La economía del comportamiento proporciona información sobre el desarrollo de incentivos efectivos para que los médicos brinden atención de alto valor. Sugiere que la estructura y la entrega de incentivos pueden moldear el comportamiento, al igual que el diseño reflexivo del entorno de toma de decisiones.
Cambiar los comportamientos de salud utilizando incentivos financieros: una revisión desde la economía del comportamiento
BMC Salud Pública volumen 19 ,
Resumen
Fondo
Los incentivos son fundamentales para la economía y se utilizan en los sectores público y privado para influir en el comportamiento. Recientemente se ha mostrado interés en el uso de incentivos financieros para promover comportamientos de salud deseables y desalentar los no saludables.
Texto principal
Si vamos a utilizar esquemas de incentivos para influir en los comportamientos de salud, entonces es importante que les demos la mejor oportunidad de que funcionen. La economía del comportamiento integra los conocimientos de la psicología con las leyes de la economía y proporciona una serie de fenómenos psicológicos sólidos que ayudan a explicar mejor el comportamiento humano. Las decisiones de los individuos en relación con los incentivos pueden estar determinadas por características más sutiles, como la aversión a la pérdida, la sobreponderación de las pequeñas probabilidades, el descuento hiperbólico, los pagos crecientes, los puntos de referencia, muchos de los cuales han sido identificados a través de la investigación en economía del comportamiento. Si se demuestra que los incentivos son una estrategia útil para influir en el comportamiento de salud, será necesario tener una discusión más amplia sobre las dimensiones éticas de los incentivos antes de su implementación más amplia en diferentes programas de salud.
Conclusiones
Los formuladores de políticas de todo el mundo están tomando nota cada vez más de las lecciones de la economía del comportamiento y este documento explora cómo los principios clave podrían ayudar a los profesionales de la salud pública a diseñar intervenciones efectivas tanto en relación con los diseños de incentivos como de manera más amplia.
Desarrollo:
El efecto del comportamiento individual en los resultados de salud es considerable, con estimaciones de que hasta el 40% de las muertes prematuras en el mundo desarrollado son atribuibles a comportamientos poco saludables, como fumar, una dieta deficiente y un estilo de vida sedentario [ 1 ]. Es probable que la reducción de las pérdidas por morbilidad y mortalidad en el futuro dependa tanto de motivar cambios en el comportamiento como del desarrollo de nuevos tratamientos o tecnologías, y muchos países y sistemas de salud ahora están dirigiendo recursos a este fin [ 2 , 3 ].
Hay una variedad de herramientas a disposición de los formuladores de políticas que buscan influir en el comportamiento, incluida la legislación, las señales de precios (impuestos y subsidios) y las campañas de información. Aunque el uso de incentivos en políticas públicas más amplias no es nada nuevo, su papel en el fomento de comportamientos saludables es un fenómeno relativamente reciente [ 4 ]. Los incentivos pueden tomar varias formas, incluido efectivo o, alternativamente, cupones que luego pueden canjearse por artículos deseables. El aparente entusiasmo por utilizar incentivos para influir en los comportamientos de salud se ha producido a medida que se han hecho evidentes todos los costos económicos y sociales de los comportamientos no saludables y con el hallazgo de que los comportamientos de salud pueden verse significativamente afectados por la estructura de incentivos económicos que enfrentan las personas [ 5 , 6 ].]. Ejemplos de esquemas de incentivos recientemente implementados en el Reino Unido incluyen el programa ‘Give It Up For Baby’ en Tayside, Escocia para alentar a las fumadoras embarazadas a dejar el hábito y el esquema ‘Pounds for Pounds’ en Kent, Inglaterra para influir en el control del peso [ 7 ]. En el cuidado de la diabetes, los programas de incentivos dirigidos a los pacientes se muestran prometedores como un medio para influir en el comportamiento del paciente y en los resultados intermedios, como la pérdida de peso [ 8 ].
Pero existen preocupaciones generalizadas y tienden a centrarse en el impacto potencialmente coercitivo del uso de incentivos y la «injusticia» de recompensar a las personas por hacer cosas que ya son de su propio interés [ 9 , 10 ]. Compartimos algunas de esas reservas, pero en lugar de agregar más a este debate normativo, nos centraremos aquí en formas positivas en las que podemos dar a los incentivos la mejor oportunidad de funcionar si se consideran apropiados y cuando lo hagan.
Veremos si es posible brindar más orientación sobre la mejor manera de configurar e implementar esquemas de incentivos utilizando evidencia de la economía del comportamiento. La economía del comportamiento ha cobrado prominencia tras la publicación del libro Nudge [ 11 ] de Richard Thaler y Cass Sunstein, pero la ciencia subyacente se basa en décadas de investigación aplicada de personas como Daniel Kahneman y Amos Tversky [ 12 , 13 ].]. En contraste con los modelos económicos de elección racional que sugieren que respondemos a la información y las señales de precios, los conocimientos de las ciencias del comportamiento sugieren que el comportamiento humano en realidad está muy influenciado por el contexto o entorno en el que se toman muchas de nuestras decisiones. Hoy en día, las teorías del ‘proceso dual’ se pueden encontrar en la psicología social, de la personalidad, cognitiva, clínica y de la salud [ 14]. A lo largo de los años han surgido dos paradigmas generales para el cambio de comportamiento. El primer tipo tiene como objetivo cambiar las cogniciones de orden superior, como las creencias y las actitudes, como una ruta para influir en las respuestas deliberadas mediante el uso de campañas de persuasión y educación. El segundo enfoque tiene como objetivo influir en los procesos mentales de orden inferior, desencadenando así respuestas espontáneas, cambiando el contexto o entorno en el que actúa la persona sin cambiar necesariamente las cogniciones subyacentes de orden superior, como creencias y actitudes. En otras palabras, la distinción es entre los comportamientos resultantes de cambios intencionales, reflexivos e impulsados internamente versus los comportamientos resultantes de cambios reactivos, automáticos y (a menudo subconscientes) impulsados externamente [ 15 ].
Los gobiernos de todo el mundo están tomando nota del papel potencial que podría desempeñar la economía del comportamiento en el diseño de políticas públicas más eficaces. Un ejemplo destacado es el gobierno de coalición en el Reino Unido, que hasta ahora ha hecho recomendaciones sobre cómo se puede influir en el comportamiento público en torno a las donaciones benéficas y la salud preventiva utilizando el marco Mindspace para el cambio de comportamiento [ 16 , 17 , 18 , 19 ]. El diseño inteligente de esquemas de incentivos es una de las herramientas clave en este nuevo enfoque ‘conductual’.
Incentivos financieros en el cuidado de la salud
Está bien establecido que un precio más alto reduce el consumo [ 20 ]. Entonces, vemos que el consumo de tabaco en Europa ha disminuido en aproximadamente un 5 % por cada 10 % de aumento en el precio real de los cigarrillos y que aumentar el precio del alcohol es una de las opciones más efectivas para reducir el consumo [ 21 , 22 ] . Las señales de precios para influir en el comportamiento en el cuidado de la salud pueden tomar formas además de los tradicionales ‘impuestos al pecado’, por ejemplo, subsidiando comportamientos saludables o recompensando la adherencia a un programa de tratamiento. El aumento en la última década de esquemas dirigidos a cambiar el comportamiento del público relacionado con la salud ha estado acompañado por evidencia de que incluso pequeños incentivos pueden influir positivamente en las elecciones [ 23 , 24 ,25 ]. Habiendo dicho eso, una revisión reciente de la evidencia de los efectos de los instrumentos económicos (precios o ingresos) en los comportamientos dietéticos y de actividad física y los resultados corolarios [ 26 ] reveló que la evidencia es limitada en términos del potencial de inferencia causal y produce resultados ambiguos o hallazgos inconsistentes (la evidencia también trata principalmente sobre los impactos en la dieta, con evidencia muy limitada sobre los impactos en la actividad física). Esos hallazgos resaltan la necesidad de implementar intervenciones y evaluaciones sólidamente diseñadas de los modelos lógicos y teorías de programas involucrados.
En psicología clínica, la ruta del cambio contextual ha ocupado una parte sustancial de la investigación, porque la terapia conductual clásica y la terapia cognitivo-conductual se centran en los procesos de aprendizaje subyacentes y las contingencias ambientales de refuerzo [ 27 , 28 ]. Los programas de refuerzo contingente también son una clave para el éxito de las recompensas (incentivos materializados) y se utilizan a menudo en los círculos de la psicología del comportamiento. Por ejemplo, proporcionar recompensas contingentes se usa en intervenciones que desarrollan hábitos constructivos. Este principio de refuerzo se ha empleado con éxito para tratar la adicción a las drogas y el uso indebido de sustancias (incluido el consumo de tabaco y alcohol) y para mejorar el cumplimiento de la medicación [ 29 ].]. Dichas intervenciones generalmente incluyen ganar dinero o puntos dependiendo de los comportamientos específicos de los pacientes.
La eficacia y la sostenibilidad a largo plazo del cambio de comportamiento cuando los incentivos se dirigen a los comportamientos más desafiantes y complejos, como el tabaquismo y la obesidad, son menos conocidas [ 30 , 31 , 32 , 33 ]. Además, dado que los costos de oportunidad del cambio de comportamiento son los mismos en todos los grupos de ingresos, también podemos esperar ver que, dado que 1 £ para una persona pobre vale más que 1 £ para una persona rica, es probable que los incentivos pequeños también sean más importantes. eficaz en grupos de bajos ingresos [ 34 ].
Una revisión desde la economía del comportamiento
Identificamos ejemplos interesantes de la literatura a través de una estrategia de búsqueda de bases de datos electrónicas que incluyen (PubMed, EMBASE, PsychInfo) utilizando palabras clave. Revisamos estudios longitudinales, transversales y retrospectivos de intervenciones que utilizan incentivos para cambiar comportamientos de salud, incluidos pacientes y/o proveedores de atención médica. También se incluyeron revisiones sistemáticas de dichas intervenciones. Nuestro equipo revisó de forma independiente los artículos y comparó y discutió las interpretaciones. Los resultados fueron sintetizados bajo clasificación temática y abstracción. Debido a que este es un artículo de debate, no hemos proporcionado una revisión de todos esos estudios. No pretendemos sintetizar la evidencia. Más bien, en nuestro manuscrito ofrecemos una investigación teórica del diseño de incentivos y el cambio de comportamiento.
Aunque se ha visto el éxito con una serie de esquemas de incentivos financieros dirigidos a conductas de salud preventiva, algunos incentivos financieros no han funcionado del todo bien, o incluso en el caso de reducir los niveles de obesidad [ 33 ]. Puede ser que sea poco probable que los incentivos funcionen a un nivel rentable para cambiar ciertos comportamientos complejos. Otro factor contribuyente podría ser que se haya pensado muy poco en el diseño de los esquemas de incentivos implementados anteriormente. Roland Fryer ha demostrado cuán importante es el diseño cuando se piensa en cómo se pueden usar los incentivos financieros para mejorar el rendimiento educativo [ 35]. En una serie de ensayos aleatorios basados en escuelas, se encontró que los incentivos solo eran efectivos cuando se otorgaban como insumos para la función de producción educativa. Los incentivos ligados a los resultados educativos no fueron efectivos. Los datos cualitativos sugirieron que debido a que los estudiantes no comprenden la función de producción educativa, no pudieron ‘convertir su entusiasmo por las recompensas’ en logros significativos. Lo mismo puede ser cierto para las personas a las que se ofrecen incentivos para perder peso o dejar de fumar.
Aquellos que elijan el formato de los esquemas de incentivos tendrán muchas opciones disponibles cuando piensen en el diseño. Tomemos un ejemplo teórico de un esquema de incentivos para alentar la participación en un programa de pérdida de peso. La recompensa puede otorgarse por asistir a clases y podría otorgarse al comienzo del programa, al finalizarlo o en incrementos crecientes o decrecientes a medida que se asista a las clases. Alternativamente, el incentivo podría otorgarse en función de los objetivos reales de pérdida de peso que resulten de seguir el programa. Es probable que diferentes diseños de esquemas conduzcan a diferentes resultados.
Es importante pensar en el diseño más efectivo de los esquemas de incentivos, ya que nuestras respuestas pueden estar moldeadas por una variedad de sesgos y heurísticas predecibles [ 12 , 13 , 36 ]. La economía del comportamiento nos proporciona una serie de fenómenos psicológicos sólidos que ayudan a explicar las decisiones que tomamos en una variedad de entornos, incluidos el ahorro, la salud y la educación [ 15 , 19 ]. La evidencia sugiere que el comportamiento humano está dirigido por nuestro cerebro muy humano y falible y el contexto o entorno en el que se toman muchas de nuestras elecciones. El hallazgo es que los pequeños cambios en el contexto (empujones) pueden afectar el comportamiento tanto como los grandes cambios de precios [ 11 , 37]. Dichos efectos o ‘empujones’ se pueden aplicar al diseño de esquemas de incentivos más efectivos e incluyen lo siguiente.
Las pérdidas son más grandes que las ganancias
Se ha demostrado que reaccionamos más a las pérdidas que a las ganancias de magnitud equivalente [ 38], que está incrustado en la conocida (ganadora del premio Nobel) Teoría de la perspectiva de la elección arriesgada. La aversión a la pérdida implica que alguien que pierde £10 de su bolsillo perderá más satisfacción de lo que otra persona ganaría con una ganancia inesperada de £10. La mayoría de los esquemas de incentivos tienden a ofrecer recompensas a los participantes, pero inducir algún sentimiento de pérdida si no logran hacer algo puede ser más motivador que recompensarlos por la misma cantidad. Por lo tanto, en lugar de proporcionar una recompensa de £ 10 por cada una de las diez sesiones de un programa de pérdida de peso, puede ser más efectivo proporcionar £ 100 al final del programa, con todas las sesiones perdidas atrayendo una pérdida de £ 10 más notable y dolorosa. . Usando un marco de economía del comportamiento, un estudio aleatorio ha demostrado la efectividad a corto plazo de dicho esquema.39 ]. La aversión a las pérdidas es uno de los fenómenos más sólidos de la economía del comportamiento y podría usarse más ampliamente en los esquemas de incentivos.
Una intervención interesante probó el impacto de los incentivos financieros enmarcados como una ganancia o una pérdida para promover la detección de clamidia en los estudiantes, imitando el enfoque estándar de divulgación para los estudiantes en las residencias universitarias [ 40 ]. Este fue un ensayo aleatorizado por grupos ( N = 1060; edad 18-24 años). A los estudiantes se les ofreció (dependiendo de la condición) un cupón de £5 versus una lotería de £200. En el grupo de control, la tasa de detección fue del 1,5%, mientras que la lotería aumentó la detección al 2,8% y el bono aumentó la detección al 22,8%. Los incentivos enmarcados como ganancias fueron más efectivos que los incentivos enmarcados en pérdidas (10,5 % frente a 7,1 %, respectivamente). Este trabajo contribuye a la literatura al probar la validez predictiva de la Teoría de la Prospectiva para cambiar el comportamiento de salud en el campo.
En otro dominio, se utilizó una manipulación de encuadre de este tipo para aumentar la productividad de los trabajadores de una fábrica en un experimento de campo [ 41 ]. Encuentran que los incentivos condicionales enmarcados como «pérdidas» y «ganancias» aumentan la productividad tanto para los individuos como para los equipos. Además, los equipos responden de manera más aguda a las bonificaciones que se presentan como pérdidas que a las bonificaciones comparables que se presentan como ganancias. La productividad total del equipo se mejora en un 1 % únicamente debido a la manipulación del encuadre. Otra intervención interesante probó el poder de la aversión a la pérdida para mejorar el desempeño docente [ 42]. Durante el año escolar 2010–11 en Chicago, se pidió aleatoriamente a los maestros que participaran en un programa de pago por desempeño con tratamientos de “ganancia” y “pérdida”. El grupo de “ganancia” recibió incentivos financieros tradicionales al final del año en forma de bonificaciones vinculadas al rendimiento de los estudiantes. A los docentes del grupo de “pérdida” se les pagó una suma global por adelantado y se les pidió que devolvieran el dinero si sus alumnos no cumplían con los objetivos de rendimiento. Los docentes en ambas condiciones recibieron el mismo bono monetario si alcanzaron las mismas metas de desempeño. Este enfoque dio como resultado aumentos en los puntajes de las pruebas de matemáticas para la condición de pérdida equivalentes a aumentar la calidad del maestro en más de una desviación estándar. El tratamiento de ganancia produce resultados más pequeños y estadísticamente insignificantes. Los autores atribuyen la diferencia significativa entre la condición de pérdida y ganancia al encuadre de aversión a la pérdida. Esas técnicas de intervención también podrían usarse para mejorar la productividad de la fuerza laboral de atención médica.
Sobreponderación de pequeñas probabilidades
Existe buena evidencia de que las personas dan más importancia a las probabilidades pequeñas de lo que sugeriría la teoría económica estándar [ 43 ], que es otro elemento esencial de la teoría de las perspectivas. Esto ayuda a explicar la gran popularidad de las loterías y los seguros. Aunque la tendencia a sobrevalorar la probabilidad de resultados poco probables pero destacados puede generar problemas con el juego [ 44 ], también se puede utilizar con un efecto positivo mediante intervenciones de políticas públicas basadas en loterías. Se ha visto que los programas de incentivos financieros basados en loterías son efectivos en una intervención de pérdida de peso y en la mejora de la adherencia a la warfarina y el control de la anticoagulación [ 45 ].
Patel et al. [ 46] probó el efecto de diferentes tipos de incentivos financieros basados en la lotería en el aumento de la actividad física entre los empleados de la Universidad de Pensilvania con un índice de masa corporal ≥27. Todos los participantes usaron teléfonos inteligentes para realizar un seguimiento de sus pasos por día y recibieron comentarios diarios sobre el desempeño durante 26 semanas (incentivo financiero durante 13 semanas y luego seguimiento durante 13 semanas sin incentivos). Los incentivos de la lotería diaria se diseñaron como una «frecuencia más alta, recompensa más pequeña» (1 en 4 posibilidades de ganar $5), «premio mayor» (1 en 400 posibilidades de ganar $500) o «lotería combinada» (18% de posibilidades de $5 y 1 % de probabilidad de $50). La medida de resultado fue la proporción media de participantes que lograron la meta diaria de 7000 pasos. Durante la intervención, solo los incentivos de lotería combinados fueron significativamente mayores que el control (0.38 vs. 0. 26 proporción media de días de participantes en los que se logró la meta); y no hubo diferencias significativas durante el seguimiento. Este estudio muestra que las intervenciones necesitan experimentar con el diseño de diferentes tipos de esquemas de lotería.
Vivir para el hoy a expensas del mañana
El tercer fenómeno es el descuento hiperbólico, también conocido como «sesgo presente» [ 47 , 48]. Los economistas suponen que nuestras preferencias sobre el hoy frente al mañana son las mismas que las de la próxima semana a esta hora y dentro de ocho días a esta hora. Aunque el descuento estándar simplemente dice que usamos la misma tasa de descuento en cada período, la evidencia nos dice que hoy es mucho más grande, por lo que descontamos mucho del presente y menos cuando pensamos en cualquier momento en el futuro. Entonces, dada la opción, algunas personas elegirían tomar £ 18 hoy en lugar de £ 20 mañana, pero estarían mucho menos inclinadas a tomar £ 18 dentro de una semana que £ 20 un día después. Se ha demostrado que la inmediatez de un incentivo puede influir en el resultado de los programas de incentivos basados en cupones para el abuso de sustancias [ 29], y una comprensión del descuento hiperbólico debería llevar a aquellos que diseñan esquemas a pensar más cuidadosamente sobre cuándo se otorga el incentivo real.
La inmediatez de los incentivos financieros también muestra potencial para apoyar el abandono del hábito de fumar durante el embarazo. Una revisión de la evidencia encontró que proporcionar vales supeditados a pruebas de tabaquismo fue efectivo para reducir las tasas de tabaquismo al final del embarazo, en comparación con vales sin pruebas [ 49 ]. Específicamente, vincular el incentivo al resultado deseado fue claramente una característica importante del diseño del incentivo.
Del mismo modo, se ha demostrado que un incentivo financiero inmediato mejora la adherencia a los medicamentos antipsicóticos [ 50 ]. Este ensayo ofreció un incentivo de £15 a un grupo de pacientes por cada medicamento tomado, mientras que un segundo grupo recibió la atención habitual. La mayoría de los pacientes y médicos se sintieron positivos con el uso de incentivos y los costos fueron relativamente bajos. Los pacientes que recibieron el incentivo tenían más probabilidades de tomar el medicamento (85 % frente a 71 %). Cuando cesaron los incentivos, la adherencia volvió al mismo nivel que aquellos que no habían recibido los incentivos.
Pagos crecientes en lugar de decrecientes
En general, se ha visto que los incentivos son más efectivos para conductas únicas como las vacunas [ 25 ]. La comprensión de los descuentos hiperbólicos es particularmente útil para los esquemas de incentivos en los que solo se ofrece una recompensa única. Para comportamientos complejos, es posible que se deban ofrecer múltiples incentivos a intervalos, pero ¿cómo se deben dar? Se ha visto que las personas responden más a pagos crecientes que a pagos constantes o decrecientes [ 51 ]. Este principio se ha utilizado para desarrollar intervenciones exitosas para tratar la adicción a las drogas y el uso indebido de sustancias y para mejorar el cumplimiento de la medicación [ 29 ].]. En esas intervenciones, los pacientes ganan puntos dependiendo de la presentación de muestras de orina que sean negativas para drogas o sustancias. Los puntos de recompensa (incentivo) generalmente comienzan con un valor bajo y aumentan con cada resultado negativo sucesivo de la prueba. Si el paciente no proporciona una muestra programada o proporciona un resultado positivo para el fármaco, el valor del cupón se restablece al valor bajo inicial a partir del cual podría comenzar a aumentar nuevamente. Dicho esquema de contingencia de incentivos se puede utilizar para mejorar los resultados en una amplia gama de comportamientos y poblaciones diferentes.
Los puntos de referencia importan
Un estudio del mundo en desarrollo proporciona otro fenómeno que es que los puntos de referencia importan cuando se ofrecen incentivos. La evidencia del campo sugiere que las personas se preocupan más por lo que ganan o pierden en torno a lo que ya tienen en lugar de lo que pueden terminar con. Se sabe que muchas personas que se someten a la prueba del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en el mundo en desarrollo no obtienen sus resultados. Este es un desafío importante para las campañas de prevención y ha dado lugar a una variedad de campañas de «conozca su estado». Un programa en Malawi ha demostrado que ofrecer incentivos puede alentar a las personas a recoger su resultado de VIH [ 52]. El mayor aumento en la adopción, en torno al 50%, se observa cuando el incentivo cambia de cero y una décima parte del salario diario. Ofrecer más dinero todavía afecta positivamente el comportamiento, pero en un grado mucho menor. Este hallazgo es consistente con una función de utilidad ‘cóncava’ en economía conocida como ‘utilidad marginal decreciente del ingreso’ (más ingreso nos impacta menos), pero la tasa a la que la utilidad disminuye cuando aumenta el ingreso tendría que ser extremadamente pronunciada, que no es lo que sucede. predirían los modelos económicos tradicionales. Los resultados sugieren que la utilidad del dinero se juzga en relación con puntos de referencia que están definidos muy contextualmente y de forma estrecha. Este hallazgo también sugiere que dichos puntos de referencia definidos localmente podrían influir en las decisiones sobre el precio y la rentabilidad de los incentivos ofrecidos.
Preocupaciones éticas
Motivar el cambio de comportamiento en salud es mucho más complejo de lo que se puede lograr con una sola estrategia y ofrecer incentivos (tanto positivos como negativos) es solo una ruta para lograr mejoras en los resultados de salud. Los incentivos financieros se ven cada vez más como un vehículo importante para lograr cambios en el comportamiento que conduzcan a estilos de vida más saludables, y tanto los partidarios como los críticos pueden sentir pasión por su uso. Los partidarios de los esquemas de incentivos generalmente creen que, cuando sea posible, se debe alentar a las personas a adoptar comportamientos que promuevan mejores resultados de salud y que los incentivos dirigidos adecuadamente pueden reducir las desigualdades en los resultados de salud [ 4 , 25 , 53 ].]. Los programas de incentivos pueden verse como un ejemplo de paternalismo simétrico o libertario que guía a las personas hacia mejores opciones sin limitar cuáles son esas opciones [ 54 ]. Pero también hay preocupaciones éticas legítimas. La compensación monetaria tiene el potencial de conducir a que la motivación intrínseca sea ‘desplazada’ o parcialmente destruida [ 55 ], de modo que cuando una actividad se asocia con una recompensa externa, una persona puede estar menos inclinada a realizar la actividad en el futuro sin más recompensas. . Sin embargo, esta preocupación está relacionada con la eficacia de los incentivos más que con la ética. Más preocupación proviene de la percepción de que los incentivos pueden ser vistos como una forma de soborno y/o coerción e inconsistentes con los valores sociales fragmentados [ 56 ].
Marteau et al. [ 9] sugieren una perspectiva psicológica que puede ayudarnos a pensar sobre la pertinencia de utilizar incentivos para fomentar la participación en las pruebas de cribado. Se sabe que los individuos no siempre actúan de acuerdo con sus objetivos e intereses a largo plazo. También sabemos que, en retrospectiva, las personas a menudo preferirían haber actuado de manera diferente. Por ejemplo, a la mayoría de nosotros nos gustaría comer alimentos más saludables, beber menos y dejar de fumar. Aún así, nuestros comportamientos no coinciden con tales intenciones. Ofrecer a las personas una recompensa/incentivo les ayuda a alinear sus acciones con dichas preferencias. De esta forma, los incentivos mejoran su autonomía para actuar de acuerdo con sus verdaderas preferencias subyacentes. Esto puede ayudar a explicar por qué los gobiernos y las organizaciones privadas aplican cada vez más incentivos financieros u otras motivaciones extrínsecas para mejorar la salud [ 57 ].]. También hay evidencia de que el público apoya esquemas de incentivos que son rentables [ 58 , 59 ].
En consecuencia, junto con una mayor exploración de la idoneidad del uso de incentivos en salud, también debemos determinar si funcionan o no y si son rentables. En la actualidad no sabemos qué impacto tienen los diferentes esquemas de incentivos en varios comportamientos de salud o qué impacto pueden tener en los diferentes grupos socioeconómicos invitados a las citas. Si nos enteramos de que los incentivos no tienen éxito y/o no son rentables, entonces la implementación más amplia de estas intervenciones se consideraría imprudente y no sería aconsejable. Los investigadores han explorado el uso de dichos esquemas de incentivos en una variedad de entornos y con diferentes poblaciones. Los resultados han variado, lo que sugiere que los incentivos dependen del contexto y deben planificarse cuidadosamente de acuerdo con las necesidades y preferencias de los diferentes grupos. Por ejemplo,60 ]. Este estudio reclutó a personas que no habían asistido a su cita de examen de la vista en los últimos dos años. En realidad, los pacientes de los dos grupos de incentivos tenían menos probabilidades de asistir a sus citas que los que recibieron la invitación estándar. Las razones de este resultado inesperado no estaban claras, pero todos los pacientes involucrados pertenecían a grupos relativamente desfavorecidos con antecedentes de falta de asistencia. Los investigadores también sugirieron que la oferta de un incentivo puede provocar una reacción negativa, si el destinatario cree que la evaluación debe ser desagradable si se le debe pagar para realizarla. Esto está respaldado por el hallazgo de que la oferta de lotería, para ganar una suma mucho mayor, se asoció con los niveles más bajos de asistencia.
Dada la promesa de incentivos para motivar positivamente el comportamiento, no necesariamente deberíamos usar preocupaciones legítimas sobre su uso más amplio en las políticas públicas que nos impidan estudiarlos en serio. Este artículo busca hacer esto al mismo tiempo que reconoce las preocupaciones sobre su uso. Si se demuestra que los incentivos son una estrategia útil para influir en el comportamiento de salud, será necesario tener una discusión más amplia sobre las dimensiones éticas de los incentivos antes de su implementación más amplia en diferentes programas de salud.
Conclusiones
Los incentivos financieros se ven cada vez más como un vehículo importante para lograr cambios en el comportamiento que pueden conducir a estilos de vida más saludables. La evidencia limitada también sugiere que los incentivos dirigidos adecuadamente podrían reducir las desigualdades en los resultados de salud [ 53 , 61 ]. Hay lecciones que se pueden aprender de una variedad de disciplinas y nos hemos centrado en las de la economía del comportamiento en este artículo.
Gestión y Economía de la Salud 