The European Journal of Health Economics ( 2022 )
Como Petsoulas et al. han dicho, los contratos sirven “para minimizar la incertidumbre y distribuir el riesgo entre las partes contratantes” [ 41 ], p. 186). La investigación ha demostrado, sin embargo, que los contratos tienen propósitos más allá de la salvaguarda, incluida la coordinación de acciones y la adaptación a los cambios que son exógenos o endógenos a la relación [ 49 , 50 ]. Como resultado, los contratos suelen contener una combinación de cláusulas con disposiciones de salvaguardia, coordinación y adaptación.
La contratación de hospitales es intrínsecamente compleja debido a la amplia gama de servicios que se brindan a muchos grupos de pacientes diferentes. Esta complejidad es difícil de explicar en un contrato. Además, el desempeño del hospital en términos de calidad de la atención y resultados de los pacientes es difícil de medir y, por lo tanto, de capturar en los contratos.
Estas dos características hacen que los contratos hospitalarios sean intrínsecamente ‘incompletos’ y tradicionalmente se basan en métodos de pago basados en tarifas y costos, que implican un riesgo financiero limitado para los hospitales. Para hacer frente a estas contingencias, los compradores de atención médica y los hospitales están invirtiendo y experimentando cada vez más con métodos alternativos de pago a los proveedores [ 3 , 11 , 53 , 65 ].].
Estas reformas de pago normalmente exponen a los hospitales a un mayor riesgo financiero asociado con el gasto médico, generalmente con el objetivo de mejorar los incentivos para minimizar los costos y maximizar la calidad. Durante las últimas dos décadas, los esfuerzos de reforma con este objetivo se han acelerado con la introducción de contratos de pago agrupados y basados en la población, a menudo complementados con disposiciones de riesgo compartido y pago por desempeño [ 8 , 10 , 58 ]. Un denominador común de estas iniciativas es que pretenden exponer a los hospitales y otros proveedores a la cantidad «adecuada» de riesgo financiero para maximizar los incentivos para la creación de valor sin consecuencias no deseadas.
Tres tipos básicos de contratos hospital-asegurador
Se pueden distinguir tres tipos de contratos básicos, cada uno caracterizado por diferentes métodos de pago típicamente observados en los contratos hospital-asegurador [ 20]:
(1) contratos abiertos de costo por caso (es decir, sin límite de gastos),
(2) contratos de presupuesto global y
(3) contratos cerrados de costo por caso (es decir, con límite de gastos).
La distribución del riesgo financiero entre hospitales y aseguradoras varía sustancialmente entre estos tipos de contratos. Más específicamente, los tipos de contrato difieren en términos de asignación del riesgo de volumen, es decir, la diferencia entre el volumen de producción real o proyectado y reembolsado. Dado que el riesgo de precio (la diferencia entre el costo unitario de producción y el precio unitario) es similar en los tres tipos de contratos, nos enfocamos en las diferencias en el riesgo de volumen. Además, como se explica a continuación, la distribución del riesgo financiero puede diferir no solo entre los tipos de contrato, sino también dentro de ellos, como resultado de varios acuerdos contractuales auxiliares
| Tipo de contrato por medio de pago básico | Asignación de riesgo financiero | Incentivos positivos para el hospital | Incentivos negativos para el hospital | Acuerdos complementarios para reducir los incentivos negativos de los métodos de pago básicos |
| Contrato de costo por caso indefinido | Mayor riesgo en la aseguradora | Productividad | Aprovisionamiento excesivo Sin incentivos para la calidad | Pagos combinados Pagos basados en el rendimiento |
| presupuesto global | Riesgo compartido entre aseguradora y hospital | Contención de costes | Aprovisionamiento insuficiente/escasez de calidad Selección de riesgos | Pagos basados en el desempeño Ajuste de la combinación de casos Requisito de continuar brindando atención en caso de sobrecostos Reembolso en caso de sobrecostos Exenciones Renegociación en caso de sobrecostos |
| Contrato cerrado de costo por caso (con tope de gastos) | Mayor riesgo en el hospital | Productividad hasta cierto nivel Contención de costos cuando el límite está a la vista | Aprovisionamiento excesivo cuando está por debajo del límite Aprovisionamiento insuficiente/escaseo de calidad cuando está por encima del límite Selección de riesgo | Pagos basados en el desempeño Ajuste de la combinación de casos Requisito de continuar brindando atención en caso de exceder el tope Reembolso en caso de exceder el tope Exclusiones Renegociación en caso de exceder el tope |
Los contratos abiertos de costo por caso definen los precios por actividad, episodio o caso, y recompensan a los proveedores por el volumen. Dado que los ingresos del hospital dependen del volumen, este tipo de contrato implica un riesgo de volumen sustancial para los compradores. A pesar de que se introdujeron modelos de pago similares a los DRG para alentar a los hospitales a aumentar la eficiencia, se sabe que este modelo de contrato puede alentar involuntariamente a los hospitales a aumentar los ingresos por paciente a través de la codificación y el sobretratamiento, o a aumentar la cantidad de pacientes [ 5 , 13 , 54 ] . Por lo tanto, los contratos abiertos de costo por caso asignan el riesgo financiero (volumen) a los compradores, aunque los métodos de pago más recientes, como los pagos en paquete, pueden transferir parte del riesgo a los proveedores (Cuadro 1). Los contratos abiertos de costo por caso son especialmente adecuados cuando las restricciones de volumen no son deseables, como para la atención aguda o terciaria, y pueden aplicarse selectivamente a servicios específicos como parte de un contrato integral o maestro [ 2 ]. Dichos acuerdos de ‘exclusión’ a menudo se utilizan como acuerdos auxiliares en contratos de presupuesto global o de costo por caso cerrado.
En el caso de un contrato de presupuesto global, el hospital recibe un presupuesto garantizado y establecido prospectivamente para brindar toda la atención necesaria a una población predeterminada de pacientes durante un período de tiempo fijo [ 25 , 32 ].]. El presupuesto se puede basar en cifras históricas, como los gastos de atención médica en los años anteriores, o en una proyección de los costos esperados en función del número esperado de pacientes, incluidos los ajustes de mezcla de casos. Un presupuesto global implica un riesgo de dos caras; el hospital se beneficia de los ahorros si el total de reclamaciones permanece por debajo del presupuesto, pero también tiene que cubrir las pérdidas si se excede el presupuesto. El hospital y la aseguradora comparten el riesgo, y la asignación exacta depende principalmente de cuán «ajustado» se establezca el presupuesto y los posibles acuerdos complementarios. Se pueden preferir los presupuestos globales si hay falta de información o experiencia con la contratación [ 20], pero también puede generar listas de espera e incentivos para escatimar en calidad debido al enfoque en el control de costos. Estos inconvenientes pueden mitigarse mediante acuerdos complementarios, como exigir la continuación de la prestación de atención después de que se agote el presupuesto, monitorear el desempeño y recompensar el logro de los resultados deseados [ 8 , 25 , 42 ] (consulte la Tabla 1 ). Los acuerdos complementarios también pueden incluir renegociaciones y/o tarifas en dos partes con pagos más bajos por la atención brindada después de alcanzar el límite presupuestario.
Los contratos cerrados de costo por caso combinan pagos de costo por caso con un tope de volumen o gasto. Este tipo de contrato también ha sido descrito como contrato de costo máximo [ 25 ]. Los compradores aceptan pagar por caso, actividad, episodio o paquete, pero solo hasta cierto monto (el tope). Hasta ese momento, el pago depende del volumen. En comparación con un contrato de coste por caso de duración indefinida, el riesgo del comprador es menor ya que las consecuencias financieras del exceso de demanda o de la sobreoferta corren a cargo del hospital. Un contrato cerrado de costo por caso no obliga al comprador a pagar por los servicios que excedan el tope, pero se pueden hacer acuerdos complementarios para tales circunstancias [ 20]. Dado que los contratos cerrados asignan la mayor parte del riesgo al hospital, requieren un alto nivel de madurez en la planificación, el control y el conocimiento de los costos de los servicios de salud por parte del proveedor. Hay un fuerte incentivo para aumentar la producción cuando el volumen está por debajo del tope, pero también para reducir la producción cuando el tope se acerca [ 7 , 35 ]. Al igual que con los presupuestos globales, los esfuerzos para evitar los sobrecostos pueden tener efectos no deseados, como aumentar los tiempos de espera y escatimar en calidad, que se pueden prevenir o mitigar a través de acuerdos complementarios (consulte la Tabla 1 ).
Cada modelo de contrato básico se puede combinar con elementos de contratación basada en el desempeño (PBC) con pagos vinculados explícitamente a medidas de desempeño, por ejemplo, accesibilidad, calidad de la atención y resultados de salud [ 23 , 39 , 51 ]. Por ejemplo, se podría pagar una bonificación si un hospital cumple con los criterios de un nivel de desempeño acordado contractualmente. Alternativamente, la participación del hospital en los ahorros realizados (en relación con un objetivo de gasto o presupuesto acordado prospectivamente) podría condicionarse al cumplimiento de ciertos objetivos de desempeño (p. ej., [ 52]). Uno de los desafíos clave en PBC es evitar el ‘problema de múltiples tareas’: dado que muchos aspectos relevantes del desempeño no se pueden medir y, por lo tanto, capturar en el contrato (lo que hace que los contratos sean incompletos, pagando explícitamente hospitales por su desempeño medido puede resultar en un enfoque desproporcionado en los aspectos medidos del desempeño [ 21 , 28 ]. Por lo tanto, la proporción del pago hospitalario total vinculado al desempeño debe ser limitada, lo que subraya la importancia de un diseño cuidadoso del contrato de pago ‘base’ subyacente y los incentivos en él [ 8 , 21 , 23 ].
Finalmente, el período del contrato también afecta la asignación de riesgos y los incentivos. Los contratos a largo plazo reducen la incertidumbre al proporcionar salvaguardas para grandes fluctuaciones de volumen e ingresos año tras año. En las relaciones en las que una de las partes espera que la otra haga ciertas inversiones (como implementar atención médica basada en el valor o establecer colaboraciones en red en una región), se preferirán los contratos a largo plazo sobre los contratos a corto plazo [ 29 ]. En lugar de negociaciones y discusiones repetidas, las partes preferirán acordar términos y condiciones ex ante para reducir los riesgos ex post. Los contratos a largo plazo fomentan más relaciones cooperativas que podrían ser más adecuadas para lograr los objetivos estratégicos a largo plazo de las mejoras del sistema de salud [ 17], como cambiar la atención de los hospitales a entornos ambulatorios o al hogar. Además, los contratos a largo plazo son una señal de confianza mutua y pueden reducir los incentivos para escatimar en calidad y selección de riesgos, y también pueden aumentar los incentivos para la innovación al aumentar el tiempo y las posibilidades de obtener un retorno de la inversión adecuado. Por otro lado, los contratos a largo plazo son relativamente inflexibles [ 22 , 47 ] y pueden crear nuevos riesgos de acuerdos (financieros) que no encajan en un contexto dinámico. Por lo tanto, Crocker y Masten [ 15] argumentan que para reducir los riesgos financieros, los procesos de ajuste de precios deben ser flexibles en los contratos a largo plazo en caso de desempeño incierto en el tiempo. Finalmente, los contratos a largo plazo también crean un riesgo de complacencia, lo que genera una falta de incentivos para que los proveedores mejoren continuamente el desempeño [ 55 ].
Determinantes potenciales de la asignación de riesgos financieros
En los sistemas con una división comprador-proveedor, los compradores negocian con los proveedores la distribución del riesgo financiero en los contratos. Es razonable suponer que ambas partes (en este documento: aseguradoras y hospitales) intentarán negociar términos contractuales favorables para servir a sus propios intereses, lo que incluirá minimizar su propio riesgo financiero. Su capacidad para hacerlo depende de varios factores.
Un primer factor es el poder de mercado. Es más probable que las aseguradoras de salud con un fuerte poder de mercado negocien condiciones contractuales favorables que las aseguradoras con un poder de mercado limitado [ 45 , 60 ]. Por lo tanto, esperamos que el poder de mercado de las aseguradoras se asocie positivamente con el riesgo financiero para los hospitales, por ejemplo, a través de contratos con límites de gastos en lugar de presupuestos globales. Del mismo modo, es más probable que los hospitales con un alto poder de mercado negocien condiciones contractuales favorables que los hospitales con un poder de mercado limitado [ 16 , 31 ]. Por lo tanto, esperamos que los hospitales con más poder de mercado operen más a menudo bajo contratos de costo por caso de duración indefinida o contratos con presupuestos globales, que bajo contratos con topes de gasto.
Un segundo factor es el grado de especialización hospitalaria. Por varias razones, es más probable que los hospitales más especializados celebren contratos con menos riesgo financiero. Primero, los hospitales especializados tienden a tratar pacientes relativamente complejos y costosos. Para mitigar el riesgo asociado, ambas partes contratantes pueden optar por un tipo de contrato menos riesgoso. En segundo lugar, es probable que los hospitales más especializados tengan más poder de mercado ya que menos hospitales ofrecen los servicios que brindan.
Un tercer factor determinante potencial es la situación financiera del hospital. En particular, cuando un hospital experimenta dificultades financieras, esto puede afectar la asignación de riesgos financieros. Los hospitales en dificultades financieras naturalmente preferirán contratos menos riesgosos, y las aseguradoras pueden estar dispuestas a respaldar esto para evitar un mayor deterioro de la situación financiera de los hospitales y mantener el acceso a la atención para sus afiliados. Por lo tanto, esperamos que ‘estar en dificultades financieras’ se asocie negativamente con el nivel de riesgo financiero para los hospitales en los contratos hospital-aseguradora.
Finalmente, es probable que factores externos como cambios en la política nacional (p. ej., cambios en los sistemas de reembolso y restricciones presupuestarias a nivel macro) influyan en la asignación de riesgos financieros en los contratos entre hospitales y aseguradoras.
Tipo de contrato básico
Como se mencionó, la gran mayoría de los contratos eran de presupuesto global o contratos cerrados de costo por caso (es decir, con topes de gastos). Ambos tipos de contratos generalmente se complementaban con acuerdos complementarios para mitigar posibles incentivos negativos y ajustar la asignación de riesgos. La Figura 1 muestra que la proporción de contratos con límites de gasto aumentó con el tiempo, del 67 % del número total de contratos en 2013 al 81 y el 80 % en 2016 y 2018, respectivamente. La proporción de contratos con presupuesto global disminuyó del 33 % en 2013 al 20 % en 2018. Figura 1también muestra que la variación entre aseguradoras en el uso de presupuestos globales y topes de gastos (como lo indican las líneas negras verticales) disminuyó con el tiempo; mientras que en 2013 había al menos una aseguradora con solo límites de gastos y, por lo tanto, sin presupuestos globales, en 2018, las cuatro aseguradoras más grandes utilizaron una combinación de estos dos tipos de contratos.
carve-outs
Se utilizaron excepciones en contratos con topes de gastos y presupuestos globales. Estas excepciones incluyeron tipos específicos de atención, como medicamentos costosos y atención altamente compleja. A lo largo de los años, los medicamentos costosos se separaron cada vez más del tipo de contrato básico y se pagaron en una base separada de costo por caso de duración indefinida. El tamaño (en euros) de estas excepciones no se especificó en la mayoría de los contratos. En caso de que se especificara el tamaño de las excepciones, implicaba una pequeña parte del valor total del contrato.
Acuerdos complementarios
Como se muestra en la Fig. 2, la proporción de contratos con tope de gastos con un acuerdo para reembolsar (parcialmente) la atención después de alcanzar el tope aumentó del 11 % en 2016 al 42 % en 2018. Esta medida de mitigación de riesgos era mucho menos común en los contratos presupuestarios globales. Se utilizaron dos aplicaciones principales de esta medida: aranceles en dos partes y “agujeros de dona”. Las tarifas de dos partes reembolsan la atención adicional a una tarifa más baja o decreciente en comparación con el precio estándar. Los agujeros de dona especifican una brecha en el reembolso que comienza y termina en un cierto nivel de gastos hospitalarios. En 2018, el 60% de todos los acuerdos de reembolso parcial involucraron solo tarifas en dos partes. El 40% restante consistió en una combinación de tarifas de dos partes y agujeros de dona. La puesta en práctica exacta de las tarifas de dos partes y los períodos sin cobertura, en términos de porcentajes y niveles de gasto, varió según los contratos.
Otra forma de reducir el riesgo financiero para el hospital es permitir la renegociación del límite o nivel presupuestario originalmente acordado. La mayoría de los contratos de tres aseguradoras en 2013 y dos aseguradoras en 2016 y 2018 incluían dicho acuerdo en términos generales. Los contratos especificaban bajo qué condiciones podía tener lugar la renegociación, generalmente descritas como circunstancias extraordinarias, riesgo claro de sobrepaso del tope o presupuesto, o causas externas de sobrepaso del tope o presupuesto. Para evitar que los hospitales se nieguen a admitir y tratar a los pacientes una vez alcanzado el tope o presupuesto acordado, tres de cada cuatro aseguradoras de salud incluyeron en la mayoría de los contratos el requisito de continuar brindando atención en caso de exceder el tope o presupuesto (en promedio del 89% de los contratos, que van del 76 al 97% en las tres aseguradoras en 2018).
Recompensas basadas en el rendimiento y pagos combinados
Casi ningún contrato incluía acuerdos sobre recompensas financieras explícitas por la calidad de la atención. De todos los contratos de 2018, solo el 5% incluye acuerdos de ahorro compartido destinados a premiar el control de costos. Estos acuerdos se referían a proyectos o tipos de atención específicos, como medicamentos costosos o atención cardíaca, o a los ahorros resultantes de permanecer por debajo del límite o presupuesto. Una aseguradora usó pagos combinados para condiciones médicas específicas (p. ej., cataratas y cáncer de mama) en sus contratos de 2018 con el 22 % de los hospitales. Estos pagos combinados generalmente cubren toda la atención hospitalaria dentro de los 2 años posteriores a la cirugía por estas condiciones médicas específicas y, en la mayoría de los casos, no había una cantidad máxima de paquetes que pudieran reclamarse (es decir, sin límite). En caso de que el hospital mantuviera o mejorara la calidad, el acuerdo generalmente se prorrogaría. Además, todas las aseguradoras participaron en un experimento nacional de pago combinado para la atención de la maternidad. Se trata de un experimento voluntario y en curso en el que participan varios hospitales y que atañe tanto a la atención primaria como a la hospitalaria [44 ].
Contratos a largo plazo
Como se muestra en la Fig. 3 , la proporción de contratos de 1 año se redujo del 91 % en 2013 a alrededor del 76 % en 2018, mientras que la proporción de contratos con una duración de 3 años o más aumentó del 0 % en 2013 al 13 % en 2018.
Centrándonos en 2018, la figura 4 muestra que, a diferencia de los contratos de 1 año, la mayoría de los contratos a largo plazo incluían un presupuesto global. También en 2016, la participación de los presupuestos globales fue mayor en los contratos de varios años (36 %) en comparación con los contratos de 1 año (16 %).
Análisis de regresión
Estadísticas descriptivas
La Tabla 3 muestra las estadísticas descriptivas de las variables clave incluidas en el modelo de regresión. En general, el nivel de riesgo financiero para hospitales (FRA) aumentó de 2013 a 2016. Entre 2016 y 2018, la cantidad de contratos de alto riesgo se redujo a favor de la cantidad de contactos de riesgo intermedio. La cuota de mercado media de las aseguradoras de salud (IMS) se mantuvo estable a lo largo del tiempo, mientras que el poder de mercado medio de los hospitales (invLOCI) disminuyó ligeramente. Finalmente, el porcentaje de hospitales en dificultades financieras (HFD) disminuyó en promedio del 5% en 2013 al 2% en 2018.Tabla 3 Estadísticos descriptivos de variables clave en el modelo de regresión
Resultados de la regresión
Tabla 4muestra los resultados del análisis de regresión logística ordinal. El modelo muestra una asociación estadísticamente significativa entre la variable dependiente asignación de riesgos financieros (FRA) y el poder de mercado de las aseguradoras (IMS), el poder de mercado de los hospitales (invLOCI), la interacción entre el poder de mercado de las aseguradoras y los hospitales (IMS*invLOCI), año (2016) , y aseguradora B, C y D. Los resultados muestran que tanto una mayor participación de mercado de una aseguradora en un hospital (IMS) como el indicador de poder de mercado hospitalario (invLOCI) están significativamente asociados con un menor nivel de riesgo financiero para la hospital. Según lo indicado por el OR, un aumento de 1 unidad de invLOCI da como resultado probabilidades 0,45 veces mayores de un nivel intermedio y alto de FRA (es decir, contratos con límites de gastos) en comparación con las probabilidades del nivel más bajo de FRA (es decir, contratos con presupuestos globales). El efecto de la variable de interacción IMS*invLOCI es significativo y positivo, lo que indica que ambas variables potencian los efectos (negativos) de la otra sobre FRA. Los resultados de las variables ficticias anuales muestran que solo 2016 está significativamente relacionado con FRA: la probabilidad de un nivel intermedio y alto de FRA es 1,72 veces mayor que la probabilidad del nivel más bajo de FRA en 2016 en comparación con 2013. El efecto de la variable ficticia para 2018 no es estadísticamente significativo (en relación con el año de referencia 2013), lo que puede explicarse por el uso cada vez mayor de medidas de mitigación de riesgos entre 2016 y 2018 (ver, por ejemplo, Fig. 2 ). En comparación con la aseguradora de referencia A, las otras tres aseguradoras (B, C y D) tienen más probabilidades de firmar contratos con más riesgo financiero para los hospitales. Este es especialmente el caso de la aseguradora B (OR = 35,50).Cuadro 4 Resultados de la regresión logística ordinal de los determinantes de la asignación del riesgo financiero
Discusión
En este documento, hemos analizado cómo las aseguradoras de salud y los hospitales holandeses asignaron el riesgo financiero en sus contratos durante el período 2013-2018. Además, exploramos la asociación entre la asignación de riesgos financieros y el poder de mercado (de hospitales y aseguradoras) y otros determinantes potenciales.
Resumen de Resultados
Los siguientes resultados se destacan de nuestro análisis. En primer lugar, la proporción de contratos con límite de gasto aumentó del 67 % en 2013 al 80 % en 2018, con una reducción concomitante de la proporción de contratos con presupuesto global. Esto sugiere que los hospitales estuvieron expuestos a un mayor riesgo financiero con el tiempo, aunque este aumento se vio contrarrestado por un uso cada vez mayor de medidas de mitigación de riesgos entre 2016 y 2018. Durante el período de estudio, los contratos de costo por caso de duración indefinida estuvieron prácticamente ausentes en el mercado hospitalario holandés. En segundo lugar, los acuerdos basados en el desempeño apenas se utilizaron durante el período de estudio. En tercer lugar, los contratos multianuales se utilizaron cada vez más con el tiempo, y se utilizaron especialmente en combinación con presupuestos globales. En cuarto lugar, la asignación de riesgos financieros se asoció con (la interacción entre) el poder de mercado de las aseguradoras y el poder de mercado de los hospitales,
El papel del poder de mercado
De acuerdo con nuestras expectativas, una posición de mercado más sólida de los hospitales, en relación con otros hospitales, se asocia con un menor riesgo financiero para el hospital. Sin embargo, contrariamente a nuestras expectativas, las aseguradoras de salud parecían preferir contratos con menor riesgo financiero para un hospital si tenían una mayor participación de mercado en ese hospital. Por lo tanto, las aseguradoras no parecen utilizar su poder de mercado para transferir más riesgo financiero a los hospitales. Más bien, parecen preferir más seguridad financiera para estos hospitales. Este efecto es mayor cuando los hospitales tienen más poder de mercado, lo que puede reflejar la fuerte dependencia mutua y un deseo relacionado de relaciones más cooperativas y una ambición compartida a largo plazo. Esta explicación está respaldada por trabajos anteriores que muestran que las aseguradoras concluyen contratos plurianuales con presupuestos globales,38 ]. Dichos contratos son una señal de confianza y podrían brindar mejores condiciones para inversiones a largo plazo en innovación y eficiencia (p. ej., sustitución de la atención hospitalaria por alternativas más baratas pero igualmente efectivas) a medida que se reducen las incertidumbres financieras [ 14 , 38 ]. Finalmente, nuestros resultados muestran que, independientemente del poder de mercado, las aseguradoras de salud tenían estrategias de contratación bastante diferentes. Esto sugiere que la variación en las políticas de compra y las habilidades de negociación entre las aseguradoras da como resultado una asignación diferente del riesgo financiero hacia los hospitales.
El impacto de las políticas nacionales tras la recesión económica
La recesión económica mundial de 2008 a 2012 creó una urgencia para hacer cumplir las políticas de control de costos en los Países Bajos, como en la mayoría de los demás países europeos [ 59]. A partir de 2012, el Ministro de Salud holandés, por lo tanto, concluyó “acuerdos generales” con asociaciones nacionales de hospitales, especialistas médicos y aseguradoras de salud en los que se definieron tasas de crecimiento anuales máximas nacionales para los gastos hospitalarios totales. Aunque estos acuerdos no eran estrictamente vinculantes para las negociaciones locales, nuestros resultados indican que sí se tradujeron en el uso de medidas de control de costos, específicamente presupuestos globales y topes de gastos, en los contratos hospital-aseguradora. Con el tiempo, estas tasas de crecimiento máximas nacionales se redujeron (del 2,5 % en 2012 al 1,5 % en 2014, al 0,8–0,0 % en 2019–2022), lo que parece haberse traducido en un desplazamiento del riesgo financiero hacia los hospitales, principalmente entre 2013 y 2016. Este cambio también puede estar relacionado con los profundos cambios en el sistema de pago hospitalario desde 2012,19 ].
Acuerdos basados en el desempeño
Nuestros resultados indican que las aseguradoras de salud se han centrado predominantemente en el control de costos. Esto puede deberse no solo a la presión del gobierno para limitar el crecimiento del gasto hospitalario a nivel nacional, sino también a un fuerte enfoque en la competencia de precios entre las aseguradoras de salud. Este enfoque en la competencia de precios se debe, al menos en parte, al hecho de que la competencia en calidad es riesgosa y difícil dada la falta de transparencia de la calidad hospitalaria [ 56]. Aunque existen muchos registros de calidad (principalmente para enfermedades específicas) y se ha desarrollado una amplia variedad de indicadores, todavía parece muy difícil acordar mutuamente un conjunto de medidas de calidad que se puedan utilizar en los contratos a nivel hospitalario. Las aseguradoras están experimentando desincentivos para utilizar medidas de calidad en sus políticas de compra, ya que temen que esto pueda provocar una fuerte oposición de los proveedores, lo que puede dañar su reputación [ 57 ].
Estos hallazgos también muestran que los intentos del gobierno de estimular el pago y la contratación basados en el desempeño no tuvieron un impacto sustancial. En 2011, miembros del parlamento holandés solicitaron al Ministro de Salud que desarrollara una visión y un plan para la introducción de “pagos basados en resultados” en el sistema de salud holandés para 2020 [ 61]. El Ministro de Salud abrazó esta ambición y, en los años siguientes, el gobierno ha intentado facilitar la transición al pago basado en resultados mediante el establecimiento de un Instituto de Calidad de la Atención Médica independiente (2014) para desarrollar estándares de calidad y fomentando la reforma local de pago. experimentos y desarrollo de indicadores de resultados. Sin embargo, nuestros resultados indican que los modelos de pago basados en resultados todavía se utilizan poco en la atención hospitalaria holandesa.
Impacto de COVID-19
Recientemente, la crisis de COVID-19 ha generado preocupaciones sobre el aumento de los riesgos financieros para los hospitales debido a la incertidumbre sobre los costos actuales y futuros de la atención hospitalaria. Para los años 2020 y 2021, las aseguradoras decidieron transformar todos los contratos con hospitales en un presupuesto global que cubriera las inversiones adicionales que los hospitales debían realizar para hacer frente a la pandemia, así como los ingresos no percibidos relacionados con el aplazamiento de la atención regular [ 67 ]. Debido a que las aseguradoras y los hospitales acordaron que ningún hospital tendría que sufrir pérdidas debido a la pandemia, el riesgo financiero resultante fue asumido en gran medida por las aseguradoras. Al mismo tiempo, las aseguradoras acordaron compartir estas pérdidas y decidieron que ninguna aseguradora de salud debería experimentar una pérdida desproporcionada como resultado de estas compensaciones [ 1]. Además, las aseguradoras son compensadas en gran medida por el gobierno sobre la base de una «cláusula de catástrofe» en la Ley de Seguros de Salud. En este momento, no está claro cuál será el impacto de la crisis de COVID-19 en la asignación de riesgos financieros en los próximos años.
Trascendencia
A pesar de estas limitaciones, nuestros hallazgos sugieren que sin medidas adicionales, los objetivos de la política nacional no se traducen automáticamente en negociaciones de contratos locales. Si bien los acuerdos generales entre el gobierno, los hospitales y las aseguradoras de salud parecen haber contribuido al objetivo de control de costos a nivel macro a través de contratos, al mismo tiempo, otros elementos de estos acuerdos (por ejemplo, sobre la sustitución de la atención) han tenido un impacto mucho menor en la contratación [ 48]. Además, las aseguradoras actualmente carecen de incentivos para trabajar hacia la meta nacional de contratación basada en el desempeño, y los hospitales carecen de incentivos para invertir en la transformación de la organización de la atención. Nuestros hallazgos implican que mejorar las posiciones de mercado equilibradas parece estimular las relaciones de cooperación necesarias para la contratación basada en el desempeño y las inversiones a largo plazo. Esto debe ir acompañado de una mejor y más transparente información sobre la calidad de la atención.
Además, los formuladores de políticas deberían considerar brindar más orientación y/o regulaciones (locales) para alcanzar la contratación basada en el desempeño, por ejemplo, mediante el intercambio de mejores prácticas. Esto debería facilitar y alentar a los compradores y proveedores de atención médica a lograr una mayor madurez contractual e invertir en confianza mutua y relaciones a largo plazo con una visión y ambición compartidas. Como se mencionó, ya hemos visto varios ejemplos de contratos exitosos a largo plazo con mejoras concomitantes en la atención.
La investigación futura podría proporcionar mejores conocimientos sobre cómo lograr niveles más altos de madurez contractual, incluidas otras formas de asignar el riesgo financiero. Un enfoque sería estudiar los contratos de una combinación de hospital y aseguradora durante varios años (p. ej., [ 33 ]). Además, una mayor investigación sobre el proceso de diseño, negociación e implementación de un contrato podría enriquecer nuestra comprensión e interpretación del contenido de los tipos de contratos que hemos analizado. Finalmente, sugerimos monitorear cómo se desarrolla la contratación después de la crisis de COVID-19, ya que proporcionará nuevos conocimientos sobre la influencia de los shocks exógenos y las incertidumbres en la asignación de riesgos entre compradores y proveedores de atención médica.
Gestión y Economía de la Salud 