En ningún caso en la gestión de salud existe una solución definitiva, exenta de pros y contras. Se debe considerar la magnitud del incentivo, la duración, a quién se le otorga, como y porque se lo retira, la alineación entre lo que se incentiva y se logra, su medición trasparente, y la dificultad si la baja de productividad se debe a rechazo o a condiciones del contexto. Esto ocurre tanto en el ámbito privado, como en el público. El incentivo económico es una herramienta adicional a los liderazgos, la construcción de la mística, la normalización de los procesos, a las mejoras salariales, para que el empleo sea elegible. Es siempre más fácil colocarlo que sacarlo. El retirarlo genera un efecto más negativo que el positivo que se haya logrado colocándolo previamente. Es otra discusión si los incentivos son individuales o por equipo. La magnitud de los mismos. Si deben cobrarse todos los meses. Recordemos que aunque sean ocasionales generarán un efecto remunerativo. Si se dan todos los meses generan derecho adquirido. Puede considerarse también una repartición de cuenta de resultados, como forma de premiar calidad, eficiencia, productividad de los servicios. Esto es una forma más evolucionada, pero tendría el peso de la repartición de ganancias. En este caso se produce intervención de otros colectivos. En la cuenta de resultados deben entrar los que no tienen asignación por cobertura formal. Para disminuir la posibilidad de la selección favorable para los que tienen obras sociales o prepagos.

Por qué el dinero solo no puede (siempre) «empujar» a los médicos: el papel de la economía del comportamiento en el diseño de incentivos para médicos 

David A. Lubarsky, MD, MBA ; Michael T. Francés, Ph.D. ; Howard S. Gitlow, Ph.D. ; Lisa F. Rosen, MA ; Steven G. Ullmann, Ph.D.

Anesthesiology January 2019, vol. 130, 154–170.

https://doi.org/10.1097/ALN.0000000000002373

La economía del comportamiento busca definir cómo los humanos responden a los incentivos, cómo maximizar el cambio de comportamiento deseado y cómo evitar impactos negativos perversos en el esfuerzo laboral. Relativamente nuevos en su aplicación al comportamiento médico, los principios económicos conductuales se han utilizado principalmente para construir incentivos financieros optimizados. Esta revisión presenta y evalúa los componentes esenciales de la creación de programas de incentivos financieros exitosos para médicos, adhiriéndose a los principios de la economía del comportamiento. Al hacer referencia a publicaciones conceptuales, estudios observacionales y estudios controlados relativamente escasos, los autores ofrecen a los líderes médicos, administradores de atención médica y anestesiólogos en ejercicio los problemas a considerar al diseñar programas de incentivos médicos para maximizar la efectividad y minimizar las consecuencias no deseadas.Temas:

incentivos , economía del comportamiento

Los médicos ingresan al campo de la medicina por sus oportunidades únicas, así como por un deseo inherente de brindar atención compasiva y de calidad al paciente, demostrar altos niveles de competencia y ganarse el respeto de sus pares. El Juramento Hipocrático obliga a los médicos a superar las presiones de los controles de costos, el valor insuficiente atribuido a la atención primaria centrada en el paciente, las cargas administrativas, los horarios prolongados y la disminución de los reembolsos para ayudar y curar. ^1–3 Mientras que los médicos luchan por mantener el significado de su vocación en el mundo de la atención médica que cambia rápidamente, la industria parece enfocarse en cómo motivar a los médicos para que adopten comportamientos deseables (definidos como mayor productividad y adherencia a métricas de calidad) centrándose en la ganancia económica utilizando recursos financieros. incentivos La propia comunidad de anestesiología ha estado tratando de abordar los incentivos tanto clínicos como académicos durante más de una década. ^4–9 

Las motivaciones para cumplir con los objetivos de desempeño pueden ser intrínsecas (que surgen de la satisfacción personal en el lugar de trabajo y el deseo inherente de lograr el dominio o servir a un bien mayor) y/o extrínsecas (que surgen fuera de uno mismo). ^10 , 11  Los incentivos o sanciones financieras son un tipo de motivador extrínseco. Los motivadores extrínsecos pueden ser no financieros, como premios al empleado del mes, palmaditas en la espalda, estacionamiento preferencial y clasificación de desempeño (clasificación social relativa). Centrarse en el desempeño en comparación con los pares o la norma parece dar excelentes resultados, incluso sin incentivos financieros adicionales. ^12–14 Si bien esta revisión se concentra en la construcción óptima de incentivos financieros (extrínsecos), los motivadores intrínsecos pueden ser mayores que los extrínsecos para los trabajadores cognitivos como los médicos. ^15 , 16 

Las motivaciones intrínsecas (autonomía en el lugar de trabajo, dominio de una habilidad, propósito común compartido) resuenan poderosamente en los médicos. ¹⁷  Otros motivadores intrínsecos importantes incluyen la relación social (ser un miembro valioso que contribuye a un grupo) y la autoimagen (coherencia con una visión personal de uno mismo como sanador). ^18–20 Ciertos motivadores extrínsecos, como la clasificación social relativa y el reconocimiento, refuerzan los intrínsecos. La clasificación relativa muestra que uno está haciendo un buen trabajo brindando atención médica a los pacientes (dominio, autoimagen), brindando un bien social al brindar atención eficiente y eficaz (propósito compartido administrando dólares limitados para atención médica, autoimagen) y siendo un buen miembro contribuyente de la organización (relación social con otros médicos y personal del centro, imagen de sí mismo).

La motivación intrínseca es poderosa cuando se trata de trabajos que requieren trabajo cognitivo, como la creatividad y la resolución de problemas. La motivación inherente (¡gratis!) puede ser comprometida por el liderazgo en el cuidado de la salud al mejorar los sistemas que respaldan el trabajo de los médicos. Esto podría tomar las siguientes formas: permitir a los médicos la autonomía para tomar decisiones (con empujones para hacer lo que generalmente es correcto) ²¹  ; mejorar su entorno de trabajo para que puedan emplear su dominio utilizando habilidades cognitivas de alto nivel y liberarlos de las tareas rutinarias (como la documentación); facilitar la búsqueda del dominio mediante el apoyo a la educación y la formación adicionales ¹⁰  ; y proporcionar una clasificación relativa oportuna de métricas de calidad válidas y relevantes para la autoacción. ^10 , 12 Esto describe el trabajo de los médicos, con incentivos financieros desplegados principalmente para decisiones sobre el volumen de trabajo, no sobre la calidad general del trabajo o el desarrollo de soluciones para pacientes particulares.

Un estudio patrocinado por el estado calculó que la motivación intrínseca era cuatro veces mayor que la motivación extrínseca para los cirujanos cardíacos que buscaban mejores resultados en la cirugía cardíaca en Pensilvania. ²²  Hallazgos similares se mostraron en Accountable Care Organisations. ²³  En estudios a gran escala sobre el desempeño de la calidad de los médicos (definido principalmente con medidas de procesos sustitutos) y el desempeño del sistema de salud basado en establecimientos, los sistemas de incentivos financieros han sido ineficaces para cambiar resultados de salud importantes como la mortalidad. ^24–27  A pesar de lo que debería ser una decisión calculada de la combinación adecuada de motivadores extrínsecos e intrínsecos para los proveedores de atención médica, ²⁸ los sistemas de incentivos financieros son omnipresentes, a menudo como la primera y única opción para influir en los comportamientos. Tanto los médicos como los líderes médicos deben comprender cómo y cuándo utilizar los incentivos para lograr objetivos que beneficien a los pacientes y generen una administración responsable de los recursos de atención médica.

La creación de sistemas de incentivos óptimos y exitosos requiere una comprensión de los principios de la economía del comportamiento ( tabla 1 ). La economía del comportamiento ha sido popularizada por destacados académicos y científicos sociales que publican libros como Nudge ; Comportarse mal: la creación de la economía del comportamiento ; previsiblemente irracional ; y Drive ( fig. 1). En 2002 y 2017, los Premios Nobel de Economía fueron otorgados a Daniel Kahneman, Ph.D. (Profesor Emérito de Psicología y Asuntos Públicos, Escuela de Asuntos Públicos e Internacionales Woodrow Wilson, Universidad de Princeton, Princeton, Nueva Jersey; Profesor Emérito de Psicología Eugene Higgins, Universidad de Princeton, Princeton, Nueva Jersey, y miembro del Centro Federmann para el Estudio de la Racionalidad en la Universidad Hebrea, Jerusalén, Israel) y Richard Thaler, Ph.D. (Charles R. Walgreen Distinguished Service Professor of Behavioral Science and Economics, University of Chicago Booth School of Business, Chicago, Illinois), respectivamente, quienes explicaron cómo los comportamientos humanos pueden desviarse de las soluciones de maximización de beneficios/resultados en muchos casos, teniendo en cuenta la papel de la motivación intrínseca y extrínseca.

Tabla 1.

Términos y ejemplos de los principios de la economía conductual en el cuidado de la salud

Lectura recomendada sobre economía del comportamiento.

Los economistas del comportamiento han estudiado cómo se puede estimular a las personas para que tomen decisiones deseables, como recetar genéricos en un sistema computarizado de entrada de pedidos de proveedores. ²¹  La economía del comportamiento muestra que los individuos responderán de manera bastante diferente dependiendo de cómo se construyan y presenten los incentivos. Si bien son predecibles, las respuestas a menudo no son intuitivas. Como resultado, pocos de estos principios económicos conductuales se aprecian por completo y no han sido ampliamente adoptados por las organizaciones de atención médica, las redes de proveedores o los médicos individuales, lo que resulta en un desempeño previsiblemente subóptimo.

En la última década, el cuidado de la salud en los Estados Unidos ha sufrido cambios dramáticos. ²⁹  Un cambio importante es la migración a un modelo de médico empleado (53% en 2016). ³⁰  El empleo asalariado elimina el incentivo financiero tradicional basado en el volumen de la práctica privada de la medicina de pago por servicio. Como resultado, varios sistemas de salud y grandes grupos de médicos que emplean a varios médicos, incluidas las muchas empresas nacionales de proveedores de anestesia, han tratado de mantener la ética de trabajo de pago por servicio utilizando incentivos. ^31 , 32  Los estudios muestran que esto es efectivo en muchos casos en anestesia y en otros lugares, pero la mayoría de los estudios son observacionales. ^{7 , 9 , 32–35} Hasta donde sabemos, no hay ensayos controlados que demuestren la mejor manera de estructurar y enmarcar los incentivos financieros para los médicos para un aumento máximo y sostenible en el volumen de trabajo.

En esta revisión, presentamos los componentes esenciales de los programas de incentivos financieros exitosos, adhiriéndose a los principios de la economía del comportamiento y haciendo referencia a publicaciones conceptuales, estudios observacionales y la literatura relativamente escasa sobre incentivos de atención médica de ensayos controlados hasta la fecha. Reconocemos que esta revisión no explora completamente cómo capitalizar las motivaciones intrínsecas que promueven los sentimientos de «alegría» cuando un médico cura a un paciente, crea un ambiente de trabajo que es más eficiente y efectivo empleando su propio capital intelectual, o despierta la comprensión dentro de un aprendiz, o cuando su investigación descubre nuevos avances en medicina. En otras palabras, si el objetivo es un plan exclusivamente extrínseco, ofrecemos los temas a considerar, al mismo tiempo que advertimos que ignorar la motivación intrínseca es un error.^{3 , 16 , 17 , 36 , 37} 

Pago por rendimiento

Un corolario no probado del uso exitoso de incentivos financieros para impulsar mejoras en la productividad es que los incentivos financieros también serán efectivos para promover una atención de calidad. Es especialmente importante saber si proporcionar incentivos a los médicos generará una atención médica de mayor valor (calidad/costo), ya que las agencias gubernamentales y los grandes contribuyentes han comenzado a pagar más por la calidad de la atención bajo una rúbrica conocida como pago por desempeño o atención basada en el valor. .

Los primeros resultados del pago por desempeño no son prometedores. ^{24–26 , 38–41}  Las razones de este débil resultado no están claras, pero una explicación puede ser que los sistemas de incentivos financieros “si/entonces” (si hace esto, obtendrá aquello) comienzan con suposiciones erróneas. La primera es que la variación en el desempeño de los médicos se debe a la variación en la motivación para hacer lo que la organización quiere. ^28 , 42  La variación en el desempeño es una función tanto del esfuerzo del médico individual como del efecto del sistema en la capacidad del médico para desempeñarse. ⁴³ En anestesia, por ejemplo, el desempeño a tiempo para la rotación de salas no se limita a una función del esfuerzo o enfoque del trabajo del anestesiólogo porque están involucrados otros problemas del sistema y del personal. ⁴⁴  La administración preoperatoria de bloqueadores ß al 100% de los pacientes apropiados no solo depende del deseo del médico de proporcionar este medicamento indicado, sino que también depende de la reconciliación de la medicación de rutina por parte de otros, la disponibilidad del medicamento correcto en el momento correcto y una pronta atención. para hacerlo. La variación en el desempeño como resultado de la variación en la motivación solo es cierta de manera rutinaria para el volumen de atención, especialmente la que se brinda fuera del horario de atención, ⁴⁵  y puede no extenderse a la atención efectiva.

Otra suposición defectuosa es que incluso si el sistema está optimizado para el desempeño médico deseado, la aplicación de un incentivo financiero producirá los resultados deseados por la organización. La literatura médica y psicológica muestra que estas suposiciones solo son ciertas en algunos casos y con muchas salvedades. Además, los incentivos financieros pueden ser contraproducentes ( fig. 2 ).Figura 2.

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Programas de incentivos si/entonces.

Los anestesiólogos, como todos los médicos, y especialmente aquellos que ejercen en entornos académicos, tienen expectativas de desempeño de múltiples misiones: volumen, calidad, eficiencia, costo, excelencia educativa y productividad de la investigación. Dado que muchos sistemas de salud emplean incentivos, comprender cómo funcionan los incentivos es importante para optimizar el desempeño de los médicos, y los profesionales deben apreciar cómo los incentivos financieros (que son solo motivadores extrínsecos) pueden tener consecuencias negativas no deseadas. ^{9 , 16 , 24 , 25 , 36 , 37 , 39 , 46 , 47} Dicho de otra manera, sería prudente que aquellos involucrados en la creación y participación en programas de incentivos comprendieran cómo construirlos y cuándo son efectivos como herramienta de motivación.

Componentes esenciales de los programas de incentivos financieros

Conceptos básicos de un plan de incentivos

Si se instituye un incentivo, uno debe querer cambiar los resultados o el ambiente de trabajo. Esto abarca un proceso de gestión del cambio que es más complejo que simplemente instituir un incentivo. Hay toda una literatura dedicada a esto ya las estrategias de comunicación necesarias, incluyendo Leading Change ; Switch: Cómo cambiar cuando el cambio es difícil ; y Made to Stick: Por qué algunas ideas sobreviven y otras mueren ( fig. 1 ). Al crear un programa de incentivos, es importante considerar cuidadosamente el resultado final. Es aconsejable incluir a aquellos que reciben incentivos al establecer los objetivos y, si es posible, utilizar los datos de forma repetitiva ( p. ej ., informes a hospitales, agencias de clasificación, revisión por pares) para que los costos de recopilación de datos valgan la pena. Mantenga los objetivos limitados y hágalos específicos, medibles, alcanzables, relevantes y dentro del marco de tiempo deseado (objetivos SMART) con retroalimentación periódica. Un cálculo transparente y simple del incentivo también es clave para el éxito. Finalmente, si paga por cualquier cosa y todo en el contexto de un sistema de incentivos, es posible que tenga un pago variable, pero es probable que no obtenga el cambio enfocado que desea, solo la justificación de los comportamientos y actividades existentes ⁶  ( fig. 3 ).Fig. 3.

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Construcción ideal de incentivos. Ejemplo de una estructura de incentivos financieros para la productividad del trabajo. Características: 10 a 15% de la compensación total por lo que es «suficiente para notar», un objetivo de estiramiento leve, aumento variable después de alcanzar el objetivo y un objetivo secundario por encima del cual la tasa de bonificación variable aumenta para compensar el efecto riqueza. Pague los incentivos tan pronto como sea posible después de que se termine el trabajo.

Dadas las restricciones relacionadas con Stark y otras leyes aplicables que afectan el pago de incentivos financieros, la revisión legal de cualquier plan de incentivos es esencial. En general, los incentivos nunca deben causar que la compensación exceda el valor justo de mercado, o incentivar directamente el volumen adicional de instalaciones o la retención de atención esencial.

El tamaño de los incentivos importa

Los incentivos financieros son efectivos para generar comportamientos deseados, ^28 , 36  siempre que se consideren éticos. Es una cuestión de cuánto se necesitará, cuánto durará, si vale la pena el gasto y si los efectos no deseados compensarán el beneficio. Si bien ningún estudio controlado ha evaluado los umbrales del tamaño de los incentivos en el cuidado de la salud, la gama de resultados de los estudios publicados es ilustrativa.

¿Cuánto es suficiente para incentivar la productividad y la eficiencia clínicas?

Incluso si uno aplica todos los principios de la economía conductual de este artículo, la cantidad debe ser primero «suficiente para notar», y esto varía con el valor del artículo para empezar. ³⁷  Por ejemplo, uno nota una deducción de $30 de una tostadora de $50 (¡60% de descuento!), pero no se conmueve con una reducción idéntica de $30 en el precio de un automóvil de $50,000. Este principio se aplica al dimensionar los incentivos médicos; deben ser lo suficientemente grandes como para notarse en relación con el salario actual de un médico. Aunque no se estudiaron explícitamente, las publicaciones han concluido que el éxito o el fracaso limitado de muchos programas de incentivos se debió a pagos pequeños, de tamaño insuficiente para que los médicos los notaran. ^{14 , 40 , 42 , 47–53} Además, si son necesarios cambios operativos para implementar o sostener la actividad, el tamaño del incentivo debe ser suficiente para financiar eso o no se realizarán las inversiones necesarias y los resultados no serán sostenibles. ^{14 , 49 , 52 , 54} 

Muchas instituciones tienen libros blancos de acceso público que describen su metodología de incentivos para médicos. ^{32 , 34 , 55 , 56}  Sin embargo, hay pocos resultados publicados y ningún estudio controlado aleatorizado. En un solo departamento de la Universidad de Pensilvania (Filadelfia, Pensilvania), Levin y Gustave ³³ poner en riesgo el 15% del salario base por productividad clínica, con la oportunidad de ganar más que el año anterior con mayor productividad. Hubo un aumento del 4,8% en el componente de trabajo de las unidades de valor relativo basadas en recursos (utilizadas para todas las especialidades no anestesiológicas) en comparación con el año anterior, sin disminución en el rendimiento académico ni en la calidad de la atención. Estas dos últimas actividades fueron incentivadas con una retención del 5% adicional al 15% por productividad laboral. El incentivo pagado oscilaba entre el 60 y el 80% de los cobros por aumento de la productividad. Este monto de incentivo fue similar al 60% de recaudos señalado en otro plan de prácticas académicas. ³⁵ 

Reich et al . ⁹ introdujo un complejo sistema de puntos en un solo departamento académico de anestesia, que ponía en riesgo el 70 % del salario para la productividad tanto clínica como académica en función de los «puntos» ganados. Se asignaron puntos por unidades de trabajo clínico de valor relativo de la Sociedad Estadounidense de Anestesiólogos (ASA); los puntos del trabajo académico supuestamente eran representativos del tiempo y esfuerzo equivalentes en comparación con el trabajo clínico, pero la escala no fue validada. Durante 3 años, hubo un aumento acumulativo del 31,5 % en la productividad clínica. Es de destacar que su productividad clínica inicial estuvo muy por debajo del promedio con una producción equivalente a tiempo completo en el quirófano de 7212 unidades de valor relativo ASA. El sistema de incentivos completamente implementado empujó la productividad equivalente a tiempo completo del quirófano más cerca del promedio en 9,480. Otros factores podrían haber causado el incremento señalado además del plan de incentivos, tales como factores importantes como la combinación de casos y la utilización del bloque quirúrgico. Estos no fueron controlados, ni se ajustó la productividad para ello. De lo contrario, los resultados específicos de los planes de incentivos clínicos no están bien documentados en la literatura revisada por pares, a pesar de que hasta el 97 % de los médicos empleados tienen algún tipo de plan de incentivos.³² 

En una gran encuesta australiana de médicos generales de 2017, se evaluó la respuesta a los incentivos para brindar atención fuera del horario laboral. ⁴⁵  Hubo un efecto débil (por cada aumento del 1 % en el pago fuera del horario laboral hubo un aumento asociado del 0,12 % en las horas provistas), lo que sugiere que se necesita un incentivo mayor para que la atención fuera del horario laboral esté disponible. Si se pagaba más tanto por el trabajo regular diurno como por el cuidado fuera del horario laboral (incentivando todo), se brindaba menos cuidado fuera del horario laboral (no producía el resultado deseado de más trabajo). Este es otro ejemplo (ver “Conceptos básicos de un plan de incentivos”) donde incentivar todo es lo mismo que incentivar nada. Esto es equivalente a que los sistemas en los Estados Unidos paguen más por todas las unidades de valor relativo basadas en recursos versussimplemente incentivando unidades de valor relativo basadas en recursos después de horas o por encima del punto de referencia. Es de destacar que las características sociodemográficas (responsabilidad del cuidado de los niños, edad del profesional, sexo) afectaron significativamente la respuesta a un incentivo financiero. ⁴⁵ 

En anestesia, la mayoría de los departamentos académicos tienen una estructura de incentivos que paga un turno extra o horas extra en el rango de $150/h a $175/h ⁴  (comunicación personal verbal, Charles Whitten, MD, Margaret Milam McDermott Distinguished Chair in Anesthesiology and Pain Management , Centro Médico Southwestern de la Universidad de Texas, Dallas, Texas, 2018). Los pagos del sector privado en anestesia dependen del empleador/propietario, del mercado y de la hora del día y, según se informa, los pagos oscilan entre $150/h y $250/h (fuentes anónimas). Miller y Cohen ⁷ describir un pago por hora por trabajo clínico adicional que redujo las diferencias de salario entre los asistentes y los profesores titulares sin cambios en la productividad académica. Sin embargo, no hubo un informe de la productividad laboral equivalente a tiempo completo o un examen de los efectos no deseados en las carreras académicas de los profesores jóvenes que estaban tomando muchos turnos adicionales. ^5 , 7 

En términos de impulsar la eficiencia del quirófano, un estudio puso en riesgo (retención) el 5 % del salario de los anestesistas para lograr un mayor inicio a tiempo del primer caso y tiempos de rotación de referencia. ⁵⁷  Este estudio presenta varias deficiencias que limitan la aplicabilidad: permitir que los anestesiólogos culpen a otros por los retrasos en calificar para el crédito salarial, proporcionando una clasificación social relativa simultánea y fallas estadísticas. ⁵⁸ 

¿Cuánto es suficiente para dimensionar los incentivos por calidad?

La mayoría de los estudios publicados sobre los sistemas de incentivos se centran en los esfuerzos para mejorar la calidad de la atención. Dos estudios controlados parecen definir el límite inferior de pago necesario para incentivar el desempeño de calidad para una sola métrica de proceso. En un estudio innovador sobre cómo lograr el control de los lípidos, Asch et al . ⁴⁹ empleó muchos principios de la economía del comportamiento para influir en la adherencia. A los médicos se les pagaba hasta $1024/paciente, con un pago promedio por médico de $3246 (en dólares de 2014). Sin embargo, no hubo diferencia estadísticamente significativa en los niveles de lípidos en comparación con el grupo de control. En otro ensayo controlado, incentivos de tamaño similar (1,6 % del salario, $2672 en dólares de 2009) lograron que los médicos trataran mejor a los pacientes hipertensos en el Sistema de Salud de la Administración de Veteranos de EE. UU. ⁵⁴  Los pagos inferiores a los anteriores generalmente han fallado o han sido mínimamente efectivos en varias recopilaciones de estudios. ^48 , 53 Es probable que las métricas de proceso para asuntos de poca importancia para los médicos (como mejorar la documentación) requieran mayores incentivos para entregar resultados que los proporcionados por los dos estudios anteriores. ²⁸ 

Mientras se definen los límites inferiores para incentivos de métrica única en $3,000, se ha sugerido que los incentivos de práctica general requerirán al menos del 10 al 15 % del salario anual. ^{14 , 33 , 59 , 60} Sin embargo, uno de los programas comerciales de presupuesto global de ahorro compartido de pago por desempeño más establecidos para médicos, el Contrato de Calidad Alternativa administrado por Blue Cross Blue Shield de Massachusetts, ofrece bonificaciones de incentivos de calidad del 2 al 10 % por alcanzar los indicadores de calidad de referencia y limitar consumo de recursos Si bien hubo poco impacto comprobado en la calidad de la atención y los resultados, el programa aumentó la adherencia a las medidas seleccionadas para los pacientes de Blue Cross Blue Shield y contuvo el crecimiento del gasto de los pacientes de Blue Cross Blue Shield en un 50 % del punto de referencia estatal. ^61 , 62 

En Inglaterra, el éxito siguió a un aumento en los salarios de los médicos de familia en un 25 % que acompañó a la implementación del Marco de resultados de calidad. A partir de 2004, se requería cambiar la documentación y/o la práctica médica según el Marco de resultados de calidad para recibir crédito en 146 métricas de calidad, y el desempeño exitoso en esas métricas determinó el aumento salarial. Los datos se extrajeron de sus registros y hubo aprobación general del sistema. ^59 , 63  Casi todos los profesionales alcanzaron sus puntos de referencia y recibieron la gran mayoría de los aumentos salariales potenciales (promedio de 937 de 1000 puntos). ⁶⁴ En California, los incentivos para las métricas de calidad al recuperar el 5% del salario base (inicialmente retenido como retención) fueron criticados rotundamente y aparentemente ineficaces. ⁶³  En Advocate Health System, si bien el incentivo financiero no se aisló de otros principios de la economía del comportamiento, se informó que el logro alto (superior al percentil noventa, puntos de referencia del Comité Nacional de Garantía de Calidad) se “mantuvo constantemente” con bonificaciones para los médicos de atención primaria que van desde 10 a 50% del salario base. ¹⁴  Señalan su éxito a diferencia de las iniciativas de Medicare, que eran demasiado pequeñas para darse cuenta de solo el 1 o el 2 % del salario. ^14 , 26 

¿Cuánto es muy poco como incentivo financiero?

Aunque no pudimos encontrar ninguna literatura publicada en el cuidado de la salud que estudiara el impacto potencialmente perverso de dimensionar los incentivos demasiado pequeños, los experimentos de economía del comportamiento han demostrado que pagar muy poco puede devaluar los esfuerzos que se realizan para hacer el trabajo de referencia y, de hecho, disminuir los resultados en el lugar de trabajo en comparación con base. ^{37 , 65 , 66}  Informes anecdóticos de pagos de incentivos muy bajos para aumentar la productividad en grupos de médicos (como $8/unidad de valor relativo basada en recursos por encima del punto de referencia medio, menos del 25 % del valor de Medicare) han tenido dichos efectos.

¿Cuánto es suficiente para incentivar la productividad académica?

No está claro qué constituye un incentivo académico eficaz. No existen estudios grandes ni controlados en este ámbito. Un metanálisis concluyó que no hubo efecto en la enseñanza cuando se incentivó, y la prueba de los efectos en el resultado de la investigación fue débil, si es que hubo alguna. ⁶⁷  Esto es consistente con la conclusión en otros campos de que los incentivos financieros no motivan tareas inherentemente interesantes o creativas. ³⁶  Levin y Gustave ³³  instituyeron un incentivo académico del 5% y mantuvieron la productividad académica en un departamento de ortopedia mientras aumentaban la productividad clínica en un 5%. Reich et al. ⁹ instituyó un sistema de puntos y se recuperó de una disminución de la producción académica después de la institución de un esquema de productividad clínica y académica al aumentar la valoración de una sola publicación al 25% de un esfuerzo de trabajo equivalente a tiempo completo. Sakai et al. ⁶⁸  reportaron mantener la productividad académica sin incentivos económicos, pero exigiendo responsabilidad por el uso productivo del tiempo (equivalente aproximadamente a un trabajo por alrededor del 20% de un esfuerzo equivalente a tiempo completo) para justificar el salario de un día académico. En realidad, nadie fue penalizado durante muchos años, pero la amenaza de no ganar el salario completo fue lo suficientemente motivador y dimensionó correctamente las solicitudes de tiempo académico.

Miller y Cohen ⁷  y Detsky y Baker ³⁵  reportaron que la productividad académica del cuerpo docente se mantuvo constante frente a un esquema de productividad clínica sin pagar por la producción académica. En general, pagar por un trabajo inherentemente interesante es un error, ³⁶  ya que exige un pago continuo a perpetuidad para mantener el mismo esfuerzo de trabajo proporcionado anteriormente sin incentivos adicionales. La evidencia anecdótica sugiere que un sistema de recompensa extrínseco que asigna tiempo no clínico (en lugar de dinero) basado en la productividad del uso de ese tiempo podría ser tan efectivo o más que un incentivo monetario.

Clasificación social relativa

Clasificar el desempeño de los médicos es una fuerza poderosa ( p. ej ., ser el segundo en el departamento en administrar los antibióticos apropiados a tiempo antes de la operación es mucho mejor que el último en el departamento). Los médicos a menudo tienen una alta opinión de su propia capacidad y son naturalmente ambiciosos y competitivos. ^{31 , 68 , 69}  Presentar datos que muestran que el desempeño de un médico específico está por debajo del promedio en comparación con sus pares, o demostrar que él o ella no se está desempeñando a un nivel alto aceptado, es una fuerza increíblemente automotivante para hacerlo mejor. La mayoría de las personas tienen un gran respeto por su imagen pública y privada. ²⁰ Esto explica la capacidad de la clasificación social para trabajar solo o en sinergia con incentivos financieros para mover métricas de desempeño de calidad. ^{12–14 , 58 , 70 , 71}  Compartir clasificaciones anónimas del desempeño de los médicos es mucho menos efectivo. ²⁹ 

A diferencia de casi cualquier otro campo, la medicina promueve la excelencia en la atención al paciente como la única opción aceptable. Los médicos que muestran un bajo rendimiento en comparación con sus pares cambiarán sus comportamientos para mejorar sus clasificaciones relativas. Es posible que el mismo nivel de consecuencias no deseadas que acompañan a los incentivos financieros sigan al uso de la clasificación social relativa. Por ejemplo, una vez que los boletines de calificaciones de cirugía cardíaca se hicieron públicos en Nueva York y Pensilvania, era menos probable que los cirujanos operaran a pacientes de alto riesgo. ⁷²  No se ha publicado ningún estudio de atención médica que compare la clasificación social relativa con los incentivos financieros. Sin embargo, se acepta ampliamente que la utilización de comentarios oportunos sobre el desempeño y la clasificación social relativa mejora el desempeño, ^{12 , 14, 60 , 70 , 71 , 73 , 74}  y su uso puede estar asociado a un mayor grado de rendimiento que los incentivos económicos. ^22 , 28 

La producción de clasificaciones se hace más fácil utilizando un registro de salud electrónico del sistema integrado, ya que los informes pueden enviarse a los médicos con poca inversión adicional. Sin embargo, en las prácticas de grupos de anestesia grandes con múltiples interfaces de computadora y papel, producir estos informes puede requerir una gran inversión. No tenemos conocimiento de un estudio de los verdaderos costos de implementación en estos casos.

El impacto de la sincronización de incentivos

Aunque el tamaño absoluto es fundamental para el éxito de un plan de incentivos, el tiempo puede afectar notablemente el tamaño percibido, haciendo que el incentivo pagado parezca subjetivamente más grande o más pequeño para el destinatario. Hay cinco conceptos básicos para el momento de los incentivos: descuento hiperbólico, prominencia, efectividad continua en el tiempo, efecto de retiro de incentivos después de un período de tiempo y el período de compromiso para un plan de incentivos.

Descuento Hiperbólico

Es más probable que las personas elijan una recompensa más pequeña, segura e inmediata que una recompensa más grande que se acumula más tarde. Este es un principio de la economía del comportamiento conocido como descuento hiperbólico, sesgo presente o inmediatez. ²⁹  Indica que la incertidumbre de los pagos lejanos en el futuro disminuye notablemente su valor en el presente, mucho más allá de la equivalencia económica aceptada para el valor presente neto de un pago futuro. ³⁷  El valor presente neto es el valor del dinero en el tiempo; por ejemplo, lo que puede ganar en una inversión muy segura a lo largo del tiempo, como un depósito bancario, y que actualmente podría estar valorado en 5% anual. Por lo tanto, suponiendo que las personas descuenten las recompensas futuras al 5%, uno esperaría que ofrecer pagar un incentivo inmediato de $10,000 versusuna cantidad de fin de año de $ 10,500 no sería diferente para el destinatario. Sin embargo, el descuento hiperbólico puede provocar la devaluación de la bonificación de suma global de fin de año hasta en un 50 %, lo que haría que $10 000 equivalieran ahora a una bonificación de $20 000 de fin de año. ^37 , 75  El uso tradicional de bonos de fin de año, especialmente en entornos fiscales restringidos que generan incertidumbre en cuanto a su pago completo, puede hacer que el bono pierda mucho valor para el profesional incentivado.

La mayoría de los departamentos de anestesia recompensan el trabajo por turnos extra relativamente pronto después de su desempeño, lo que puede explicar por qué es bien recibido y efectivo. ⁴  Esto contrasta con la compra de valor basada en hospitales por parte de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid, que incentiva a los sistemas de salud con datos que tienen al menos 2 años de antigüedad. Esto (junto con un tamaño de 1 a 2%) puede ser una de varias razones que explican su falta de eficacia para impactar los resultados deseados. ^{14 , 24 , 26 , 76} 

Prominencia

Se ha sugerido que el pago de incentivos en momentos de probable necesidad aumentará su valor para el receptor. ^14 , 29  El pago de incentivos al momento de la declaración de impuestos o al final del año puede ser más efectivo ya que el dinero adicional podría usarse para ayudar a respaldar los mayores gastos esperados.

Efectos a largo plazo

El desempeño se estanca con el tiempo si no se refuerzan los incentivos o si no se modifican los objetivos. Una vez que se alcanzan los niveles objetivo y se ganan los incentivos, el Marco de resultados de calidad demostró que no se producen más mejoras con el tiempo. ²⁴  Si bien los incentivos a largo plazo pueden continuar produciendo los comportamientos deseados, ³⁶  solo un puñado de comportamientos puede ocupar el procesamiento mental de un médico a la vez. Como resultado, el número de conductas activas impulsadas por incentivos no automatizados es limitado. ^{59 , 60 , 73 , 77} Por lo tanto, los cambios sistemáticos son esenciales para solidificar los cambios de comportamiento positivos para que la toma de decisiones y el enfoque, que son finitos, puedan dirigirse a otra parte una vez que se alcancen los umbrales de rendimiento deseados.

Efectos de extinción a lo largo del tiempo

Con el tiempo, los incentivos pagados rutinariamente se convierten en parte del salario base esperado y pueden o no continuar motivando comportamientos de manera efectiva. Hay cierto desacuerdo sobre esto, ya que no se ha estudiado bien en el cuidado de la salud. ^28 , 36  Si se retiran los incentivos, y si no se implementan cambios operativos ( p. ej ., ayudas cognitivas como una lista de verificación) ⁷⁸  o indicaciones de registros médicos electrónicos o apoyo clínico adicional para cimentar el desempeño, ⁵²  el retiro de incentivos a menudo se asocia con un retorno a la línea de base o incluso peor rendimiento. ^{36 , 39 , 75}  Meses después de retirar el incentivo para un mejor control de la presión arterial de los veteranos,^{El desempeño de 54}  médicos volvió a los niveles previos al incentivo.

En Kaiser Permanente, se observó una mejora inicial después de introducir un incentivo para ordenar dos pruebas de detección en las visitas al médico, pero después de retirar los incentivos, el desempeño durante los siguientes 4 años cayó y finalmente se estabilizó en niveles de detección peores que los de referencia. ³⁹  Esto es consistente con la literatura de economía del comportamiento que advierte contra el pago a corto plazo por acciones prosociales, inherentemente interesantes o nobles. ^20 , 36 El estudio de Kaiser Permanente confirma lo que se demostró previamente en varios estudios clásicos de economía del comportamiento. En un estudio, a los estudiantes se les ofreció un incentivo para hacer dibujos y lo hicieron al mismo ritmo que un segundo grupo que no recibió incentivos. Las oportunidades de seguimiento para dibujar mostraron que el grupo incentivado tenía un deseo reducido de dibujar sin el incentivo previamente pagado en comparación con el grupo de control. La actividad de hacer dibujos había perdido su valor inherente cuando se unía a un incentivo que luego se retiraba. ^17 , 36 

Es interesante notar que se ha demostrado que la anticipación de incentivos financieros activa las regiones excitatorias del cerebro (núcleo accumbens) asociadas con otros placeres impulsados ​​por la recompensa de la dopamina, como el juego y las sustancias exógenas. ⁷⁹  Esto puede explicar neurofisiológicamente por qué la retirada del incentivo conduce a un rápido retorno a la línea de base. El cerebro asocia rápidamente la actividad con una recompensa neurofisiológica y no emprenderá ni realizará la actividad sin la recompensa asociada.

Período de Compromiso para Incentivos

Es importante un compromiso a largo plazo con un marco de incentivos. Los cambios frecuentes en los planes de incentivos provocan una inversión y un compromiso subóptimos. ³⁸  Cambiar los paradigmas de atención e instituir sistemas de apoyo requiere un compromiso de más de un año, como se ve en el Contrato de calidad alternativo de Blue Cross Blue Shield Massachusetts y el Marco de resultados de calidad en Inglaterra. ^59 , 62 

Incentivos versus penalizaciones: el impacto del principio de aversión a las pérdidas

Desde la definición original de Tversky y Kahneman, ⁸⁰  dos de los fundadores de la economía del comportamiento, la aversión a las pérdidas ha sido bien estudiada y cuantificada. Los economistas ven un riesgo de dos caras igualmente probable (lanzamiento de la moneda hacia arriba = ganar $10, lanzamiento de la moneda hacia abajo = perder $10) como igual a cero. Sin embargo, los seres humanos no consideran que la igualdad de pérdidas y ganancias potenciales sea igual. Una multa de $ 10 se considera más negativa que una recompensa de $ 10, por lo que una persona puede necesitar una recompensa de $ 20 para que los resultados sean equivalentes y, por lo tanto, dignos de consideración. Esto tiene varias implicaciones para la construcción de planes de incentivos. ^28 , 81 

En primer lugar, la introducción de incentivos financiados por reducciones salariales de otros (como un nuevo plan de compensación por productividad sin dólares adicionales) no es realmente una suma cero. El doble impacto de las reducciones salariales debido a la aversión a las pérdidas hará que un plan de incentivos neutral en dólares parezca peor que cero para aquellos sujetos al plan. ^28 , 36  En segundo lugar, dado que es más probable que una multa de $1,000 estimule un cambio de comportamiento que la posibilidad de ganar $1,000, importantes publicaciones teóricas y de opinión médica han sugerido el uso de multas para hacer que los planes de incentivos sean más efectivos. ^{29 , 38 , 73} El hecho de que el Programa de Reducción de Readmisiones de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid haya sido más efectivo que la compra de valor basada en hospitales para alcanzar sus objetivos se ha atribuido a su uso de efectos de «recuperación» de penalización relativamente grandes. ^59 , 82  Sin embargo, cuando se emplean penalizaciones individuales, es probable que haya grandes consecuencias no deseadas, que incluyen más juego con los resultados informados e impactos negativos en la moral. ^{28 , 63 , 83}  La promulgación de sanciones a los médicos debe hacerse con mucha cautela.

Sesgo de status quo /Efecto de dotación

Un tema estrechamente relacionado con la aversión a la pérdida es el efecto de dotación o el sesgo del statu quo . ⁸⁴  La gente rutinariamente asigna un valor subjetivamente mayor a lo que ya posee en comparación con otros artículos de valor similar. Esto se aplica tanto a los bienes como a los servicios e inhibe los cambios que los planes de incentivos están diseñados para producir. ³⁷  La extrapolación de este concepto, confirmada por la experiencia pero no explícitamente publicada en la literatura de atención médica, es que cuando se presenta un nuevo esquema de pago a los proveedores que es igual en valor al sistema actual, se lo percibirá rutinariamente como inferior y menos deseable. . Por lo tanto, la aversión a la pérdida y el statu quotrabajar juntos en contra de la aceptación de un nuevo plan de compensación de ingresos neutrales. Estas diversas aversiones al cambio y la renuencia a adoptar nuevos sistemas son la razón por la cual la comunicación sólida y los llamamientos a las motivaciones intrínsecas son esenciales para el éxito cuando no se pueden prometer grandes ganancias.

Incentivos grupales versus individuales

Surgen dudas sobre si pagar al médico oa todo el equipo de atención. (Hay literatura sobre los métodos/ética de los pagos de incentivos de los pacientes que están fuera del alcance de este artículo). Si bien un metanálisis reciente de la economía más amplia ³⁶  sugiere que compartir los pagos entre los miembros del equipo, no necesariamente por igual sino de acuerdo con su nivel de entrada y pago, es mejor, la literatura de salud es equívoca.

Un informe de observación dividió los pagos entre los médicos en un 70 % según el desempeño individual y en un 30 % según el desempeño del grupo. Los resultados sugirieron que hacerlo amplificó el impacto del incentivo individual y jugó con la necesidad de relación social (el deseo de ser un miembro bien considerado y contribuyente de un grupo es un motivador intrínseco). ¹⁴  En un estudio controlado, contrariamente a las expectativas, pagar solo a los médicos fue más efectivo que pagar tanto a las enfermeras como a los médicos, y también más efectivo que pagar a la práctica grupal para la futura distribución individual. ⁵⁴  Hasta donde sabemos, no hay estudios controlados publicados en el cuidado de la salud que muestren que los pagos grupales son más efectivos que los pagos individuales. Esto merece una mayor investigación de prueba controlada.

Validez de los datos

Las métricas de incentivos deben definirse claramente para que todos los afectados estén de acuerdo. Los datos prácticamente libres de errores, compartidos de manera transparente, comprensible y oportuna, pueden influir en el rendimiento. ^47 , 85  Sin embargo, con resultados poco comunes, es difícil diferenciar los verdaderos déficits de rendimiento de la casualidad. ³⁸  Existe una técnica estadística conocida como modelado jerárquico, que puede evitar la clasificación errónea de los empleados promedio como de bajo rendimiento. ⁸⁶  La incapacidad para diferenciar el desempeño por debajo de lo esperado en resultados poco comunes importantes, como la mortalidad, conduce a un enfoque en los sustitutos de los resultados, como las medidas del proceso. ^59 , 82 Sin embargo, se ha demostrado que las medidas de proceso empleadas en el pago por desempeño tienen una correlación deficiente con los resultados reales de interés, como la mortalidad de los pacientes, cuando se incentivan las instalaciones (compra de valor basada en hospitales y el Programa de Reducción de Readmisiones) ^{25 , 26 , 76}  o en general resultados de los pacientes al incentivar las prácticas médicas (Marco de resultados de calidad). ²⁴  La diferenciación entre la variación aleatoria y el rendimiento real también se puede determinar utilizando gráficos de control de procesos, que es una técnica de evaluación aceptada en la industria. ^16 , 47 Los datos válidos y la diferenciación en el desempeño son fundamentales para que los médicos no desperdicien esfuerzos en cambiar comportamientos debido al ruido aleatorio en su entorno.

Un refrán común de los médicos que evitan el cambio de comportamiento es que su población de pacientes es diferente de los que constituyen el grupo de comparación («mis pacientes están más enfermos»). Cabe esperar dudas anticipadas en cuanto a la validez de los datos. Significa no solo tener datos verificables, sino tener evidencia de que la elección del comparador es apropiada utilizando varios índices de enfermedades coexistentes u otros medios. En algunos casos, especialmente con poblaciones sociodemográficamente desfavorecidas, los sistemas de incentivos en realidad pueden penalizar las prácticas médicas que atienden a pacientes que tienen menos recursos personales y comunitarios para respaldar un buen resultado o un estilo de vida saludable continuo. ^87–89 

Contabilidad mental/encuadre

Las personas tienden a ver el dinero que reciben a través de mecanismos alternativos y en diferentes momentos como algo fundamentalmente diferente al dinero que reciben en un cheque de pago. ^90 , 91  Aunque no se ha estudiado explícitamente en el cuidado de la salud, se espera que un cheque por separado para una bonificación tenga un mayor impacto. ³⁷  Si uno gana $10,000/mes y recibe $11,000 en el próximo cheque de pago, es marginalmente diferente. Obtener el cheque de bonificación de $ 1,000 por separado es una diferencia mucho más notable de cero. Con el depósito directo electrónico, este impacto se pierde. Se debe hacer todo lo posible para cortar cheques distintos o depósitos electrónicos separados con notificación clara.

Tratamos el dinero nuevo como «extra» y el salario existente como sacrosanto y sujeto a los principios de aversión a las pérdidas. Los incentivos pagados de forma rutinaria, en términos de contabilidad mental, pasan a formar parte del salario base esperado y están sujetos a la aversión a las pérdidas. Por ejemplo, existe una mayor disposición a comprometerse por adelantado para colocar un aumento futuro en un plan de jubilación en lugar de obtener el mismo aumento en un cheque de salario y luego asignarlo al plan de jubilación. ⁹²  Esto debería informar cómo introducimos sistemas de incentivos en el cuidado de la salud. Usar el siguiente aumento para los médicos y aplicarlo a incentivos de productividad o de pago por desempeño probablemente encontrará menos resistencia que proporcionar un aumento del 3% e instituir una retención o sanción del 3% vinculada al desempeño. ⁹³ Usando este enfoque durante un período de años, uno puede implementar completamente programas de incentivos significativos con una negatividad limitada.

Funciones forzadas/Empujar/Arquitectura de opciones/Valores predeterminados/Sobrecarga de opciones

Los pasajeros de una aerolínea no pueden encender la luz en el baño de un avión sin cerrar la puerta. Esta es una función forzada que asegura que complete la primera tarea antes de continuar con la siguiente tarea. Un concepto menos fuerte pero asociado es el empujón o la arquitectura de elección, lo que significa colocar la elección correcta al alcance de la mano (física o mentalmente), pero la adhesión es voluntaria, a diferencia de una función forzada. Los anestesiólogos se adelantaron a su tiempo al aplicar este principio para controlar los costos farmacéuticos ya en 1997.13 ^Dejar  genéricos económicos en el quirófano, mientras se trasladaban artículos costosos al centro o se dejaban en la farmacia del quirófano a 50 pies de distancia, fue fundamental para reducir costos farmacéuticos en un 50%. En la fabricación ajustada, esto se conoce como «prueba de errores». ⁹⁴ 

Los valores predeterminados abordan la escasez cognitiva, que es la capacidad limitada de los profesionales ocupados para gestionar una variedad de iniciativas que requieren elección y enfoque. Como se ve en la entrada de pedidos de proveedores computarizados, hay miles de opciones predeterminadas para varios medicamentos: dosificación, elección de medicamentos y evitar interacciones entre medicamentos. Estos brindan a los médicos la opción beneficiosa más probable sin tener que acceder constantemente a la capacidad humana limitada de toma de decisiones diarias. Los valores predeterminados implementados por una “unidad de estímulo” en la Universidad de Pensilvania (Filadelfia, Pensilvania) casi duplicaron la prescripción adecuada de medicamentos genéricos. ²¹  De manera similar, las listas de verificación superan la escasez cognitiva, ya que la rutina sigue a decenas de procesos esenciales. ⁷⁷ 

La presencia de demasiadas opciones conduce a una falta de acción conocida como sobrecarga de opciones. Por ejemplo, si uno tiene que elegir entre numerosas métricas en un plan de pago por desempeño, algunos pueden optar por no participar, mientras que podrían haber optado por participar con menos opciones. Esto ha sido propuesto como uno de los problemas en los muchos planes de pago por desempeño patrocinados por el gobierno federal. ⁵¹  La sobrecarga de opciones se ha demostrado cuando hay demasiadas opciones para que los trabajadores elijan entre planes de jubilación. ³⁷ 

Objetivos versus rendimiento variable/estiramiento/efecto riqueza

Una combinación de incentivo de rendimiento objetivo y variable se asocia con el rendimiento más alto. Un objetivo que es demasiado fácil o demasiado difícil puede resultar en ningún esfuerzo. ⁷⁵  Si un objetivo está fuera de su alcance y alcanzarlo resulta en una recompensa, la gente se esforzará por lograrlo. ^31 , 75  Si es solo un objetivo, sin beneficio adicional para un mayor rendimiento, las personas se esfuerzan por alcanzar ese objetivo, pero nada más, y el esfuerzo adicional se minimiza después de alcanzar el objetivo. Esto quedó claramente demostrado a lo largo del tiempo en un estudio sobre la productividad académica en anestesia. ⁶⁸  Para alentar el desempeño superior a un objetivo, se recomienda un aumento variable del incentivo después del logro del objetivo. ^24 , 28 

El efecto riqueza define el hecho de que si no tienes dólares, $1 es importante. Si tiene $ 10,000, $ 1 es mucho menos significativo. Hay un incentivo continuo, tal que el primer dólar de incentivo es más importante que el segundo dólar y así sucesivamente. La construcción ideal de incentivos tiene un rendimiento creciente, de modo que la próxima unidad de valor relativo que haga tenga más valor que la última unidad de valor relativo por la que recibió un pago de incentivo. Levin y Gustave ³³  utilizaron este principio en su diseño de incentivos, ya que aumentaron los pagos de incentivos del 60 al 80 % de las recaudaciones a medida que aumentaba continuamente la productividad clínica.

Los inconvenientes de los sistemas de incentivos

Consecuencias no deseadas/locura de recompensar A y esperar B

Numerosas publicaciones sugieren que necesitamos una construcción cuidadosa de incentivos, ⁹⁵  especialmente pago por desempeño. ^{28 , 40 , 41 , 96–98}  En anestesia, la mayoría de los departamentos han adoptado una estrategia de pago adicional basada en el tiempo en lugar de una recompensa de productividad individual impulsada por la unidad de valor relativo ASA. Hace tiempo que los anestesiólogos se dieron cuenta de que recompensar la generación de unidades de valor relativo puro de ASA podría generar numerosas solicitudes de tiempo en la sala de gastroenterología o la sección de oftalmología, y menos interés en la atención 1:1 que podría requerir un paciente muy enfermo. Recompensar unidades de valor relativo ASA individuales puras pero esperar una ética de trabajo que promueva la funcionalidad grupal óptima sería una locura en anestesia. ^5 ,6  Los reembolsos de anestesia actuales no recompensan adecuadamente el trabajo de alta intensidad ni tienen en cuenta las limitaciones de facturación cuando se trabaja en sitios distantes del quirófano donde la cobertura de múltiples salas es imposible. Se han propuesto esquemas de pago alternativos que podrían permitir análisis de productividad individual, ⁹⁹  pero dada la metodología de reembolso actual, las evaluaciones de productividad individual a veces impulsadas por los administradores del hospital y de la práctica no producirán el aumento deseado en la productividad del quirófano. De hecho, tendrá el efecto contrario.

En un examen clásico del pago por desempeño del tratamiento de la neumonía, incentivar el cumplimiento del objetivo de que todos los pacientes con neumonía reciban antibióticos dentro de las 4 h condujo a resultados predecibles, pero no deseados. Los creadores apuntaron a un diagnóstico acelerado y una intervención rápida para minimizar la progresión de la enfermedad. Sin embargo, el diseño de incentivos produjo resultados perversos basados ​​en su diseño imperfecto. La cantidad de pacientes a los que se les recetó antibióticos en la sala de emergencias aumentó drásticamente, y muchos recibieron medicamentos innecesarios en lugar de acelerar los procesos. ⁷¹ Un buen incentivo habría tenido en cuenta el porcentaje diagnosticado dentro de las 4 h, el porcentaje de los que comenzaron con antibióticos, el porcentaje de pacientes que comenzaron con antibióticos dentro de las 4 h que no los necesitaron, así como el tiempo para suspender los antibióticos innecesarios, y establecer valores predeterminados para ayudar con la adherencia. Como dijo Albert Einstein, “las cosas deberían ser lo más simples posible, pero no más simples”. Estas desviaciones inesperadas de la atención pueden explicar cómo las medidas bien intencionadas del proceso sustituto pueden conducir a peores resultados para los pacientes o a ninguna diferencia aparente en los resultados en estudios grandes. ^{24 , 25 , 76} 

Juego de azar

El juego es la manipulación o explotación de las reglas en un intento de obtener una ventaja. En el cuidado de la salud, el juego ocurre cuando los incentivos están vinculados a métricas que pueden ser influenciadas por los proveedores. Por ejemplo, puede alentar a las personas éticas a justificar el sombreado o la mejora de la documentación para mejorar su clasificación social relativa o su ganancia monetaria. Con los incentivos en riesgo, los proveedores también pueden verse obligados a justificar las exclusiones de la métrica, que en el papel muestran que están brindando niveles más altos de atención, pero sin necesariamente mejorar a los pacientes. ^83 , 100  Este problema sigue siendo una consecuencia predecible e imprevista del pago por desempeño. ^28 , 101 Los juegos pueden distorsionar el rendimiento real de modo que las recompensas se desvinculen de mejores resultados de salud. ¹⁰²  Los estudios de economía del comportamiento (no médicos) muestran que los grados menores de engaño están generalizados cuando los incentivos están en riesgo y es poco probable que los individuos sean atrapados. ¹⁰³ 

Se prohíbe la codificación para aumentar la complejidad del paciente y, por lo tanto, calificar para una mayor compensación. Sin embargo, algunos consideran que el retorno clave de invertir en una iniciativa de documentación clínica es un juego destinado a aprovechar los incentivos de los pagadores que pagan más por pacientes complejos con cursos hospitalarios complejos. Los centros a menudo intentan ayudar a los médicos a codificar el reembolso máximo mediante el empleo de revisores de expedientes que utilizan preguntas capciosas para asegurarse de documentar todas las enfermedades potenciales en la redacción específica que justificará el pago. ¹⁰² 

Los «beneficios» de la codificación mejorada también se aplican a la forma en que los sitios web de comparación de médicos clasifican a los médicos. Las medidas de proceso con exclusiones se pueden manipular. Los resultados reales del paciente no pueden. Eso puede explicar cómo la mejora de la adherencia a las medidas significativas del proceso parece estar desvinculada de los resultados reales de los pacientes. ^24 , 83  Seguir las reglas en la mayor medida posible no debería haber sorprendido a la industria.

En anestesia, existe evidencia anecdótica de juegos. Por ejemplo, cuando se proponen horas límite después de las cuales un médico que trabaja hasta tarde no necesita volver al trabajo, la presencia requerida de un médico después de esa hora tiende a aumentar. Al redondear el pago de la llamada a la hora más cercana, los médicos pueden cerrar la sesión con más frecuencia poco después del cambio de hora. Si bien no es un engaño absoluto, la elección de los médicos puede estar influenciada por la construcción de incentivos y permitir la autojustificación requerida para aprovechar el sistema. El único estudio en este campo muestra que cuando se introdujeron pagos por trabajar después de las 4 pm para los anestesiólogos en una práctica, los tiempos de rotación notablemente prolongados (más de 1 h) al final del día no aumentan en frecuencia. ⁴⁴ Esto sugiere que los anestesiólogos son muy éticos, y/o las recompensas mínimas en dólares de quedarse más tarde no compensan el daño a su reputación.

Incentivos de competición/torneo

Se ha demostrado que los incentivos de los torneos, como «los mejores obtienen recompensas», conducen a una disminución de los comportamientos cooperativos. ¹⁰³  Por ejemplo, si una empresa farmacéutica ofrece a los tres mejores vendedores un viaje a Hawái, es poco probable que un vendedor individual comparta pistas fuera de su territorio con otros representantes que compiten por el premio. Si bien motiva al individuo, esto podría disminuir el desempeño general del grupo. Un mejor enfoque es establecer una barra alta, otorgando la recompensa a cualquiera que exceda esa barra más un componente variable.

La competencia puede tener efectos positivos en otras situaciones. El orgullo de pertenecer a un equipo que está tratando de brindar la más alta calidad de atención puede impulsar a cada una de las varias unidades competidoras a mejorar. En este caso, competir bien refuerza la motivación intrínseca de la búsqueda del dominio y la imagen de uno mismo como parte de una unidad de alto rendimiento.

Escasez cognitiva, fuerza de voluntad y desplazamiento

Los estudios han demostrado que la atención al detalle y el enfoque son limitados, al igual que la aplicación de la fuerza de voluntad. ^{29 , 37 , 42}  La toma de decisiones agota las capacidades cognitivas limitadas. ⁷⁷  Por lo tanto, esperar que los médicos dirijan constantemente su atención a una serie de métricas que requieren juicio y acción es poco probable que tenga éxito. ¹⁰⁴  La mayoría de los estudios de planes de incentivos cualitativos en los Estados Unidos han usado o sugieren usar un número limitado de métricas (a menudo de cuatro a cinco). ^{6 , 28 , 39 , 42 , 52 , 60} 

La escasez cognitiva puede no ser tan limitante con la motivación intrínseca. Por ejemplo, buscar abordar simultáneamente múltiples deficiencias en el lugar de trabajo debido a un deseo de dominio y autonomía puede no encontrarse con las mismas limitaciones de enfoque en comparación con las medidas de proceso establecidas externamente que se impulsan a través de incentivos financieros. Es posible capacitar a los médicos para que apliquen el aprendizaje del sistema para mejorar múltiples procesos simultáneamente, y esto puede generar una mejor atención en un marco de tiempo más corto. ⁴⁷  Aun así, hay tantos proyectos de interés personal que una persona puede emprender al mismo tiempo.

Un concepto relacionado es que los incentivos en sí limitan el enfoque, evitando que se preste atención a otras variables importantes. ^29 , 42  Esto se denomina «desplazamiento» y se mostró inequívocamente en el Marco de resultados de calidad, que se centró en 146 incentivos de calidad específicos por práctica de atención primaria. Un seguimiento del Marco de resultados de calidad mostró que el desempeño en la atención no incentivada empeoró o se estancó, y que la mortalidad no se vio afectada. ^24 , 104 

Otra forma de exclusión ocurre cuando se trasladan las normas sociales a las normas del mercado. Un problema de pagar por conductas prosociales u otras esperadas es pasar involuntariamente de las normas sociales a las del mercado. La introducción de la motivación extrínseca puede desplazar por completo la motivación intrínseca para desempeñarse al nivel deseado. En un estudio clásico de las guarderías de Haifa (Haifa, Israel), la mitad se asignó al azar para instituir una sanción para los padres que llegaban tarde, que habitualmente retrasaban a los proveedores de cuidado infantil. ⁶⁶ En los centros donde se instituyó la multa, contrariamente a las expectativas, las recogidas tardías aumentaron dramáticamente, ¡casi se duplicaron! Los comportamientos prosociales esperados de responsabilidad hacia los docentes habían sido reemplazados por una decisión económica de pagar la pequeña multa y llegar tarde, en resumen, valió la pena. Curiosamente, después de la eliminación de la multa, el número de recogidas tardías siguió aumentando, lo que sugiere que se había hecho un daño irreversible al pacto social entre padres y maestros. Esta es una lección destacada ya que los líderes de atención médica consideran pagar a los médicos para que sean amables y considerados con las necesidades de sus pacientes.

Conclusiones

La aplicación de los principios de la economía del comportamiento a la construcción de incentivos financieros aumenta la probabilidad de éxito y optimiza el impacto. Cumplir con las características clave y un diseño cuidadoso evitará muchas trampas. La productividad del médico (volumen de trabajo u horas de trabajo) generalmente responde a incentivos financieros de tamaño suficiente. Si bien los incentivos financieros pueden aumentar el rendimiento en métricas de calidad seleccionadas, el efecto real en resultados importantes como la mortalidad es mínimo y, en ocasiones, puede generar un impacto perverso.

Si uno implementa un plan de incentivos financieros, hay muchos factores que aumentarán la probabilidad de éxito. La clasificación social relativa (evaluación comparativa con pares y normas nacionales) debe acompañar o preceder a un incentivo financiero, ya que hacerlo puede generar los resultados deseados sin gastos (para métricas no relacionadas con horas de trabajo adicionales). Debe tener el tamaño suficiente para llamar la atención (se recomienda al menos del 10 al 15% del salario) y pagarse sin contingencia. Pagar muy poco puede producir resultados perversos al devaluar el trabajo y conducir a un menor esfuerzo general. Debe pagarse lo más cerca posible del trabajo realizado para evitar un descuento significativo (hiperbólico) de su valor en dólares. Retirar los incentivos puede dar como resultado un rendimiento peor que el de referencia, a menos que los cambios estén integrados en los flujos de trabajo.

El incentivo debe combinar una recompensa moderadamente difícil de lograr, ya que los objetivos que son demasiado fáciles o demasiado difíciles no producen ningún esfuerzo. Debería estar disponible un aumento variable en la recompensa por encima de un umbral objetivo, ya que las recompensas objetivo puras producen rendimiento solo para el objetivo y poco más. Idealmente, la parte variable de la recompensa debería aumentar a medida que aumenta el rendimiento para compensar el efecto riqueza, por lo que el próximo dólar ganado es un poco menos valioso que el dólar anterior, ya que ahora uno es más rico. El incentivo debe pagarse a todos los que excedan un umbral deseado. Pagar solo a los mejores (incentivos de torneos) incita comportamientos negativos no cooperativos que son perjudiciales para la empresa.

La cantidad de métricas que se incentivan debe ser limitada (se sugiere de tres a cinco), ya que la capacidad de enfoque (escasez cognitiva) es finita. La naturaleza finita del enfoque y la fuerza de voluntad significa que los valores predeterminados, la arquitectura de elección y los empujones, como listas de verificación destinadas a guiar al cuidador para que haga lo correcto, deben emplearse primero antes de agregar incentivos financieros para resultados no relacionados con la productividad. Esto se debe a que la aplicación de incentivos indica que la variación en el desempeño se debe a la variación en la motivación, lo que no suele ser el caso para el desempeño no relacionado con la productividad ( por ejemplo , la calidad).

Los diseñadores de un plan de incentivos deben considerar el impacto psicológico. Las sanciones son destructores de la moral. Aunque la aversión a la pérdida muestra que las sanciones son el doble de poderosas en comparación con una oportunidad de ganancia, deben usarse con moderación, si es que se deben usar. La gente en general buscará mantener su actual sistema de compensación ( status quo ).sesgo) si el impacto es uniforme para ellos (definición de incluso ser dos veces más alcista que bajista). Por lo tanto, un nuevo plan de compensación de incentivos neutral para la moral debe tener más del doble de ventajas en comparación con las desventajas o no será un positivo global. Esto requiere más dinero y pocos sistemas de salud o departamentos de anestesia tienen recursos adicionales. Se aceptarán más aumentos planificados y aplicarlos a la productividad u otros planes de pago por desempeño que si el dinero proviene del salario existente para financiar estos incentivos.

El juego de resultados puede ocurrir y ocurrirá, incluso entre seres humanos éticos que se convencen a sí mismos de que están informando «correctamente» su desempeño. Pueden ser necesarios controles apropiados en el sistema ( por ejemplo , auditorías). Pagar por cosas que la gente quiere hacer o le gusta hacer o debería hacer es una mala idea. Convierte la norma social del desempeño esperado en una norma de mercado, ya sea devaluando la actividad, o trasladando una norma social a una norma de mercado que exige un pago cada vez mayor a perpetuidad por hacer algo que una vez se dio voluntariamente.

El incentivo debe construirse cuidadosamente para que no produzca efectos no deseados, y las ilusiones no reemplazan el diseño reflexivo. Usar medidas sustitutas como la utilización del quirófano y esperar mayores ganancias, en lugar de recompensar el margen de contribución por hora de quirófano asignada (exactamente lo que se pretende), puede generar resultados perversos ( p. ej ., muchos casos con una mala combinación de pagadores, todo eso pierde dinero) . Este es el ejemplo clásico de «Sobre la locura de recompensar a A, esperando B». ⁹⁵  Finalmente, un plan de comunicación significativo debe acompañar los incentivos financieros o cualquier esquema que busque cambiar los comportamientos de los médicos, como todas las iniciativas de gestión del cambio. ¹⁰⁵  Ese plan de comunicación también debe promover y hacer referencia a los motivadores intrínsecos.^{14 , 47 , 60 , 70 , 103} 

Los principios presentados en esta revisión sugieren que aún queda mucho trabajo por hacer para optimizar la motivación de los médicos y mejorar con éxito la calidad de la atención médica. Los incentivos financieros son solo una parte de una estrategia de gestión del cambio. Sugerimos que hacer restallar el látigo puede no ser lo mejor que se puede hacer, ciertamente en lo que respecta a la calidad de la atención. En esos casos, podría ser más efectivo arreglar los sistemas que respaldan la prestación impecable de la atención y simplemente apelar a las poderosas fuerzas que han guiado el altruismo y la autoimagen de los médicos como curanderos.