Seguridad 2.0. La seguridad de los pacientes como parte de la cultura institucional.

Hace cinco años, en la Diplomatura de seguridad de pacientes que damos con Fabían Vítolo en la universidad ISALUD, bregando por instalar este nuevo concepto, e incorporar la calidad y el liderazgo, atención centrada en la persona, y la Seguridad 2.0 siguiendo a Hollnagel, no como una evolución de la seguridad 1.0, sino como otra mirada integradora, para sostener los procesos que se hacen bien, disminuir la variabilidad, eliminar desperdicios, intensificar las medidas de seguridad como compromiso de todos en la cultura de la organización. No obstante ello, no existen incentivos en las organizaciones de salud para invertir en calidad, para capacitar a los cuidadores, a los médicos, a los enfermeros, en el grado, entonces, incansablemente se tienen que repetir los conceptos, que difundidos a nivel global pierden vigencia porque no logran imponerse. Los eventos adversos ocurren en el 10 %, la mitad son evitables, generan muertes que en los países desarrollados generan 98000 a 200000 muertes, que coloca a esta causa en el 14 lugar de las muertes, pero la mitad de ellas, podrían ser evitables y son por causas sistémicas, por fallas en el proceso, por ello hay que instalar las competencias, adecuadas, las personas que ingresan deben tener un periodo de inducción, la seguridad de los pacientes es el nuevo rostro de la calidad. Por ello les transcribo este artículo que se publicó este año. Muchas gracias.

The problem with making Safety-II work in healthcare

Merel J Verhagen ,1 Marit S de Vos ,2 Mark Sujan ,3,4 Jaap F Hamming1

Introducción

La seguridad del paciente generalmente se evalúa por la frecuencia de eventos adversos o incidentes, lo que significa que buscamos determinar la seguridad por su ausencia en lugar de su presencia. 1 La perspectiva Safety-II aspira a superar esta paradoja poniendo de relieve situaciones en las que la seguridad está realmente presente, es decir, en el trabajo cotidiano que suele ir bien. 2 Central para la seguridad-II es la noción de que, en sistemas complejos como la asistencia sanitaria, la seguridad es una consecuencia de los esfuerzos colectivos para adaptarse a las condiciones dinámicas y la incertidumbre, en lugar del estado natural de un sistema en el que no sucede nada adverso. Este tipo de pensamiento ha sido recibido con gran interés y entusiasmo en la atención médica,3–6 porque alimenta una mayor apreciación por el hecho de que los trabajadores de la salud aseguran continuamente que la mayoría de los pacientes reciban atención segura y de alta calidad en circunstancias difíciles. Sin embargo, a pesar de su atractivo y potencial, siguen existiendo desafíos significativos para la interpretación y aplicación fructíferas de la perspectiva Safety-II en la atención médica, lo que podría dar lugar a interpretaciones erróneas, uso indebido y una oportunidad perdida para el enriquecimiento potencial de las prácticas de calidad y seguridad en la atención médica.

Lo que Safety-II trae a la mesa

La asistencia sanitaria como sistema sociotécnico complejo que requiere enfoques no lineales

La perspectiva Safety-II se desarrolló en reconocimiento de la complejidad y la variabilidad inherente en los sistemas modernos como la atención médica. 2 Esto se opone a la visión más tradicional de que los sistemas son en gran medida deterministas y predecibles, con relaciones simples de causa y efecto. 7 8 Desde este punto de vista, los sistemas generalmente se descomponen en sus componentes constituyentes, y se cree que la seguridad surge de la confiabilidad de esos componentes y de las barreras establecidas para mitigar posibles fallas. Métodos como el análisis de causa raíz (RCA) o el análisis de modo de falla y efectos son ejemplos alineados con este tipo de pensamiento. 7 9 Sin embargo, las experiencias en la atención médica con tales métodos tradicionales a menudo muestran una simplificación excesiva, lo que limita la utilidad práctica y la contribución posterior a la mejora de la calidad. 7 9 10 Las nuevas direcciones en la ciencia de la seguridad comenzaron a desafiar estas suposiciones, argumentando que el riesgo surge en sistemas complejos no necesariamente de la falla de componentes individuales, sino de la estructura de dichos sistemas y su interconexión funcional. 11 12 Sobre la base de esto, el campo de la ingeniería de resiliencia (y la atención médica resiliente) se desarrolló como un paradigma para comprender cómo las personas enfrentan la complejidad y la incertidumbre para lograr el éxito en condiciones dinámicas. 5 13

La noción de Seguridad-II se basa en la ingeniería de resiliencia y se introdujo como un término para distinguir y contrastar las dos perspectivas sobre seguridad (es decir, Seguridad-I y Seguridad-II), junto con sus supuestos subyacentes. 8 La asistencia sanitaria se caracteriza por ser un sistema adaptativo complejo, con propiedades emergentes resultantes de un laberinto de interacciones, lo que lo hace no lineal, dinámico y en gran medida intratable. 14 Por ejemplo, el flujo de trabajo de un departamento de emergencias (DE) se diseña a través de instrucciones de trabajo que se basan en el supuesto de que existe una capacidad adecuada para satisfacer la demanda. En la práctica, sin embargo, el DE funciona más como un sistema abierto y autorregulador, que necesita equilibrar los desajustes en la demanda y la capacidad que surgen de las interrelaciones más allá del DE, como el número variable de pacientes que llegan en ambulancias, la variabilidad en la disponibilidad de camas de hospital y la capacidad de diagnóstico y la disponibilidad de oportunidades para dar de alta a los pacientes en la comunidad. 15 Los médicos de urgencias intentan continuamente alinear la demanda y la capacidad de una manera dinámica ajustando la forma en que trabajan, por ejemplo, ordenando pruebas temprano, cambiando entre pacientes mientras esperan los resultados de las pruebas, priorizando qué pacientes pueden y no pueden esperar o utilizando espacios adicionales como una unidad de evaluación para crear más capacidad. Es en gran medida imposible especificar el comportamiento de tales sistemas dinámicos en detalle para cada situación, y los resultados fallidos pueden ocurrir a pesar de que ninguno de los elementos del sistema (por ejemplo, equipo o personas) falló. Esta última noción se ilustra con la descripción de Woods y Branlat de cómo fallan los sistemas adaptativos complejos16; por ejemplo, a través de la descompensación (agotamiento de la capacidad de adaptación del sistema; por ejemplo, durante los picos de demanda) o el trabajo en propósitos cruzados (adaptaciones que son significativas a nivel local, pero inadecuadas a nivel del sistema; por ejemplo, algunos comportamientos de referencia y control entre la disfunción eréctil y los médicos del hospital). Desde una perspectiva de Safety-II, los sistemas pueden fallar debido a la agregación y amplificación de la variabilidad cotidiana («resonancia funcional»); un fenómeno no lineal. Por lo tanto, Safety-II sugiere pasar de métodos lineales (por ejemplo, RCA) a no lineales, como el método de análisis de resonancia funcional (FRAM), para estudiar las interacciones que componen los procesos de trabajo cotidianos. 17

La seguridad como una capacidad continua en lugar de estar libre de errores

La gestión tradicional de la seguridad del paciente a menudo es reactiva y orientada al fracaso, respondiendo a eventos o riesgos percibidos como inaceptables. Las intervenciones se centran comúnmente en la estandarización, los controles y las barreras para hacer que los fallos sean menos probables y para protegerse contra sus consecuencias. 18 Desde el punto de vista de Safety-II, el enfoque de la gestión de la seguridad pasa de la consideración exclusiva de los eventos adversos, las fallas y las formas de prevenirlos a la comprensión y el fortalecimiento de las habilidades que sirven para crear continuamente seguridad en la práctica cotidiana. Entre otras cosas, muchos controles desarrollados naturalmente y prácticas de trabajo informales están presentes en entornos de atención médica, como en un ejemplo anecdótico sobre una secretaria experimentada que utiliza una lista de verificación personal para guiar el manejo de la anticoagulación perioperatoria de los pacientes, a pesar de no ser formalmente responsable de esta tarea. 19 Con esta práctica de doble verificación, el secretario pudo detectar planes de tratamiento que se desviaban de la práctica estándar, en cuyo caso se podía hacer una llamada telefónica rápida para verificar con los médicos si se trataba de un descuido involuntario o una decisión deliberada. En consecuencia, los enfoques de Safety-II estudian de manera no normativa el papel de los trabajadores y los sistemas en la creación y el mantenimiento de la seguridad, como a través de actos aparentemente ocultos para apoyar la minuciosidad. Este mantenimiento de las operaciones requeridas en condiciones esperadas e inesperadas se conoce como rendimiento resiliente, que a su vez se considera habilitado por cuatro habilidades fundamentales («capacidades o potenciales de resiliencia»): aprender de la experiencia pasada, supervisar el rendimiento del sistema y los cambios en su entorno, anticipar los desarrollos potenciales y responder a los reales. 20 El recuadro 1 proporciona un ejemplo simplificado de las capacidades de resiliencia en la prestación de atención durante la pandemia de COVID-19. Más sucintamente, la resiliencia en la asistencia sanitaria podría definirse como «la capacidad de adaptarse a los desafíos y cambios en diferentes niveles del sistema, para mantener una atención de alta calidad». 21 Esta definición destaca también que el rendimiento resiliente es el resultado de actividades en todo el sistema (no solo en la primera línea), y amplía la consideración de los objetivos del sistema para incluir aspectos de calidad más allá de la seguridad, que deben gestionarse juntos en lugar de de forma aislada.Recuadro 1 

Ejemplo simplificado de capacidades de resiliencia en la prestación de atención de un sistema durante la pandemia de COVID-19

• Capacidad de seguimiento: velar por el número de pacientes con COVID-19 ingresados y el número de personal baja por enfermedad para aprehender el impacto y los requisitos de la situación actual.
• Capacidad de respuesta: cambiar los horarios de los miembros del personal y trasladar los servicios no urgentes a la comunidad para crear capacidad adicional en el hospital.
• Capacidad de anticipación: la creación de predicciones a largo plazo sobre el impacto del aumento esperado de infecciones en la capacidad de un hospital.
• Capacidad de aprendizaje: una reflexión sobre la respuesta del hospital a las olas anteriores de infecciones, y la identificación de lo que funcionó y por qué, para posteriormente contemplar planes para hacer frente a las olas futuras y desafiar las creencias subyacentes sobre cómo se ve la «buena» atención en estas circunstancias.

La variabilidad es inevitable en la atención médica y la fuente del éxito y el fracaso

Las condiciones variables y el rendimiento requieren compensaciones y ajustes dinámicos, que siempre serán aproximados en lugar de precisos. Algunos resultarán ser inadecuados en retrospectiva, especialmente cuando interactúan de maneras imprevistas. 22 Sin embargo, estos «ajustes aproximados» son esenciales para el trabajo cotidiano, ya que las demandas contrapuestas y la incertidumbre inherente no pueden diseñarse por completo. Por lo tanto, estos ajustes se consideran la fuente subyacente tanto para el éxito como para el fracaso. 14 23 En otras palabras, la creencia de que las cosas van mal por razones diferentes a las que van bien se rechaza en la perspectiva de Seguridad-II. Con eso, la perspectiva apoya un enfoque no normativo que ayuda a superar las limitaciones inherentes de las investigaciones retrospectivas de eventos, como el sesgo de resultado y retrospectiva. 24 Una mayor atención al buen trabajo que realizan diariamente los trabajadores de la salud, así como a sus luchas, servirá para identificar y potenciar las buenas prácticas existentes, y probablemente proporcionará una perspectiva novedosa sobre los problemas que impulsan el agotamiento de los médicos,25 y contribuirá a una mejor moral y cultura positiva, que se han relacionado con resultados positivos para los pacientes. 26

Aprender del trabajo diario en lugar de eventos adversos

Para comprender las circunstancias dinámicas y la variabilidad en la práctica cotidiana, y los comportamientos requeridos (resiliencia) de nuestros sistemas para lidiar con estos, estos deben observarse cuando están realmente presentes, es decir, en el trabajo diario. Mirar solo los eventos adversos dificulta dicho aprendizaje. Además, la consideración del trabajo cotidiano es menos controvertida y menos amenazante que investigar situaciones en las que los pacientes sufrieron daños o en las que los profesionales de la salud se convirtieron en segundas víctimas27; al analizar situaciones dañinas, siempre existe el riesgo de que las cuestiones de responsabilidad y culpabilidad se entretejan con el deseo de aprender del evento.

Una visión idealizada de cómo se debe llevar a cabo el trabajo en la práctica, conocida como trabajo tal como se imagina, nunca preverá todas las contingencias locales y, por lo tanto, a menudo será diferente del trabajo real tal como se realiza. El trabajo tal como se realiza proporciona una visión realista de cómo se lleva a cabo el trabajo en la práctica cotidiana, lo que ilustra que cuando el trabajo tal como se imagina se utiliza como norma al estudiar un evento adverso, esto no reconoce las actividades habituales reales de los médicos, gerentes y personal de apoyo. Por lo tanto, el estudio del trabajo tal como se realiza se vuelve fundamental tanto para la mejora de la seguridad como de la calidad y para comprender los eventos adversos.

Llevar la seguridad-II a la práctica en la asistencia sanitaria: retos y oportunidades

Desafíos para la gestión de la seguridad: cómo equilibrar la seguridad-II y la seguridad-I

Leveson plantea un desafío teórico con Safety-II que afirma que Safety-II introduce un concepto como hombre de paja que en realidad no existe, a saber, Safety-I. 28 Podría afirmarse que la ciencia de la seguridad es rica y diversa, con diferentes escuelas de pensamiento y métodos que no pueden agruparse bajo una sola etiqueta, por lo que una generalización y una simplificación excesivas inadecuadas. La ciencia de la seguridad se ha basado en ideas de disciplinas a lo largo de las décadas, como, por ejemplo, la ciencia de la organización (por ejemplo, organizaciones de alta confiabilidad)29 o factores humanos (por ejemplo, ingeniería de sistemas cognitivos). 30 La ingeniería de resiliencia y, por extensión, Safety-II se basan en conceptos introducidos con muchos de estos desarrollos anteriores. Debido a la relativa novedad del campo, la teoría que sustenta la Seguridad-II carece de suficiente orientación práctica sobre si los modelos de seguridad y los enfoques de gestión existentes podrían coexistir y utilizarse en armonía con la Seguridad-II y de qué manera. ¿La perspectiva Safety-II reemplaza a Safety-I, la incluye y la amplía, o ambas se complementan entre sí?

En línea con otros comentaristas, parece prudente sugerir que la gestión exitosa de la seguridad se basará en la variedad requerida desarrollada a partir de una diversidad de ideas y perspectivas, con diferentes procesos y contextos de atención médica que exigen diferentes estrategias. 31 32 Safety-I y Safety-II representan dos visiones distintas, pero complementarias, de la seguridad y pueden coexistir entre sí dependiendo de los requisitos de la situación. 33 Algunas actividades de la asistencia sanitaria son relativamente repetibles, lineales y controlables, para lo cual es probable que los enfoques relacionados con la variación limitante sean eficaces; por ejemplo, enfoques basados en procesos, como la normalización y las listas de verificación. Como se ve en las clínicas súper especializadas, los sistemas con alto volumen y una variación de circunstancias relativamente baja prosperarán con rutinas bien diseñadas e instrucciones de trabajo estrictas, y herramientas que se centran más en la estandarización y el cumplimiento del protocolo. 34 Al mismo tiempo, la pandemia de COVID-19 demostró que pocas zonas están libres de la necesidad de adaptación. Para los procesos más variables y menos predecibles en la atención médica, como los que involucran equipos multidisciplinarios más grandes o pacientes con comorbilidades complejas, la aplicación de barreras de seguridad adicionales tiende a agregar aún más complejidad, lo que podría empeorar en lugar de mejorar la seguridad. Los riesgos de restringir excesivamente el rendimiento han sido reconocidos durante mucho tiempo, incluso por la Razón. 35 En cambio, estas situaciones se beneficiarán de un enfoque más no lineal que esté orientado a objetivos, en lugar de orientado a procesos, proporcionando así a los profesionales flexibilidad para adaptarse a las condiciones dinámicas. 33 36

Desafíos para el análisis de eventos: cómo pasar de las descripciones a las intervenciones

Gran parte de la literatura aplicada de Safety-II se ha ocupado de describir en detalle el trabajo tal como se realiza en diferentes entornos de atención médica. Un método utilizado con frecuencia es FRAM, que permite al analista estudiar un sistema basado en la interacción de la variabilidad entre funciones. 12 FRAM puede ser útil para analizar el trabajo cotidiano y la complejidad inherente de las interacciones en colaboración con las personas que realizan el trabajo, y para resaltar a las partes interesadas que las intervenciones simplistas y reduccionistas probablemente no tendrán éxito en la mejora de la seguridad. 37 Aunque este método no tiene por objeto «diagnosticar y arreglar» el sistema, puede ayudar a identificar los puntos de apalancamiento para la mejora del sistema. Sin embargo, FRAM proporciona poca orientación sobre cómo una organización pasa posteriormente de la descripción de la variabilidad a monitorearla y controlarla de manera efectiva. El lenguaje que a veces se utiliza recuerda al criticado pensamiento Safety-I; por ejemplo, el libro fram sugiere «amortiguar» la variabilidad que se está saliendo de control. 12 No se especifica cómo se puede lograr esto, más allá de la regresión a los métodos establecidos que reducen la variabilidad al restringir el comportamiento (es decir, Safety-I).

La variabilidad no es un medio para un fin o algo que deba medirse, controlarse y gestionarse per se.38 El estudio en profundidad de la variabilidad en el trabajo diario proporciona información sobre cómo las personas y los sistemas lidian con la complejidad y la incertidumbre, cómo las personas hacen concesiones dinámicas y cómo se crea la seguridad, o el éxito, a través de procesos proactivos y resilientes (es decir, las habilidades de piedra angular). 39 Esta comprensión puede alimentar las iniciativas del equipo para fomentar y fortalecer, por ejemplo, el aprendizaje informal o la colaboración multidisciplinaria (por ejemplo, identificar y adaptar una estrategia de tratamiento en función de la condición clínica del paciente), en lugar de centrarse en las barreras y los controles. 39 Para ser aceptados como una herramienta legítima para la mejora de la seguridad, los estudios futuros deberían trabajar en formas de ilustrar cómo los métodos, como FRAM, pueden ser un medio eficaz para la mejora de la calidad, estableciendo su utilidad en la aplicación del pensamiento Safety-II al trabajo, apoyando la resiliencia de los sistemas y las condiciones para un trabajo exitoso.

Desafíos para el aprendizaje: cómo aprender del trabajo diario en lugar de resultados negativos

A primera vista, aprender del trabajo diario (es decir, un número aparentemente ilimitado de situaciones) puede parecer un desafío para las organizaciones de atención médica que ya luchan por investigar y aprender de la gran cantidad de eventos adversos. Además, la expectativa regulatoria pone el foco de la investigación firmemente en los eventos adversos. Una solución puede ser construir y extender las prácticas existentes. Como también lo indicaron los pensadores de sistemas como Reason en ese momento, el alcance de las investigaciones de eventos adversos puede ampliarse para desarrollar una rica comprensión del trabajo tal como se realiza más allá de los detalles de un evento. 40 El hecho de que la comprensión del sistema más amplio sea un elemento clave de la perspectiva safety-II contribuye a reforzar este punto de vista que se ha incluido en algunas teorías o modelos de Safety-I, pero que en la práctica ha permanecido subexpuesto. 41 Esto puede ponerse en práctica, por ejemplo, investigando el trabajo diario para temas urgentes que han sido identificados por las investigaciones de seguridad tradicionales, como la gestión preoperatoria de la medicación. 19 Otro ejemplo puede consistir en centrarse en las tensiones, contradicciones y compensaciones en una rutina de trabajo como las infusiones intravenosas, y posteriormente explorar de qué manera un incidente específico de infusión se relaciona con esto. La pregunta se convierte en «qué era tan ordinario en este caso», en lugar de «qué fue tan extraordinario», centrándose en lo que esto nos dice sobre el trabajo tal como se hace. 42 El uso de este enfoque diferente cambia el enfoque de lo que salió mal y qué barreras podrían haber fallado hacia las compensaciones y adaptaciones que las personas necesitan hacer y cómo podrían ser apoyadas. 43 Por último, podría subrayarse con más fuerza la importancia de reflexionar sobre la práctica cotidiana, buscando formas de garantizar que dicha reflexión se lleve a cabo de forma rutinaria en la práctica. Por ejemplo, las conferencias de morbilidad y mortalidad se pueden adaptar para discutir también los casos con resultados esperados en lugar de solo los casos negativos, lo que permite aprender de cómo se crea el éxito en estos casos a pesar de los riesgos y desafíos quizás similares. 44

Desafíos con la falta de estudios de validación y evidencia de efectividad

Un desafío importante radica en progresar desde el pensamiento conceptual hasta las ideas procesables basadas en la evidencia sobre cómo exactamente la perspectiva de Safety-II puede mejorar la atención médica y en qué condiciones. Los ejemplos de estudios que llevan este punto de vista a la práctica de manera efectiva, en términos de desarrollo, prueba y evaluación de intervenciones, parecen escasos. A pesar de que los análisis FRAM se han llevado a cabo en una amplia gama de entornos,45 estos estudios a menudo luchan por demostrar que los procesos estudiados realmente se han mejorado. En esto, una primera evidencia para la perspectiva de Safety-II podría radicar en cómo una comprensión de la perspectiva podría sugerir ideas alternativas sobre algunos proyectos generalizados de seguridad del paciente,46–48 como se describe en el recuadro 2. Independientemente de si los contribuyentes a estos proyectos estaban o no trabajando intencionalmente con Safety-II, su perspectiva podría sugerir otras percepciones de los mecanismos por los cuales los programas exitosos de seguridad del paciente pueden funcionar; por ejemplo, mediante la construcción del rendimiento resiliente de los equipos y sistemas, o la conciliación de las brechas entre el trabajo tal como se imagina y el trabajo como se hace.Recuadro 2 

Ejemplos de iniciativas de seguridad del paciente abordadas desde la perspectiva de la Seguridad-II

• Falta de rescate: El concepto de «falta de rescate» se refiere a la mortalidad después de una complicación importante después del tratamiento quirúrgico. 46 Reconociendo que un rescate exitoso depende de la capacidad de un equipo para reconocer oportunamente y manejar eficientemente una complicación grave, el trabajo en este campo condujo al desarrollo de sistemas para detectar y responder al deterioro del paciente. Estos esfuerzos pueden verse como formas de apoyar el rescate exitoso en lugar de prevenir el fracaso; apoyar el desempeño resiliente del sistema a través del desarrollo de la capacidad para monitorear el uso de sistemas de puntuación, anticiparse a través de sesiones informativas y responder con equipos especiales de emergencia médica. En lugar de centrarse en el cumplimiento de los sistemas de puntuación, la atención se centra en apoyar al personal en situaciones dinámicas, ambiguas y, a menudo, con presión de tiempo para aportar recursos adicionales cuando sea necesario («holgura»).
• Lista de verificación de seguridad quirúrgica: La lista de verificación de seguridad quirúrgica47 sirve como un medio para fortalecer la consistencia perioperatoria de la atención y la comunicación. La verificación de la conformidad de los miembros del equipo con los protocolos perioperatorios (por ejemplo, la administración de antibióticos o la esterilidad de los instrumentos) parece alinearse únicamente con la perspectiva de Safety-I de prevenir el mal funcionamiento al discutir problemas que se sabe que causan riesgo. Sin embargo, desde una perspectiva de Seguridad II, la lista de verificación puede considerarse una herramienta para considerar colectivamente los objetivos multidisciplinarios, los riesgos que se esperan y los recursos disponibles, sirviendo así como un «pre-resumen» para el desempeño resiliente. Estas perspectivas afectarán la forma en que las personas se involucran con la lista de verificación, es decir, como una herramienta de cumplimiento o como una herramienta que fortalece el desempeño del equipo, lo que refleja que las listas de verificación son una intervención social compleja.
• El proyecto Michigan Keystone: Con la intención de disminuir las infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter, el exitoso proyecto Michigan Keystone48 consistió en una intervención a gran escala que incluyó, entre otras cosas, la introducción de un carro de inserción de línea central para suministros, una lista de verificación y un cambio consecutivo en la cultura, que abarca un sentido compartido de misión y empoderamiento de las enfermeras. Si bien las intervenciones técnicas, como una lista de verificación, parecían factores centrales para el éxito a primera vista, una visión alternativa es que estas intervenciones requerían esfuerzos locales para alinear el trabajo tal como se imaginaba y el trabajo como se hacía, que también es un concepto clave en Safety-II. Los equipos tuvieron que rediseñar sus prácticas diarias o tuvieron que personalizar la lista de verificación para que se ajustara a su contexto específico. Esto también encaja dentro de la perspectiva de Seguridad-II, ya que hace que el trabajo tal como se realiza sea fundamental para la mejora de la calidad.

La base de evidencia científica de la perspectiva safety-II podría verse debilitada por el hecho de que los investigadores en el dominio de la ciencia de la seguridad están utilizando tradicionalmente diseños de investigación que son menos adecuados para la producción de evidencia rigurosa de efectividad. 49 En este caso, la asistencia sanitaria podría tener una tradición relativamente más sólida de apuntalar las intervenciones con pruebas, por ejemplo, marcos para la evaluación de intervenciones complejas y enfoques realistas de síntesis de pruebas. 50 El desafío para los investigadores y profesionales de Safety-II es articular explícitamente las teorías (in)formales o los modelos lógicos para las intervenciones propuestas, de modo que las afirmaciones sobre cómo mejorar la seguridad y bajo qué circunstancias puedan ser evaluadas críticamente. 51 Además, existe un problema más amplio sobre cómo deben medirse o evaluarse las mejoras en materia de seguridad desde el punto de vista de la seguridad II. Parece paradójico utilizar las medidas de Seguridad-I, como los eventos adversos o las tasas de adherencia al protocolo, como indicadores de éxito para los enfoques de Seguridad-II. Podría decirse que si Safety-II se ocupa del fortalecimiento de habilidades como aprender o responder, entonces los enfoques de evaluación de, por ejemplo, el dominio de la educación o las ciencias sociales podrían ser más apropiados. Por ejemplo, el aprendizaje basado en el lugar de trabajo se refiere a las competencias en el lugar de trabajo, que son de naturaleza similar a las habilidades de resiliencia, en la medida en que también son potenciales, es decir, pueden desarrollarse y desplegarse en contextos cambiantes e inciertos. 52 El desarrollo de competencias incluye la reflexión, y la evaluación de las competencias a menudo se basa en portafolios, que pueden utilizarse para desarrollar competencias existentes y construir otras nuevas. Adaptados adecuadamente al nivel organizativo, estos enfoques podrían utilizarse potencialmente para documentar, reflexionar y mejorar las capacidades de resiliencia, por ejemplo, el aprendizaje, mediante un proceso cualitativo, reflexivo y participativo, por ejemplo, el «laboratorio del cambio» basado en la teoría del aprendizaje expansivo de Engestrom. 53 Los estudios futuros, utilizando diseños cualitativos o de métodos mixtos, podrían desarrollar y utilizar nuevos marcos de medición y evaluación formativa, centrándose en la interacción dinámica entre el trabajo cotidiano y las habilidades de resiliencia, cómo estas habilidades podrían mejorarse y lo que esto hace en última instancia para la práctica.

Conclusión

Safety-II ofrece una perspectiva distinta sobre la seguridad del paciente al acentuar la importancia de comprender las incertidumbres y compensaciones en el trabajo diario, con sus éxitos y fracasos. Su valor potencial radica en proporcionar una comprensión más profunda de las habilidades que sirven para crear seguridad, y formas de fortalecerlas en una alineación más cercana con la complejidad del «trabajo como se hace» cotidiano. Sin embargo, los desafíos con la credibilidad, la practicidad y la base de evidencia científica del concepto dificultan su adopción en la atención médica. Existe una falta de orientación sobre cómo equilibrar Safety-II con las prácticas de seguridad actuales, y cómo exactamente poner en práctica sus conceptos clave, como aprender del trabajo diario. Un debate menos antagónico de Safety-I versus Safety-II, un mayor desarrollo de enfoques prácticos para especificar cómo pasar de la descripción a la intervención práctica, y diseños de investigación que proporcionen evidencia sólida sobre la efectividad de Safety-II, podrían apoyar la integración del pensamiento de Safety-II en las prácticas de gestión de seguridad existentes en la atención médica