O’Brien N, Durkin M, Lachman P. Lecciones post-COVID desde enfoques nacionales e internacionales de seguridad y calidad en la atención médica. Future Health c J. 2021 Nov;8( 3): e602-e608. doi: 10.7861/fhj.2021-0158. PMID: 34888449; PMCID: PMC8651324.
Introducción
Los sistemas de salud requieren que la seguridad y la calidad estén en el centro de sus actividades para implementar la cobertura universal de salud (CUS) y cumplir con los Objetivos de Desarrollo Sostenible (ODS). 1 La prestación segura de atención médica de alta calidad es un desafío en muchos países. En 2018, tres informes describieron el estado de la calidad de la atención médica y la seguridad del paciente a nivel mundial, con lecciones y recomendaciones para el futuro. 2–4 Antes de que se pudiera tomar cualquier acción significativa, la pandemia de COVID-19 interrumpió las actividades normales y los sistemas de salud de todo el mundo se han visto afectados negativamente, sin importar dónde se encuentren.
A medida que salimos de la pandemia, la pregunta es: ‘¿Cómo podemos desarrollar servicios resilientes que puedan responder a las crisis y permanecer seguros, efectivos y centrados en las personas?’ El Plan de Acción Mundial para la Seguridad del Paciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS), publicado en agosto de 2021, es el primer informe importante que posiciona la seguridad del paciente en un mundo posterior a COVID-19. 5 Este plan de acción, así como los informes anteriores a la COVID-19, proporcionan orientación y, aquí, destilamos las lecciones clave de estos informes para aplicarlas en la era posterior a la COVID-19, con ejemplos de la comunidad mundial basados en nuestra experiencia. Proponemos nueve lecciones y compartimos un ejemplo para cada una de las que se han entregado (Recuadro (Recuadro 11).
Recuadro 1.
Nueve lecciones mundiales después de la pandemia de COVID-19
| Sistemas: El futuro de la calidad está ligado a la gestión de sistemas complejos. Estrategia: La calidad y la seguridad son una parte integral de las estrategias de atención médica. Aprendizaje: Desarrollar sistemas nacionales de aprendizaje con la transparencia como valor central. Personal: Desarrollar la fuerza laboral futura para entregar la estrategia. Seguridad: Garantizar la seguridad de los pacientes y los trabajadores de la salud con respeto y amabilidad. Coproducción: Soluciones de codesign con personas que reciben y brindan atención. Integración: Garantizar la integración de la atención. Sostenibilidad: Reconocer la asistencia sanitaria sostenible como un nuevo ámbito de calidad. Equidad: Abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud. |
Lección 1: El futuro de la calidad está ligado a la gestión de sistemas complejos
En los últimos 20 años, se ha reconocido que es esencial comprender cómo interactúan las diferentes partes componentes de la atención médica. Los informes coinciden en la necesidad de mejorar la medición de la calidad, el aprendizaje y la mejora, junto con la integración y la coordinación en todo el continuo de la atención médica dentro de un marco de sistemas. 2–4 En Fig Figura 1,1, se muestra la forma en que podemos conceptualizar el pensamiento sistémico para una atención médica de calidad. 3
Marco del sistema de salud de alta calidad. Adaptado con permiso de Kruk ME, Gage AD, Arsenault C et al. Sistemas de salud de alta calidad en la era de los Objetivos de Desarrollo Sostenible: es hora de una revolución. Lancet Glob Health 2018;6:e1196-252 (Licencia: CC BY 4.0).
El enfoque sistémico para la mejora requiere la rendición de cuentas de los líderes para abordar desafíos como la corrupción, la inequidad y el cambio climático. La calidad y la seguridad en los estados frágiles son particularmente difíciles. 6 Sin embargo, hay ejemplos de implementación de estrategias de calidad en países de ingresos bajos y medios (LMIC) que ofrecen aprendizajes, como se muestra en el estudio de caso estudio11. 7–9
Caso práctico 1.
Desarrollo de estrategias para la calidad en sistemas complejos en Etiopía
| El Ministerio de Salud de Etiopía publicó por primera vez un plan estratégico integral de calidad en 2016 como parte de un enfoque sistémico de calidad y seguridad con el objetivo de proporcionar «una hoja de ruta para abordar los desafíos clave de calidad y acelerar la mejora de la calidad de la atención médica en todo el país. El objetivo final es mejorar consistentemente los resultados de la atención clínica, la seguridad del paciente y la centralidad en el paciente, al tiempo que aumenta el acceso y la equidad para todos los segmentos de la población etíope, para 2020». 7 Alineado con la estrategia estaba un plan de aprendizaje para capacitar a los trabajadores de la salud en la metodología de mejora de la calidad. En 2021, se ha desarrollado un plan estratégico revisado que se implementará en breve, basándose en las lecciones aprendidas con un fuerte énfasis en la seguridad, la coproducción y la integración. Otro ejemplo de cómo un país como Etiopía puede tener objetivos ambiciosos es el plan estratégico 2020/21 – 2024/25 para el desarrollo de la primera infancia. 8 La estrategia proporciona una hoja de ruta detallada y un marco para que el Ministerio de Salud garantice la aplicación eficaz e integrada de la política nacional en esta esfera. La 6ª cumbre anual de calidad, celebrada en mayo de 2020, demostró hasta qué punto se ha desarrollado el proceso al reunir a las partes interesadas y expertos involucrados en la atención médica en la gestión de la calidad y la seguridad. 9 Como siguiente paso, los organizadores del evento tienen como objetivo implementar y monitorear las lecciones y aportes identificados obtenidos en la cumbre y prepararse para cumbres adicionales en el futuro. 9 |
Lección 2: La calidad y la seguridad son una parte integral de las estrategias de atención médica
El marco de la OMS sobre cómo desarrollar una estrategia de calidad consta de ocho pasos (Fig. (Figura 2)2) con kits de herramientas de apoyo. 10
Los ocho elementos de la política y estrategia nacional de calidad de la Organización Mundial de la Salud. Adaptado con permiso de la Organización Mundial de la Salud. Manual para la política y estrategia nacional de calidad: un enfoque práctico para desarrollar políticas y estrategias para mejorar la calidad de la atención. Ginebra: OMS, 2018 (Licencia: CC BY-NC-SA 3.0 IGO).
Estos pueden complementarse con un marco del Observatorio Europeo, que integra la metodología de mejora en torno a tres dimensiones de la calidad: eficacia, seguridad y capacidad de respuesta. 11
La lección de estos marcos estratégicos de alto nivel es que la calidad y la seguridad deben estar en el centro de los servicios de salud, dentro de una base de la ciencia de la mejora y la implementación. Estudio de casos estudio22 demuestra la traducción de la estrategia a la aplicación a nivel nacional. 12–14
Caso práctico 2.
Un programa nacional para mejorar la calidad y la seguridad en Omán
| Los programas nacionales para mejorar la calidad y la seguridad suelen ser variados, habida cuenta del amplio alcance de las posibles iniciativas. En la región del Mediterráneo oriental de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la Iniciativa hospitalaria amigable con la seguridad del paciente (PSFHI), una herramienta formulada por la OMS para lograr una seguridad óptima del paciente en los hospitales, se implementó en Omán a partir de 2016. 12 El manual PSFHI proporciona las herramientas necesarias para evaluar los hospitales, con una sección sobre normas de seguridad del paciente y otra sobre herramientas de evaluación hospitalaria. Los dominios evaluados incluyen «liderazgo y gestión», «participación del paciente y el público», «prácticas clínicas seguras basadas en la evidencia», «entorno seguro» y «aprendizaje permanente». Los hospitales se califican por nivel en función del cumplimiento de los estándares de seguridad del paciente. Los hospitales participantes mostraron medidas avanzadas de calidad y seguridad de la calidad del paciente en comparación con los hospitales que no participaron en el programa. 13 Tras el lanzamiento del PSFHI en Omán, casi el 90% de los principales hospitales están matriculados. 14 Puede encontrarse más información y datos sobre el impacto del PSFHI en Omán en el sitio web de la Oficina Regional de la OMS y en los comentarios y documentos de análisis publicados. 12–14 |
Lección 3: Desarrollar sistemas nacionales de aprendizaje con la transparencia como valor central
Una vez que se ha desarrollado una estrategia, requiere un sistema de aprendizaje basado en los valores de transparencia y apertura. Un enfoque en lo que funciona bien, así como en los incidentes clínicos y los cuasi accidentes, apoya una mayor responsabilidad y fomenta la seguridad y la calidad. 15 Por ejemplo, el Sistema Nacional de Presentación de Informes y Aprendizaje (NRLS) de Tailandia, desarrollado como parte de una política nacional sobre seguridad de pacientes y personal (2P), ha recopilado más de 1.300.000 informes de incidentes utilizando dispositivos portátiles, web y tecnología basada en la nube entre 2018 y 2020. Una mayor transparencia también puede ayudar a contrarrestar la posible corrupción. 16
En el sistema de aprendizaje de calidad, se debe priorizar la investigación sobre seguridad y calidad para construir una base de evidencia firme de lo que funciona, utilizando tanto la metodología de investigación tradicional como formas alternativas de aprendizaje en tiempo real. 15,17 Estudio de caso estudio33 demuestra cómo se puede aprender en tiempos de crisis. 18–20
Caso práctico 3.
Aprender y desarrollar enfoques de preparación a partir de períodos de crisis
| La respuesta temprana a la pandemia de COVID-19 en Sierra Leona se centró en las lecciones clave de gestión y preparación aprendidas de la epidemia de ébola (2014-2016): sesiones informativas diarias de coordinación en el centro nacional de operaciones de emergencia, aislamiento de casos positivos, rastreo de contactos y aislamiento de las personas expuestas. 18,19 Sistemas de salud de todo el mundo han adoptado medidas similares. La gestión de la desinformación difundida durante la epidemia de ébola también ayudó al sistema de salud a desarrollar estrategias para compartir información precisa sobre COVID-19 a través de los medios de comunicación, una lección que los gobiernos de todo el mundo pueden haber prestado atención antes dados los desafíos de la desinformación que se han informado ampliamente desde el inicio de la pandemia. 18 Las medidas de Sierra Leona, basadas en las lecciones aprendidas previamente y la preparación, fueron eficaces para frenar los casos y muertes por COVID-19 en un país cuyo sistema de salud sigue debilitado después del ébola. Estos éxitos son marcados en comparación con otras naciones africanas donde los casos y las muertes han sido marcadamente más altos. 19 Si bien es importante reconocer los desafíos en la notificación precisa de los casos y muertes por COVID-19 en entornos de países de ingresos bajos y medios, la evidencia existente muestra una gran variación en las tasas de casos y mortalidad en el África subsahariana; por ejemplo, Sudáfrica ha registrado la tasa de mortalidad más alta por población (151,2 muertes por cada 100.000). 20 Liberia (vecina de Sierra Leona y se vio afectada de manera similar por el brote de ébola de 2014-2016) ha registrado 5,7 muertes por cada 100.000 habitantes, en comparación con las 1,5 muertes de Sierra Leona por cada 100.000 habitantes. 21 El aprendizaje clave es que uno puede traducir las lecciones de un tipo de infección a otro, al tiempo que se da cuenta de que tienen necesidades diferentes, pero los principios de respuesta son similares. 18,19 |
Lesson 4: Develop the future workforce to deliver the strategy
The development of leaders in patient safety and quality is essential to improve the quality and safety of care. Education for safety is a key priority of the WHO action plan that notes that programmes targeting undergraduate and postgraduate students, and other medical professionals, are essential interventions.5 Educational resources and activities can be shared globally, especially in areas not previously exposed to improvement science.22 Case study study44 demonstrates examples of capacity building in LMICs.23,24
Case study 4.
Developing future leaders in patient safety to deliver solutions
| The International Society for Quality in Healthcare (ISQua) has a leadership programme for clinicians in low- and middle-income countries (LMICs), which is designed to provide patient safety fellows with training in the theory of patient safety science in interventions to improve patient safety.23 A further programme is run by the Patient Safety Movement Foundation (Healthcare Safety Fellowship) that aims to develop lifelong global patient safety leaders from a variety of backgrounds, locations and disciplines.24 In both programmes, the learning experience is virtual, allowing global reach and participation. Fellows are mentored by experts from their region and, if in LMICs, from the upper-income country as well. The fellowship introduces the learners to principles of patient safety, human factors, high reliability and leading change. |
Lesson 5: Ensure the safety of patients and healthcare workers with respect and kindness
The WHO has designated 2020-2030 as the decade of patient safety.25 The pandemic demonstrated the importance of patient safety as well as protecting the wellbeing of all health workers, recognised by the 2020 WHO World Patient Safety Day.26,27 Organisations and industries outside healthcare value investing in the psychological safety of their workforce.28 A systems approach to healthcare worker burnout is essential.29 Leaders in healthcare need to recognise and support the physical and mental health needs of the global healthcare worker population.30 Compassionate leadership aims to supports all leaders and workers at every level of the organisation.31 The need for a kind and caring approach, as opposed to a technical approach to healthcare has become apparent.32–34 This is a challenge in settings where hierarchy is the paradigm, with inappropriate use of professional, gender, racial and religious power dynamics.35,36 Case study study55 illustrates how safety can be improved through collaboration.37–39
Case study 5.
Ensuring kindness and respect are part of systems and processes
| In the complexity of healthcare, it is apparent that respect, compassion and kindness are essential components to develop safe, effective and person-centred care clinical teams. The concept of kindness is not new, it is fundamental to care in many cultures eg in India and across Africa. Recently the focus on kindness has grown in upper-income countries; for example, in Leuven, Belgium, a programme called Mangomoments has focused on facilitating unexpected small acts of kindness by healthcare workers to patients in their care.37 Research on the acts of kindness demonstrated improved patient and family experience, which also facilitated adherence to therapy and led to a positive perception on the healing process.38 Trust between care giver and care receiver was enhanced. There were positive effects for professionals, including joy in work, less risk of burnout and the development of a positive work environment.39 This, in turn, facilitates psychological safety.38 |
Lesson 6: Co-design solutions with people receiving and delivering care
People, whether they are patients, providers or carers, must play a central role in the development of healthcare services. Co-production implies the sharing of power, which is a challenge for health systems but can be very valuable.40 An NHS England study of 17 organisations found that patient leaders can focus more clearly on what patients want.41 In the UK, a range of co-production policy and guidance, including the co-production model, have been developed (Case study study66).42–45
Case study 6.
Co-production in Scotland
| Un proyecto de NHS Highland para codificar el uso de NHS Near Me, un servicio en línea que permite realizar videoconsultas con especialistas en los hogares de los pacientes, ofrece un ejemplo de coproducción en la práctica. El proyecto dio lugar a 25 adaptaciones al proceso de cita, ya que los pacientes tuvieron la oportunidad de diseñar la herramienta de prestación de atención médica que mejor se adaptaba a sus necesidades. 43 El desarrollo de políticas, orientaciones y herramientas hacia la coproducción y la inclusión de pacientes, cuidadores y comunidades debe cumplirse con un compromiso con los principios de la coproducción en todo el sector de la salud y, lo que es más importante, por parte de los altos directivos. 44,45 Críticamente, la participación del paciente, el cuidador y la comunidad deben ser representativos de las comunidades atendidas. |
Lección 7: Garantizar la integración de la atención
La Comisión Lancet identificó la integración de la atención como una prioridad para reducir la carga sobre los pacientes y aumentar la seguridad, la calidad y la eficiencia en todo un sistema de salud. 3 Los intentos prácticos de integración de la atención, particularmente en los PIBM, han tenido resultados mixtos, ya que el enfoque se ha centrado en aumentar el acceso y la eficiencia, en lugar de integrar los servicios existentes y la experiencia del paciente. 2 Los procesos nacionales de planificación de la calidad deben integrar la mejora de la calidad en los servicios. 46 Las soluciones digitales pueden ofrecer una oportunidad para la integración, aunque se debe considerar y abordar una serie de desafíos con inequidad.
La OMS publicó un informe con ejemplos de integración de la atención en los sistemas de salud de ingresos altos, medios y bajos. 47 Entre los ejemplos cabe citar la integración de las redes de atención primaria de salud de propiedad comunitaria en Malí (donde ha habido un aumento mensurable de los episodios de atención curativa, una mayor prestación prenatal y una mejor cobertura de vacunación) y la integración de los programas de VIH/SIDA y tuberculosis en las comunidades desfavorecidas de Kenya. Estudio de casos estudio 77 ilustra un ejemplo de integración en un país de ingresos altos. 48–51
Caso práctico 7.
Integración de la atención para apoyar mejor a las personas mayores en Singapur
| En respuesta al envejecimiento de la población, el sistema de salud de Singapur ha transformado la forma en que brinda atención médica a las personas mayores con un enfoque multidisciplinario y centrado en la persona y uniendo los servicios de atención. 48 Los servicios de atención primaria se han ampliado con redes entre hospitales y proveedores locales de atención primaria (incluidos profesionales de la salud dentales y afines) para proporcionar atención orientada a la familia. Se ha mejorado el apoyo social a las personas mayores a través de redes formalizadas que vinculan a agencias gubernamentales, proveedores de salud y grupos comunitarios. 48 Una lección clave es la importancia de la colaboración eficaz en el Ministerio de Salud para la educación y la formación, las reformas de la financiación de la asistencia sanitaria, los sistemas sólidos de información sanitaria, la capacidad de respuesta a los comportamientos emergentes y la capacidad de autoorganizarse y adaptarse a situaciones inesperadas. 49,50 Los desafíos incluyen la ampliación de modelos piloto exitosos, la mejora de los empleos y las habilidades, y el mantenimiento de la asequibilidad. 51 |
Lección 8: Reconocer la atención médica sostenible como un nuevo dominio de calidad
A medida que los sistemas de salud de todo el mundo se ven cada vez más afectados por el impacto del cambio climático, la atención médica sostenible debe integrarse en los procesos de planificación de la mejora de la calidad. Esto es importante para los sistemas de salud a nivel mundial, pero particularmente para los sistemas LMIC. El cambio climático agregará presiones adicionales para mantener la salud de las poblaciones, la capacidad de proporcionar servicios de salud y la gestión de recursos financieros limitados, todos los cuales son esenciales para lograr la CSU; por ejemplo, el cambio climático causará cada vez más períodos en los que los servicios de salud se verán interrumpidos por daños en las instalaciones, cadenas de suministro interrumpidas y escasez de mano de obra a medida que el personal se vea afectado por eventos climáticos. 51
La sostenibilidad, en el contexto de la atención médica, se refiere a la capacidad de un servicio de salud para brindar atención médica a lo largo del tiempo, con consideración para las generaciones futuras. 52 La capacitación de los profesionales de la salud sobre la «administración de los recursos» puede impulsar la toma de decisiones y la asignación de recursos. 52 Alternativas bajas en carbono (incluida la minimización del desperdicio de medicamentos, consumibles y energía) son posibles. 52 En el contexto de la pandemia de COVID-19, se ha estimado que, a nivel mundial, 3.400 millones de mascarillas/protectores faciales de un solo uso se desechan diariamente, lo que revierte el impulso en torno a desalentar el consumo de plásticos de un solo uso en la atención sanitaria. 53 Estudio de caso estudio88 ilustra el papel de la colaboración de las partes interesadas en el impulso de la atención médica sostenible. 54–56
Caso práctico 8.
Impulsar la investigación, las políticas y la innovación en materia de atención sanitaria sostenible dentro de un ecosistema de apoyo
| La atención médica sostenible es un área creciente de investigación y política en la región nórdica, considerada un líder mundial en esta área. 54,55 El entorno legislativo y normativo ayuda a facilitar esta tarea; por ejemplo, todos los hospitales de Noruega están certificados en el sistema de gestión ambiental (ISO 14001) y la mayoría de los hospitales informan sobre sostenibilidad. 55 El Nordic Center for Sustainable Healthcare (NCSH), una red que involucra a partes interesadas, organizaciones, proyectos y experiencia en el área de la atención médica sostenible, con el objetivo de crear un sector de la salud más sostenible centrado en el desarrollo de una atención médica sostenible en la región nórdica. 56 El NCSH centra sus operaciones en torno a tres esferas fundamentales: hospitales sostenibles, comportamiento sostenible y tecnologías sostenibles; por ejemplo, los hospitales nórdicos más grandes han establecido departamentos de innovación técnica que facilitan el desarrollo de iniciativas de atención médica sostenible centradas en el funcionamiento del hospital, la atención y el diagnóstico, así como la sostenibilidad del edificio en sí (como la instalación de células solares para calentar hospitales durante todo el año). La organización ha facilitado el mapeo de las partes interesadas y ha reunido de manera efectiva a las partes interesadas en el sector de la salud en torno a este tema para avanzar en la investigación y el desarrollo de políticas. 54 |
Lección 9: Abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud
Las desigualdades sociales tienen implicaciones de gran alcance en la salud de la población. 57 Wilkinson y Pickett destacan las implicaciones de la inequidad en la salud, encontrando una fuerte relación entre una mayor prevalencia de enfermedades mentales y la inequidad de ingresos en 11 de los 12 países analizados. 58 Del mismo modo, se encontró que la esperanza de vida y la mortalidad infantil en los países de altos ingresos estaban relacionadas con la inequidad, y que la salud era más pobre para toda la sociedad en los países donde la inequidad es alta. 58
La pandemia de COVID-19 expuso la inequidad en la atención médica a nivel mundial y nacional. Se han demostrado importantes desigualdades en materia de salud en todos los sistemas de salud. 59 Las tasas de mortalidad por COVID-19 fueron sustancialmente más altas entre los grupos étnicos minoritarios en el Reino Unido, con una tasa de mortalidad entre los hombres negros 4,7 veces mayor que la de un grupo étnico blanco. 60 A nivel mundial, la carrera por las vacunas en los países de ingresos altos ha dado lugar a disparidades en la proporción de poblaciones inoculadas entre los países de ingresos altos, medios y bajos. 61
Dos informes, uno justo antes de la pandemia y otro a los 10 meses de la pandemia, documentan los determinantes sociales que impactan en la salud. 62,63 Un informe del Observatorio de Raza y Salud del NHS pide un liderazgo proactivo, intervenciones específicas y un mejor uso de los datos. 64 Hirschhorn et al recomiendan que desglosemos los datos para revelar la inequidad y luego diseñemos servicios para abordar la inequidad a escala. 65
La fuerza laboral futura debe ser consciente del sesgo inherente y la inequidad estructural, así como del potencial de sesgo en las nuevas tecnologías y aplicaciones de salud (por ejemplo, inteligencia artificial). 66 Estudio de caso estudio99 esboza la cambiante agenda de investigación para abordar las inequidades en salud. 49,50,67–71
Caso práctico 9.
Financiación para apoyar la investigación sobre las desigualdades en materia de salud de la COVID-19
| La importancia de invertir en investigación en salud que refleje la carga de enfermedad y las prioridades de atención médica en los grupos étnicos minoritarios se ha destacado a través de la pandemia de COVID-19, ya que las desigualdades en salud asociadas con COVID-19 se han informado ampliamente. 49,50 En el Reino Unido y los Estados Unidos, los principales organismos de financiación están reconociendo el valor y la importancia de financiar la investigación sobre las desigualdades en salud para abordar la inequidad estructural y los determinantes sociales de la salud. El Instituto Nacional de Investigación en Salud del Reino Unido (NIHR) y la Investigación e Innovación del Reino Unido (UKRI) lanzaron una convocatoria de financiación para la investigación para comprender la tasa de mortalidad desproporcionada por COVID-19 en grupos étnicos minoritarios en abril de 2020 por valor de £ 4.3 millones. 67,68 |
| En los Estados Unidos, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) lanzaron una convocatoria de financiación en agosto de 2021 centrada en el impacto social, conductual y económico de COVID-19 en poblaciones desatendidas y vulnerables. 69 Del mismo modo, el Instituto de Mejoramiento de la Salud ha desarrollado recursos educativos sobre el tema de la equidad. 70,71 |
Conclusión
El inicio de la pandemia de COVID-19 ha tensado los sistemas de salud a nivel mundial, aumentando los desafíos para proporcionar atención segura y de calidad. Los informes a los que hemos hecho referencia ofrecen una solución, aunque la implementación será un desafío. 2–5,72 La pandemia arrojó nueva luz sobre el valor y los beneficios de la seguridad activa y la mejora de la calidad en períodos de crisis. Es una oportunidad para que pensemos de manera diferente y rediseñemos nuestros servicios para que estén centrados en la persona, sean ecológicos y seguros. 73 Esto también requiere responder proactivamente a los determinantes sociales que definen la salud y los resultados para muchas personas.
En el futuro, a medida que los sistemas de salud abordan los efectos a largo plazo de COVID-19, el aprendizaje global es ahora más crítico que nunca para impulsar la mejora continua. La comunidad mundial de la salud puede aprender de las mejores prácticas, adaptando las intervenciones y la implementación a su propio contexto para facilitar la mejora.
Gestión y Economía de la Salud 
