Xing, Q.; Tang, W.; Li, M.; Li, S. Has the Volume-Based Drug Purchasing Approach Achieved Equilibrium among Various Stakeholders? Evidence from China. Int. J. Environ. Res. Public Health 2022, 19, 4285. https://doi.org/10.3390/ijerph19074285
1. Introducción
Controlar el aumento de los costos de los medicamentos es una preocupación mundial. Diferentes países, a través de sistemas de seguro social o comercial, han desarrollado modelos de adquisición centralizados en diversos grados y han explorado mecanismos de entrega para proporcionar los precios de medicamentos más bajos posibles a través de acuerdos de precio y volumen [ 1 ]. La adquisición conjunta de medicamentos es una forma de mejorar el acceso y la equidad en los países de ingresos bajos y medianos [ 2]. Los organismos de políticas de salud, como la Organización Mundial de la Salud (OMS), han adoptado políticas como compras estratégicas y compras centralizadas para brindar equidad y reformar el acceso a los sistemas farmacéuticos en los países en desarrollo. Ven la adquisición centralizada como una herramienta importante para la mejora sostenible del suministro y el acceso financiero, y para garantizar la seguridad y la eficacia de los medicamentos esenciales en estos países [ 3 ]. En China, el gobierno ha logrado grandes avances en el establecimiento de un sistema de seguro médico universal. El sistema de seguro de salud de China, como el mayor pagador y comprador, tiene como objetivo proporcionar servicios de salud y protección financiera para el público [ 4 ]. El sistema nacional de seguro de salud cubrió a 1.361 mil millones de personas con un tamaño de fondo de 496 mil millones de dólares en 2020 [5 ]. En los últimos años, el aumento del apoyo gubernamental a la innovación en la industria farmacéutica ha hecho que se incluyan en el sistema de seguro médico un número cada vez mayor de medicamentos innovadores de alto valor, mientras que también han aumentado los puntos de presión en términos de salidas de fondos. Para no interferir con las necesidades clínicas, la Administración Nacional de Seguridad Sanitaria de China ha acelerado la introducción de otras medidas que garantizan la sostenibilidad de los pagos de fondos con requisitos de financiación de bajo nivel [
4 ]. Entre estos, se mencionó por primera vez a nivel de política nacional la adquisición centralizada de medicamentos, como una herramienta de gobernanza destinada a controlar los costos y garantizar la calidad de los medicamentos [
6]. La cobertura se enfoca en medicamentos de alto uso y adquisición dentro del catálogo de medicamentos del seguro básico de salud [
7 ]. Esta política tiene como objetivo obtener precios preferenciales de medicamentos mediante la integración de las compras en el mercado nacional, y se denomina adquisición nacional centralizada basada en el volumen de medicamentos (VBP). Se probó en 11 ciudades en enero de 2019 y luego se promocionó en toda China ocho meses después [
8 ].A fines de 2019, el tamaño del mercado final de medicamentos había alcanzado los 287 300 millones de USD, de los cuales los medicamentos genéricos representaron más de 160 000 millones de USD, mientras que los medicamentos innovadores representaron menos de 16 000 millones de USD [
9 ]. El número de aprobaciones de medicamentos genéricos ascendió a ~95 % de todas las aprobaciones de medicamentos, y el precio de los medicamentos genéricos fue entre un 20 % y un 90 % más bajo que el precio de los medicamentos originales correspondientes. Por lo tanto, los medicamentos genéricos se han convertido en el pilar del mercado de consumo farmacéutico en China [
9 ]. En el pasado, la producción de medicamentos genéricos de baja calidad era un problema grave y los estándares de aprobación eran bajos [
10]. Con la revisión de las leyes de administración de medicamentos de China y la implementación completa del sistema de licencias de listado de medicamentos, se ha puesto énfasis en la regulación de todo el ciclo de vida de los medicamentos, salvaguardando así mejor la calidad de los medicamentos [
11 ]. En 2016, la Oficina General del Consejo de Estado de China publicó las pautas de Evaluación de Consistencia de Calidad de Medicamentos Genéricos, que establecen regulaciones programáticas para evaluaciones, límites de tiempo, métodos y preparaciones de referencia [
12 ]. Se requería que los ingredientes activos y la bioequivalencia in vivo de los medicamentos genéricos fueran consistentes con los de los medicamentos originales [
13]. Esto superó las lagunas anteriores en la supervisión de medicamentos genéricos e interrumpió la competencia homogénea desordenada que había surgido, y calificó estos medicamentos genéricos para su inclusión en VBP. La opinión del público en general sobre el VBP como un objetivo principal del control de costos es demasiado superficial [
14 ]. El objetivo de la política del gobierno central es apuntar al sistema nacional de salud e integrar su poder adquisitivo para reducir efectivamente la carga del paciente en relación con el uso de drogas, promover la reforma de las instituciones públicas, aprovechar los beneficios de las “tres medicinas” (servicios médicos , seguros de salud y medicamentos), mejorando el mercado de la atención médica y limpiando la ecología de la atención médica.Se han realizado cinco rondas de VBP en China. En enero de 2019, se seleccionaron cuatro municipios y siete ciudades clave como ubicaciones piloto y, por lo tanto, la política también se conoce como “4 + 7” [
15 ]. En esta etapa apareció por primera vez el efecto positivo de “cantidad por precio”. Por lo tanto, las próximas cuatro rondas de VBP se llevaron a cabo en enero de 2020, agosto de 2020, febrero de 2021 y junio de 2021, respectivamente. Se cubrieron un total de 218 medicamentos, incluidos medicamentos terapéuticos comunes, como los de hipertensión, diabetes mellitus, enfermedades gastrointestinales e infecciones, así como medicamentos para enfermedades importantes, como medicamentos antitumorales, inmunomoduladores y medicamentos psiquiátricos. Se benefició una amplia gama de personas y la reducción del precio medio alcanzó el 54 % [
16]. Los datos publicados por la Administración Nacional de Seguridad de la Salud mostraron que las primeras cuatro rondas de VBP involucraron 157 medicamentos y ahorraron 160 mil millones de dólares en fondos de seguros de salud [
17 ]. Actualmente, VBP se está expandiendo a los campos de medicamentos biológicos, medicamentos de patente china y equipos consumibles [
18 ]. Frente al fuerte impacto de la pandemia de COVID-19, todas las provincias implementaron las políticas a tiempo, excepto la provincia de Wuhan, que aplazó el segundo lote de adquisición, y VBP comenzó la adquisición piloto de reactivos de prueba de ácido nucleico y consumibles de apoyo [
19 ].VBP está organizado a nivel nacional. El comprador (hospital público o institución de atención primaria de salud administrada por el gobierno) acuerda el volumen de compra, presenta el volumen de compra anual estimado en función del consumo de medicamentos en el año anterior y garantiza cantidades de compra suficientes. El proveedor de medicamentos oferta o negocia a través de la plataforma de adquisición centralizada, determina el precio de compra final e ingresa al modo de transacción de adquisición [ 20 , 21 ]. De hecho, varias organizaciones aliadas nacionales e internacionales han implementado adquisiciones centralizadas como un medio para crear economías de escala, aumentar el poder adquisitivo y reducir los costos del sistema de salud [ 22 , 23 , 24 ].]. Por ejemplo, el Fondo Internacional de Emergencia para la Infancia de las Naciones Unidas (UNICEF, por sus siglas en inglés) ha implementado un programa centralizado de adquisición en bandas y, al consolidar la adquisición de vacunas en varios países de bajos ingresos, UNICEF ha logrado reducir el precio de compra de las vacunas y el costo de participación para empresas de vacunas a través de la estandarización de los procesos de adquisición [ 25 , 26 ]. Además, otros países como el Consejo de Cooperación del Golfo, la Comunidad de África Oriental, Delhi, India, Brasil, Brasil, el Caribe y México están realizando compras en volumen con el objetivo de abordar los altos precios de los medicamentos y el escaso acceso a los medicamentos esenciales [
27 ,
28 ,
29]. Si bien estos países difieren en cuanto al tipo de adquisición, el sector principal, los participantes y el proceso, todos han contribuido a aumentar el acceso a los medicamentos. Además del enfoque de adquisición en bandas, España ha asegurado la disponibilidad de medicamentos esenciales con un alto uso clínico a través de la firma de contratos de genéricos con descuento, y el Reino Unido a través de licitaciones separadas para genéricos [ 30 , 31 ].VBP en China se basa en el principio de las organizaciones de compras grupales (GPO). El GPO es un producto de las iniciativas de las instituciones médicas para ahorrar costos y promover una gestión afinada. Los GPO se dedican principalmente a la licitación competitiva y la gestión de la cadena de suministro para la adquisición de medicamentos, impulsando la prestación eficaz de servicios a través de economías de escala y un mejor poder de negociación [ 32 ]. El modelo GPO no es perfecto, y problemas como la competencia de precios y el aumento de los costos de coordinación (por ejemplo, inventario, transporte, costos de supervisión) se han producido en otros países, incluidos los Estados Unidos y Singapur [ 33 ]. Además, la evidencia limitada sugiere que las prácticas de cobro de algunos proveedores de GPO han provocado problemas en la cadena de suministro y escasez de algunos medicamentos [
34]. Durante la ronda piloto en China, en Shenzhen y Shanghai, surgieron problemas como la presión de la competencia monopolística debido a la intervención administrativa, el conflicto con las políticas existentes y la falta de un sistema de supervisión adecuado [
35 ]. Dada su amplia cobertura y rápido progreso, VBP en China está experimentando actualmente dilemas similares.Es difícil realizar una evaluación general de los efectos y problemas de VBP. ¿Cuál es el impacto en los pacientes, la carga de fondos, la accesibilidad de los medicamentos y la eficacia clínica? ¿Ha reconciliado los intereses, valores y actitudes de los implementadores y beneficiarios de políticas? ¿Proporciona experiencia y lecciones para que otros países de bajos y medianos ingresos lleven a cabo reformas de políticas de salud? La mayoría de los estudios existentes han analizado los pros y los contras desde la perspectiva de una parte interesada en particular, o como un juego entre dos jugadores y, en la mayoría de los casos, han utilizado datos de adquisiciones de regiones seleccionadas para realizar estudios empíricos sobre los efectos del costo. control.
Este estudio toma la perspectiva de la salud universal y el desarrollo sostenible de la política, y tiene como objetivo sintetizar de la manera más completa posible los resultados de la evaluación cualitativa y cuantitativa existente, analizar sistemáticamente los impactos positivos, los obstáculos y los riesgos de la política y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. .
Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud. y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP. Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud. y, hasta cierto punto, llenar los vacíos en la investigación actual y el análisis de los efectos de VBP.
Al comparar los hallazgos con los efectos buscados, identificamos las medidas de apoyo que deben mejorarse y las prioridades regulatorias que deben fortalecerse en el proceso de promoción posterior, para ayudar a los problemas enfrentados durante la reforma del sistema de salud en términos de riesgos y calidad de los medicamentos. escasez de suministros, y proporcionar nuevas ideas para que otros países en desarrollo optimicen la asignación de recursos de salud
2.3.1. Análisis de los interesados
Las partes interesadas en el contexto de VBP y la cadena de suministro de medicamentos incluyen fabricantes de medicamentos, distribuidores de medicamentos, farmacias minoristas, agencias de licitación y adquisición, agencias de seguros de salud, hospitales públicos, médicos y pacientes. Con base en la disponibilidad de evidencia documental, en este estudio se identificaron los siguientes cinco actores principales: agencias de gestión de seguros de salud, hospitales públicos, médicos, pacientes y compañías farmacéuticas.Las agencias de gestión de seguros de salud desempeñan un papel en compras estratégicas, ajustando los ingresos y gastos de los fondos de seguros de salud a través de VBP y gestionando el modo y la implementación de adquisiciones hospitalarias. Con respecto a los hospitales públicos, VBP promueve la reforma de los hospitales públicos, al tiempo que influye en el desempeño hospitalario y el uso de medicamentos. Los médicos son los manipuladores directos de medicamentos y recetas. Los pacientes, que representan el lado de la demanda de los servicios de salud, son los mayores beneficiarios de la política. Las empresas farmacéuticas son los participantes del mercado en VBP y, por lo tanto, los resultados de las licitaciones influyen directamente en su supervivencia y desarrollo.Todos los factores de evaluación extraídos tienen un impacto en uno o más sujetos e invocan diferencias positivas y negativas. Los factores de evaluación extraídos se asignaron a cada actor. Se calculó la frecuencia de cada perspectiva para cada sujeto para obtener la frecuencia total. El grado de significación fue indicado por la colección y proporción de múltiples factores. Cuantos más factores, más fiable es el resultado [
38 ]. Una mayor frecuencia representó un mayor grado de preocupación social y la fuerza del argumento real. La proporción son los beneficios (o riesgos) de las partes interesadas expresados como una fracción de los factores de evaluación totales. Cabe señalar que algunos factores de evaluación involucraron a múltiples partes interesadas, por lo que hubo algunas superposiciones.
2.3.2. Evaluación del impacto en la salud
La evaluación del impacto en la salud (HIA, por sus siglas en inglés) es un conjunto integrado de procedimientos, métodos y herramientas para evaluar los impactos potenciales de una intervención no relacionada con la salud (política, plan o proyecto) en la salud de una población específica y su distribución en esa población.
18 ,
39 ]. Implica múltiples dimensiones, incluida la identificación biométrica, el comportamiento individual, los antecedentes económicos y el entorno natural [
40 ]. La naturaleza de la EIS es comenzar desde la causa que impacta la salud o la intervención “fuente”. Crea condiciones previas para el “proceso” de ocurrencia y la producción del “resultado” de la intervención de salud activa, promoviendo así la salud pública. Por lo tanto, la EIS es valiosa para mitigar los riesgos para la salud y promover beneficios para la salud [
41 ].La evaluación de medicamentos implica seguridad, eficacia, economía, innovación, idoneidad y accesibilidad. Con base en el propósito del tratamiento del fármaco, se seleccionaron tres dimensiones de evaluación (accesibilidad del fármaco, uso racional del fármaco y calidad del fármaco) mediante la coordinación de los objetivos de la EIS de mejora de la salud y desarrollo sostenible. La accesibilidad de los medicamentos incluye la asequibilidad y la accesibilidad de los medicamentos y la racionalidad del uso de medicamentos se indica por la intensidad del consumo de medicamentos, mientras que la calidad de los medicamentos incluye la eficacia y la seguridad de los medicamentos. El uso de HIA para evaluar VBP supera el sistema de evaluación actual que ignora el entorno externo y los factores humanos, al mismo tiempo que aumenta la conciencia pública y atiende a los objetivos de «Salud Nacional».Al igual que con el método de evaluación del modelo de partes interesadas, los factores de evaluación se agrupan en cada dimensión, diferenciados según las perspectivas positivas y negativas, para obtener los totales de frecuencia y las frecuencias correspondientes. Así se comparan los beneficios y riesgos de cada dimensión.
2.3.3. Escalamiento multidimensional
MDS, una herramienta de uso común para la reducción de la dimensionalidad y el análisis de visualización de datos complejos, se utiliza principalmente para probar las interrelaciones entre varios elementos [
42 ]. MDS se ha utilizado principalmente en los campos de la psicología, la cognición conductual y la sociología [
43 ]. El principio subyacente de MDS es el uso de puntajes estadísticos de un conjunto de elementos o diferentes resultados medidos indirectamente como entrada de datos, con las relaciones entre los elementos que se muestran en los ejes de coordenadas; los elementos similares están juntos, mientras que los elementos distintos están más separados [
44 ]. El contenido ubicado en el centro del sistema de coordenadas se relaciona con más puntos y es más crucial, mientras que el contenido ubicado en la periferia tiene una relación más débil con otros puntos [
2,
45 ]. El ajuste del modelo se probó usando estrés (calculado en base al valor de estrés de Kruskal) y Dispersión contabilizada (DAF, equivalente a la correlación cuadrática—RSQ del MDS clásico). Si la tensión es ≥0,2, el ajuste es deficiente; si es ≤0,1, el ajuste es satisfactorio; si es ≤0,05, el ajuste es bueno; si es ≤0,025, el ajuste es excelente; y si es 0, el ajuste es ideal, indicando una coincidencia completa. El valor RSQ es generalmente aceptable si es >0,6, y cuanto más cercano a 1, mejor.Se utilizó MDS para resumir las asociaciones entre los problemas identificados y revelar las dimensiones clave. En este estudio, MDS sintetizó únicamente los factores de evaluación negativos para cada tipo de sujeto y dimensión. Las instancias en las que el mismo indicador apareció junto en más de un documento se mostraron como una matriz de co-ocurrencia, luego se importaron al programa de software SPSS y se transformaron en una matriz de similitud, seguido de un análisis MDS.
3. Resultados
Se identificaron un total de 4622 publicaciones a través de la búsqueda en bases de datos electrónicas, de las cuales 333 fueron seleccionadas inicialmente después de eliminar las duplicaciones y leer sus títulos y resúmenes. Sesenta y un publicaciones fueron seleccionadas en base a los criterios de inclusión y exclusión después de la selección de sus textos completos. Se obtuvieron otros 18 documentos a través de una búsqueda en línea y la complementación de recursos internos. Por lo tanto, un total de 79 documentos fueron incluidos en este estudio. El proceso de selección se muestra en la
(1)“La reducción excesiva de precios resulta en la suspensión de la oferta de medicamentos, afectando la continuidad del uso de medicamentos” (B1), “El derecho de prescripción de los médicos es limitado y su respuesta no es positiva” (B4), y “El uso fijo de medicamentos reemplaza a la cientificidad de uso racional de medicamentos” (B19) se ubicaron en el centro del sistema de coordenadas. Esto indica que estos tres problemas eran relativamente prominentes y que los demás problemas estaban todos relacionados con ellos.(2)“Los estándares actuales de evaluación de licitaciones carecen de cientificidad y racionalidad, y no pueden indicar con precisión la calidad del medicamento” (B9) y “Los estándares de volumen de compra no son realistas debido a informes falsos de los hospitales” (B17) se ubicaron más cerca uno del otro y relativamente cerca del centro. Esto es indicativo de la asociación entre los estándares de evaluación de ofertas y los estándares de volumen de compra, con un significado general similar.(3)“El consumo de variedades monitoreadas clave se acelera o puede haber problemas como el abuso de antibióticos” (B23), “Las empresas no seleccionadas se ven obligadas a retirarse, lo que lleva a un monopolio del mercado” (B10) y “Los recortes de precios vinculados reducen las ganancias, y se debilita el entusiasmo de las empresas por la investigación y el desarrollo” (B34) se ubicaron al borde de la grilla. Por lo tanto, estos tres problemas no estaban estrechamente asociados con otros problemas.Según el grado de agregación de la distribución del problema, se pueden identificar aproximadamente cuatro grupos:(1)El primer cuadrante involucró principalmente los riesgos del aumento del gasto en salud y el aumento del gasto de los fondos. Después de implementar VBP, los costos no relacionados con medicamentos aumentaron y el efecto general de control de costos fue insignificante. A la larga, las empresas se confabularon para subir los precios, ejerciendo una mayor presión sobre los fondos de seguros de salud.(2)El segundo cuadrante destacó principalmente la accesibilidad de los medicamentos y los problemas con la racionalidad del diseño del sistema. Los problemas de accesibilidad se manifestaron en que la oferta de medicamentos que pasaban el procedimiento de evaluación de consistencia era insuficiente, sus variedades y formas de dosificación estaban incompletas, el uso de medicamentos originales disminuyó en los hospitales públicos y la oferta de medicamentos baratos provocó una disminución en el uso de medicamentos selección entre los pacientes y capacidad de producción insuficiente entre las empresas manufactureras. Los problemas con la racionalidad del diseño del sistema quedaron demostrados por el hecho de que las diferencias regionales de precios no eran razonables, se debilitó el papel de los hospitales en la compra negociada, se limitaron los derechos de prescripción de los médicos y el catálogo fijo de medicamentos ignoró las diferencias individuales de los pacientes.(3)El tercer cuadrante comprendía la equidad política y los riesgos morales. Con respecto a la equidad de las políticas, se usaron menos medicamentos para ciertas poblaciones, como mujeres y niños, la cobertura de tratamiento fue limitada, la disponibilidad de medicamentos en las áreas rurales fue menor que en las ciudades y los estándares de evaluación de ofertas y las estrategias de precios no fueron razonables. En cuanto a los riesgos morales, estos se manifestaron en el hecho de que los hospitales experimentaron problemas relacionados con informes falsos y retrasos en el cobro de pagos, mientras que las empresas obtuvieron nuevas materias primas para reducir costos, lo que llevó al soborno y al comportamiento de búsqueda de rentas.(4)El cuarto cuadrante comprendía la eficacia y la seguridad de los medicamentos. Esto incluyó una mayor incidencia de reacciones adversas, bajos niveles de reconocimiento médico-paciente, estándares de calidad más bajos para medicamentos genéricos y discrepancias en términos de calidad y eficacia de diferentes variedades de medicamentos.
4. Discusión
Este estudio tuvo como objetivo presentar evidencia integral en términos de varias partes interesadas y las dimensiones del impacto de las drogas en la salud. La política aún no ha equilibrado a las distintas partes interesadas, lo que es coherente con la dificultad de equilibrar los intereses de las partes interesadas en el suministro de medicamentos esenciales en un contexto mundial [
46]. En el caso de las agencias administradoras de seguros de salud, las consideraciones en el diseño de las pólizas fueron insuficientes, y no se lograron las metas de control de costos y garantía de calidad, lo que desencadenó conductas lucrativas por parte de algunos sujetos. En consecuencia, se redujo el efecto de las agencias de gestión de seguros de salud en la optimización del mercado farmacéutico. El beneficio general de las empresas farmacéuticas se redujo y hubo dificultades para cobrar los pagos, lo que influyó en su entusiasmo por la producción y la motivación por la investigación, el desarrollo y el aseguramiento de la calidad. En cuanto a los médicos, su papel en el uso racional de los medicamentos y sus derechos de prescripción se vieron afectados, y casi no hubo beneficios de política.En términos de las dimensiones del impacto en la salud, la accesibilidad a los medicamentos fue el área de mayor preocupación. Una de las razones de esto es que los indicadores medibles y las fuentes de datos con respecto a la accesibilidad eran relativamente claros, y muchos estudios evaluaron la accesibilidad de los medicamentos en términos de variedades proporcionadas y cambios en el costo. Otra razón es que los precios de los medicamentos seleccionados y no seleccionados mostraron una variación notable, con una mayor asequibilidad. Sin embargo, la interrupción del suministro de varios medicamentos condujo a un acceso deficiente a los medicamentos. Los problemas relacionados con la racionalidad del uso de medicamentos y la calidad de los medicamentos fueron mayores que los efectos positivos. La falta de datos empíricos suficientes generó preocupaciones significativas entre todas las partes. El mayor problema con respecto a la calidad de los medicamentos fue que las ganancias de las empresas se redujeron, a pesar de que sus costos de producción disminuyeron.En resumen, VBP ha sido eficaz para abordar el acceso deficiente a medicamentos esenciales, ahorrar costos de atención médica y acelerar la sustitución por genéricos, lo que es consistente con los resultados de los estudios de Peivand et al. en Irán [
2 ] y Chaumont et al. en México [
47 ]. Sin embargo, aún carece de garantías sobre la sostenibilidad del fondo, el equilibrio de las necesidades de los actores del mercado y la construcción de un sistema de indicadores razonable para garantizar la seguridad del uso clínico de medicamentos, lo que es consistente con los resultados de los estudios de Dylst et al. en Europa y Roy et al. en Delhi [
28 ,
48 ]. La Organización Mundial de la Salud hizo una declaración general de que las ineficiencias en los sistemas de salud en los países de bajos y medianos ingresos son de alrededor del 20% al 40% [
49]. La reasignación de recursos dentro del sistema de salud en China inevitablemente dará lugar a una serie de problemas. En combinación con los resultados de nuestra MDS, se puede observar claramente la agrupación de problemas y, en orden de importancia urgente, los principales problemas se centran en las siguientes áreas:En primer lugar, la calidad del fármaco aún no se ha confirmado. En la actualidad, el enfoque principal de la adquisición centralizada de medicamentos en China son los medicamentos genéricos y los medicamentos originales que han excedido el plazo de su patente. Estos medicamentos pueden incluirse en VBP solo después de pasar las pruebas necesarias de consistencia de calidad y eficacia. Sin embargo, después de tener en cuenta los factores de riesgo del consumo de drogas, tanto los médicos como los pacientes han cuestionado la eficacia y la seguridad de las drogas seleccionadas para el programa VBP. Algunos estudios también han encontrado que el reemplazo de medicamentos originales por medicamentos genéricos reduce los efectos clínicos y el cumplimiento del paciente [
49 ,
50 ,
51]. Los médicos tienen dudas sobre la calidad de los medicamentos genéricos, como el médico de Ohio que reconoció que la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) no puede o no quiere garantizar que la calidad de todos los medicamentos genéricos comercializados sea uniforme [
52 ].Para verificar aún más la eficacia y seguridad de los medicamentos genéricos seleccionados para VBP, la Administración Nacional de Seguridad de la Salud realizó un estudio de eficacia y seguridad clínica utilizando datos de varios hospitales públicos relacionados con 14 medicamentos incluidos en la primera ronda de VBP. Los resultados mostraron que «los medicamentos genéricos seleccionados eran consistentes con los medicamentos originales en su composición farmacéutica y eran bioequivalentes, lo que logró la equivalencia clínica y realmente logró una reducción de precios sin disminución de la calidad» [
53]. Las preguntas que requieren mayor consideración incluyen cómo garantizar la calidad de todas las variedades de medicamentos seleccionadas y cómo usar los resultados de la medicina basada en evidencia para fortalecer el apoyo. También existen llamados internacionales para el uso de datos del mundo real para garantizar la equivalencia clínica de los medicamentos genéricos [
54 ].En segundo lugar, el nivel de satisfacción de las necesidades clínicas de los médicos es bajo y sus derechos de prescripción son limitados. En el proceso de uso clínico de medicamentos, debido a que los médicos son conscientes de las diversas condiciones de un paciente, si pueden usar medicamentos racionalmente en función de las diferencias individuales entre los pacientes, las reacciones adversas a los medicamentos pueden reducirse en gran medida. En el contexto de VBP, los médicos obtienen pocos beneficios en comparación con otras partes interesadas y, sin embargo, sus derechos de prescripción están restringidos. Esto entra en conflicto un tanto con los hallazgos de Han [
55 ] y Wang [
56], quienes concluyeron que restringir la conducta de prescripción promueve el uso racional de los medicamentos y controla efectivamente el gasto en medicamentos. Sin embargo, las regulaciones administrativas rígidas pueden afectar las opciones de médicos y pacientes en relación con el uso de medicamentos y, por lo tanto, su nivel de satisfacción con la política. Además, la reducción en los precios de los medicamentos significa que los ingresos de los médicos se reducen significativamente, mientras que el nuevo mecanismo de compensación aún no está completo. Esto ha influido en el entusiasmo de los médicos por las recetas, lo que ha tenido un efecto desfavorable en términos de lograr el “control de costos del seguro de salud” y el “uso racional de medicamentos”.En la representación esquemática de los resultados de MDS, este problema también se encuentra en una posición central. Por lo tanto, mejorar el reconocimiento de las políticas y el entusiasmo de los médicos por prescribir será beneficioso para promover el uso racional de los medicamentos y facilitar la transformación del valor hospitalario.En tercer lugar, aunque se haya alcanzado el objetivo a corto plazo de reducción de precios, existen numerosos riesgos a largo plazo. En cuanto a la distribución de medicamentos, el lado de la oferta propone enfocarse en la obtención de precios bajos, mientras que el lado de la demanda persigue el uso racional y económico de los medicamentos [
57 ,
58 ]. Desde la perspectiva de los pacientes y las agencias de gestión de seguros de salud, VBP ha logrado básicamente los siguientes objetivos: los precios de los medicamentos seleccionados se han reducido sustancialmente y tanto el costo promedio de los medicamentos como el costo de la atención médica por visita del paciente han disminuido en cierta medida. Mientras tanto, el “efecto de desbordamiento” de la política se ha traducido en una disminución en el consumo y los costos de otras drogas [
59]. La fuerte disminución en el costo medio por visita del paciente ha resultado para los pacientes en una mejora simultánea en la asequibilidad y accesibilidad de los medicamentos básicos y otros medicamentos innovadores.Sin embargo, aunque VBP ha reducido significativamente los precios de medicamentos seleccionados a corto plazo, los costos de atención médica, incluidos los costos de los medicamentos, siguen aumentando, y los gastos de los fondos de seguros de salud también corren el riesgo de aumentar. Además, el desarrollo de seguimiento puede ser débil debido a los conflictos entre la justicia política, la cientificidad estándar y otras políticas. Por lo tanto, los efectos y riesgos de la política deben evaluarse durante un período más largo.Finalmente, la interrupción de la cadena de suministro de medicamentos ha iniciado discusiones sobre los costos y precios de los medicamentos. Como resultado de VBP, los pacientes reciben los beneficios directos de la política de reducción de precios, pero las ganancias de las empresas seleccionadas se reducen significativamente. Con la ampliación de la gama de medicamentos comprados, estas empresas enfrentan presiones no solo para lograr el volumen de compra requerido, sino también para enfrentar los riesgos de cambios en los costos de producción. Sin embargo, el objetivo de VBP es eliminar los costos excesivos que han existido durante mucho tiempo en el campo de la distribución de medicamentos, más que reducir los costos de producción de las empresas. Las empresas participantes no deben adoptar el enfoque de presentar cotizaciones que estén por debajo del costo de producción.La interrupción del suministro de medicamentos no solo afecta la eficacia del tratamiento, la tasa de curación y la seguridad del uso de medicamentos entre los pacientes, sino que también puede exacerbar los conflictos entre médicos y pacientes, así como entre el gobierno y las empresas [
60 ]. Por lo tanto, es necesario considerar el establecimiento de un sistema de información de reserva y parada de emergencia para las empresas productivas, y adoptar medidas disciplinarias en respuesta a las acciones que no garanticen el suministro [
61 ].Al observar los objetivos de la política nacional durante los últimos tres años, nuestros resultados indican que, en general, los cuatro objetivos principales: reducción de precios y garantía de calidad de los medicamentos, transformación y mejora de la industria farmacéutica, mayor reforma de los hospitales públicos y alivio de la carga. y mejoras en la eficiencia de la seguridad sanitaria— se han logrado gradualmente. Mientras tanto, hay varios aspectos de VBP en China que deben mejorarse.Se debe implementar la gestión del ciclo de vida de la compra de medicamentos. Se requiere un mecanismo de compra completo antes de que los medicamentos VBP ingresen a la red de distribución. Un proceso eficaz de compra de medicamentos garantiza que se proporcionen los medicamentos correctos a precios y volúmenes razonables, y que cumplan con los estándares de calidad reconocidos. De lo contrario, pueden ocurrir varios problemas, como escasez de medicamentos, exceso de existencias, desperdicio de recursos y compra de productos de baja calidad [
62]. Los “Principios operativos para una buena adquisición de productos farmacéuticos” publicados por la Organización Mundial de la Salud establecen que los departamentos gubernamentales y los hospitales públicos deben seguir cuatro principios operativos básicos al implementar el proceso de compra: primero, gestión clara, eficaz y transparente, funciones de compra y responsabilidades para los departamentos como selección, cuantificación, especificaciones de productos, preselección de proveedores, procedimientos de compra estandarizados, planificación adecuada y seguimiento periódico; segundo, selección razonable de medicamentos y determinación del volumen, por lo que el volumen del pedido debe basarse en estimaciones fiables de la demanda real; tercero, arreglos de financiamiento y garantías competitivas, y mantenimiento de la equidad del mercado; y cuarto, selección de proveedores y aseguramiento de la calidad [
63].Deben establecerse indicadores razonablemente formulados y mecanismos de incentivos positivos. El volumen de compra pactado es el principal rasgo diferenciador de VBP de la modalidad anterior de compra por invitación a licitar, por lo que es importante gestionar la desvinculación de volumen y precio. En la actualidad, el volumen de compra total se basa en el 50-80% del consumo anual de medicamentos, y el volumen de compra específico está asociado con el número de empresas seleccionadas [
64 ]. Sin embargo, el volumen de compra específico no solo debe considerar permitir la supervivencia de las empresas no seleccionadas, sino también tener en cuenta los atributos operativos de los hospitales y las características de uso de medicamentos de los diferentes departamentos a lo largo del año.Además, la evaluación del desempeño hospitalario debe centrarse no solo en el éxito de los métodos de compra, sino también en el uso correcto de los medicamentos [
65 ]. Al priorizar el uso racional de los medicamentos, los médicos deben ser guiados paso a paso hacia el uso de los medicamentos seleccionados. Mientras tanto, se debe garantizar el suministro de medicamentos originales para satisfacer las necesidades de pacientes y médicos. Luego, al vincular las reglas de pago del seguro de salud con los sistemas de evaluación de los médicos, se pueden establecer gradualmente mecanismos de incentivos positivos para aumentar el entusiasmo de los médicos.Se debe implementar un monitoreo continuo del uso de medicamentos y una evaluación clínica integral. A medida que VBP continúe expandiéndose en términos de área y cobertura, la proporción de medicamentos seleccionados en el catálogo de medicamentos de los hospitales públicos seguirá aumentando. Por lo tanto, es necesario realizar investigaciones periódicamente. La calidad y las reacciones adversas a los productos seleccionados deben monitorearse continuamente, y se debe prestar especial atención a medicamentos como los antibióticos [
66 ]. Además, se deben formular los regímenes de tratamiento correspondientes.El seguimiento del uso clínico de los medicamentos VBP es beneficioso para realizar evaluaciones exhaustivas de su seguridad, eficacia y economía [
67 ]. La Circular de la Dirección General de la Comisión Nacional de Salud emitió una Circular sobre Normalización del Trabajo de Evaluación Clínica Integral de Medicamentos (2021) N° 16, en la que se indicó que se debe realizar un seguimiento del uso de medicamentos y una evaluación clínica integral para brindar evidencia de optimizar el catálogo de suministro de medicamentos, promover el uso clínico racional de los medicamentos, controlar los gastos irrazonables en medicamentos y garantizar el cobro oportuno de los pagos [
68 ].Debe aclararse la posición del gobierno y fortalecerse la vinculación política. El gobierno es la fuerza impulsora detrás de la implementación de políticas. Por lo tanto, debe adoptar diseños de políticas apropiados y métodos de supervisión eficientes para garantizar la realización de sus objetivos de política. La primera tarea es mejorar las políticas relacionadas con VBP y fortalecer la integridad y cooperación de varias políticas de reforma de salud, incluidos los mecanismos de determinación de precios de medicamentos, estándares de pago de seguros de salud y regulaciones de medicamentos genéricos. La siguiente tarea es aclarar su papel y posición, explorar métodos de trato justo que impidan que el gobierno sea a la vez un “árbitro” y un “jugador”, y reprimir la corrupción en busca de rentas. Alternativamente, con base en el examen de Shenzhen del modelo GPO en los Estados Unidos,
6. Conclusiones
VBP es un foco de conflicto en la industria de la salud en China, y nuestro estudio lo evalúa desde dos perspectivas diferentes: las partes interesadas y el impacto en la salud, en línea con la necesidad de equilibrio del mercado y la orientación del valor de la salud. Los resultados muestran que los intereses, valores y actitudes de los políticos y los destinatarios aún no han sido equilibrados. Aunque no se ha alcanzado el estado final ideal de adquisición de medicamentos, se han cumplido las expectativas en términos de reducción de la carga para los pacientes y reducción del gasto de fondos. Las áreas clave de mejora son la protección de la calidad de los medicamentos, el establecimiento de objetivos de adquisición diferentes y la promoción del uso racional de los medicamentos. VBP se ha transformado de un programa piloto inicial a un sistema completamente avanzado. En el proceso promocional de seguimiento, es necesario enfatizar la naturaleza inquebrantable de la meta de beneficio en salud, teniendo en cuenta los intereses de todas las partes, y eliminar algunos de los factores negativos para optimizar el diseño de políticas. A largo plazo, se debe establecer un nuevo sistema de pago basado en el valor en relación con el sistema de atención médica y se deben eliminar los métodos obsoletos de producción de medicamentos, lo que permitirá a China alcanzar los objetivos finales de satisfacer las necesidades clínicas, reducir la carga del paciente y racionalizar la industria. diseño y mejorar la eficiencia del sistema.
Gestión y Economía de la Salud 