Editorial. Ideas para una Argentina con mejor Sistema de Salud. La naturaleza muerta de un Mesosanitarista.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor titular Universidad Isalud.

Expresar ideas para mejorar el sistema de salud Argentino, es como para un artista plástico volcar en un lienzo una naturaleza muerta, es un ejercicio resultante de un debate de claustros y de sesiones grupales, de las cuales salimos sin saber quién debe comenzar, con la desconfianza de ser el único que intenta tomar la iniciativa, expresar una verdad solitaria, impostados en un lugar donde nadie nos escucha en realidad, por estar lejos del poder, ser apenas un técnico (calificativo incorrecto, por su incompletitud), no tener trayectoria en la política con minúsculas y no constituir por lo tanto una amenaza real, dejando un testimonio, que a nadie le importará rescatar, sepultado entre las lápidas del silencio. La naturaleza muerta fue popular entre muchas vertientes del arte moderno. Mientras artistas impresionistas como Pierre-Auguste Renoir incursionaron en el género, el estilo hizo su gran debut modernista durante el periodo postimpresionista, cuando Vincent van Gogh convirtió a los jarrones de flores en uno de sus sujetos y Cézanne pintó una famosa serie de bodegones con manzanas, botellas de vino y jarras de agua que aparecen desordenados sobre una mesa. Nosotros los sanitarias, debemos aportar sin miedo y sin egos nuestras soluciones, ver con cierta distancia y ecuanimidad se podemos ver al sistema entero, con inclusión, integración e integralidad, se puede, no desde una visión hegemónica o de intereses exclusivamente económicos.

No obstante esas observaciones, digo que La Argentina debe ir por un modelo competitivo de seguros de salud, públicos (Provinciales), de obras sociales y prepagos, con una cobertura universal y crecimiento en paralelo de la calidad del sistema haciendo crecer a todos los prestadores, con programas que impulsen un desempeño de los seguros, basados en estudios de costos, cobertura, financiamiento, coparticipación, clearing y que al mismo tiempo respalden el desarrollo de una nación moderna.

El objetivo es fortalecer la equidad, calidad y sustentabilidad. Sin equidad no tendremos nación, ciudanía, ni sistema social o de sistema de salud.

Este esquema de seguros de salud en competencia, no se elige por ser el mejor, pero resulta del camino más lógico, menos traumático, que genere las resistencias lógicas que no sean tan destructivas de las iniciativas, definiendo los requisitos, las evoluciones y que caminos hay que dejar de recorrer, donde los que hoy callan lo seguirán haciendo haber que pasa.

Este sería un abordaje diagonal que aproveche toda la capacidad instalada, se construya a partir de lo bueno de cada sector y mejore los aspectos objetables de los cuatro subsectores, que respectivamente es: aumentar la productividad en el sector público (presupuestos por incluir-desempeño-productividad- logros) y atención basada en la persona, mejorar la calidad prestacional, de acceso, de las obras sociales nacionales-provinciales y desarrollar planes de salud en la medicina prepaga, para que además de dar confort, distinción en sus servicios, progrese en calidad e integración. El PAMI, ofrecerse como una opción, con contención de lo actual, y reducción vegetativa de su estructura de personal. Reconvirtiendo prestadores y asignando más pacientes, para que sean más equilibrados entre producción y gastos, vía mejora de la productividad.

¿ Porque los pacientes requieren más que nunca en la actualidad cobertura formal de salud?,

Ocurre porque cada vez la medicina es más compleja y costosa, se está convirtiendo en un bien de lujo, por lo tanto se requiere que se haga a través de los impuestos, de los seguros privados o prepagas, de sistemas sociales, vinculados al empleo, con aportes y contribuciones o a otras formas de mancomunación de fondos, pero no en forma individual.

Los pacientes no pueden pagar los costos que requiere la atención de salud por sus medios, por sus costos, el envejecimiento, las nuevas tecnologías, la incertidumbre e imprevisibilidad, por lo tanto deben recurriendo a una entidad intermedia, que cubra o atenúe los gastos. Además el seguro reduce el precio que los consumidores pagan por la atención médica. El aseguramiento universal, debe acompañarse de una intensa promoción y prevención de salud, sino los comportamientos postcontractuales podrían ser nefastos para los individuos y generar externalidades negativas a la sociedad.

Los agentes del seguro de salud sociales y privados, denominados obras sociales, mutuales y prepagos en forma respectiva, más los que no tienen cobertura formal, en el sector público de salud hacen de hecho que en Argentina exista cobertura universal. La ausencia de un sistema de salud universal en argentina se convierte en un obstáculo insalvable para conseguir estándares comparables y pisos de calidad. Que utilizando las definiciones con rigor, es solamente acceso universal, no se refiere a cobertura, genera una variabilidad determinada por el peor de los caminos, ellos son: el financiamiento histórico, la oferta instalada y no planificada, que opera en forma de concentración, presupuesto, ausencia de nominalización, calidad y desempeño no medidos y no tener un plan de salud básico que por donde empezaría a mejorar la relación de este sistema de salud y los habitantes. El acceso ciertamente es un buen comienzo de la condición necesaria, pero no suficiente en cuanto a calidad prestacional. Se deben bajar las barreras, fortalecer las redes y corredores sanitarios. Mejorar la calidad, la seguridad, las inversiones, la formación del recurso humano, la modernización de las instituciones.

Sugerencias sobre las cuales trabajar:

  1. Expresaría la necesidad de tener un registro nacional de salud nominalizado para todos los ciudadanos que exprese que cobertura de salud tiene y donde es su lugar preferencial de atención. Pediría que los prepagos asignen de su cartilla a la población de socios sitios aceptados de atención, las obras sociales a sus beneficiarios, un médico, un programa y debatiría fuertemente un plan de salud basal para toda la población en los diferentes ciclos de vida, los que ya tienen dentro de su cobertura adscribiría a esos esquemas, si el paciente esta satisfecho y generaría un incentivo para que todos los aseguradores realicen esta modificación. Las obras sociales provinciales capten la población sin cobertura formal, como forma de ciudadanía.

2. Esto requiere los agentes del seguro de salud tengan su población asignada, esto no significa coartar de libertades o elecciones sino por el contrario, impulsar una mejora general global del sistema de salud desde los niveles médicos hacia los núcleos operativos y desde estos a la macropolítica.


3. Que los seguros públicos terminen con el proceso de inclusión, y los ministerios de las provincias con intervenciones proactivas capten a toda la población beneficiaria dentro de su obra social provincial. Esto elevaría a la superficie una población postergada en el sistema actual. No solo en el sector público sino también el de la medicina administrada y gestionada de las obras sociales y las prepagas.


4. La forma y la manera de inclusión de las personas también debe abordar el PAMI, la obra social de jubilados y pensionados. Que hace históricamente una selección poco favorable de su población, siendo inconsistente la relación entre demanda, necesidad, costo, gasto y recaudación, ese seria el elemento de mayor complejidad sociotécnica. Claramente. Por los intereses históricos que atraviesan prestadores tradicionales y la obra social. Para ello, claramente hay que empezar por ver la verdad y decirla, no para solamente hacer un diagnóstico, que lo tenemos todos, sino para romper con el trafico de influencias, las reacciones corporativas, realizar una consulta con los beneficiarios, y hablar con el gremio de los trabajadores del PAMI, los prestadores propios, una gran fuente de ineficiencia. Establecer un modelo de obra social para el futuro, no tanto en característica de proveedor, sino de financiador, gerenciador, administrador de contratos.


5. Más presencia de la prepaga y la obra social en la responsabilidad de la mejora en el desempeño del sistema de salud como los problemas críticos priorizados por el sistema de salud para los próximos cinco años. Por lo tanto, el Ministerio debería consensuar programas integrados de atención para todos los agentes de salud. La limitación de esto está en el poder de Rectoría, o la capacidad de influencia, sin manejo de incentivos. Las diferencias de visiones con respecto a lo que es un servicio de salud entre las obra sociales nacionales, las provinciales, las de derechos especiales, los prepagos, la superintendencia de servicios de salud, el PAMI, los ministerios de salud de las provincias y la nación son muy distintas, se debería trabajar en construir una visión compartida.


6. Se debería empezar por definir líneas u objetivos estratégicos: que incluyan favorecer estilos de vida y entornos saludables. Detectar, y disminuir la carga de enfermedad. Involucrar a otras áreas de gobierno, para impulsar la salud en todas las políticas. Mejorar el acceso y la calidad en salud en todos los ciclos de vida y en todas las patologías. Desarrollar una cultura para la seguridad de los pacientes. Avanzar en un sistema de atención basado en la necesidad de los pacientes y centrado en la persona. Bregar por un uso racional de los recursos tecnológicos y las capacidades instaladas. Habilitar inicialmente Garantías prestacionales.


7. Estos programas podrían ser: nominalización y referenciación de los ciudadanos, acciones concurrentes para el descenso de peso, mejora del hábito de alimentación, disminuir la hemoglobina glicosilada en diabéticos, disminución del sedentarismo, control y colocar bajo programa a todos los pacientes con hipertensión arterial, avance sobre el hábito de fumar, cumplimiento de los controles de vacunación y del niño sano, control completo del embarazo, impulso del parto respetado, mejora en el uso de la planificación familiar, mejora en el seguimiento de los pacientes con VIH, mejorar el tiempo de acceso a la medicación o al tratamiento del cáncer, disminución de las listas de espera, disminución del tiempo de provisión de implante, mejora en los tratamientos de rehabilitación, uso racional de los medicamentos, abordaje integral de la demencia, trastornos cognitivos y la discapacidad, etc.


8. Disminuir los copagos y los adicionales para no generar barreras económicas al ingreso de los pacientes a los sistemas de salud. Establecer coberturas para tratamientos de enfermedades crónicas que afectan el bienestar.


9. Tener una agencia de evaluación de tecnologías. Para autorizar el uso de las nuevas tecnologías. Evaluar la costo efectividad.


10. Mejorar progresivamente la formación y el número de enfermeras, anestesiólogos, neonatólogos, intensivistas pediátricos, cirujanos infantiles, intensivistas de adultos, etc.


11. Favorecer el desarrollo de entornos digitales para aumentar la accesibilidad al sistema de salud y mejorar los controles de los pacientes, de los hospitales, la relación con la comunidad.


12. Impulsar el desarrollo de los sistema de información digital datos, historia clínica informatizada y la telemedicina, la telegestión y la teleconsulta. Inteligencia artificial. Manejo de grandes bases de datos. Actualización continua profesional.


13. Profesionalizar la gestión pública para hacer crecer la productividad, la eficiencia técnica y económica del sector público de salud. Formar a los que están y ocupar lugares. Para al amateurismo, darle profesionalidad y tecnocracia. Relacionar presupuesto y formas de pago con los resultados y no solo con estar, sino con lograr. Mejorando el sistema público de salud mejorará todo el sistema.


14. Colocar incentivos fiscales que impulsen la cobertura, el desarrollo y la inversión de prestadores integrales e integrados de servicios de salud. Con respecto al credito de IVA e ingresos brutos. Para favorecer incentivar inversiones edilicias en seguridad, instalaciones y tecnologías, no en lujos de hotelería, sino en lo que impacte en la calidad prestacional.


15. Impulsar el desarrollo de competencias en la producción de biosimilares y vacunas para favorecer el acceso de estas tecnologías a la población en general. Fuertemente desarrollar como política de Estado y regional ese desarrollo estratégico de interés nacional.


16. Impulsar sistemas de acreditación de instituciones en procesos asistenciales, de cuidado, de apoyo, de costeo, que sus mejoras sean conocidas por la población que se atiende y haga de esta mejora un argumento fundamental de la acreditación.

17. Consolidar el sistema de información del sistema de salud que dio comienzo en la pandemia y que debería continuar. Desarrollar la clasificación de los egresos por grupos relacionados de diagnóstico.


18. Mejorar las fallas de mercado de la salud como exigencia a los seguros en la salud mental, odontológica y oftalmológica. Intentar prestadores corporativos fusionados.


19. Las reformas debieran apuntar a una mayor integración de la atención y alianzas intersectoriales que mejoren la salud y el bienestar de las poblaciones locales.


20. las medidas de judicialización deberán pasar por un tamiz técnico, de apropiabilidad y costo efectividad.


21. Transformar el área de procuración, trasplantes, con regionalización de trasplantes renales, de médula, concentración en corazón e hígado, acreditando y apoyando equipos, impulsando la formación continua, desarrollar tratamientos inmunitarios con células T, estimuladas por antígenos quiméricos,


Algunos elementos teóricos:

No existe en la actualidad una verdadera elección de los prestadores, esto parece más vinculado con una cuestión aspiracional de la gente por los prepagos, que sin conocer servicios elige. Con la percepción de los usuarios de los establecimientos asistenciales, de la emergencia, de la variedad de especialistas.


«El argumento básico a favor de la elección vertical es el argumento estándar a favor de la variedad de productos: con más opciones, los consumidores pueden coincidir más estrechamente con su producto socialmente eficiente mediante la preferencia revelada (Dixit y Stiglitz, 1977). Este argumento, sin embargo, se basa críticamente en la condición de que las opciones óptimas en privado se alineen con las opciones socialmente óptimas. En mercados competitivos en los que los costos son independientes de las valoraciones privadas de los consumidores, esta alineación es estándar. Pero en los mercados con selección, como los mercados de seguros de salud, esta alineación puede no ser posible. En estos mercados, los costos están inextricablemente relacionados con las valoraciones privadas, y la información asimétrica (o regulación) impide que los precios reflejen los costos marginales (Akerlof, 1970Rothschild y Stiglitz, 1976). Demostramos que incluso si los mercados de seguros de salud son competitivos, regulados y poblados por consumidores informados, si la elección vertical puede aumentar el bienestar es teóricamente ambiguo».

La métrica de bienestar aspiracional o de comportamiento, se deriva de una literatura seminal sobre «el seguro óptimo, que sostiene que el nivel eficiente de cobertura equivale al beneficio marginal de la protección contra riesgos y al costo social marginal de utilización inducido por el seguro (Arrow, 1965Pauly, 19681974Zeckhauser, 1970). Centramos la atención en cómo esta compensación central entre el «valor de la protección contra el riesgo» y el «costo social del riesgo moral» se desarrolla sobre una base de consumidor por consumidor». En general, la historia que narrada aquí es la de un creciente «desacoplamiento» (Trein 2017) entre la regulación de seguros y la política de salud, lo que implica una serie de efectos secundarios para la industria de agentes del seguro de salud. Cristalizando las desigualdades injustas, en función del financiamiento que porte cada beneficiario.


El modelo en nuestro mercado de seguros sociales, públicos y privados de salud en el que los consumidores son heterogéneos a lo largo de múltiples dimensiones y el conjunto de contratos negociados es endógeno (ley de prepagas, de obras sociales nacionales, etc). Asumimos que los aportes pueden no varían con las características del consumidor, que las reclamaciones pueden estar supeditadas solo a la utilización de la atención médica y que cada consumidor seleccionará un solo contrato.

Conclusiones:

Si dejamos evolucionar el sistema por esta deriva, la crisis se irá profundizando, los esfuerzos se sacrificarán, y se seguirán perdiendo años de proyectos de vida. Los actores del ámbito de la salud son muy conservadores, salvo contadas excepciones y liderazgos, no quieren innovaciones, y no tienen actitudes proactivas en cuanto a innovar, transformar, diferenciarse, integrar, formar consorcios, fusiones, salvo por supuesto la industria farmacéutica y de dispositivos médicos que avanzan con el liderazgo que ceden los otros actores, abusando de la posición dominante que tienen sobre el resto. Todos esperan que los reguladores tomen la iniciativa, postulen una reforma, para oponerse para mantener el status quo, que lleva a que se posterguen las transformaciones de fondo, que ocurrirán pero de mala forma, con mucha gente en los costados, trabajadores, pacientes y empresarios.

Espero haber cumplido con el ejercicio de Atelier de Sanitarista, plantear iniciativas para el sistema de salud, bueno ahora seguiré pensando en hospitales, que es mucho lo que resta aprender.

Publicado por saludbydiaz

Especialista en Medicina Interna-nefrología-terapia intensiva-salud pública. Director de la Carrera Economía y gestión de la salud de ISALUD

2 comentarios sobre “Editorial. Ideas para una Argentina con mejor Sistema de Salud. La naturaleza muerta de un Mesosanitarista.

  1. INTROITO
    Este texto ha sido ROBADO DESCARADAMENTE A “SALUDBYDIAZ” y es un homenaje a la descripción que hace el Profesor Titular Universidad Isalud Dr. Carlos Alberto Díaz, el 23 de Agosto de 2022
    No solo es original en la forma de plantearlo, sino que no hay manera -creo- de hacerlo mejor. Ergo, y con disculpas, confieso el delito de robar, realizado con la sana intención de aumentar su difusión.

    “ Expresar ideas para mejorar el sistema de salud Argentino, es como para un artista plástico volcar en un lienzo una naturaleza muerta, es un ejercicio resultante de un debate de claustros y de sesiones grupales, de las cuales salimos sin saber quién debe comenzar, con la desconfianza de ser el único que intenta tomar la iniciativa, expresar la verdad, impostados en un lugar donde nadie nos escucha en verdad, por estar lejos del poder, ser apenas un técnico, no tener política y no constituir una amenaza real, dejando un testimonio, que a nadie le importará rescatar. “

    Hacía rato que no leía algo tan claro y agobiante. Creo que no me sentía tan inútil desde que descubrí aquella frase de André Gidé. “Todo ha sido dicho, pero como nadie estaba escuchando, hay que decir todo de nuevo “
    Cruel nuestro destino…?

    El asunto es que no hay opciones. Los que queremos cambiar el “sistema” de salud, debemos seguir aportando sin miedo, sin vanidades, sin agobios, sin intervalos.
    Porque si abandonamos… no habremos podido descansar o simplemente morirnos sin decir que luchamos incansablemente por su integración, universalidad, eficiencia e integralidad, sustentabilidad, equidad, simplificacion, accesibilidad, precios orientativos, pools de riesgo, etc. Y que -además- nunca hemos estado atados a visiones desde intereses sectoriales o de poder.

    Hay que seguir.

    Asi que ahora van nuestras propuestas de pequeños EMPUJONCITOS & EMPUJONES

    «el camino a convertirnos en aquello que estamos destinados a ser, comienza cuando dejamos de aferrarnos a aquello en lo que nos hemos convertido».
    Simón Rider

    … Ya que grandes cosas en salud no parece que vayan a suceder con este Gobierno… PROPONEMOS “Pequeños AVANCES hacia un Sistema de Salud“

    Me gusta

Deja una respuesta

Introduce tus datos o haz clic en un icono para iniciar sesión:

Logo de WordPress.com

Estás comentando usando tu cuenta de WordPress.com. Salir /  Cambiar )

Imagen de Twitter

Estás comentando usando tu cuenta de Twitter. Salir /  Cambiar )

Foto de Facebook

Estás comentando usando tu cuenta de Facebook. Salir /  Cambiar )

Conectando a %s

A %d blogueros les gusta esto: