La terapia endovascular del accidente cerebrovascular isquémico agudo se conoce como uno de los tratamientos más poderosos de nuestro tiempo y ha recibido una aceptación importante. Estos artículos presentados a continuación, son el inicio de un camino para la construcción de evidencia en los ACV isquémicos del territorio posterior, de la arteria basilar mediante endarterectomía. Estamos en la era en la que hay patologías cuya variable de oro, es el tiempo de acceso, por ello desde la gestión tenemos que desarrollar recorridos expeditos dentro del sistema de salud, para lograr mejorar los resultados, son ellos los corredores sanitarios.
La oclusión de la arteria basilar representa aproximadamente el 10% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos causados por la oclusión de grandes vasos intracraneales y se asocia con la mayor morbilidad y mortalidad entre todos los accidentes cerebrovasculares. Los pacientes con oclusión de la arteria basilar han sido excluidos en gran medida de los ensayos de accidente cerebrovascular agudo. Sin embargo, mucho antes de que se demostrara la eficacia de la terapia endovascular en pacientes con oclusión de grandes vasos de la circulación anterior, muchos pacientes con oclusión de la arteria basilar estaban siendo tratados mediante trombectomía. Dos ensayos aleatorizados anteriores fueron la base para establecer cálculos de potencia y anticipar eventos adversos en ensayos con pacientes con oclusión de la arteria basilar.
Trial of Thrombectomy 6 to 24 Hours after Stroke Due to Basilar-Artery Occlusion
- Tudor G. Jovin, M.D., Chuanhui Li, M.D., Longfei Wu, M.D., Chuanjie Wu, M.D., Jian Chen, M.D., Changchun Jiang, M.D., Zhonghua Shi, M.D., Zongen Gao, M.D., Cunfeng Song, M.D., Wenhuo Chen, M.D., Ya Peng, M.D., Chen Yao, M.D., et al., for the BAOCHE Investigators*
En un ensayo realizado durante un período de 5 años en China, asignamos aleatoriamente, en una proporción de 1:1, pacientes con accidente cerebrovascular de la arteria basilar que se presentaron entre 6 y 24 horas después del inicio de los síntomas para recibir tratamiento médico más trombectomía o tratamiento médico solo (controlar). El resultado primario original, una puntuación de 0 a 4 en la escala de Rankin modificada (rango, 0 a 6, con una puntuación de 0 que indica ausencia de discapacidad, 4 discapacidad moderadamente grave y 6 muerte) a los 90 días, se cambió a una buena estado funcional (una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 3, donde una puntuación de 3 indica una discapacidad moderada). Los resultados primarios de seguridad fueron la hemorragia intracraneal sintomática a las 24 horas y la mortalidad a los 90 días.
RESULTADOS
Se incluyeron en el análisis un total de 217 pacientes (110 en el grupo de trombectomía y 107 en el grupo control); la aleatorización ocurrió en una mediana de 663 minutos después del inicio de los síntomas. La inscripción se detuvo en un análisis intermedio preespecificado debido a la superioridad de la trombectomía. La trombólisis se utilizó en el 14% de los pacientes del grupo de trombectomía y en el 21% de los del grupo control. Se produjo una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 3 (resultado principal) en 51 pacientes (46 %) del grupo de trombectomía y en 26 (24 %) del grupo de control (cociente de tasas ajustado, 1,81; intervalo de confianza [IC] del 95 %). , 1,26 a 2,60; P<0,001). Los resultados para el resultado primario original de una escala de Rankin modificada de 0 a 4 fueron 55 % y 43 %, respectivamente (razón de tasas ajustada, 1,21; IC del 95 %, 0,95 a 1,54). La hemorragia intracraneal sintomática ocurrió en 6 de 102 pacientes (6 %) en el grupo de trombectomía y en 1 de 88 (1 %) en el grupo de control (riesgo relativo, 5,18; IC del 95 %, 0,64 a 42,18). La mortalidad a los 90 días fue del 31 % en el grupo de trombectomía y del 42 % en el grupo de control (cociente de riesgos ajustado, 0,75; IC del 95 %, 0,54 a 1,04). Las complicaciones del procedimiento ocurrieron en el 11% de los pacientes que se sometieron a trombectomía.
CONCLUSIONES
Entre los pacientes con accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar que se presentaron de 6 a 24 horas después del inicio de los síntomas, la trombectomía condujo a un mayor porcentaje con buen estado funcional a los 90 días que la terapia médica, pero se asoció con complicaciones del procedimiento y más hemorragias cerebrales. (Financiado por el Ministerio Nacional de Ciencia y Tecnología de China; número de BAOCHE ClinicalTrials.gov, NCT02737189. se abre en una pestaña nueva.)
Los ensayos aleatorizados en los que participaron pacientes con accidente cerebrovascular agudo debido a la oclusión de grandes arterias en la circulación anterior han mostrado un beneficio de la trombectomía endovascular. 1,2 Estos ensayos excluyeron a los pacientes con oclusión de la arteria basilar, un tipo de accidente cerebrovascular asociado con un mal pronóstico. El ensayo 3 de tratamiento endovascular versus tratamiento médico estándar para la oclusión de la arteria vertebrobasilar (BEST) y el estudio de cooperación internacional de la arteria basilar (BASICS) 4 no mostraron un beneficio claro de la trombectomía sobre la atención médica en pacientes con oclusión de la arteria basilar, pero ambos ensayos tuvieron limitaciones metodológicas. 5Se ha postulado que las características anatómicas y fisiopatológicas del tronco encefálico y el cerebelo, que son irrigados por ramas de la arteria basilar, los hacen más resistentes a la isquemia que las estructuras irrigadas por la circulación cerebral anterior. Estas características pueden permitir que la reperfusión en pacientes con accidente cerebrovascular de la arteria basilar tenga un efecto durante una ventana de tiempo más prolongada después del inicio del accidente cerebrovascular que la que se observa en pacientes con accidentes cerebrovasculares de la circulación anterior. 6Realizamos el ensayo Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular (BAOCHE) para evaluar el efecto y la seguridad de la trombectomía endovascular junto con el tratamiento médico, en comparación con el tratamiento médico solo, en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo debido a la oclusión de la arteria basilar y la ausencia de un gran infarto inicial en neuroimágenes que se aleatorizó de 6 a 24 horas después del inicio de los síntomas.
Métodos
SUPERVISIÓN DE PRUEBA
Realizamos un ensayo controlado, aleatorizado, abierto, multicéntrico, iniciado por el investigador, con evaluación de resultados cegada. El protocolo del ensayo , disponible con el texto completo de este artículo en NEJM.org, fue aprobado por las juntas de revisión institucionales en todos los sitios participantes. Los pacientes inscritos o sus sustitutos dieron su consentimiento informado por escrito para participar en el ensayo. El ensayo fue diseñado y realizado por un comité directivo compuesto por investigadores académicos independientes, y el ensayo fue supervisado por una junta independiente de seguimiento de datos y seguridad. Un comité independiente de eventos clínicos adjudicó los resultados de seguridad, las complicaciones relacionadas con el procedimiento y los eventos adversos graves. Un laboratorio central evaluó todos los estudios de neuroimagen de forma ciega.
El ensayo fue financiado por una subvención sin restricciones del Ministerio Nacional de Ciencia y Tecnología de China, que no participó en el diseño ni en la realización del ensayo. No hubo participación de la industria en el ensayo. El primer y último autor escribieron el primer borrador y los subsiguientes del manuscrito con aportes de todos los autores. Los autores garantizan la integridad y precisión de los datos informados y la fidelidad del ensayo al protocolo. Las decisiones relacionadas con la interrupción de la inscripción se tomaron por recomendación de una junta independiente de monitoreo de datos y seguridad.
Los sitios de prueba fueron centros de accidente cerebrovascular certificados en China, en los que se trató a más de 500 pacientes con accidente cerebrovascular agudo, se realizaron más de 30 procedimientos de trombectomía por accidente cerebrovascular anualmente y los neurointervencionistas del personal realizaron al menos 10 trombectomías con el Solitaire (Medtronic) dispositivo (consulte el Apéndice complementario , disponible en NEJM.org). El ensayo se realizó de acuerdo con los principios de la Declaración de Helsinki. 7
POBLACION DE PACIENTES
Los pacientes eran elegibles para su inclusión en el ensayo si tenían entre 18 y 80 años de edad; tenía una oclusión de la arteria basilar o de los segmentos intracraneales de ambas arterias vertebrales que podía tratarse dentro de las 6 a 24 horas posteriores al inicio de los síntomas, que se definió como el momento en el que se supo por última vez que el paciente estaba libre de síntomas de accidente cerebrovascular agudo, excepto por casos aislados. vértigo; tenía una puntuación previa al accidente cerebrovascular de 0 o 1 en la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]); y tenía una puntuación de 10 o más en la Escala de accidente cerebrovascular de los Institutos Nacionales de Salud (NIHSS; rango, 0 a 42, con valores más altos que indican un déficit más severo) en la presentación. Debido a la lentitud del reclutamiento, después de la inscripción de 61 pacientes, los criterios de inclusión se ampliaron para permitir la inscripción de pacientes con una puntuación NIHSS de 6 o superior.
Los principales criterios de exclusión con respecto a las imágenes fueron evidencia de hemorragia intracraneal reciente; la presencia de un gran infarto en la circulación posterior, definido como un Acute Stroke Prognosis Early CT Score (PC-ASPECTS) de la circulación posterior de menos de 6 (rango, 0 a 10, con valores más altos que indican una menor carga de infarto) en la tomografía computarizada ( TC), imágenes de fuente de angiografía por TC (CTA) o resonancia magnética nuclear (RMN) ponderada por difusión 8 ; y la presencia en imágenes fuente de CT, CTA o MRI de un gran infarto en el tronco encefálico, definido como un Índice Pons-Mesencéfalo de más de 2 puntos (rango, 0 a 8, con valores más altos que indican más carga de infarto; 1 punto se atribuye al infarto <50% y 2 puntos al infarto ≥50% en un lado de la protuberancia o del mesencéfalo). 9Los detalles de los criterios de inclusión y exclusión se proporcionan en la Tabla S1 en el Apéndice complementario , y la información detallada sobre estos criterios y las intervenciones y evaluaciones del ensayo se ha publicado anteriormente. 10
Los pacientes fueron asignados al azar en una proporción de 1:1 para someterse a una trombectomía y recibir atención médica estándar (grupo de trombectomía) o para recibir atención médica estándar sola (grupo de control). Los pacientes podían recibir trombólisis intravenosa en el hospital de referencia o en el centro endovascular al que fueron trasladados si llegaban dentro del margen aceptado para el tratamiento trombolítico de 4,5 horas y cumplían las pautas de tratamiento seguro. Los pacientes tenían que pagar su fármaco trombolítico y eran elegibles para el reembolso por parte de su entidad aseguradora. La aleatorización se realizó mediante un procedimiento central basado en la web, con el uso de un proceso de minimización para equilibrar los dos grupos de tratamiento y con estratificación según la edad (≤70 años o >70 años), el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la aleatorización. (6 a 12 horas o >12 a 24 horas),
Todos los pacientes fueron admitidos en unidades de accidentes cerebrovasculares agudos o unidades de cuidados intensivos neurológicos y tratados de acuerdo con las pautas chinas actuales para el manejo de accidentes cerebrovasculares isquémicos agudos (consulte el Apéndice complementario ). La trombectomía se realizó con el dispositivo Solitaire, un stent autoexpandible recuperable y desmontable que se utiliza para eliminar los trombos oclusivos y restablecer el flujo sanguíneo. No se permitió la terapia de reperfusión de rescate con otros dispositivos o agentes farmacológicos, excepto para la angioplastia con balón o la colocación de stent en la arteria vertebral o la arteria basilar (consulte el Apéndice complementario ).
RESULTADOS
El resultado primario fue un buen estado funcional, definido como una puntuación de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]), a los 90 días. Los resultados se obtuvieron por medio de una entrevista estructurada 11realizado por evaluadores locales (en persona o por teléfono) que desconocían las asignaciones de tratamiento y por evaluadores centrales (por medio de grabaciones de video o audio) que estaban certificados para evaluar las puntuaciones de la escala de Rankin modificada y desconocían las asignaciones de tratamiento. Todos los pacientes que estaban disponibles para la evaluación a los 90 días tenían datos de resultados obtenidos por evaluadores locales que desconocían las asignaciones de tratamiento. En los pacientes que se negaron a tener grabaciones de audio y video, faltaron evaluaciones centrales. El análisis principal usó evaluaciones centrales como evaluación predeterminada y evaluaciones locales cuando faltaban evaluaciones centrales (consulte el Apéndice complementario). Los análisis de subgrupos se especificaron previamente para el resultado primario según la edad (≤70 o >70 años), la puntuación NIHSS inicial dicotómica (6 a 20 o >20), la puntuación NIHSS inicial (6 a 9, 10 a 20 o >20), ventana de aleatorización (6 a 12 horas o >12 a 24 horas), PC-ASPECTS basales (9 a 10 o <9) y ubicación de la oclusión de la arteria basilar (arteria basilar proximal, media o distal).
El 23 de febrero de 2021, después de la inscripción de 215 pacientes, 211 de los cuales habían completado 90 días de seguimiento, y antes de revelar los datos a los investigadores o comités de ensayos, en consenso con la junta de monitoreo de datos y seguridad del ensayo, el El comité directivo del ensayo decidió implementar un cambio en el resultado primario, de una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 4 a los 90 días a una puntuación de 0 a 3 a los 90 días. El resultado primario original se cambió a un resultado secundario. Se tomó esta decisión porque no había datos previamente disponibles de dos ensayos aleatorios 3,4mostró que el punto de corte en la escala de Rankin modificada que era más informativo sobre el beneficio del tratamiento en pacientes con accidente cerebrovascular basilar estaba en una puntuación agrupada de 0 a 3 en comparación con 4 a 6, una transición que era relevante para los pacientes sobre la base de trabajos previos en los resultados centrados en el paciente. 12 Además, el cambio en el resultado primario permitió la alineación con los resultados de ensayos aleatorizados contemporáneos del tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular de la arteria basilar.
Los resultados secundarios además del resultado primario original incluyeron la independencia funcional (puntuación de la escala de Rankin modificada, ≤2); el análisis ordinal (cambio) de las puntuaciones de la escala de Rankin modificada entre los dos grupos a los 90 días; revascularización de vasos evaluada en CTA o angiografía por resonancia magnética (MRA) a las 24 horas; el Índice de Barthel (rango, 0 a 100, donde las puntuaciones más altas indican menos discapacidad); mejoría neurológica dramática, que se definió como una reducción de al menos 8 puntos en el NIHSS o una puntuación de 0 a 2 a las 24 horas; la puntuación NIHSS a los 90 días; y estado de salud medido en el cuestionario informado por el paciente EuroQoL Group 5-Dimension 3-Level (EQ-5D-3L) (rango, -0.149 a 1.00, con puntajes más altos que indican una mejor calidad de vida) a los 90 días, 6 meses, y 12 meses. En el grupo de trombectomía,13
Los resultados primarios de seguridad fueron la mortalidad a los 90 días y la hemorragia intracraneal sintomática a las 24 horas, que se evaluó principalmente de acuerdo con la definición utilizada en el Estudio de seguimiento de la implementación segura de trombólisis en accidentes cerebrovasculares (SITS-MOST), 14 que fue hemorragia parenquimatosa tipo 2 15 en las imágenes de seguimiento y un deterioro neurológico de al menos 4 puntos en el NIHSS. Como resultado de seguridad secundario, utilizamos la definición de hemorragia intracraneal sintomática según el segundo European Cooperative Acute Stroke Study (ECASS II) 16— es decir, cualquier tipo de hemorragia intracraneal en las imágenes posteriores al tratamiento con un aumento de al menos 4 puntos en el NIHSS que se consideró la causa predominante del deterioro neurológico. Otros resultados de seguridad secundarios incluyeron complicaciones del procedimiento y otros eventos adversos graves.
ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Bajo el diseño original que incorpora un tamaño del efecto (diferencia) de 20 puntos porcentuales en el resultado primario, un análisis intermedio después de que 212 pacientes completaron un seguimiento de 90 días y una regla de interrupción para la eficacia definida con el uso de O’Brien-Fleming límites, calculamos un tamaño de muestra de 318. Sobre la base de la publicación de dos ensayos y un registro chino de accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar, 3,4,17 concluimos que el tamaño del efecto del tratamiento postulado de una diferencia absoluta de 20 los puntos porcentuales tenían más probabilidades de ser precisos para el resultado primario revisado que para el resultado primario original (Tabla S2).
Todos los análisis se basaron principalmente en el principio de intención de tratar e incluyeron a todos los pacientes que habían sido aleatorizados. También se realizaron análisis en la población por protocolo (que incluía pacientes sin desviaciones importantes del protocolo) y la población tratada (que incluía pacientes según el tratamiento que recibieron). Las comparaciones estadísticas de los resultados de eficacia según el grupo de tratamiento se ajustaron por edad, puntuación NIHSS inicial y tiempo desde el inicio del accidente cerebrovascular y se presentan como razones de tasas ajustadas con intervalos de confianza del 95 %. Debido a que no hubo un plan para el ajuste de los anchos de los intervalos de confianza de los resultados secundarios para las comparaciones múltiples, no se pueden sacar conclusiones de estos resultados. En el análisis ordinal ajustado, que se llevó a cabo con las puntuaciones de la escala de Rankin modificada 5 y 6 colapsadas en una categoría, utilizamos la razón de probabilidades común después de confirmar que se prefiere el modelo de suposición de probabilidades proporcionales sobre una alternativa multinomial según el criterio de información de Akaike. Si faltaban las puntuaciones de la escala Rankin modificada de 90 días pero se sabía que el paciente había sobrevivido a los 90 días, se imputaba el último valor conocido. Se asignó una puntuación de 6 en la escala de Rankin modificada a los pacientes perdidos con estado de supervivencia desconocido. No había un plan para la imputación de otros datos faltantes, como se describe en el plan de análisis estadístico, que está disponible con el protocolo. usamos la razón de probabilidades común después de confirmar que el modelo de suposición de probabilidades proporcionales es preferible a una alternativa multinomial de acuerdo con el criterio de información de Akaike. Si faltaban las puntuaciones de la escala Rankin modificada de 90 días pero se sabía que el paciente había sobrevivido a los 90 días, se imputaba el último valor conocido. Se asignó una puntuación de 6 en la escala de Rankin modificada a los pacientes perdidos con estado de supervivencia desconocido. No había un plan para la imputación de otros datos faltantes, como se describe en el plan de análisis estadístico, que está disponible con el protocolo. usamos la razón de probabilidades común después de confirmar que el modelo de suposición de probabilidades proporcionales es preferible a una alternativa multinomial de acuerdo con el criterio de información de Akaike. Si faltaban las puntuaciones de la escala Rankin modificada de 90 días pero se sabía que el paciente había sobrevivido a los 90 días, se imputaba el último valor conocido. Se asignó una puntuación de 6 en la escala de Rankin modificada a los pacientes perdidos con estado de supervivencia desconocido. No había un plan para la imputación de otros datos faltantes, como se describe en el plan de análisis estadístico, que está disponible con el protocolo.
El análisis intermedio planificado se realizó el 18 de abril de 2022 e incluyó a los primeros 212 pacientes inscritos que habían completado 90 días de seguimiento. Se observó un valor AP de menos de 0,001 para la diferencia entre grupos en el resultado primario a los 90 días (puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 a 3), lo que indicó que se había cruzado el límite de interrupción preespecificado para la terminación del ensayo (P<0,012). . Por lo tanto, el comité directivo aceptó la recomendación de la junta de monitoreo de datos y seguridad de detener la inscripción.
Resultados
CARACTERÍSTICAS DE LOS PACIENTES
Figura 1.
Detección, aleatorización y seguimiento de los pacientes.
Desde agosto de 2016 hasta junio de 2021, un total de 218 pacientes se aleatorizaron (110 al grupo de trombectomía y 108 al grupo de control) y habían alcanzado los 90 días de seguimiento en el momento en que se detuvo el ensayo. Cuatro pacientes del grupo de control cruzaron para recibir tratamiento endovascular y 1 del grupo de trombectomía cruzó para recibir atención médica únicamente. Un paciente del grupo control retiró su consentimiento y fue excluido del análisis ( Figura 1 ). Se imputaron los datos de resultado primario faltantes para 3 pacientes. El análisis principal utilizó evaluaciones centrales (31 de video y 59 de audio) cuando estaban disponibles y evaluaciones locales en los 47 casos restantes.Tabla 1.
Características de los pacientes al inicio del estudio.
Las características de los pacientes al inicio del estudio fueron similares en los dos grupos del ensayo ( Tabla 1y Tabla S3). La mediana de edad de los pacientes fue de 65 años, y el 27% de los pacientes eran mujeres. La aleatorización ocurrió en una mediana de 663 minutos después del inicio de los síntomas. La mediana de la puntuación NIHSS fue de 20 y la mediana de PC-ASPECTS fue de 8. Se administró alteplasa intravenosa al 18 % de los pacientes en general (a 15 pacientes [14 %] en el grupo de trombectomía y a 23 [21 %] en el grupo de control). ). En el 32% de los pacientes, el método de imagen utilizado para la selección fue la resonancia magnética (Tabla S4). Un total de 22 pacientes llegaron al centro de trombectomía dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio del ictus, 12 (55%) de los cuales recibieron trombólisis intravenosa, y 39 pacientes llegaron al hospital de referencia en menos de 4,5 horas desde el inicio del ictus, de los cuales 26 (67%) recibieron trombólisis intravenosa.
La trombectomía se realizó en 106 de los 110 pacientes que habían sido asignados al grupo de trombectomía, y la reperfusión adjudicada por el laboratorio central ocurrió en el 88% de los pacientes. Se utilizó anestesia general en 72 pacientes (65%) que habían sido asignados al grupo de trombectomía. Se realizó angioplastia intracraneal o colocación de stent después de una trombectomía fallida en 60 pacientes (55%) (Tabla S5).
RESULTADOS DE EFICACIA
Figura 2.
Distribución de puntuaciones funcionales a los 90 días (población por intención de tratar).
Tabla 2.
Resultados del ensayo.
Se observó un buen estado funcional (puntuación de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada) a los 90 días en el 46 % de los pacientes del grupo de trombectomía y en el 24 % de los del grupo control (razón de tasas ajustada, 1,81; confianza del 95 %). [IC], 1.26 a 2.60, P<0.001) ( Figura 2 y Tabla 2 ). El resultado primario original, una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 4 a los 90 días, se observó en 61 de 110 pacientes (55 %) en el grupo de trombectomía y en 46 de 107 (43 %) en el grupo de control (razón de tasas ajustada , 1,21; IC del 95%, 0,95 a 1,54) ( Tabla 2). Para el resultado secundario de una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 2, los porcentajes fueron del 39 % en el grupo de trombectomía y del 14 % en el grupo de control (cociente de tasas ajustado, 2,75; IC del 95 %, 1,65 a 4,56). La escala ordinal de Rankin modificada tuvo un odds-ratio común ajustado de 2,64 (IC del 95%, 1,54 a 4,50) en una dirección que favorecía la trombectomía ( Figura 2 ), pero el ancho del intervalo de confianza para este resultado no se ajustó por multiplicidad.Figura 3.
Análisis de subgrupos de una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 a 3 a los 90 días (resultado primario).
La mediana de la puntuación EQ-5D-3L fue mayor en el grupo de trombectomía que en el grupo control (0,78 frente a 0,46 puntos; diferencia de medias, 0,24 puntos; IC del 95 %, 0,10 a 0,39). La reperfusión exitosa en el grupo de trombectomía, definida como categoría TICI modificada de 2b o 3 (que significa restauración del flujo en >50 % del territorio originalmente afectado) 13 se observó en el 88 % de los pacientes. La permeabilidad de la arteria basilar a las 24 horas evaluada mediante CTA o MRA se observó en el 92 % de los pacientes del grupo de trombectomía y en el 19 % de los del grupo de control. Los resultados de los resultados secundarios se muestran en la Tabla 2 , y los resultados de los análisis por protocolo se muestran en la Tabla S6 y la Figura S1. Los análisis de subgrupos preespecificados se muestran en la Figura 3 , las Figuras S2 a S8 y la Tabla S7.
RESULTADOS DE SEGURIDAD
La incidencia de hemorragia intracraneal sintomática a las 24 horas según la definición primaria (según los criterios SITS-MOST) fue mayor en el grupo de trombectomía que en el grupo control (6 % frente a 1 %; cociente de riesgos no ajustado, 5,18; 95 % IC, 0,64 a 42,18); la incidencia basada en la definición secundaria (según los criterios ECASS II) fue del 9% en el grupo de trombectomía y del 2% en el grupo control (cociente de riesgos no ajustado, 3,88; IC del 95%, 0,86 a 17,49). La mortalidad a los 90 días fue del 31 % en el grupo de trombectomía y del 42 % en el grupo de control (cociente de riesgos ajustado, 0,75; IC del 95 %, 0,54 a 1,04) (Fig. S9). En el grupo de trombectomía, se produjeron complicaciones relacionadas con el procedimiento, como disección, perforación y embolización distal, en 12 de 110 pacientes (11 %). La incidencia de complicaciones médicas fue similar en los dos grupos (Tabla 2 y Tablas S8 y S9).
Discusión
Nuestro ensayo mostró que entre los pacientes elegibles con accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar y el inicio de los síntomas de 6 a 24 horas antes, la incidencia de un buen estado funcional, definido como una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 3, fue mayor con la trombectomía más estándar atención médica que con la atención médica estándar sola. El intervalo de confianza del 95 % para la diferencia entre grupos en el análisis del resultado primario original de una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 a 4 incluía cero, un hallazgo que sugiere resultados nulos. La trombectomía se asoció con complicaciones del procedimiento y hemorragias cerebrales que pueden haber sido el resultado de la reperfusión, incluida una mayor incidencia de hemorragia intracerebral sintomática que la observada en el grupo de control. Sin embargo, la mortalidad a los 90 días fue similar en los dos grupos.
Estos resultados difieren de los de algunos otros ensayos de tratamiento endovascular del accidente cerebrovascular de la arteria basilar (BASICS y BEST) y son similares a los del ensayo Endovascular Treatment for Acute Basilar-Artery Occlusion (ATTENTION), cuyos resultados se informan en este edición del Diario . 18 BASICS restringió la inscripción a pacientes que se presentaron dentro de las 6 horas posteriores al inicio estimado del accidente cerebrovascular, y el ensayo incluyó una gran proporción de pacientes que habían recibido tratamiento con alteplasa intravenosa, un tratamiento eficaz para el accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar. 19,20Los resultados generales de BASICS no descartaron un efecto beneficioso de la trombectomía y hubo una sugerencia de beneficio a favor de la trombectomía en pacientes con una puntuación NIHSS inicial de al menos 10. A pesar de la inclusión de pacientes que presentaron una puntuación NIHSS de al menos 6 en nuestro ensayo, la mayoría de nuestros pacientes tenían una puntuación NIHSS inicial de al menos 10. Por lo tanto, aún existe incertidumbre con respecto al beneficio de la trombectomía en comparación con la atención médica en pacientes que presentan una puntuación NIHSS de menos de 10.
Sobre la base de informes previos que indican que la extensión del infarto en la circulación posterior, y particularmente en el tronco encefálico, es un predictor del resultado después de la trombectomía por oclusión de la arteria basilar, 8,21 restringimos la inscripción a pacientes que no tenían grandes infartos basales en estas regiones anatómicas, lo que puede limitar la generalización de los resultados de nuestro ensayo. Los estudios futuros pueden abordar cuestiones relacionadas con el uso de imágenes para la selección de pacientes con accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar para someterlos a trombectomía.
Nuestro ensayo tiene limitaciones. En primer lugar, se realizaron cambios en el protocolo durante el ensayo, sobre todo en el resultado primario, sobre la base de los datos de otros ensayos que no estaban disponibles en el momento del diseño del protocolo. El resultado revisado, una puntuación en la escala de Rankin modificada de 0 a 3 que representa un buen estado funcional, se ha considerado significativo para los pacientes 12y se ha utilizado como resultado primario en otros ensayos aleatorios en los que participaron pacientes con accidente cerebrovascular de la arteria basilar. Este cambio fue implementado por el comité directivo mientras sus miembros desconocían los resultados del ensayo. En segundo lugar, dado que la población que se inscribió es representativa de la población china Han, la generalización de los resultados de nuestro ensayo a otras poblaciones es limitada. Además, los pacientes se sometieron a trombectomía fuera del ensayo y no se produjo una inscripción consecutiva. Además, la causa de la oclusión subyacente en nuestros pacientes fue predominantemente aterotrombótica, y la capacidad para determinar un beneficio de la trombectomía en pacientes con accidente cerebrovascular embólico, un tipo de accidente cerebrovascular que puede ser más frecuente en las poblaciones blancas que en la población china Han, es limitada. . 22,23Debido a las proporciones discrepantes de hombres inscritos en comparación con las mujeres en nuestro ensayo, el beneficio de la trombectomía para el tratamiento de la oclusión de la arteria basilar en mujeres es menos seguro. Finalmente, una proporción limitada de pacientes recibió trombólisis intravenosa, y menos de dos tercios de los pacientes que llegaron al hospital de referencia o al centro endovascular dentro de las 4,5 horas posteriores al inicio recibieron trombólisis intravenosa. La baja proporción de pacientes con uso de trombolíticos puede haber estado relacionada con el requisito que los pacientes tenían de pagar inicialmente por el fármaco trombolítico.
En un ensayo en China que se detuvo temprano por su eficacia, encontramos que los pacientes con accidente cerebrovascular debido a la oclusión de la arteria basilar que se presentaron de 6 a 24 horas después del inicio de los síntomas tenían una mayor incidencia de buen estado funcional a los 90 días con trombectomía más atención médica que solo con atención médica. La trombectomía se asoció con complicaciones del procedimiento y con una mayor incidencia de hemorragia cerebral.
Trial of Endovascular Treatment of Acute Basilar-Artery Occlusion
Chunrong Tao, M.D., Ph.D., Raul G. Nogueira, M.D., Yuyou Zhu, M.D., Jun Sun, M.D., Hongxing Han, M.D., Guangxiong Yuan, M.D., Changming Wen, M.D., Peiyang Zhou, M.D., Wenhuo Chen, M.D., Guoyong Zeng, M.D., Yuwen Li, M.D., Zhengfei Ma, M.D., et al., for the ATTENTION Investigators*
Realizamos un ensayo multicéntrico, prospectivo, aleatorizado y controlado de trombectomía endovascular para la oclusión de la arteria basilar en 36 centros de China. Los pacientes fueron asignados, en una proporción de 2:1, dentro de las 12 horas posteriores al momento estimado de la oclusión de la arteria basilar para recibir una trombectomía endovascular o la mejor atención médica (control). El resultado primario fue un buen estado funcional, definido como una puntuación de 0 a 3 en la escala de Rankin modificada (rango, 0 [sin síntomas] a 6 [muerte]), a los 90 días. Los resultados secundarios incluyeron una puntuación de la escala de Rankin modificada de 0 a 2, la distribución entre las categorías de puntuación de la escala de Rankin modificada y la calidad de vida. Los resultados de seguridad incluyeron hemorragia intracraneal sintomática a las 24 a 72 horas, mortalidad a los 90 días y complicaciones del procedimiento.
RESULTADOS
De los 507 pacientes que se sometieron a cribado, 340 estaban en la población por intención de tratar, con 226 asignados al grupo de trombectomía y 114 al grupo de control. La trombólisis intravenosa se utilizó en el 31% de los pacientes del grupo de trombectomía y en el 34% de los del grupo control. Se produjo un buen estado funcional a los 90 días en 104 pacientes (46 %) en el grupo de trombectomía y en 26 (23 %) en el grupo de control (razón de tasas ajustada, 2,06; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,46 a 2,91, P< 0,001). La hemorragia intracraneal sintomática ocurrió en 12 pacientes (5%) en el grupo de trombectomía y en ninguno en el grupo de control. Los resultados de los resultados clínicos y de imágenes secundarios generalmente fueron en la misma dirección que los del resultado primario. La mortalidad a los 90 días fue del 37 % en el grupo de trombectomía y del 55 % en el grupo de control (cociente de riesgos ajustado, 0,66; IC del 95 %, 0,52 a 0,82). Se produjeron complicaciones del procedimiento en el 14 % de los pacientes del grupo de trombectomía, incluida una muerte por perforación arterial.
CONCLUSIONES
En un ensayo en el que participaron pacientes chinos con oclusión de la arteria basilar, aproximadamente un tercio de los cuales recibieron trombólisis intravenosa, la trombectomía endovascular dentro de las 12 horas posteriores al inicio del accidente cerebrovascular produjo mejores resultados funcionales a los 90 días que la mejor atención médica, pero se asoció con complicaciones del procedimiento y hemorragia intracerebral . (Financiado por el Programa para el Equipo de Investigación Innovadora del Primer Hospital Afiliado de la USTC y otros; ATENCIÓN Número de ClinicalTrials.gov, NCT04751708. se abre en una pestaña nueva.)
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