Dr. Carlos Alberto Díaz.
Siempre existe una atracción por los cambios radicales, las reformas tienen buena prensa, las mismas están siendo impulsadas por los que están cerca del poder real o los que quieren mancomunar fondos de la seguridad social para poder apropiarse de ellos y con ese argumento de peso alinear voluntades.
La reforma genera pulsiones por dejar atrás el pasado y por protagonizar el arte de ese lienzo que se llame la reforma del sistema de salud, se me ocurre en contraposición que ante tanto caos, desorden, carencia de instituciones, ausencias de liderazgos sectoriales y políticos, quien se haría cargo de la rectoría, quien ponga en consideración las prioridades, se deba efectuar una transición con una velocidad constante y un verdadero norte, sin generar reacciones que ataquen al proyecto por todos los flancos.
Las restricciones se generan en los que desean que los cambios ocurran, pero que no pasen por ellos, como los prepagos concentradores, obras sociales que desregulan, el PAMI, las obras sociales provinciales, mercado farmacéutico, y los hospitales públicos.
Por fuera de las murallas de Bizancio, ocurren postergaciones, exclusiones, carencia de recursos, aumentos de los costos en salud que superan la posibilidad del financiamiento tal cual se venía realizando por parte de nuestro sistema, descripto básicamente como el impuesto al trabajo, el pago de primas, los presupuestos, instalándose una discusión bizantina si los dineros son escasos o si esta mal distribuido, no dando la opción que podría ser válida que están mal distribuidos y son escasos, la principal falla es que no se obtienen servicios en función de los que se paga y por otro lado los salarios del sector son muy bajos y la percepciones de quienes brindan el servicio son insuficientes para considerarlo un honorario digno, además plagado de distorsiones entre las diferentes ramas profesionales y los que contratan a equipos de salud no reconociendo el esfuerzo, los trabajadores tratando de diferenciarse en gama de productos para poder acceder por un tiempo a una prestación fuera de los acuerdos y que se maneje con un presupuesto que ranquee entre los ingresos dignos.
Esta situación de fragmentación, segmentación, gastos de ineficiencia muy importantes, perdida de oportunidad de los pacientes, ausencia de la organización de los corredores sanitarios, de la falta de apoyo en la evidencia científica de las prescripciones, la influencia de las publicaciones de un costo efectividad de países desarrollados, el atraso tecnológico las dificultades en impulsar inversiones, las ausencias de gobiernos institucionales impulsados por la calidad agrava la posibilidad de elevar el desempeño sectorial.
Las reformas están impulsadas no para mejorar la salud en general de todos los argentinos, sino para ver quien se abalanza sobre el 10% del PBI argentino hoy loteado en minifundios, donde el principal recaudador para el sostenimiento del poder es el PAMI, no dando servicios adecuados a las necesidades de los pacientes y ocultándose detrás del silenciamiento de la quejas de los usuarios y darles accesos de atención en instituciones que están patrimonialmente quebradas, por las mismas financiadoras, que nunca reconocieron los costos de producción y siempre pagaron menos de los que costaban las prestaciones, y hoy ya no hay más médicos a los cuales deberles o proveedores que tengan capacidad de financiar con tal alto riesgo de endeudamiento.
Un sector público que ante tanta inacción ha mejorado algo, asegura más accesibilidad que igualdad, o calidad, la pandemia puso en marcha cambios en los establecimientos, pero la productividad del sector publico no aumenta, porque tampoco mejoró el manejo de los procesos y la aplicación de los incentivos necesarios para aumentar la productividad, e humanizar el servicio de atención.
Durante los últimos cuarenta años hemos asistido a una expansión progresiva de beneficios e inclusiones, desde la concepción de: en cada necesidad se corporiza un derecho, cuando los recursos son cada vez más limitados, y menos priorizados. Pero los impulsos están llevando esta era de crecimiento al borde de su fin. Estos incluyen el sesgo estructural del arquetipo del sistema de La tragedia de los comunes[i]. Además, factores como el envejecimiento de la población, el crecimiento de las enfermedades crónicas influenciadas por el estilo de vida, la multimorbilidad, las nuevas tecnologías más costosas, el aumento de las expectativas de los consumidores y la creciente demanda de acceso a nuevas pruebas y tratamientos están estresando la capacidad de las naciones para pagar los costos adicionales. Las mejoras en los determinantes sociales, en la atención médica, en la aplicación de tecnologías costo efectivas, llevan a la mayor expectativa de vida
Las Argentina ha estado luchando por encontrar el dinero para pagar la atención médica a medida que el aumento en los gastos de salud de un país ha superado el ritmo del crecimiento económico nacional que no ocurre hace una década. Este problema empeorará, particularmente si la productividad disminuye y se produce una recesión económica por el ajuste contractivo que hay que hacer. Paradójicamente, la presión para mantener la atención médica universal y los beneficios existentes en realidad disuaden los recortes a los presupuestos provinciales de los gastos en los determinantes no médicos de la salud. El cambio climático, la pérdida de empleos formales, la disminución de los ingresos (inflación-devaluación) y los problemas de salud mental inducidos por el estrés pueden causar discapacidad y muerte más allá de la capacidad de mitigación de la atención médica.
La pandemia de COVID-19 también ha expuesto los desafíos actuales del sistema de salud. Por ejemplo, las desigualdades persistentes en los resultados de salud, la financiación insuficiente crónica de la atención sanitaria y social, y los niveles más bajos de médicos y enfermeras que la mayoría de los demás países de ingresos altos hacen que el país sea vulnerable a crisis agudas como la COVID-19
El impacto general de estas fuerzas presagia un cambio fundamental. Continuar financiando el aumento de los costos requiere dos condiciones, ninguna de las cuales parece probable en el futuro: el crecimiento de la productividad nacional para aumentar los recursos financieros disponibles o encontrar el dinero para la atención médica tomando dinero de otras prioridades del gobierno nacional. Por lo tanto, se requiere disminuir los gastos de ineficiencia, desinvertir en prácticas de bajo valor, generar procesos de concentración y de incremento del poder de compra, distribuir el riesgo de los pacientes ancianos en la obra social de origen, corregir los desvíos de inclusión por el monotributo que genere subsidio cruzado y establecer el costo del programa médico obligatorio, que este sea el valor de la cuota de salud independiente del 9% del salario, hasta que la situación económica lo permita.
Modificar los procesos de Gobernanza clínica y de meso gestión hospitalaria, nominalizar la probación, desarrollar la evaluación de tecnologías sanitarias, formar el recurso humano que se necesita y modernizar el funcionamiento de las redes y con la incorporación del proceso de digitalización de la atención médica. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones
[i] En 1968, Garrett Hardin publicó en una edición de la prestigiosa revista Science un ensayo denominado “La Tragedia de los Comunes”, en dicho ensayo Hardin postulaba un escenario en el cual un gran número de individuos, motivados por su interés personal, partiendo de conductas independientes y racionales terminaban agotando y destruyendo un recurso compartido de uso público, generando una situación desastrosa para la sociedad en su conjunto, llevándola a su extinción. Se puede definir a la tragedia de los comunes como una situación donde existe ausencia de incentivos para evitar la sobreexplotación y el agotamiento de un recurso de propiedad común, ya que, si un recurso no le pertenece a nadie, ninguna persona toma en cuenta los efectos del uso del recurso sobre los demás
Gestión y Economía de la Salud 
El PBI per capita en 2021 fue de 10500 dolares; el 10% dedicado a salud seria de 105 dolares, o sea, al precio oficial algo asi como 13000 $ x habitante, este valor parece a todas luces muy escaso, pero si ademas se malgasta nos va peor. Hay un costo no calculado en este analisis que es el gasto de bolsillo, que suele golpear ademas a los sectores de bajos recursos. Un sistema enormemente burocratico ( OSDE tiene edificios impresionantes de oficinas y ningun prestador propio, las obras sociales navegan en mares de papeles y el estado esta parasitado por gran cantidad de empleados que no gscen nada, con licencias medicas eternas, directivas cambiantes en el dia a dia). Decia, un sistema burocratico ineficiente, que lo unico que hace es entorpecer el trabajo medico. Medicos mal formados, falta de guias clinicas, indicacion de tratamientos sin aval clinico razonable, demoras en la asignacion de turnos ( se reciben pacientes con cancer con meses de demora). Evidentemente este sistema requiere una reforma profunda, pero como Estado no invertiria ni un peso mas hasta que todos los actores se pongan de acuerdo en algunas premisas basicas.
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