un profesional ayuda a un paciente o cliente a desarrollar un plan que coordina e integra los servicios de apoyo que el paciente / cliente necesita para optimizar los posibles objetivos y resultados de atención médica y psicosocial. [1] 

El proceso de administración de casos ayuda al paciente y a su familia a navegar a través de un complicado conjunto de servicios y apoyos disponibles dentro de un plan de beneficios, una organización o institución y su comunidad. Con respecto al análisis de resultados rentable, Hudon et al. encontraron que aproximadamente el 10% de los pacientes representan aproximadamente el 70% de todos los gastos de atención médica. [1] 

Las estadísticas muestran que el 5 % de los pacientes del departamento de emergencias representan del 30 al 50 % de las visitas al departamento de emergencias y estos pacientes de alta utilización pueden intentar sin éxito satisfacer sus necesidades de atención médica y relacionadas por su cuenta, lo que a menudo es ineficaz, caracterizado por la sobreutilización de servicios sociales y de atención médica costosos o subutilizados y efectivos descoordinados. [1][2]

El manejo de casos es a menudo una parte de otras actividades de atención médica incorporadas en términos como la administración de la atención, la coordinación de la atención y el manejo de enfermedades. Todos estos términos tienen definiciones e identidades superpuestas. La gestión de casos es un elemento fundamental de estas otras actividades. La gestión de la atención, utilizada con frecuencia en el contexto del pagador, es algo así como un término general y describe un programa compuesto por un amplio conjunto de actividades y tareas que incluyen los aspectos relacionados con la atención médica de la gestión de casos, pero también se extiende a una amplia gama de servicios, apoyos, beneficios y derechos que abarcan muchos dominios a los que el paciente / cliente puede tener acceso. incluyendo programas de estilo de vida saludable, actividades recreativas y programas de enriquecimiento social dentro de un plan de beneficios. [3]

La coordinación de la atención también abarca las actividades y tareas incluidas en el manejo de casos, pero se ve en un contexto programático más amplio y con frecuencia se discute en el contexto de la salud de la población como un medio para que una organización o institución que persigue estrategias de salud de la población maneje las muchas necesidades de una población de pacientes, a menudo determinando subgrupos específicos que deben recibir servicios de administración de casos. [3] A diferencia del manejo de la atención y la coordinación de la atención, el manejo de la enfermedad es una forma más estrecha de manejo de casos. Por lo general, es el manejo de casos dirigido a grupos de pacientes particulares que comparten un diagnóstico o afección común. Por ejemplo, a los pacientes con artritis o a los pacientes después de una cirugía de reemplazo articular se les puede ofrecer un programa discreto de manejo de enfermedades durante un período específico. [3] 

Los profesionales que llevan a cabo la gestión de casos se describen como corredores de servicios, coordinadores de servicios o navegadores de sistemas. [4]

Dado que la atención médica a menudo se compara con un viaje, se utilizan otras metáforas como el compañero de viaje, el agente de viajes y la guía de viaje que intentan capturar no solo la centralidad de la gestión de casos en el viaje de atención médica, sino también la necesidad de asistencia de navegación para ayudar a dar forma al itinerario del viaje de atención médica para el paciente / cliente. [4]

Los componentes de la gestión de casos son muchos. Hudon et al. resumen varias descripciones de la administración de casos, incluidas las de la Sociedad de Administración de Casos de América y la Red Nacional de Administración de Casos de Canadá, y describen seis elementos centrales que incluyen la identificación del paciente y la determinación de elegibilidad, la evaluación, la planificación de la atención junto con el establecimiento de objetivos, la implementación del plan, el monitoreo del plan y la transición y el alta. [2] Ahmed y Kanter, también resumen listas de elementos centrales de gestión de casos similares. [3][4] Sin embargo, las descripciones de la gestión de casos pueden ir más allá de estos seis elementos básicos e incluir actividades y tareas adicionales que comprenden la gestión de casos. [3][4] 

En una revisión de la literatura, Lukersmith et al. identificaron 79 artículos que identificaron 22 definiciones de gestión de casos, describieron cinco modelos y delinearon 17 componentes clave para la gestión de casos que comprenden 69 actividades y tareas que incluyen y se basan en los seis elementos centrales. [5] Esta variabilidad tanto en la definición como en la descripción del manejo de casos puede conducir a un sentido amorfo de manejo de casos en una iniciativa de atención médica determinada. También puede contribuir a la posible confusión y ambigüedad del rol entre quienes realizan actividades y tareas de gestión de casos. Los 17 componentes clave identificados en la revisión de la literatura incluyen: búsqueda de casos, establecimiento de una relación, evaluación, planificación, navegación, prestación de atención, implementación, coordinación, monitoreo, evaluación, retroalimentación, provisión de educación e información, defensa, asesoramiento de apoyo, administración, alta y desarrollo de servicios comunitarios. [5]

Dado que la gestión de casos es tan abarcadora como un concepto y un conjunto de actividades y tareas en la atención de la salud, hay muchas perspectivas desde las cuales comprender y ver la gestión de casos. La administración de casos puede ser utilizada por aseguradoras / pagadores de salud, hospitales, sistemas de salud, consultorios médicos y organizaciones de salud comunitarias. Además, el manejo de casos puede estar dirigido a amplias poblaciones de pacientes en atención primaria con diversas afecciones crónicas o a una población más estrechamente definida de pacientes afectados por una circunstancia clínica o enfermedad específica, como pacientes con lesión cerebral. La gestión de casos va desde la identificación y el compromiso de los pacientes / clientes a través de los pasos de evaluación y planificación de la atención y culmina en el monitoreo de la atención descrita en el plan de atención y, en última instancia, el logro de los resultados específicos de una manera medible. El ingrediente fundamental para el manejo de casos es la planificación de la atención, que resulta en un plan de atención que esencialmente es la hoja de ruta para que un paciente / cliente determinado navegue.

Cuestiones de interés

La gestión de casos abarca una amplia gama de actividades; por lo tanto, es difícil definir la gestión de casos como una intervención discreta con precisión. Además, la variabilidad definitoria del manejo de casos y el entorno clínico en el que se produce el manejo de casos también es amplia. Lukersmith et al., en su revisión de 79 artículos, identificaron una variedad de sectores de servicios y configuraciones de servicios que utilizan la administración de casos. [5] Los sectores de servicios incluyen los sectores de salud, social, correccional, vocacional, de veteranos y legal. La configuración del servicio incluye organizaciones públicas, privadas y no gubernamentales que podrían estratificarse aún más por el número de recursos y apoyo. [5]

Dependiendo del sector de servicios y el entorno de servicio, la gestión de casos ocurre a través de un continuo de participación que va desde una interacción de tipo episódico relativamente breve que podría ofrecerse a un paciente durante y después de un procedimiento ortopédico para pacientes hospitalizados hasta una interacción longitudinal mucho más holística como podría ocurrir en el contexto de un paciente con un trastorno de salud mental grave que es atendido por una organización comunitaria durante muchos años.

La naturaleza evolutiva y expansiva de qué incluir en el manejo de casos ha llevado a definiciones de variabilidad y variabilidad en lo que constituye una intervención de manejo de casos. Esta ambigüedad es a menudo observable en la literatura. Hudon et al. realizaron un análisis sistemático que involucró 21 artículos y otros 89 documentos relacionados e identificaron al menos cinco configuraciones diferentes de prestación de servicios clasificadas como gestión de casos en el entorno de atención médica. [6] Lambert et al. caracterizan la literatura actual sobre el manejo de casos como una especie de caja negra, y proponen que el manejo de casos es tan complejo y variable en la práctica y la definición, que debe considerarse un proceso que se desarrolla que vincula acciones interconectadas dentro de un sistema de atención médica complicado y adaptativo. [7]

Importancia clínica

El proceso de administración de casos ocurre con el tiempo y en el contexto de una relación entre el paciente / cliente, el administrador de casos y los diversos proveedores de atención médica y organizaciones que interactúan y brindan servicios y apoyos. El proceso de gestión de casos se desarrolla a medida que los seis elementos centrales de la gestión de casos se ponen en práctica para un paciente / cliente determinado en su contexto clínico específico. Los seis elementos centrales se incluyen en las largas listas de los 17 componentes identificados por Lukersmith et al. y se describen a continuación. [5]

1. Identificación del paciente y determinación de elegibilidad: La búsqueda de casos describe un proceso que involucra actividades centradas en la identificación de pacientes / clientes que actualmente no reciben servicios de administración de casos. Establecer una relación consiste en construir una conexión interpersonal entre el administrador de casos y el paciente / cliente.
2. Evaluación: La evaluación se refiere a construir una comprensión detallada e integral del paciente / cliente que incluye, sus necesidades sociales y de atención médica, sus capacidades y los recursos a los que tiene acceso en su familia y comunidad.
3. Planificación de la atención junto con el establecimiento de metas: La planificación abarca los pasos necesarios para construir un plan de atención que defina los objetivos del tratamiento, las tareas y las acciones necesarias para avanzar hacia esos objetivos, el acceso a servicios y apoyos específicos necesarios para lograr los objetivos establecidos y la identificación final de los resultados específicos que son específicos para el paciente / cliente. La navegación abarca la parte del proceso de administración de casos en la que el administrador de casos ayuda a guiar al paciente / cliente a los servicios y apoya el reconocimiento y el trabajo para eliminar las barreras que se pueden anticipar o las que surgen inesperadamente. La prestación de atención ocurre cuando el administrador de casos también es parte del equipo de tratamiento, como podría suceder en el entorno de salud mental. Por ejemplo, cuando el administrador de casos del paciente / cliente también podría ser parte del equipo de terapia que brinda asesoramiento y capacitación en habilidades.
4. Implementación del plan: Implementación, es la parte del programa de manejo de casos donde se pone en marcha el plan de atención con sus variadas actividades y tareas. La coordinación está relacionada con la navegación, pero es más amplia y se refiere a la miríada de facilitaciones que deben ocurrir entre los proveedores de atención, los entornos de servicio, las organizaciones y las instituciones, siendo el paciente / cliente también el foco y el centro de este componente del proceso de gestión de casos.
5. Monitoreo del plan: El monitoreo ocurre a lo largo de todo el proceso y está relacionado con la búsqueda de retroalimentación continua y la realización de un seguimiento según sea necesario para cómo se está implementando el plan de atención y produciendo resultados. La evaluación está estrechamente relacionada con el monitoreo, pero ocurre en hitos específicos durante el proceso de administración de casos para determinar formalmente si el plan de atención ayuda al paciente / cliente a lograr el progreso hacia las metas y los resultados. La retroalimentación como componente de la gestión de casos implica la comunicación con los proveedores de servicios sobre la efectividad de sus servicios. Apoya en ayudar al paciente / cliente a progresar como se define en el plan de atención. Proporcionar educación e información abarca ayudar al paciente / cliente y su familia / sistema de apoyo a desarrollar una comprensión más profunda de los temas relevantes de salud y atención médica. La defensa se refiere a las actividades dirigidas a capacitar al paciente / cliente para buscar servicios y apoyos y adaptaciones relacionadas y derechos adecuados a sus circunstancias. La consejería de apoyo describe el esfuerzo del administrador de casos para proporcionar constantemente aliento y apoyo emocional a medida que se desarrolla el plan de atención. La administración abarca el papeleo, la redacción de informes y la recopilación y el análisis de datos que son parte integrante del sistema de atención médica moderno.
6. Transición y alta: La transición describe el proceso en el que un cliente está preparado para moverse a través del continuo de atención médica, dependiendo de la salud del paciente y la necesidad de servicios. El cliente puede ser trasladado a casa o transferido a otra instalación para recibir atención adicional. El alta representa el componente del proceso de administración de casos en el que el caso del paciente / cliente llega al punto de cierre, se cumplen los objetivos y las necesidades del paciente justifican la desvinculación con el proceso de administración de casos. Finalmente, el desarrollo del servicio comunitario ocurre cuando el proceso de administración de casos descubre una necesidad o brecha de servicio dentro de una comunidad determinada. Luego, el administrador de casos cataliza los esfuerzos para crear ese servicio o apoyo para llenar ese vacío.

La administración de casos se trata de ayudar a los pacientes a coordinar y navegar a través de su atención médica de una manera rentable. Hudon et al. identificaron un conjunto de 5 resultados positivos centrados en el paciente que incluyen una mejora en las habilidades de autocuidado, la adherencia al plan de atención, la satisfacción, el estado de salud autoinformado y la calidad de vida percibida. [6] También identificaron dos resultados a nivel de sistema: una reducción en el uso excesivo y el costo y una mejora en la calidad medida de la atención. Un año antes, en un artículo relacionado, Hudon et al. describieron una lista de resultados positivos que abarcaban parámetros orientados al paciente y al sistema que incluían: estado de salud, estado funcional, satisfacción del paciente, autocuidado, visitas al departamento de emergencias, visitas a la clínica, ingresos hospitalarios, duración de la estadía en el hospital y costos de hospitalización. [1]

En esta revisión, los resultados positivos tuvieron más probabilidades de documentarse en las intervenciones de tratamiento de casos que incluyeron intervenciones de alta intensidad (es decir, el manejo de casos descrito por cargas de casos pequeñas, los contactos cara a cara fueron frecuentes y la primera evaluación ocurrió en persona) se ofrecieron a los pacientes / clientes, así como cuando los planes de atención multidisciplinarios e interorganizacionales también formaron parte de la intervención. [1]

El proceso de gestión de casos ayuda fundamentalmente a un paciente / cliente específico a coordinar y navegar a través de su viaje de atención médica. La clave de esta asistencia es la construcción e implementación de un plan de atención relevante y factible que, cuando se siga, ayudará al paciente a avanzar hacia sus objetivos establecidos y resultados de salud positivos con un nivel óptimo de capacidad funcional, bienestar y autogestión. La gestión de casos mejorará en última instancia la calidad de vida del cliente.

Enfermería, Salud Aliada e Intervenciones de Equipo Interprofesional

La gestión de casos, debido a su enfoque en la coordinación, está intrínsecamente arraigada en la comunicación multidisciplinaria y el trabajo en equipo. [8] Un administrador de casos efectivo debe facilitar la comunicación entre varias disciplinas para desarrollar un plan de atención que incluya los muchos campos que generalmente están involucrados en el cuidado de un paciente. Es especialmente importante en aquellos pacientes / clientes con afecciones crónicas o que se encuentran en circunstancias en las que utilizan con frecuencia los servicios de atención médica. El administrador de casos debe interactuar con una amplia gama de pacientes / clientes de diversos orígenes, tener una amplia gama de capacidades y acceder a diferentes niveles de apoyo familiar y comunitario.

Las enfermeras y los trabajadores sociales a menudo se consideran ideales para llevar a cabo el manejo de casos debido a su experiencia clínica y capacitación en comunicación y trabajo en equipo. [9][10] Las áreas clínicas específicas también pueden incluir a otros profesionales relacionados. Pueden aportar experiencia al proceso de administración de casos, como terapeutas ocupacionales en el entorno de rehabilitación o psicólogos en el entorno de salud conductual. [4][11] La experiencia clínica se reconoce uniformemente como útil en el proceso de capacitación para convertirse en un administrador de casos eficaz. La mayoría está de acuerdo en que un título de bachillerato en enfermería es un mínimo esperado con una maestría preferida y vista como ideal. [10]

References

1.Hudon C, Chouinard MC, Pluye P, El Sherif R, Bush PL, Rihoux B, Poitras ME, Lambert M, Zomahoun HTV, Légaré F. Characteristics of Case Management in Primary Care Associated With Positive Outcomes for Frequent Users of Health Care: A Systematic Review. Ann Fam Med. 2019 Sep;17(5):448-458. [PMC free article] [PubMed]

2. Hudon C, Chouinard MC, Aubrey-Bassler K, Muhajarine N, Burge F, Pluye P, Bush PL, Ramsden VR, Legare F, Guenette L, Morin P, Lambert M, Groulx A, Couture M, Campbell C, Baker M, Edwards L, Sabourin V, Spence C, Gauthier G, Warren M, Godbout J, Davis B, Rabbitskin N. Case management in primary care among frequent users of healthcare services with chronic conditions: protocol of a realist synthesis. BMJ Open. 2017 Sep 03;7(9):e017701. [PMC free article] [PubMed]

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5. Lukersmith S, Millington M, Salvador-Carulla L. What Is Case Management? A Scoping and Mapping Review. Int J Integr Care. 2016 Oct 19;16(4):2. [PMC free article] [PubMed]

6. Hudon C, Chouinard MC, Aubrey-Bassler K, Muhajarine N, Burge F, Bush PL, Danish A, Ramsden VR, Légaré F, Guénette L, Morin P, Lambert M, Fick F, Cleary O, Sabourin V, Warren M, Pluye P. Case Management in Primary Care for Frequent Users of Health Care Services: A Realist Synthesis. Ann Fam Med. 2020 May;18(3):218-226. [PMC free article] [PubMed]

7. Lambert AS, Legrand C, Cès S, Van Durme T, Macq J. Evaluating case management as a complex intervention: Lessons for the future. PLoS One. 2019;14(10):e0224286. [PMC free article] [PubMed]

8. Waite A, Carson J, Cullen D, Oliver N, Holloway F, Missenden K. Case management: a week in the life of a clinical case management team. J Psychiatr Ment Health Nurs. 1997 Aug;4(4):287-94. [PubMed]

9.Moore ST. A social work practice model of case management: the case management grid. Soc Work. 1990 Sep;35(5):444-8. [PubMed]

10. Strassner LF. The ABCs of case management. A review of the basics. Nurs Case Manag. 1996 Mar-Apr;1(1):22-30. [PubMed]

11.Robinson M, Fisher TF, Broussard K. Role of Occupational Therapy in Case Management and Care Coordination for Clients With Complex Conditions. Am J Occup Ther. 2016 Mar-Apr;70(2):7002090010p1-6. [PubMed]