Dr. Carlos Alberto Díaz.
Este blog desea hacer algunas reflexiones sustentado en el concepto de resiliencia. Pero en la memoria colectiva naturalmente se quiere olvidar, esto responde a la autopreservación es que se quiera dejar atrás rápidamente de lo que hicimos durante la pandemia, el esfuerzo, los días con nuestros pacientes, la cantidad de jóvenes que murieron, pacientes que parecían que se iban a morir, se producían cambios y los recuperábamos. Coraje para enfrentar nuestros miedos.
El concepto de resiliencia no como un «estado» o «propiedad estática» del sistema, sino como un fenómeno cambiante o capacidad dinámica que permite a los individuos y organizaciones ajustar continuamente sus comportamientos y respuestas a los cambios y nuevas circunstancias. Por lo tanto, conservamos la siguiente definición: «La resiliencia se refiere a un proceso dinámico que abarca la adaptación positiva en el contexto de una adversidad significativa» (Luthar et al. 2000, p. 543). «un proceso dinámico [y] social que permite a un equipo manejar positivamente las circunstancias adversas que encuentran colectivamente» (Hartmann et al. 2020, p. 40).
En la resiliencia una organización debe ser capaz de “hacer” ciertas cosas, las cuales pueden ser resumidas de manera práctica en cuatro habilidades o potencialidades básicas. El potencial de responder, el de monitorear, el de aprender y el de anticiparse.
Como señala Karl E. Weick, «las raíces de la resiliencia deben encontrarse en la naturaleza de las interacciones humanas» (Vidaillet 2003a, p. 160). Además, a pesar de la abundancia de trabajo dedicado a la resiliencia individual, particularmente en psicología, la producción de conocimiento sobre la resiliencia colectiva y sobre los mecanismos adaptativos de los equipos sigue siendo insuficiente. Además, dada la especificidad de las formas de operar de los equipos, los niveles de análisis, tanto individuales como organizacionales, no nos permiten descubrir los determinantes de la resiliencia del equipo ni qué permite fortalecerlos.
En un documento reciente del WHO se expresa «El concepto de resiliencia se introduce en el contexto de la reducción del riesgo de emergencias y desastres, donde un centro de salud, o más ampliamente un sistema de salud, puede:
1) absorber los choques imprevistos de una emergencia;
2) adaptarse y responder a las necesidades inmediatas y agudas emergentes de la comunidad, mantener sus funciones básicas y garantizar la continuidad de los servicios de salud esenciales, y brindar atención eficiente, segura, de alta calidad y centrada en la persona; y
3) transformarse para recuperarse, reducir la vulnerabilidad y mejorar su preparación para futuras crisis.
Los académicos confirman que estos tres niveles de resiliencia se pueden lograr a través de las cuatro etapas ‘PPRR’ de prevención y mitigación (P), preparación y planificación (P), respuesta y alivio (R) y recuperación (R), y requieren intervenciones múltiples e integradas que fortalezcan la infraestructura, el personal, las políticas, la planificación y la gestión, los sistemas de información, la comunicación, la coordinación, entre otros».
Durante la pandemia conformamos un team de crisis conformado por jefes de servicio de emergencia, terapia intensiva, cirugía, anestesiología, infectología, emergentología, medicina interna, dirección, administrativos y enfermería. Que tenía como propósito desarrollar resiliencia. Mediante Las reuniones diarias de la unidad de crisis siguieron la misma agenda: (i) actualización de la situación epidemiológica (número de contagios diarios, tasa de pruebas de reacción en cadena de la polimerasa positivas), tendencias esperadas e indicadores relacionados con la situación del propio hospital ( número de admisiones a cuidados intensivos y número de admisiones al hospital); (ii) escalamiento y adaptación de la respuesta general del hospital (número de camas de cuidados críticos requeridas, ubicación de estas camas, asignación de recursos calificados) y (iii) una actualización específica para presentar las opiniones del departamento de emergencias, el departamento de cuidados críticos, convencional salas, departamentos quirúrgicos, farmacia y recursos humanos. Intentando siempre estar adelantados quince días.
Las organizaciones sanitarias son sistemas abiertos a su entorno, lo que las hace particularmente sensibles a las influencias externas. Operan en un entorno incierto, complejo volátil e incierto y cada vez más restrictivo (Plsek y Greenhalgh 2001).
Para garantizar una mejor seguridad para los pacientes, se unen dos enfoques para la gestión de riesgos. El primero, más tradicional, define la seguridad como un estado a alcanzar. Por lo tanto, con el fin de gestionar los riesgos y mejorar la seguridad de la atención médica, las organizaciones intentan poner en marcha estrategias anticipatorias mediante la creación e implementación de reglas y protocolos que son recursos para la acción. Sin embargo, la proliferación de procedimientos y la estandarización de prácticas pueden conducir a la rigidez organizacional (Chuang 2013; Nyssen y Blavier 2013).
Los servicios de salud esenciales, como los de enfermedades transmisibles y no transmisibles, salud mental, salud sexual y reproductiva, salud maternoinfantil, nutrición e inmunización, se han interrumpido en países de todos los niveles de ingresos y en todas las regiones geográficas ( Organización Mundial de la Salud, 2020a ; Woolf et al. , 2020 ).
Un sistema de salud resiliente es aquel que puede prepararse, responder y adaptarse a eventos disruptivos de salud pública al tiempo que garantiza la continuidad de servicios de salud esenciales y de calidad en todos los niveles del sistema de salud ( Organización Mundial de la Salud, 2020b ; Kruk et al. , 2015 ) . Esto requiere alinear la planificación de emergencias de salud con una estrategia más amplia del sector de la salud y viceversa, incluidos presupuestos apropiados y marcos de monitoreo y evaluación (M&E) para intervenciones planificadas e inesperadas. Aunque ha habido un discurso significativo sobre la necesidad de resiliencia de los sistemas de salud ( Haldane et al. , 2021), las fragmentaciones entre el fortalecimiento del sistema de salud, la preparación y respuesta ante emergencias y los esfuerzos específicos para enfermedades continúan obstaculizando el progreso hacia los principales objetivos de salud global de seguridad sanitaria y cobertura universal de salud ( Kluge et al. , 2018 ; Spicer et al. , 2020 ) . Hasta ahora, la evidencia sobre el alcance de la integración y una perspectiva de resiliencia dentro de la planificación ha sido limitada en el discurso sobre el COVID-19 y los sistemas de salud más amplios ( Lal et al. , 2021 ; Tumusiime et al. , 2020 ).
En respuesta a la pandemia, los países desarrollaron Planes de Preparación y Respuesta al COVID-19 (CPRP) para apoyar la acción nacional y la movilización de recursos. El Plan Estratégico de Preparación y Respuesta (SPRP) de la OMS ( Organización Mundial de la Salud, 2020c , d , e , f ) y la guía operativa para mantener los servicios de salud esenciales ( Organización Mundial de la Salud, 2020g , i ) y sus respectivas actualizaciones describen medidas para planificar y abordar la situación de COVID-19 en los países y sus interrupciones asociadas. El SPRP contiene pilares temáticos ( Cuadro 1) para la preparación y respuesta ante emergencias e incluye el mantenimiento de servicios de salud que no sean COVID-19. El Plan Global de Respuesta Humanitaria a la COVID-19 (GHRP) ( Oficina de las Naciones Unidas para la Coordinación de Asuntos Humanitarios, 2020a , b , c ) y el marco de las Naciones Unidas para la respuesta socioeconómica inmediata a la COVID-19 ( Naciones Unidas, 2020) también sirven para informar la planificación nacional de COVID-19. Estos documentos establecen objetivos distintos pero complementarios y cubren las necesidades de salud de las poblaciones (incluido el mantenimiento de servicios de salud esenciales que no sean COVID-19) en contextos pandémicos, humanitarios y de desarrollo y destacan la necesidad de una planificación integrada. El análisis de los CPRP ofrece información útil para comprender el alcance de la integración de las consideraciones de resiliencia de los sistemas de salud en la planificación de la gestión de emergencias en la crisis actual de COVID-19.
Principales pilares descritos en el SPRP COVID-19 de la OMS del 22 de mayo de 2020
Pilar 1: Coordinación, planificación y seguimiento a nivel de país.
Pilar 2: Comunicación de riesgos y participación comunitaria.
Pilar 3: Vigilancia, equipos de respuesta rápida e investigación de casos.
Pilar 4: Puntos de entrada.
Pilar 5: Laboratorios nacionales.
Pilar 6: Prevención y control de infecciones.
Pilar 7: Gestión de casos.
Pilar 8: Apoyo operativo y logístico.
Pilar 9: Mantenimiento de los servicios de salud esenciales durante un brote.
Prioridades estratégicas (SP) del GHRP de la ONU
SP 1: Contener la propagación de la pandemia de COVID-19 y disminuir la morbilidad y la mortalidad.
SP 2: Disminuir el deterioro de los bienes y derechos humanos, la cohesión social y los medios de vida.
SP 3: Proteger, ayudar y abogar por los refugiados, los desplazados internos, los migrantes y las comunidades de acogida particularmente vulnerables a la pandemia.
El objetivo de este estudio fue evaluar el contenido de los CPRP en el contexto de la orientación de planificación global y evaluar el alcance de la integración de las consideraciones de continuidad de los servicios de salud esenciales no relacionados con COVID-19 dentro de los planes junto con las actividades de respuesta de emergencia. Los objetivos específicos fueron los siguientes:
- Evaluar la alineación de los CPRP con los pilares temáticos del SPRP de la OMS y las prioridades estratégicas del GHRP de la ONU (para los países identificados en el GHRP).
- Evaluar las consideraciones para la continuidad de los servicios de salud en el contexto de la preparación y respuesta al COVID-19. Las áreas específicas evaluadas bajo este objetivo fueron las siguientes:
- Inclusión del Pilar 9 de SPRP que mantiene los servicios de salud esenciales en los CPRP y triangulación de hallazgos con datos de la Encuesta Pulse de la OMS sobre la Continuidad de los Servicios de Salud Esenciales durante la pandemia de COVID-19
- Presencia de una estructura o mecanismo dedicado para integrar la participación de todo el sistema de salud y mantener las actividades de los servicios de salud esenciales en los CPRP;
- Consideraciones sobre el impacto de la COVID-19 en la interrupción de los servicios de salud a nivel subnacional y
- Presencia de consideraciones sobre la calidad de la atención para los servicios de salud esenciales junto con la prevención y el control de infecciones (PCI).
- Determinar si los CPRP incluían costos generales y M&E de las actividades identificadas y si había una línea presupuestaria dedicada y un componente de M&E dentro de los planes para mantener los servicios de salud esenciales.
Explorar la resiliencia organizacional a partir de la implementación de los planes de emergencia en una crisis real fue una oportunidad de aprender lecciones para potenciarla, como explican Crichton et al. ( 2009 ). Entonces, se discutirán cuatro áreas de mejora para la resiliencia organizacional.
El primero involucra lecciones aprendidas, una característica particular de esta crisis, en la medida en que los actores han estado aprendiendo constantemente y continúan aprendiendo durante la pandemia. Estas lecciones se han aprendido entre diferentes hospitales y colegas, a veces a través de un enfoque de prueba y error, en los espacios y tiempos disponibles, y conducen a mejores protocolos de tratamiento, limpieza y desinfección. Además, las transformaciones estructurales repetidas y mejoradas (unidades de atención temporal, puesta en común de recursos, introducción de unidades mixtas para tratar a pacientes con COVID junto a otros, etc.) a medida que evolucionó la crisis reflejan la capacidad permanente de aprendizaje organizacional. Algunas de estas transformaciones podrían incorporarse a la organización prevista para futuras crisis, así como a la organización diaria. Por ejemplo, sería útil experimentar más con espacios de discusión estructurados que reúnan diferentes habilidades y conocimientos, para acelerar la toma de decisiones y organizar el trabajo diario. Este caso nos ha demostrado que una crisis prolongada permite el aprendizaje en tiempo real, lo cual es bastante atípico. Por el contrario, la forma de pensar más común es utilizar las lecciones aprendidas de las crisis para mejorar la prevención, es decir, la anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, es decir, anticipación. Sin embargo, a pesar de la existencia de conocimiento posterior a la gripe española (Spinney, 2017 ), hemos visto que ningún plan de gobierno fue adecuado para anticiparse a esta crisis sanitaria actual. Por lo tanto, para hacer frente a la variabilidad de las crisis, estos resultados sugieren aprender de la experiencia pasada e integrarla mejor en medidas anticipatorias en diferentes niveles de organización de crisis.
La segunda área de mejora se refiere a la anticipación de la organización de crisis y la consideración de una crisis a largo plazo. Esto puede requerir diferentes estrategias para permitir que los hospitales gestionen los flujos de pacientes pandémicos mientras siguen tratando a otros pacientes. La decisión de cambiar al modo ‘toda pandemia’ (‘todo COVID’ aquí) debilita la resiliencia organizacional del sistema de salud con el tiempo. Se debe pensar de manera similar a los recursos humanos. Independientemente del problema de falta de personal desde el inicio de la crisis, la gestión de crisis requiere varios refuerzos altamente especializados y capacitados durante un período prolongado. Ahora, la plantilla está cansada y hay pocas opciones de refuerzo. Si las HCU anticipadas hubieran podido adaptar sus estrategias a medida que evolucionaba la pandemia, podrían haber previsto crear un equipo de una sola llamada para permitir una mayor rotación del personal de la HCU, la mayoría de los cuales no ha cambiado de puesto desde febrero de 2020. Aunque la carga de trabajo de la HCU sube y baja de acuerdo con los picos de la crisis, su los miembros también están mostrando signos de fatiga. Esto se debe a que no se consideró la duración de la crisis cuando se concibió este equipo (por ejemplo, no hay salas de descanso), ni la capacidad del personal para mantener este nivel de actividad en el puesto durante un período prolongado.
Las herramientas son la tercera área posible de mejora. Nuestro estudio ha demostrado la importancia de las herramientas de comunicación para la difusión de información casi en tiempo real. Para respaldar la comunicación sobre crisis, se requiere la introducción de una plataforma de intercambio de crisis en tiempo real para el personal, según sus áreas comerciales y necesidades individuales. Se podría diseñar y probar un prototipo, teniendo en cuenta los requisitos del trabajo real y las misiones de las partes interesadas.
La última área de mejora se relaciona con la preparación para la gestión de crisis. Las organizaciones son dinámicas y aprenden de los ‘microincidentes’ todos los días fuera de las situaciones de crisis, lo que las hace adaptables (Weick & Sutcliffe, 2001 ). Sin embargo, los conocimientos y habilidades necesarios para la adaptación solo se desarrollan en circunstancias especiales. Es decir, en cuanto a la gestión de crisis, estas solo se desarrollarán en simulacros, simulacros de crisis o eventos de la vida real (De la Garza et al., 2018 ). Por lo tanto, es útil pensar en métodos de entrenamiento inspirados en situaciones de la vida real cuando se construyen escenarios de simulación (Klein et al., 2013 ).
Así, uno de los aportes más importantes de nuestra investigación de base empírica es que muestra cómo se imagina, se decide y luego se trabaja frente a situaciones inesperadas en un contexto de crisis. Además, si las crisis se han abordado utilizando el Modelo de Activación de la Resiliencia (Powley, 2009 ), nuestros resultados muestran que la ‘resiliencia’ no se activa por sí sola en un contexto profesional. La resiliencia necesita el apoyo de estructuras organizacionales específicas que conecten varios conocimientos especializados dispersos en la organización y reunidos ocasionalmente en grupos de trabajo. Para enfatizar, es esta experiencia combinada la que contribuye a las soluciones creativas (Villemain & Lémonie, 2021) necesarios para la adaptabilidad de la organización. De hecho, nuestros resultados destacan cómo los profesionales pueden adaptar los recursos disponibles a los requisitos de situaciones dinámicas. Esto se logra a través de la práctica cotidiana de actividades rutinarias, en particular aquellas realizadas en situaciones de emergencia y críticas. Estas situaciones son la base del aprendizaje y la experiencia y es durante estas situaciones que los profesionales desarrollan sus habilidades de crisis. En otras palabras, la resiliencia organizacional es una característica permanente de un sistema sociotécnico. Pero estudiar la resiliencia organizacional desde esta perspectiva no está muy extendido. Por ejemplo, con base en una revisión de la literatura, las conclusiones a las que llegaron Ranasinghe et al. ( 2020) establecer indicadores de ingeniería de resiliencia y gestión de la seguridad para describir los niveles de resiliencia de un sistema de alto riesgo. Sin embargo, sus conclusiones no aportan información sobre cómo identificar la ingeniería de resiliencia y la gestión de la seguridad en una situación de tiempo real o, específicamente, en una situación de crisis. Por esta razón, desde un punto de vista teórico, la ingeniería de resiliencia definida por Provan et al. ( 2020) se acerca más a nuestro enfoque al combinar las dos visiones de la gestión de la seguridad, la del control centralizado y la del guía que ofrece recursos para hacer frente a situaciones inesperadas. Es decir, proporciona recursos para hacer frente a situaciones inesperadas al describir las características de un modo de adaptabilidad guiada gestionado por la seguridad. Algunos puntos han sido confirmados por los resultados de nuestra investigación empírica. Es necesario anticiparse a una crisis, pero las organizaciones también deben tener capacidades flexibles para hacer frente a las emergencias porque la movilización colectiva garantiza una coordinación y una toma de decisiones confiables durante la situación de crisis.
Gestión y Economía de la Salud 
recibido.- gracias.
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