Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.
Mientras que los hospitales están adoptando estrategias diseñadas para aumentar la eficiencia general de su actividad y del sistema de salud, los médicos se enfrentan a requisitos cada vez mayores pero sin formación en su camino de desarrollar una gestión clínica basada en el valor, para el paciente, y el sistema de salud. Los médicos del futuro deben prescribir racionalmente, desechar lo que no sirve, hacer lo apropiado, no realizar prácticas de mas, que pueden ser peor que no hacer casi nada. Organizar servicios con un liderazgo transformador y trabajo en equipo, Finalmente centrar la atención en la persona, producir servicios de calidad y a un bajo costo final por cápita, mejorar la satisfacción de equipo de salud y fomentar la equidad.
Ese médico del futuro tendrá que tener una visión amplia, pensamiento sensible, desarrollar habilidades blandas, conocer ciencias computacionales, estadística, su profesión, lo biomolecular, la genómica, las distintas expresiones fenotípicas de sus noxas, desarrollar habilidades blandas de comunicación y liderazgo, acercarse a los pacientes, trazarles un recorrido dentro del sistema de salud, haciendo participar más, estar más informado, generar los espacios para las decisiones compartidas. No debe ser tan individualista, saberse manejar en equipo. ser curioso, empático, respetar la dignidad del paciente y comprometerse con el sistema para solicitar lo que el paciente necesita. impulsarlo a los cambios de hábitos de vida, que son los más dificiles, para darle un servicio integral. Que sepa de digitalización, de manejo de grandes bases de datos, que se entrene con simulación y recurra a estructuras que apoyen sus decisiones clínicas, y conozca los programas sociales que pueden acompañarlos, y contener la demanda de los usuarios.
La pandemia por coronavirus presentó y sigue presentando un gran reto en la formación de los médicos residentes. Estos se han visto en la necesidad de buscar herramientas para poder continuar con la formación. Muchos programas mundiales han adaptado estrategias de rotación para minimizar la exposición al virus, permitiendo que los que se quedan en casa se involucren en el análisis de pacientes y en la toma de decisiones. Esto provoco un deterioro en su formación, especialmente aquellas especialidades como las quirúrgicas que disminuyeron mucho la actividad. Esta realidad no se compensó simplemente con la prolongación de la residencia por unos meses. Sino deberían certificarse competencias. Porque esto agravará la crisis, en las especialidades no involucradas directamente en la atención del Covid.
El futuro es lo único que podemos modificar, hemos llegado a la deriva de la crisis social, a una profunda ruptura, un abismo entre la formación médica de grado y posgrado formal en argentina, de los médicos que formamos en los claustros, en la residencia, la concurrencia, y las especializaciones, dejando de ser la residencia médica una cuestión aspiracional,
En gran medida continuar la formación como médicos en las residencias médicas, que si son importantes para médicos colombianos, ecuatorianos y brasileños. En menor medida a los venezolanos, que tienen dificultades para poder validar su curriculum.
Los médicos extranjeros formados recurren a nuestro esquema de residencias médicas, porque es de calidad, les da una doble titulación, ministerial y universitaria, avalada por entidades académicas. Esto genera algunas inequidades. Ellos, en sus países no tienen suficientes becas, por una parte, tiene que pagar esa formación, los que entran en nuestra residencia, no solo no tienen que pagar sino que cobran, y están sujetos a un régimen que hace unos años además les permitía girar dinero a sus familias, hecho, que por la profunda crisis del sector externo que tiene la argentina no puede hacer, porque lo único que les alcanza es para subsistir en nuestro país. Teniendo que hacer guardias pagas luego del segundo año de su residencia.
En estos momentos hay más oferta de cargos que postulantes, el examen y la entrevista que configuran un puntaje, no muy transparente, produce un escalafón de orden para la elección y la especialidad, teniendo dificultades para la cobertura de algunas especialidades que se necesitan más profesionales de los que se están formando.
El agravante de esta situación, que estos médicos extranjeros una vez que terminan una residencia básica, encuentran posibilidades de realizar otras residencias en la argentina, postbásicas, pudiendo retornar a su país con dos especialidades, allí si insertarse dentro del mercado laboral de sus respectivos países y ganar salarios en dólares, incomparables con la argentina, lo que es verdaderamente doloroso, porque perdemos capital intelectual que necesitaríamos, formamos personas que no tienen afinidad con nuestras estructuras, migran por un tiempo determinado porque no lo pueden lograr en su país.
La presencia de los residentes durante todo el día en los hospitales modificó el escenario de atención hospitalaria, otorgándoles un lugar e importancia sin precedentes hasta el momento.
En un trabajo reciente publicado por el Dr Pablo Young 2022 del Departamento Docencia e investigación del Hospital británico se hace una evaluación actualizada de la residencias en la argentina, que transcribo «Existen hoy en la Argentina más de 100 universidades y más de 30 escuelas médicas, la mayoría de gestión privada. En ellas el ingreso es limitado, no siempre selectivo, pero condicionado a la capacidad económica del alumno y, a veces, lamentablemente, ligado al negocio educativo. Las de gestión pública, estatales, salvo excepciones, mantienen el ingreso irrestricto, aunque a través de distintos mecanismos realizan alguna selección.
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«En función de datos oficiales (Ministerio de Salud de la Nación), la oferta de cargos de residencia en el año 2015 para los recién graduados (egresados en el año
2014) fue de 5.175 cargos de residentes para un total de 5.112 egresados. Es decir que la relación fue de 1:1 (un cargo disponible por cada médico recién egresado)6-8. A partir de la instauración del examen único del Ministerio de Salud en 2019, se trató de crear un sistema parecido, pero no igual por múltiples diferencias al examen de Médico Interno Residente (MIR) español En España cada especialidad tiene un determinado cupo de vacantes de primer año (acorde a las necesidades de cada área geográfica y del país en general) y el ránking, según la calificación del examen de ingreso a las residencias, determina qué aspirantes ocupan las vacantes de la especialidad que elijan como primera opción. De no calificar podrían optar por otra especialidad (segunda o tercera opción), según el orden de mérito establecido por el examen, y según sus preferencias y/o aptitudes. Estamos lejos de esta opción en la Argentina por el momento.
El sistema de residencias reúne a las residencias públicas, que tienen diversas fuentes de financiamiento y regulación (nacional y/o provincial, municipales, universitarias, de las fuerzas de seguridad) y residencias del sector privado. El 78% de los cargos ofrecidos corresponden a especialidades médicas. La mayoría de las sedes formadoras (80%) se concentran en la región centro del país y se verifica la tendencia a la feminización de las profesiones de salud. Se conoce a partir del relevamiento nacional, que las plazas de residencias quedan vacantes. Si bien las plazas están centralizadas en las grandes urbes (región centro del país), estas existen en las mayorías de las provincias, y los residentes prefieren en algunos casos no aplicar por la lejanía, eligiendo esperar al año siguiente; pero los que ejercen ese año estarán más expuestos al error médico con las consecuencias legales que ello implica. Sería muy importante y necesario exigir para la práctica de la medicina la obligatoriedad de la residencia. El título de médico al egresar de la facultad no debería ser habilitante, si no que la residencia médica acreditada debería ser un posgrado obligatorio y, como tal, el único camino para obtener la habilitación para ejercer la profesión en cualquiera de las especialidades.» «
La evaluación para la recertificación periódica (mantenimiento de la habilitación o revalidación cada 5 años) debería ser también de carácter obligatorio. Alberto Agrest (1923-2012), dijo que “que no se tiene formación médica cuando lo que se ha adquirido predominantemente es información”, por lo cual con el sistema actual estamos habilitando a médicos que no han tenido el suficiente tiempo para confrontar sus conocimientos con la realidad asistencial13. En la misma línea, Aquiles
Roncoroni publicó en el diario La Nación del 28 de septiembre de 2004: “Las autoridades están permitiendo que comiencen su práctica cerca del 70% de los egresados sin pasar por las residencias médicas que los capacite”. Se desprende de lo anterior que debemos pensar la carrera de Medicina como un proceso formativo constituido por dos etapas indisolubles: la Facultad (título no habilitante); y la residencia médica obligatoria (título habilitante) para ejercer la medicina asistencial.
A modo de ejemplo en 2008 Elizondo y cols. relevaron todas las instituciones con Residencias de Clínica Médica (RCM) del país14. Existen 162 RCM activas
distribuidas en su mayoría (87%) en ciudades grandes y 2012 residentes. La mayoría pertenecían al sector público (66%). Un 13% no contaban con coordinador o
instructor y la mayoría no poseía acceso a internet institucional. Según el censo, la mediana de edad de los residentes es de 29 años (intervalo intercuartílico: 2.7),
siendo 64.5% mujeres y 24% concurrentes. De los encuestados, 13% (IC95%: 9-18.7) refirió no recibir remuneración; y el 58% (13/22) realizaba curso de especialista. Las medianas de horas trabajadas semanales y de guardias mensuales fueron 50 y 8 respectivamente, sin diferencias entre los centros públicos y privados. Es
necesario para conocer nuestra realidad y operar sobre ella con datos concretos, realizar este ejercicio de relevamiento en todo el resto de las residencias, como se ha
hecho también en las de cirugía general.
Los Ministerios de Salud y Educación (nacional y provinciales), las Facultades de Medicina, las Sociedades Médicas Científicas, la Academia Nacional
de Medicina, la Asociación Médica Argentina, los Colegios Médicos y las Instituciones públicas y/o privadas con residencias médicas acreditadas deben perfeccionar su rol de garantes de la calidad de la formación de los médicos y, como lógica consecuencia, de la equidad en la calidad de la atención médica que recibe la sociedad.»
Faltan profesionales médicos en las especialidades troncales y las más ambicionadas son las que generan una salida laboral con mejor perspectiva de beneficios. esto debe ser atendido por los financiadores, por los hospitales públicos, por los ministerios de las provincias que quieren aumentar la oferta de servicios pero no tienen un programa de radicación de profesionales dentro de las provincias, observándose migración interna de médicos que buscan alternativas de trabajo, donde lo salarial es demasiado importante para la elección, compitiendo una provincia contra las otras, hasta generando en la retribución esquemas remunerativos no contributivos que luego afectan las jubilaciones o cuando están enfermos porque cobran adicionales, que enmascaran aumentos de sueldos, para no generar protestas de otros sectores de la administración pública. Mas personal, no se ha trasladado a mayor productividad, entonces no se genera accesibilidad mayor o prestaciones de mayor jerarquía. ni la reducción de las lista de espera, ni la población nominalizada ni georreferenciada, ni los hospitales extienden sus brazos a la comunidad, y se adaptan a la nueva carga de enfermedad.
Estas cuestiones no las arregla el mercado de la salud o el laboral, es muy probable que las empeore de acuerdo a sus conveniencias. Que solo pagará más cuando falten profesionales o que puedan cubrirse lugares o ceder a las presiones de la asociación que nuclea a algunas especialidades, postergando el reconocimiento a los médicos, e incentivando precisamente lo que genera en gran parte esta crisis la hiperespecialización y que los médicos vivan de las practicas y en el multiempleo.
La buena remuneración es condición necesaria pero no suficiente, las instituciones deben ser magnéticas para sostener los equipos de salud, darles carrera, crecimiento, reconocimiento, formación, posibilidades que se sustenten con un equilibrio razonable entre el trabajo y la vida, con un razonable significación de respetar su presencia en el crecimiento de los hijos.
No sabemos que médicos, cuantos necesitaremos, de que especialidades, con que competencias, y con que habilidades profesionales confiables tenemos que formarlos, ni que condiciones tenemos que generar para su futuro. Debemos observar ejemplos en algunos estados de los EE:UU, la formación en Canadá, de los MIR, en España, donde tienen asegurada la empleabilidad, se saben los profesionales que necesitan y en que especialidades. Es el momento, que la residencia debería ser obligatoria, repensar los cajones curriculares de la formación de grado, del campo clínico, de los entrenamientos, y la formación. Un médico en el futuro debería tener un plan para terminar la residencia en tres años, y la extensión de la carrera debería ser de seis años, más intensa, con más horas de cátedra.
Porque esta crisis aceleró los tiempos y nos exige que logremos buenos médicos, que tengan competencias duras mas firme e incorporen las competencias blandas para la comunicación, el liderazgo, la humanización de la atención, y la atención centrada en la persona, que sepan manejar los recursos a su cargo, que usen tecnologías costo efectivas, y que no se prescriban prácticas o medicamentos de bajo valor.
Gestión y Economía de la Salud 