Enfoque para la mejora de la calidad asistencial en el hospital.

los hospitales aseguran accesibilidad en el sistema de salud, no calidad de las prestaciones.

Williams, Sharon J, and Stephanie Best. “What Does a Systems Approach to Quality Improvement Look Like in Practice?.” International journal of environmental research and public health vol. 19,2 747. 10 Jan. 2022, doi:10.3390/ijerph19020747

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1. Introducción

La implementación de un enfoque de todo un sistema para la mejora de la calidad (QI) es una práctica que muchas organizaciones se esfuerzan por lograr, pero al mismo tiempo parece ser nebulosa en cuanto a cómo podría lograrse o si se ha logrado. Este enfoque de sistemas parece ser la «olla de oro» al final de un arco iris. Varias revisiones de enfoques de mejora como el de Lean han analizado y categorizado los esfuerzos de mejora como que van principalmente desde proyectos basados en el punto de atención hasta un enfoque completo de hospitales / sistemas [1] y el primero se cita con mayor frecuencia. Existe una gran cantidad de información sobre las herramientas y técnicas que deben emplearse para realizar mejoras [2,3]. Sin embargo, necesitamos ir más allá de la implementación de herramientas y, como Ha argumentado Braithwaite [4], debemos entender por qué el progreso en todo el sistema ha seguido siendo tan difícil de lograr e identificar qué iniciativas de mejora han hecho contribuciones positivas a la mejora de los sistemas de salud. Del mismo modo, Kaplan et al. [5] señalaron los esfuerzos generalizados para implementar la mejora de la calidad en la atención médica, pero también mencionan la variabilidad significativa del éxito.

El objetivo de este trabajo fue tratar de arrojar algo de luz sobre los desafíos a los que se enfrentan las organizaciones en el cuidado de la salud y cómo se superan cuando intentan mejorar la calidad de su servicio y pasar a un enfoque de sistemas para la mejora. Utilizando estudios de caso publicados de una pequeña muestra de fideicomisos mejorados del Servicio Nacional de Salud (NHS) en Inglaterra, analizamos estos datos secundarios para comprender:

• ¿Qué retos se han abordado para mejorar su rendimiento?
• ¿Son algunos de estos desafíos más prominentes que otros?
• ¿Hay alguna evidencia de que las mejoras son a nivel de sistemas?

2. Revisión de la literatura

2.1. ¿Qué es el pensamiento sistémico?

Antes de considerar esta pregunta en relación con la mejora de los servicios de salud, es útil considerar lo que entendemos por pensamiento sistémico. Hay una cobertura considerable y en la literatura a través de varias disciplinas que contribuyen a nuestra comprensión, pero al mismo tiempo hay un debate continuo sobre dónde puede comenzar y terminar un sistema, qué nivel podría operar. Cusins [6] proporciona algunas definiciones simples que creemos que son útiles para entender este concepto. La primera es definir el sistema a partir de su entorno mediante la identificación de un límite arbitrario (por ejemplo, cuidados intensivos, en todo el hospital). En segundo lugar, qué entradas de su entorno cruzan el límite hacia el sistema (por ejemplo, pacientes, información, suministros). En tercer lugar, dentro del sistema, sea claro con respecto a cómo interactúan las entradas en un proceso de transformación (por ejemplo, cirugía). Cuarto, cómo las entradas transformadas salen del sistema como salidas (por ejemplo, pacientes, información). Esto también se puede ver como un modelo de entrada-salida que opera dentro de un límite arbitrario. Tener un acuerdo sobre el alcance del sistema y sus entradas definidas, el proceso de transformación y los productos nos ayudará a comprender cómo se puede lograr el cambio del sistema. A menudo, nuestros esfuerzos de mejora ahora deben abarcar un sistema de atención integrado donde el límite se traza a través de varios servicios, como la atención aguda y primaria.

2.2. Un enfoque sistémico para la mejora de la asistencia sanitaria

Un enfoque sistémico de la atención médica ha estado atrayendo una mayor atención desde la primera mitad del siglo 20 [7]. Ha habido varios informes de alto perfil publicados en los Estados Unidos [8,9] y el Reino Unido [10,11] que desafían significativamente el status quo y reconocen la necesidad de un mejor enfoque para mejorar la calidad de los sistemas de prestación de atención médica, junto con la comprensión de que las organizaciones de atención médica son sistemas complejos y adaptativos que tienen implicaciones para el cambio [9 ]. En el Reino Unido, esto condujo a la primera revisión del diseño y la práctica de sistemas dentro de la atención médica [12]. Desde entonces, tanto en los Estados Unidos como en el Reino Unido, ha habido muchos informes que han destacado la importancia de utilizar un enfoque de sistemas para mejorar el diseño y la prestación de atención médica, por ejemplo, [13,14,15,16].

Antes y después de la publicación de estos informes clave que abogan por el cambio en la prestación de atención, persisten los problemas de calidad y seguridad [2]. En un intento por mitigar estos problemas y plantear la importancia de la mejora de la calidad con las juntas de los hospitales, ha habido varios estudios que nos informan sobre lo que debe implementarse para apoyar un enfoque hospitalario o de sistemas completos para mejorar la atención médica. Por ejemplo, uno de los primeros estudios de Shortell et al. [17] evaluó la evidencia relacionada con el impacto de la mejora continua de la calidad en la práctica clínica, que podría utilizarse para ayudar a acelerar el progreso. De este estudio se identificaron tres condiciones en las que las aplicaciones de QI probablemente serían más efectivas, que fueron las siguientes:

• Aplicación de mejora de la calidad para centrarse en áreas de prioridad con intervenciones cuidadosamente diseñadas;
• La organización está preparada y lista para el cambio, incluyendo un liderazgo capaz, buenas relaciones con el personal y sistemas de información de apoyo;
• El entorno externo es propicio en relación con factores regulatorios, de política de pago y competitivos beneficiosos.

Un estudio más reciente basado en encuestas de más de 1000 hospitales estadounidenses encontró que solo el 12% de los hospitales informaron estar en una etapa madura de implementación en todo el hospital, que se informó que dependía del compromiso de liderazgo, el uso de un sistema de gestión diario y la capacitación en mejora de la calidad [18]. Un estudio de 15 organizaciones de atención médica en Inglaterra informó que aquellas con alta madurez en la mejora de la calidad (QI) tenían juntas que priorizaban la QI, equilibraban las prioridades a corto plazo con la inversión a largo plazo en QI, utilizaban datos para mejorar no solo la garantía de calidad, aseguraban que los pacientes y el personal participaran en su trabajo de QI y promovieran una cultura de mejora continua tenían más probabilidades de tener éxito con sus esfuerzos de QI [19].

Para comprender y conceptualizar aún más nuestra comprensión de lo que constituye un enfoque de sistemas en la práctica de mejorar los servicios de atención médica, utilizamos una pequeña muestra de hospitales del NHS en Inglaterra, Reino Unido, que han mejorado notablemente su rendimiento y en su mayoría han sido calificados por el regulador, la Comisión de Calidad de la Atención (CQC), como buenos o sobresalientes. Varios de estos casos se informaron como parte de su viaje de mejora para observar su participación en los sistemas locales de salud y atención más amplios [20]. Para guiar nuestra evaluación de estos casos hospitalarios, nos basamos en la guía de renombre internacional «Calidad y seguridad en Europa por investigación» (QUASER) para comprender lo que las organizaciones están haciendo en la práctica y si están abordando los desafíos clave de mejorar su rendimiento y pasar a un enfoque de sistemas.

El estudio QUASER se basa en el «Estudio de organización para la calidad publicado en 2008 [21] mediante la identificación de seis desafíos comunes que los hospitales de alto rendimiento han reconocido y abordado con éxito, que luego se ampliaron a ocho [22]. Estos ocho desafíos se resumen en Cuadro 1. El punto de partida de este estudio original fue reconocer que, si bien los factores técnicos, como los sistemas de información, desempeñan un papel importante en la contabilización de la «brecha» de calidad, los factores organizativos y culturales también son cruciales para comprender cómo se logran las mejoras de calidad y seguridad [3,22]. Ha habido un creciente interés en el papel de los líderes y juntas directivas de los hospitales en la calidad de la atención [23,24,25]. Las responsabilidades principales de la administración o las juntas ejecutivas de los hospitales incluyen definir y establecer estrategias, asesorar sobre la gestión, evaluar el desempeño y proporcionar supervisión y control [26]. El objetivo de este estudio fue investigar cómo los hospitales implementan, difunden y mantienen la mejora de la calidad para establecer las dificultades para hacerlo y cómo las organizaciones se esforzaron por superar estos desafíos [3]. La guía QUASER se desarrolló para facilitar discusiones sistemáticas y detalladas entre los líderes hospitalarios de alto nivel sobre las estrategias de toda la organización (sistema) para mejorar la QI.

Cuadro 1

Guía QUASER de los ocho retos de la mejora de la calidad con definición [22,27].

Desafío QUASER QI	Definición
Liderazgo	Proporcionar una dirección clara y estratégica.
Político	Abordar la política interna de la organización y negociar los conflictos y relaciones que rodean cualquier esfuerzo de mejora de la calidad.
Cultural	Dar a la «calidad» un significado, valor y significado colectivos compartidos dentro de la organización.
Educativo	Crear y nutrir un proceso de aprendizaje que apoye la mejora continua.
Emocional	Inspirar, energizar y movilizar a las personas para el esfuerzo de mejora de la calidad.
Físico y tecnológico	Diseñar sistemas físicos e infraestructuras tecnológicas que apoyen la mejora y la calidad de la atención.
Estructural	Estructuración, planificación y coordinación de esfuerzos de calidad.
Demandas externas	Responder a factores sociales, políticos y contextuales más amplios.

Reconocemos que hay muchos otros modelos conceptuales y marcos que se publicaron para ayudar a las organizaciones a prepararse y comprender el éxito de sus esfuerzos de mejora. Por ejemplo, el popular Modelo para comprender el éxito en la calidad (MUSIQ) [5] estableció 25 factores contextuales clave que probablemente afectarán el éxito de qi, que pueden ser utilizados por investigadores e implementadores para estudiar cómo el contexto influye en el éxito de QI. Reed et al. [28] desarrollaron aún más este modelo mediante la identificación de tres factores adicionales. También se informa que el MUSIQ original está bien alineado con otros modelos y marcos relacionados populares, como el marco de Promoción de la Acción sobre la Implementación de la Investigación en los Servicios de Salud (PARiHS) [29,30], el Marco Consolidado para la Investigación de Implementación (CFIR) [31] y la Agencia para la Investigación y Calidad de la Atención Médica (AHRQ) [32,33,34 ]. Claramente, la aplicación de todos estos modelos está más allá del alcance de este documento. QUASER parece abarcar muchos de los factores destacados dentro de estos modelos/marcos alternativos. Además, QUASER se basa en el diálogo entre el equipo directivo y los directivos. Son estos grupos los que han informado los casos publicados que examinamos en este estudio.

3. Contexto del estudio

CQC, el regulador de los proveedores de servicios de salud y atención social para adultos en Inglaterra, verifica a través de la inspección y el monitoreo continuo que los proveedores como hospitales, hogares de cuidado y médicos generales (GP) cumplen con los estándares gubernamentales. Cuando se inspeccionan los servicios, se hacen cinco preguntas fundamentales:

1. ¿Es seguro? ¿Están los pacientes protegidos del abuso y el daño evitable?
2. ¿Es eficaz? ¿La atención, el tratamiento y el apoyo proporcionados logran buenos resultados y ayudan a mantener la calidad de vida y la atención se basa en la mejor evidencia disponible?
3. ¿Le importa? ¿Los pacientes están involucrados en su cuidado, son tratados con compasión, amabilidad, dignidad y respeto?
4. ¿Es receptivo? ¿Se organizan los servicios para que satisfagan las necesidades de los pacientes?
5. ¿Está bien dirigido? ¿El liderazgo de la organización se asegura de que se brinde atención de alta calidad y se centre en el paciente? ¿Fomenta el aprendizaje y la innovación y promueve una cultura abierta y justa? [35].

Después de cada inspección, se publica un informe en el sitio web de CQC. El informe proporciona las respuestas a estas cinco preguntas clave y describe las áreas de buenas prácticas y cualquier inquietud. Las calificaciones otorgadas varían de inadecuadas, que requieren mejoras, buenas y sobresalientes (consulte CQC para obtener más detalles sobre las calificaciones agregadas). Hasta hace poco, los fideicomisos del NHS podían colocarse en medidas especiales si los problemas relacionados con la calidad y la seguridad y / o el liderazgo. Más recientemente, esto ha sido reemplazado por el Programa de Apoyo a la Recuperación. NHS England y NHS Improvement utilizaron las calificaciones de CQC para ayudar a decidir si los fideicomisos del NHS requieren apoyo adicional para abordar los problemas de finanzas o calidad de la atención. En este estudio, seleccionamos todas las organizaciones de casos en 2017 que fueron destacadas por CQC como mejorando significativamente su rendimiento, con la intención de comprender si el éxito de estas organizaciones se debió a la búsqueda de un enfoque de sistemas para mejorar sus servicios. En el momento en que se publicaron estos casos, todavía existían «medidas especiales». Las medidas especiales se introdujeron por primera vez debido al informe Keogh [36] que investigó 14 fideicomisos del NHS con altas tasas de mortalidad. Aunque el informe encontró elementos de excelentes prácticas en todos los fideicomisos, había un margen significativo para mejorar. Once de los catorce fideicomisos fueron colocados bajo «medidas especiales». En 2018, había 20 fideicomisos en Inglaterra en medidas especiales, siete por razones financieras, ocho por razones de calidad y cinco por razones de calidad y financieras [37]. En ese momento, había aproximadamente 223 fideicomisos que incluyen fideicomisos agudos, de salud mental, especializados o comunitarios ([38]. Es importante tener en cuenta que el número de fideicomisos del NHS no representa el número de hospitales, ya que muchos fideicomisos administran más de un hospital. Las cifras más recientes muestran que hay cuatro sistemas de salud y 16 fideicomisos (12 de los cuales estaban bajo medidas especiales) que se incluyeron en el nuevo «programa de apoyo a la recuperación» [39].

4. Materiales y métodos

4.1. Selección de estudios de caso

Los ocho casos incluidos en este análisis fueron seleccionados intencionalmente de los publicados en el sitio web del CQC para mejorar significativamente su desempeño y calificaciones por parte del regulador. Había cinco fideicomisos de fundación, cuatro fideicomisos universitarios, un fideicomiso de fundación de enseñanza, un fideicomiso y uno etiquetado como un hospital del NHS que es parte de un fideicomiso de fundación. Cuadro 2 informes sobre las características clave de cada organización, incluida la población atendida, el número de empleados y el número de camas.

Cuadro 2

Características de la organización (fuente: [20] y los datos en cursiva proceden del sitio web de las organizaciones).

Organización	Población	Personal	Camas	Detalle adicional
Caso 1	365,000	6000	No disponible	Tres hospitales
Caso 2	521,000	8000	1041	Dos sitios agudos y tres sitios comunitarios
Caso 3	578,000	10,100	1400	Dos hospitales
Caso 4	465,000	3400	700	Dos hospitales
Caso 5	500,000	13,000	No disponible	Ocho hospitales (el NHS Trust más grande de Inglaterra)
Caso 6	750,000	7500	No disponible	Opera desde dos sitios
Caso 7	78,000 del área metropolitana y 5.4 millones de la comunidad circundante	15,000	1785	Cuatro sitios para pacientes hospitalizados
Caso 8	380,000	4000	800	Cinco sitios

Cinco fideicomisos mejoraron en dos calificaciones, y tres fideicomisos mejoraron en una calificación [35]. Los casos fueron compilados por el CQC después de realizar una serie de entrevistas dentro de cada organización; los entrevistados incluyeron a los directores ejecutivos, directores médicos y de enfermería, representantes de pacientes y una variedad de partes interesadas externas.

Para el análisis de estos casos publicados, nos interesó ver si había alguna evidencia de que las organizaciones de casos, descritas como «bien dirigidas» por el CQC, habían mejorado su desempeño al abordar los ocho desafíos identificados en el estudio QUASER. Empleamos este marco para guiar y dar formato a nuestra recopilación de datos.

4.2. Análisis de datos

En primer lugar, los ocho estudios de caso se enmarcaron con temas comunes de mejora: reacción al informe/calificación de la inspección inicial; liderazgo; cambio cultural; visión y valores, gobernanza, mejora de la seguridad, participación pública y del paciente; mirando hacia afuera; y el compromiso de CQC.

Utilizando NVivo 12 se realizó un análisis textual sobre la narrativa del caso utilizando el análisis temático y comparando los datos con los criterios QUASER (ver Cuadro 1). Los relatos cualitativos publicados por CQC fueron seleccionados con precisión, de hecho, intencionalmente, para iluminar diferencias y similitudes potencialmente importantes [40]. Este fue un proceso iterativo en el que se analizaron los datos de cada caso y luego se realizaron comparaciones entre los ocho casos en relación con si los criterios QUASER eran evidentes a partir del informe CQC publicado [20]. QUASER es un marco basado en la investigación que pretende ser una herramienta reflexiva para el análisis para ayudar a identificar las fortalezas y debilidades de los esfuerzos de mejora y para reconocer dónde se necesitan más mejoras. Aquí, estamos utilizando la guía para considerar retrospectivamente si las mejoras realizadas por las organizaciones de casos se lograron al abordar algunos o todos los ocho desafíos de QUASER.

5. Resultados

Aquí, presentamos un resumen de las organizaciones de casos seleccionadas por el CQC [20] antes de informar cómo se representaron en la práctica cada uno de los desafíos de QUASER. Cuadro 3 ilustra el estado de cada uno de los casos en que las organizaciones no sean calificadas como inadecuadas o requieran mejoras, y para la mayoría, logren un bien o un sobresaliente.

Cuadro 3

El recorrido de las organizaciones de casos seleccionados a partir de medidas especiales (adaptado de [20]). Clave: SpM: medidas especiales.

Organización	Medidas especiales	Inadecuado	Requiere mejora	Bien	Excepcional
Caso 1	Junio 2014	Julio de 2015 (fuera de SpM diciembre de 2015)		Febrero 2017
Caso 2	Julio 2013		Mayo 2014	2015
Caso 3	Septiembre 2015			Enero de 2017 y salió de SpM
Caso 4	Febrero 2014			Febrero 2016
Caso 5			Diciembre 2014		Marzo 2017
Caso 6	Diciembre 2013	Marzo 2015	Marzo 2017
Caso 7			Julio 2014	Septiembre 2016
Caso 8		Abril 2015		Diciembre 2016

La evidencia de cada desafío quaser QI se identificó en la mayoría de los estudios de caso (ver Cuadro 4). El reto educativo fue el código QUASER más comúnmente faltante (n = 4) seguido de físico y técnico (n = 2) y finalmente, estructural (n = 1). Los desafíos están asociados principalmente con las entradas del sistema (I). Consideramos el liderazgo como un insumo y un proceso de transformación, ya que también dará forma al desempeño de la organización. Del mismo modo, clasificamos los desafíos emocionales como un proceso de transformación. Ninguno de los desafíos estuvo directamente relacionado con los resultados del sistema, pero indirectamente es probable que todos los desafíos tengan un impacto en los pacientes, el personal y sus familiares.

Cuadro 4

Codificación QUASER identificada por organización.

Estudio de casos	Liderazgo (I y T)	Política (I)	Cultural (I)	Educativo (I)	Emocional (T)	Físico y Tecnológico(I)	Estructural (I)	Demandas externas (I)
Caso 1	X	X	X		X	X	X	X
Caso 2	X	X	X	X	X	X	X	X
Caso 3	X	X	X		X	X	X	X
Caso 4	X	X	X		X		X	X
Caso 5	X	X	X	X	X	X	X	X
Caso 6	X	X	X	X	X	X	X	X
Caso 7	X	X	X	X	X			X
Caso 8	X	X	X		X		X	X

Clave: X denota el presente dentro de los datos del caso; I = entradas; T = transformación.

Los ocho desafíos de la mejora de la calidad

Cada desafío identificado en el estudio QUASER se informa individualmente con ejemplos de cómo fue cumplido por las organizaciones del caso. Sin embargo, como señalan Anderson et al. [22], muchas de las áreas se superponen; por ejemplo, existe una estrecha interdependencia entre el liderazgo y la cultura.

1. Liderazgo: El CQC describió el caso como bien dirigido por las organizaciones [20]. Por lo tanto, se previó que este desafío sería enfrentado por todas las organizaciones. De hecho, el papel del liderazgo se vio en todas las organizaciones e influye en muchos de los ocho desafíos de mejora de la calidad de QUASER y en el proceso de transformación. Se informó que proporcionar un propósito común era útil:

«El fideicomiso utilizó la inspección CQC como una palanca para la mejora clínica … «Necesitábamos llevar a la gente a una habitación para hablar juntos, para desarrollar una solución».

(Caso 8)

Ser visto, ser visto físicamente y hacer que los líderes sean accesibles para el personal se describió en un caso como esencial:

«Una prioridad … en todo el fideicomiso está asegurarse de que ella [la enfermera jefe] sea visible y accesible, y comunicarse bien con el personal. Ella tiene reuniones semanales con gerentes de sala superiores, matronas y enfermeras divisionales para mantenerla «en contacto con el taller todo el tiempo».

(Caso 6)

Hubo enfoques para recopilar inteligencia sobre cómo le está yendo a la organización:

El equipo de comunicaciones organizó una gama completa de actividades para mantener informados al personal, los pacientes y las partes interesadas desde el primer día. Para averiguar los principales problemas para el personal, {comms team] utilizó encuestas y grupos focales del personal. «Hablamos con todos los grupos de personal para comprender mejor los desafíos», dijo. «Sus comentarios nos permitieron destacar los principales problemas relacionados con la confianza y las áreas específicas en las que podríamos apoyar la mejora».

(Caso 3)

Es importante destacar que el personal dentro de la organización necesitaba saber en qué estaban trabajando:

Los líderes del Jefe de Servicio, junto con el equipo ejecutivo, comenzaron a dejar en claro cómo se veía lo «bueno» a través del puro compromiso y determinación. Este elemento mostró al personal que los líderes clínicos y gerenciales de alto nivel estaban comprometidos con el personal y los pacientes. El personal comenzó a reconocer que era necesario mejorar y que podían marcar una diferencia real.

(Caso 4)

• 2.Política: Se informó que la importancia de involucrarse ampliamente con las partes interesadas era importante junto con el intercambio de mensajes clave de mejora de la calidad:

«La confianza mantuvo al personal y a los pacientes en el centro de las discusiones al dar forma a la gobernanza y los procesos. Mantuvieron la idea en mente: si este fuera su familiar o amigo, ¿la atención sería lo suficientemente buena? El fideicomiso también encuestó al personal y a los pacientes para comprender cómo las personas sentían que las cosas estaban progresando».

(Caso 4)

Las iniciativas específicas incluyeron, eventos de escucha «En sus zapatos» (Caso 8) y visitas «Entrar y ver» a los hospitales (Caso 7) con participación reportada como una actividad continua en lugar de un evento único:

XX es uno de los padres involucrados en ayudar a dar forma al diseño de la nueva unidad de maternidad del fideicomiso. Ella dice que la gente local estuvo completamente involucrada en el desarrollo al reunirse con el arquitecto y los contratistas, analizar las opciones y hacer sugerencias. El fideicomiso actuó de acuerdo con la sugerencia de los padres de usar la sala de duelo como un lugar para quedarse para las familias con un niño con una enfermedad terminal o un niño que recibe atención especial.

(Caso 1)

• 3.Cultural: La construcción de valores compartidos fue fundamental para el éxito de la mejora de la calidad. Se alentó al personal a compartir cómo se sentían acerca de la organización y sus roles:

El nuevo equipo de liderazgo alentó a las personas a decir cómo se sentían acerca de la confianza. Se alentó al personal a hablar sobre sus roles, lo que sentían que era positivo y lo que les impedía brindar una gran atención. Se utilizó una herramienta en línea llamada Wayfinder para involucrar al personal y participar en el desarrollo de los valores del fideicomiso, llamada ‘XXXX (nombre del hospital) Way’.

(Caso 7)

El liderazgo fue un componente clave para crear una cultura positiva de mejora de la calidad, particularmente una que fuera visible para el personal:

«Antes, algunos miembros del personal no sabían quién era la enfermera jefe, sabían el nombre, pero apenas habían hablado con ellos. Ahora ves al equipo de administración en el piso, en realidad caminando por tu puerta y diciendo: ‘equipo bien hecho, gracias por todo tu arduo trabajo’. Dos o tres pequeñas palabras marcan una gran diferencia para el personal».

(Caso 8)

Además, el personal estaba facultado para tomar el control de su área y su mejora de la calidad, lo que fue apoyado por patrocinadores ejecutivos:

«Trabajamos con ellos para que controlaran sus propias áreas. Brindamos capacitación a gerentes y no ejecutivos, asesoramos a personas y divisiones».

(Caso 1)

• 4.Educativo: Las organizaciones informaron sobre la provisión de actividades educativas para capacitar a su personal en la mejora de la calidad con aplicación directa a su práctica diaria:

A lo largo de 2014, el fideicomiso proporcionó sesiones de aprendizaje y una cumbre para involucrar al personal en una nueva metodología de mejora de la calidad destinada a reducir las úlceras por presión.

(Caso 2)

Una vez más, el papel del liderazgo se consideró central, aquí en relación con el impacto continuo de las actividades educativas:

«… el nuevo líder clínico para el equipo de viabilidad de tejidos estableció capacitación y educación para el personal de la sala, lo que «empoderó al personal para involucrarse más con el servicio». El responsable clínico trabajó en el reconocimiento de las necesidades de viabilidad tisular de los pacientes al ingreso y en la mejora de los formularios de incidencia, documentación y revisiones del servicio»

(Caso 5)

Una organización aprovechó el aprendizaje de una agencia experta externa para la mejora de la calidad y fue más allá al personalizar su aprendizaje para adaptarse a sus hospitales.

El fideicomiso ha adaptado el sistema Virginia Mason para convertirse en el MÉTODO DE MEJORA XXX (nombre del hospital). «Está transformando la forma en que nuestros pacientes se mueven a través del hospital y la forma en que los servicios individuales rediseñan las vías, para eliminar el desperdicio y la ineficiencia, reducir los tiempos de espera y mejorar la experiencia para el personal y los pacientes».

(Caso 7)

• 5.Emocional: Un desafío emocional para la mejora de la calidad fue la comprensión inicial de que la organización está fallando:

«Muchos miembros del personal se sorprendieron y decepcionaron cuando el fideicomiso entró en medidas especiales. En ese momento, el fideicomiso estaba trabajando con confianza para obtener el estatus de fideicomiso de la fundación. Un [director no ejecutivo]… recuerda la «devastación completa» cuando se anunció que el fideicomiso entraría en medidas especiales».

(Caso 2)

Sin embargo, esta emoción se informó comúnmente junto con la idea de que había una necesidad de mejora de la calidad:

«[Leads] sintió «sorpresa y decepción» por la noticia, pero reconoció que «había un gran elemento de aprendizaje y mejora que se podía tomar del informe y sus hallazgos».

(Caso 3)

Las respuestas emocionales también tuvieron el potencial de impactar en la cultura de mejora de la calidad de la organización:

«El personal tenía historias fenomenales sobre su mejora, pero supongo que cuando llegué encontré bastante miedo de compartir la mejora»

(Caso 6)

• 6.Físico y tecnológico: Se informó que la falta de infraestructura física y de TI agravaba los esfuerzos de mejora de la calidad:

«… el período de inspección fue una «tormenta perfecta», con problemas en el nuevo sistema de TI, preocupaciones financieras y presiones de camas, así como una desconexión entre el equipo de liderazgo superior y el personal de primera línea».

(Caso 3)

Lograr el equilibrio entre el ahorro de costos y la gobernanza efectiva es un desafío, ya que algunas organizaciones informan el impacto a largo plazo donde no se había logrado este equilibrio:

«Los procesos y sistemas se habían roto durante algún tiempo», «Así que los sistemas financieros y los sistemas para establecer presupuestos se habían roto, los sistemas de gobierno para administrar la junta y el gobierno clínico. Todos los sistemas de back-office habían sido eliminados, por lo que estaban en un nivel mínimo».

(Caso 6)

Sin embargo, la infraestructura física y la TI también pueden respaldar la resolución de otros desafíos de mejora de la calidad:

La ‘Happy App’ es una herramienta interactiva basada en la web para recopilar comentarios en tiempo real del personal. Pueden usar la aplicación para indicar qué tan felices están en el trabajo y registrar por qué. La aplicación brinda a los gerentes la oportunidad de monitorear y comprender la satisfacción y el compromiso del personal, y les permite actuar sobre los problemas.

(Caso 5)

• 7.Estructural: Se destacó la importancia de establecer sistemas: «Tenemos un enfoque sistemático para hacer frente al daño ahora y un mecanismo claro de notificación» (Caso 2). Por ejemplo, dígale a Ellie:

Anteriormente, el fideicomiso había esperado a que los pacientes acudieran a ellos y, en reacción, lanzaron la campaña Tell Ellie y llevaron al personal a la comunidad para reunirse e interactuar con la gente local.

(Caso 2)

Aunque fiscalmente beneficiosa, la falta de estructura afectó directamente a la atención clínica y tuvo que ser abordada:

«La organización debe estar dirigida clínicamente, pero los médicos necesitan gerentes que los ayuden». Tuvimos que tratar de recuperar una estructura gerencial sin empeorar la posición financiera. Abordar ese problema no era neutral en cuanto a costos, pero la junta reconoció que la falta de estructura no era sostenible».

(Caso 8)

Se informaron los enfoques para introducir la estructura, demostrando una vez más los efectos indirectos entre los desafíos de mejora de la calidad de QUASER:

Los eventos de Breaking the Cycle Together se centraron en la resolución de problemas operativos, y el fideicomiso presentó schwartz rounds, un foro estructurado para que el personal reflexione sobre los efectos emocionales del cuidado de los pacientes. El fideicomiso ha utilizado nuevos carteles e infografías en mensajes visuales para el personal, sesiones informativas en video del Director Ejecutivo, boletines de seguridad y la película We are Proud to Care, que muestra lo que […] «la compasión y el compromiso de todo el personal de confianza».

(Caso 5)

• 8.Demandas externas: La respuesta a factores sociales, políticos, económicos y contextuales más amplios se informó en varios niveles. Se describió la importancia de comprender a la población en la etapa de planificación:

«Atiende a tres de los distritos más poblados de XXX, que tienen el mayor porcentaje de personas con enfermedades crónicas», «Pero solo tenemos un hospital regional importante. Así que es una cuestión de capacidad. Cuando se planificó xxX Hospital, la demografía cambió dramáticamente más allá de las proyecciones originales. Así que el hospital se creó para tratar con una población más pequeña y saludable».

(Caso 6)

A través de la escucha a la población local, se puede proporcionar la prestación proactiva de servicios que apoyen las necesidades de la comunidad:

Los grupos focales proporcionaron información para abordar las sensibilidades culturales, y se pusieron a disposición salas de fe y ablución. Los dos grupos locales de Healthwatch también proporcionaron información valiosa, y el enfoque Listening into Action (LiA) se renovó y extendió por toda el área.

(Caso 4)

Sin embargo, escuchar es una actividad continua:

El fideicomiso ha mejorado sus vínculos con organizaciones externas. «Tuvimos conversaciones con Healthwatch, grupos de representantes de pacientes, consejos, parlamentarios y la prensa para poder brindarles tranquilidad sobre el fideicomiso».

(Caso 3)

Sin embargo, también se requería la necesidad de reconocer y promover la igualdad y la diversidad dentro de la fuerza laboral:

«Ella [directora ejecutiva] asistió a la conferencia nacional de la Asociación Británica de Médicos de Origen Indio (BAPIO) y presentó el trabajo del fideicomiso sobre igualdad y diversidad. XX piensa que este fue un punto de inflexión. «Creo que nuestros médicos indios y paquistaníes que estaban allí lo vieron como algo más que un gesto simbólico». El fideicomiso luego formó un acuerdo con BAPIO para el desarrollo y la capacitación y estableció una red BME con BAPIO».

(Caso 1)

6. Discusión

Refiriéndose al trabajo de Cusin [6] sobre la descripción de elementos clave del pensamiento sistémico, todos los casos se referían a la mejora de los sistemas, pero no siempre estaba claro cómo se estaban definiendo los sistemas o qué límites arbitrarios se estaban utilizando [4]. Los niveles del sistema para las mejoras parecían variar desde servicios individuales hasta todo el hospital / sitios. Los ocho desafíos de QUASER se pueden clasificar en gran medida como entradas clave del sistema (véase Cuadro 4), a excepción del liderazgo y la cultura, que también consideramos influyentes en el proceso de transformación; del mismo modo, es probable que los desafíos emocionales afecten la forma en que los individuos y la organización responden a la mejora y transformación del sistema. A partir del análisis de los ocho estudios de caso publicados por el CQC, es evidente que la mayoría de los ocho desafíos del estudio QUASER estuvieron presentes en todos los estudios de caso. Por ejemplo, los desafíos relacionados con el liderazgo, la cultura y las demandas externas fueron prominentes en todos los casos. Se informó que el papel de los líderes era crítico en la forma en que las organizaciones del caso reaccionaron a la inspección e informe inicial de CQC. Cuando se veían como una oportunidad para impulsar el cambio, estas organizaciones tendían a ser mejores. Para la mayoría de los casos, un cambio en el liderazgo fue el catalizador para aceptar los hallazgos de los informes de inspección y realizar mejoras [13,20]. Cinco de los ocho estudios de caso fueron explícitos en el papel de los líderes en sus esfuerzos de transformación y mejora. Los líderes efectivos creen en la mejora [13,41] y son capaces de articular claramente los resultados que desean ver de las actividades de mejora [42]. También se enfatizó la importancia del liderazgo clínico, y varios de los hospitales de casos reconocieron el papel vital de los médicos en el establecimiento del estándar de lo que se ve bien [43]. Los líderes clínicos pueden desafiar y ser desafiados a salvaguardar y proteger a sus pacientes y personal [43].

En términos de cultura, para siete de los ocho casos, este fue un tema clave dentro de sus esfuerzos de mejora. Todos los casos se refirieron a tener un enfoque de apoyo para la mejora. Para algunos, se trata de que el liderazgo sea visible y apoye la actividad de mejora dentro de la organización. Esta visibilidad de los líderes a menudo se denomina «ir al Gemba» y es una parte esencial del liderazgo para la mejora [44]. La cultura organizacional está cada vez más vinculada a la calidad, pero todavía es necesario comprender mejor la dinámica cultural. La relación entre cultura y calidad, seguridad y eficiencia no es sencilla y el desafío para los líderes es comprender qué componentes de la cultura podrían influir en qué aspectos del rendimiento [45]. Se reconoció que la participación del personal era fundamental para la mejora, ya que algunas organizaciones consideraban que el personal tenía las respuestas para mejorar los servicios. Un cambio de una cultura de culpa a una que celebra el éxito fue un tema clave en todas las organizaciones de casos. En varios casos, se destacó la importancia de desarrollar un conjunto de valores y comportamientos organizacionales que resonaran con todo el personal. Este enfoque en la cultura indica que las organizaciones del caso estaban abordando el desafío quaser de crear una cultura organizacional donde la calidad es fundamental para el trabajo clínico y sustenta todas las demás actividades [22].

Las cuestiones relacionadas con la política interna y la gestión de conflictos y relaciones no ocupaban un lugar destacado en todos los casos. Un caso mencionó la necesidad de ganarse la confianza del personal y cambiar el peso de la opinión sobre la mejora de la calidad. Todos los casos se refirieron a la importancia del trabajo de compromiso con el personal y los diversos mecanismos utilizados para ello, como eventos sociales, redes y recaudación de fondos, junto con iniciativas específicas como los eventos de escucha ‘In Your Shoes’. Algunos casos consideraron la participación como un evento continuo y no como iniciativas únicas. Investigaciones anteriores han reportado notablemente dificultades para involucrar a los gerentes y al personal de primera línea en la mejora [46]. Una revisión reciente de la comprensión de la calidad por parte de los médicos y su nivel de compromiso con la mejora de la calidad informó que no existe una definición o medición acordada, y ambos están influenciados por sus propias creencias personales, valores y responsabilidades profesionales [47].

Una característica clave para brindar atención de alta calidad de manera sostenible es adoptar un enfoque sistemático para la capacidad de QI y el desarrollo de capacidades [48]. En cuanto a la educación y la mejora de las cualificaciones del personal, algunas organizaciones de casos habían implementado iniciativas y/o se habían unido a programas externos para ayudarlas a mejorar el rendimiento. Por ejemplo, una iniciativa introducida por el caso 1 denominada «escuchar en acción» involucró al personal de primera línea que proponía proyectos que marcarían la diferencia para los pacientes. Todos los proyectos necesitaban involucrar a los pacientes y al personal. Un ejemplo de unirse a un programa externo fue el caso 6, que fue seleccionado para participar en el programa del Virginia Mason Institute, que se centra en el uso de métodos Lean para apoyar una cultura centrada en el paciente [49]. Otros posiblemente estaban persiguiendo sus propios programas internos para aumentar la capacidad y la capacidad de QI. A partir de los casos, es difícil determinar qué escala y nivel de progreso han alcanzado estos programas. Investigaciones anteriores informaron una serie de enfoques metodológicos y educativos para desarrollar la capacidad y la capacidad de QI [50], los cuales son cruciales para la sostenibilidad de QI [51,52]. Es importante tener en cuenta aquí que la capacitación y la educación de QI no son suficientes por sí solas. Se ha encontrado una cultura de QI más fuerte en las organizaciones que apoyaron una infraestructura de QI (por ejemplo, invirtiendo en personal y otros recursos para apoyar qi) en lugar de aquellos que acaban de proporcionar capacitación en QI [52]. El estudio QUASER [22] afirma claramente que existe la necesidad de crear un proceso de aprendizaje que apoye la mejora continua, lo que sugiere que las iniciativas de formación ad hoc y únicas no son suficientes. Tener un profesorado capacitado para apoyar a los equipos de mejora también se ha señalado como un factor de éxito [48] en algunos casos en los que no estaba claro qué mecanismos de aprendizaje existían para apoyar sus actividades de mejora continua y hasta dónde llegaban dentro de las organizaciones.

La estructura fue una característica prominente entre las organizaciones del caso. Esto se discutió en relación con su enfoque de mejora y / o mirando hacia adelante en términos de sus planes para continuar mejorando. Muchos de los casos mencionaron cambios en su estructura organizativa para apoyar la QI, incluidos los cambios en el liderazgo / equipo ejecutivo y los miembros de la junta y las estructuras de gestión clínica y gobierno, particularmente en torno a incidentes clínicos. Se ha informado que contar con un enfoque estructurado, sólido y acordado para la mejora de la calidad es un componente crucial para desarrollar la capacidad y la capacidad de QI [48]. Tal enfoque debe ayudar a la toma de decisiones y la resolución de problemas e incluir herramientas de mejora como los ciclos de planificar-hacer-estudiar-actuar (PDSA) y el análisis de la causa raíz. La mayoría de los casos se referían a haber desarrollado planes de mejora y acción. Era más evidente en algunos casos que habían invertido sus esfuerzos en un enfoque particular, como la adopción del modelo de Virginia Mason en el caso 7.

El desafío de QUASER de diseñar y proporcionar sistemas físicos e infraestructuras tecnológicas que apoyen la mejora y la calidad de la atención [22] parecía menos evidente a partir de los datos de los casos y posiblemente el más problemático para las organizaciones de casos. Varios casos se refirieron a procesos rotos y la necesidad de mejorar los procesos como parte de su viaje. Curiosamente, un caso utilizó la tecnología como una forma de «crowdsourcing» de retroalimentación del personal sobre el trabajo en la organización. Otros se refirieron a la mejora de la comunicación y la disponibilidad de información, sin embargo, no siempre estaba claro cómo se había logrado. Aunque la base de evidencia en torno al contexto en QI está aumentando, sigue habiendo un conocimiento y orientación limitados sobre qué factores contextuales son más influyentes para quién y cuándo [53].

Todos los casos se refirieron a los factores más amplios y complejos que repercutieron en sus esfuerzos de mejora, en particular en el caso de los casos que habían sido objeto de medidas especiales. Esto requirió que se centraran en reconstruir y administrar su reputación y reconstruir la confianza con algunas de sus partes interesadas externas, que también incluían al regulador. La comprensión de las necesidades de sus diversas poblaciones fue una prioridad para varios de los casos, particularmente durante las primeras etapas de su trabajo de participación. Los factores externos importantes, sobre los cuales las organizaciones tienen poco control, pueden influir positiva y negativamente en la motivación para participar en QI [54,55].

7. Conclusiones

El objetivo de este estudio fue proporcionar una mejor comprensión de los desafíos a los que se enfrentan las organizaciones en el cuidado de la salud cuando intentan mejorar la calidad de sus sistemas de salud y cómo los superan en la práctica. Basándonos en un marco de investigación bien establecido, QUASER, examinamos ocho organizaciones de casos descritas como mejorando su rendimiento [20]. Es evidente a partir de nuestra revisión que estos casos tal vez sin saberlo han intentado abordar los ocho desafíos presentados en el estudio QUASER. Algunos desafíos parecían ser más frecuentes en ciertos casos que en otros. Por ejemplo, todos los casos mencionados se centran en el liderazgo, la cultura, la política, la estructura, las emociones y el entorno externo. Se hizo menos hincapié en la educación y los sistemas físicos y tecnológicos. La guía QUASER fue diseñada para extender los enfoques tradicionales y mecanicistas de la QI al alentar a las organizaciones a evaluar sus fortalezas y debilidades frente a estos desafíos.

Las organizaciones y sistemas de atención médica que buscan mejorar la calidad de sus servicios deben considerar el uso de la guía QUASER a medida que continúan su viaje de mejora de la calidad para abordar los desafíos clave discutidos en este documento. Los autores de la guía reconocen que no todos los desafíos pueden haber sido identificados y pueden variar dependiendo de la madurez de QI de una organización [22]. Ambos puntos pueden haber impactado en esta revisión del caso. Sin embargo, este análisis de caso proporciona ejemplos de cómo los desafíos han sido abordados por aquellas organizaciones que estaban bajo presión para mejorar su desempeño. Las cuentas cualitativas proporcionadas por los altos líderes, gerentes y trabajadores de primera línea proporcionan información real sobre cómo se realizaron las mejoras. De estos relatos se desprende que muchos de los cambios se desarrollaron a nivel local/hospitalario, lo que dependiendo de dónde se dibuje el límite del sistema podría interpretarse como que no está a nivel de sistema (sistema integrado de atención).

Hasta donde sabemos, esta es la primera vez que los desafíos de QUASER se analizan retrospectivamente para demostrar cómo se manifiestan dentro de las organizaciones que mejoraron su rendimiento. El estudio estuvo limitado por el nivel de datos proporcionados por los casos publicados. Este análisis secundario de los datos proporciona algunas ideas sobre cómo las organizaciones lograron sus mejoras. Aunque se proporcionan algunas reflexiones en términos del aprendizaje encontrado por las organizaciones del caso, estas son limitadas. Una mayor investigación para explorar las dificultades experimentadas y tal vez algunas de las fallas del camino sería valiosa para otras organizaciones. Del mismo modo, la investigación de casos en profundidad en curso con aquellas organizaciones calificadas como buenas y / o sobresalientes proporcionaría una mayor comprensión de lo que se requiere para lograr un enfoque de sistemas sostenibles para mejorar los servicios de atención médica, proporcionando una mayor comprensión de dónde se trazan los límites del sistema y el contexto y la cultura en los que se realizan las mejoras.

En este documento, solo analizamos una guía / marco para realizar nuestro análisis. Reconocemos que el uso de otros marcos como MUSIQ [5] junto con QUASER puede haber introducido otros factores o desafíos a considerar. Sin embargo, este estudio proporcionó una idea de los pasos prácticos tomados por las organizaciones de atención médica para mejorar su rendimiento. Analizamos estos contra los desafíos propuestos en la guía QUASER y encontramos que todos estos están presentes en diversos grados dentro de estos viajes de mejora. La madurez de estos esfuerzos de mejora no está del todo clara como la medida en que se adoptó un enfoque de sistemas completos. Estas son dos áreas que también requieren una mayor consideración.