Aprovechar los incentivos financieros y la economía del comportamiento para involucrar a los médicos en el logro de medidas de proceso de mejora de la calidad

Husein Moloo , Tyler Lamb , Sudhir Sundaresan , Kednapa Thavorn , Caolan Walsh , Reilly Musselman y Alan Forster

CAN J SURG 27 de abril de 2022 65

Antecedentes: Las iniciativas dedicadas a la mejora de la calidad (QI, por sus siglas en inglés) dentro de los sistemas de atención médica son claramente beneficiosas, y los médicos responden a los incentivos financieros. El sistema de atención médica canadiense a menudo carece de esta palanca, y muchos programas de QI con incentivos financieros se basan en principios económicos tradicionales. Describimos nuestra evaluación de incentivos financieros para la implementación de métricas de proceso de QI en un departamento de cirugía en un sistema hospitalario académico canadiense y su impacto durante un período de 4 años.

Métodos: En el Departamento de Cirugía de nuestra institución se implementaron procesos de mejora de la calidad informados por la literatura de incentivación de QI existente y guiados por los principios de la economía del comportamiento. El desembolso de fondos gubernamentales complementarios se modificó para depender de la capacidad de las divisiones dentro del departamento para cumplir con las métricas de QI predefinidas, incluidas reuniones multidisciplinarias periódicas, rondas de morbilidad y mortalidad con comentarios documentados de problemas sistémicos a los miembros de la división, revisiones de eventos adversos e implementación. de proyectos anuales de experiencia del paciente. Evaluamos el efecto de los procesos QI de 2015/16 a 2018/19.

Resultados: Hubo un aumento significativo en la cantidad de divisiones que cumplieron con todas las métricas de QI durante el período de estudio, de 2 (28 %) en 2015/16 a 5 (71 %) en 2016/17, a 7 (100,0 % ) en 2017/18 y 2018/19 ( p < 0,01). La aplicación de los principios de la economía del comportamiento, como recompensa frente a pago de penalización, aversión a las pérdidas, separación de pagos, alineación de valores y clasificación social relativa, fue importante para el resultado del estudio.

Conclusión: Es posible incentivar las actividades de MC en el sistema de atención médica canadiense y condujo a una mejora en los procesos de MC en su conjunto en nuestro departamento. Este documento presenta un método de reembolso financiero para facilitar la participación de los médicos y el establecimiento de una base de importantes procesos y medidas de QI dentro de un departamento.

Desarrollo:

Aprovechar los incentivos financieros y la economía del comportamiento para involucrar a los médicos en el logro de medidas de proceso de mejora de la calidad

La atención de salud basada en el valor se refiere a la vinculación, a nivel de sistemas, de los costos de la prestación de atención a los resultados clínicos y de calidad, en lugar de estrictamente al volumen de atención prestada. Tal enfoque, incluidos los esfuerzos para minimizar el uso de intervenciones de bajo valor y complicaciones costosas, es de importancia crítica para un sistema de atención médica sostenible. En los Estados Unidos, los costos secundarios a complicaciones y servicios considerados innecesarios totalizan miles de millones de dólares cada año.1,2 Kerr y Ayanian1 identificaron dominios clave de enfoque, incluido el uso de incentivos financieros y cambios en la gestión de la calidad, para abordar el uso excesivo de los recursos de atención médica. Muchos estudios han demostrado los beneficios de las iniciativas dedicadas a la mejora de la calidad (QI) en todas las áreas de la medicina, incluida la cirugía.3–10 Por lo tanto, es importante involucrar a los cirujanos en iniciativas de QI como parte de un equipo multidisciplinario, particularmente para minimizar las costosas complicaciones perioperatorias, como las infecciones del sitio quirúrgico. En los Estados Unidos, donde muchos médicos son empleados de hospitales o sistemas de atención médica, existen incentivos financieros específicos y, a veces, obligaciones por la participación en los procesos de QI..11 El sistema de atención médica canadiense a menudo carece de esta palanca, ya que muchos médicos son compensados por servicios clínicos específicos como contratistas independientes. La incentivación de la QI a menudo se centra en las medidas de resultado clínico, como las tasas de mortalidad o hemorragia postoperatoria. Cuando se incentivan las medidas de proceso, generalmente se refieren a actividades o decisiones clínicas, como la prescripción de ácido acetilsalicílico o el pedido de mamografías.11 Ha habido un enfoque limitado en medidas de proceso más amplias y ascendentes para mejorar el compromiso y el impacto de las iniciativas de QI, en lugar de mejorar solo los resultados clínicos seleccionados. Además, muchos programas de QI incentivados financieramente se basan en los principios económicos tradicionales, a saber, la noción de que el aumento de los incentivos conducirá a un mejor rendimiento..11,12 Esta noción supone que aquellos que están siendo incentivados se comportarán de una manera esperada.3 La aplicación de la economía del comportamiento intenta reconciliar respuestas inesperadas mediante la identificación de medios sistemáticos por los cuales uno puede influir en el comportamiento humano basado no solo en la magnitud del incentivo sino también en su diseño y entrega.3,13 Informado por la literatura existente de incentivos de QI y guiado por los principios de la economía del comportamiento,  buscamos implementar procesos específicos de QI dentro del Departamento de Cirugía de nuestra institución. Describimos nuestra evaluación de la incentivación financiera para la implementación de métricas de proceso de QI en un departamento de cirugía en un sistema hospitalario académico canadiense y su impacto durante un período de 4 años.

Discusión

Nuestros hallazgos muestran que incentivar las actividades de QI en el sistema de atención médica canadiense es posible y conduce a una mejor participación en los procesos de QI, con aumentos significativos en el cumplimiento de las medidas del proceso de QI a lo largo del tiempo. Aprovechar la utilidad que proviene del reembolso a nivel de división mejora la participación de los médicos y ha asegurado que las reuniones multidisciplinarias de los proveedores de primera línea ocurran regularmente en todas las divisiones quirúrgicas. Aunque el reembolso no es a nivel individual, los fondos se utilizan para apoyar iniciativas, costos clínicos y fondos de investigación dentro de la división de un individuo, lo que puede traducirse en beneficios individuales, financiera o estructuralmente. En nuestra institución, esto ha llevado a la focalización de problemas destacados como la infección del sitio quirúrgico y la prescripción de opioides informada por la evidencia, y ha resultado en reducciones en todo el departamento en las infecciones del sitio quirúrgico, con ahorros de costos asociados. Esperamos que el aumento de la participación de los médicos contribuya a mejorar los resultados en áreas como la prescripción de opioides, la empatía del cirujano y nuestro esfuerzo más reciente, reduciendo nuestra huella de carbono.4 La infraestructura que se ha desarrollado le ha dado a nuestro departamento un enfoque en mejorar la calidad de la atención, que creemos que se mantendrá.5 Creemos que la aplicación de los principios de la economía del comportamiento fue importante para el resultado de nuestro estudio. Proporcionan una estructura en torno a la cual se pueden implementar iniciativas similares en otras instituciones. El enfoque empleado en nuestra institución aprovecha el concepto de recompensa versus pago de penalización.14,15 Específicamente, se ha observado que la aversión a la pérdida lleva a las personas a gastar un mayor esfuerzo para evitar pagar una multa, en comparación con la cantidad de esfuerzo gastado cuando el incentivo es una recompensa otorgada en función del esfuerzo.14 En otras palabras,  la respuesta a la pérdida es mayor que la respuesta a las ganancias potenciales y, en el presente caso, los cirujanos trabajaron más duro— logrando todas las métricas de QI, cuando se implementó la perspectiva de perder fondos.3,15,16 Los métodos que describimos también capitalizan el efecto de dotación, en el que al financiamiento en riesgo se le atribuye un valor más alto simplemente porque ya se le ha asignado.17 El riesgo de externalidad negativa, es decir,  cada división no está viendo el impacto de sus propias deficiencias en el departamento en su conjunto, se mitigó aplicando cualquier sanción financiera incurrida por el departamento a las divisiones responsables de no cumplir con las métricas de QI. Como resultado, los costos externos potenciales de un cumplimiento deficiente se convirtieron en costos internos directamente relacionados con el desempeño de una división. Es importante destacar que los fondos en riesgo se entregaron como un pago separado, en lugar de ser transferidos a los otros fondos recibidos por el departamento. Además, para resaltar la importancia del pago al departamento, los fondos en riesgo se entregaron en la época del año en que se celebró la reunión del Comité de Finanzas del departamento. Los estudios de incentivación de los comportamientos de salud de los pacientes y los principios económicos han demostrado que separar los incentivos de otros pagos hace que el incentivo sea más efectivo, ya que la recompensa se vuelve más visible y, por lo tanto, más destacada.3,12,18 En nuestro departamento, si el financiamiento se hubiera incluido con otros fondos desembolsados, el valor de la adherencia al proceso de QI puede no haberse apreciado completamente. INVESTIGACIÓN Can J Surg/J can chir 2022;65(2) E293 Más allá de la incentivación financiera de las mejoras del proceso de QI, la alineación de las misiones hospitalarias y departamentales fue clave para el éxito de este enfoque. El vicepresidente del hospital, innovación y calidad, y el presidente del Departamento de Cirugía participaron en la creación y aprobación de las métricas, la decisión sobre la cantidad de dinero en riesgo y el cronograma de financiamiento graduado en riesgo. Es razonablemente intuitivo que las personas estén motivadas para aplicar esfuerzos hacia esfuerzos que creen que son inherentemente valiosos, y Custers y sus colegas19 concluyeron que los programas de incentivación deben reflejar los objetivos y valores de un sistema de atención médica específico. El impacto de la clasificación social relativa3 también puede explicar la mejora en las métricas de QI en nuestro estudio. Los comportamientos de las personas están fuertemente influenciados por su percepción de cómo se comparan con los demás,3 y, en nuestra institución, la capacidad de satisfacer las métricas de QI es relativamente de conocimiento público en la medida en que se informa a los miembros de los diversos departamentos médicos y quirúrgicos dentro del hospital y se publica en el boletín del Departamento de Cirugía. Gran parte de la literatura que evalúa el impacto del informe público de los resultados se ha centrado en la capacidad de cumplir con resultados clínicos específicos o puntos finales, pero un hallazgo interesante ha sido el efecto de los informes de rendimiento en qi: los hospitales que informaron sus datos de desempeño de atención al paciente también tuvieron un mayor número de actividades de QI en progreso en su institución.20,21 La conclusión resultante es que la notificación pública o a nivel de pares de los resultados puede estimular nuevas iniciativas de QI. Aunque la noción de incentivación financiera como un medio para mejorar la calidad de la atención no es novedosa, la literatura existente relacionada con la incentivación del comportamiento del médico se centra principalmente en recompensar o penalizar el logro de los resultados del paciente o las tareas clínicas.11,16,22–26 Ha habido esfuerzos para incentivar enfoques de QI más ascendentes, como el de Powers y colegas27 que describen «recompensas financieras por emprender y escalar pilotos» en diversas áreas de atención,  pero gran parte del marco financiero que describen se centra en los procesos y objetivos clínicos. Además, varios metanálisis y revisiones sistemáticas han demostrado un éxito variable con los modelos tradicionales de incentivación.16,23–26 Se ha expresado la necesidad de ir más allá de la incentivación tradicional, y los principios de la economía del comportamiento se han presentado como una forma de mejorar los incentivos.28,29 Incentivamos específicamente el compromiso del proceso de QI. Sin embargo, el desarrollo de iniciativas de QI como una secuela de la incentivación financiera de los resultados clínicos se ha demostrado anteriormente. La introducción de recompensas o sanciones financieras por ciertos resultados o complicaciones llevó a que los proveedores aumentaran su participación en actividades dirigidas a la QI, la notificación de resultados y la mejora de la experiencia de los pacientes.30–35 Curiosamente, en nuestro estudio, parecía haber un efecto sostenido durante el período de 4 años, mientras que un grupo en Arabia Saudita observó una pobre sostenibilidad de los procesos de mejora del rendimiento no incentivados financieramente durante solo 9 meses.36 Es posible que el monetario  Se requiere un incentivo para mantener los resultados.22 En Canadá, la investigación sobre la incentivación financiera adicional más allá de la tradicional compensación de honorarios por servicio o salario de pagador único se ha limitado a la incentivación tradicional, con recompensas monetarias vinculadas a marcadores clínicos.37 Se han planteado preocupaciones sobre la entrega injusta o inapropiada de recompensas financieras en el sistema de atención médica canadiense,38 pero nuestro estudio mitiga esas preocupaciones al colocar fondos en riesgo ya puestos a disposición de la  Departamento de Cirugía, en lugar de desviar nuevos fondos de otras fuentes. La economía del comportamiento como un medio para mejorar las recompensas financieras se ha estudiado en el contexto de incentivar los comportamientos de los pacientes,39 pero, hasta donde sabemos, ningún estudio canadiense ha aplicado aún los principios de la economía del comportamiento a los comportamientos de los médicos. La incorporación de QI dentro de los sistemas de atención es esencial, y este documento establece un método de reembolso financiero para facilitar la participación de los médicos y el establecimiento de una base de procesos y medidas importantes de QI dentro de un departamento. Esbozamos los principios de la economía del comportamiento que contribuyeron al éxito de los cambios de financiación en nuestra institución. Otras instituciones podrían implementar cambios similares para impulsar la participación de QI. Específicamente, la implementación de estructuras de financiamiento similares para apoyar la participación en el proceso de QI en otras provincias tiene el potencial de impulsar más esfuerzos de QI a nivel nacional, lo que puede mejorar la atención para todos los pacientes canadienses. Además, la cantidad de financiamiento en riesgo fue relativamente pequeña en comparación con el financiamiento departamental en su conjunto, lo que sugiere que los cambios que describimos también podrían implementarse en instituciones sin grandes volúmenes de financiamiento externo, independientemente de su método principal de compensación médica. La investigación está en marcha en nuestra institución para continuar evaluando la relación entre la incentivación de la participación en la QI y la mejora de los resultados clínicos para los pacientes quirúrgicos.

Conclusión

Proporcionar fondos suplementarios a las divisiones quirúrgicas supeditadas a la capacidad de satisfacer las medidas predeterminadas del proceso de QI de acuerdo con los principios de la economía del comportamiento dio como resultado un mayor número de divisiones quirúrgicas dentro de un sistema hospitalario que logran estas medidas, así como un aumento en las actividades de QI dentro del Departamento de Cirugía. Este estudio muestra la viabilidad de incentivos financieros específicos a nivel divisional, en lugar de individual, para estimular el compromiso de QI. Los hallazgos pueden servir como un catalizador para impulsar mejoras en los resultados clínicos medibles y estimular la investigación futura.