Capturar y actuar sistemáticamente sobre las ideas del personal de primera línea: el «Coordinador de aprendizaje junto a la cama»
Jenny Shand,1,2 Dominique Allwood,3,4 Nicole Lee,5 Noor Elahi,6 Iain McHenry,7,8 Karen Chui,9 Sofía Tang,10 Zoe Dawson-Couper,11,12 James Mountford,13yRichard Bohmer14
En general, se acepta que las ideas del personal de primera línea son vitales para informar la mejora de la calidad. Sin embargo, los servicios de salud a menudo tienen dificultades para recopilar sistemáticamente información interna basada en la experiencia del personal. Cuando se recopilan dichos datos, a menudo faltan mecanismos estándar y sistemáticos para actuar sobre los conocimientos que transmiten los datos. Para explotar mejor esta fuente potencialmente rica de ideas, proponemos que los servicios de salud inviertan en un mecanismo sistemático para recopilar datos de la experiencia de primera línea. Probamos uno de estos mecanismos, el ‘Coordinador de aprendizaje junto a la cama’ (BLC) en el National Health Service (NHS) Nightingale Hospital London (Nightingale), un hospital de campaña establecido en un centro de exposiciones para proporcionar capacidad adicional de camas ventiladas para los pacientes de Londres con COVID-19.1
El personal de atención médica de primera línea cuyos roles y experiencia les brindan información e ideas ricas en una variedad de dimensiones (incluida la forma de mejorar la atención al paciente, la eficiencia en el lugar de trabajo y el bienestar del personal) a menudo carecen de tiempo o poder para promulgar cambios o hacer cambios sistémicos.
Un estudio encontró que las enfermeras resolvieron la mayoría de los problemas que encontraron localmente, escalando solo el 7% de los problemas a la organización para que se diseñaran e implementaran soluciones definitivas.2
Si bien la resolución de problemas locales puede ser útil, un defecto para la extinción de incendios y la búsqueda de «soluciones» locales en lugar de mejoras sistemáticas significa que se pierde un valioso aprendizaje sistémico y las formas estándar de trabajo no se mejoran como parte de las operaciones de rutina. El resultado neto puede ser un peor desempeño organizacional, combinado con el desperdicio de recursos y la frustración para el personal.3
Por el contrario, los responsables de la toma de decisiones de los hospitales de alto nivel pueden efectuar cambios, pero es posible que no tengan acceso oportuno a los conocimientos del personal y de los pacientes a nivel del suelo para informar los cambios. Los conocimientos cualitativos de los pacientes y el personal de primera línea rara vez forman parte de la captura de datos de rutina, y cuando se capturan con frecuencia se subexplotan. Además, la falta de promulgación de cambios operativos locales contribuye al lento ritmo de adopción de la innovación en la atención médica.4y también puede conducir a la insatisfacción y desconexión del personal.
El rol de la CLF se creó con el objetivo de obtener ideas para mejorar, llevar esas ideas a los tomadores de decisiones que pueden actuar sobre ellas para mejorar el trabajo estándar y comunicar los cambios al personal de primera línea y monitorear el éxito de la implementación.
Sistemas de aprendizaje
Los sistemas de aprendizaje eficaces se caracterizan por su capacidad para sentir y responder. Esto requiere un flujo de datos enriquecido de las operaciones de primera línea y la capacidad de actuar sobre esos conocimientos. Esto incluye escalar a los tomadores de decisiones apropiados, integración de información de fuentes internas y externas para informar el diseño de cambios efectivos, implementación confiable en la práctica y bucles de retroalimentación para garantizar que los cambios implementados sean exitosos. Esta estructura de circuito cerrado y los comportamientos asociados crean las bases para el aprendizaje sistemático. Aunque la mayoría de las organizaciones de prestación de atención médica pueden hacer la mayoría de esas cosas, aunque no siempre están unidas, la capacidad de capturar información del personal al lado de la cama y devolver el cambio a la cabecera a menudo sigue siendo un desafío.
Para Nightingale, el déficit de conocimiento era claro.1Hubo incertidumbre en los dominios operacional y clínico. El personal fue reasignado de diferentes organizaciones del NHS; El equipo, como ventiladores y máquinas de anestesia, provenía de múltiples proveedores y no era estándar; La comprensión de COVID-19 y su tratamiento estaba evolucionando rápidamente. Estos factores contribuyeron al desafío del aprendizaje y al deseo resultante de implementar un sistema de aprendizaje con la capacidad de capturar información de primera línea para mejorar en tiempo real y usarla para informar la acción en su núcleo.
El rol de las ideas surgidas al pie de la cama
Los BLC se extrajeron de una variedad de antecedentes profesionales. Una formación clínica no era un requisito previo para el papel en el reconocimiento de que las grandes ideas pueden venir de fuera del equipo convencional. Lo que era más importante era la habilidad de observación, el interés en los procesos y sistemas, y el compromiso con el espíritu de aprendizaje y mejora. El rol tiene paralelismos con modelos de investigador en residencia bien descritos,5pero no era un investigador o evaluador, sino un miembro de la lista del equipo del barrio. VerFigura 1para obtener un resumen del rol.
El papel del Coordinador de Aprendizaje de Cabecera (BLC). *Las matronas son enfermeras sénior que proporcionan liderazgo clínico al equipo de la sala junto con el consultor principal. **Una rotación es un sistema para planificar la dotación de personal para diferentes tareas para el barrio durante un período de tiempo determinado.
Usando un formulario semiestructurado, los BLC capturaron las ideas y observaciones del personal sobre lo que funcionaba y lo que no funcionaba bien. El formulario tenía seis categorías: bienestar del personal, flujo de trabajo y procesos, equipo, personal (combinación de habilidades), protocolo clínico y otros. Se les animó a colaborar con el personal, hacer cambios cuando fuera apropiado en tiempo real y documentarlos, y trabajar junto con la matrona (enfermera senior que proporciona liderazgo clínico al equipo de sala junto con el consultor principal). Además de recopilar sugerencias para mejorar, los BLC también alertaron al personal sobre los cambios acordados, ya sea que surjan del asesoramiento externo o del rediseño interno. También realizaron auditorías puntuales para confirmar que los cambios acordados eran satisfactorios para el personal y se aplicaban según lo previsto, ayudando así a cerrar el ciclo de aprendizaje.
Conocimientos capturados de la experiencia
Los resultados de la investigación generalmente se clasifican de acuerdo con la importancia y la fuerza de los hallazgos.6Para los datos basados en la experiencia, no existe un sistema de clasificación equivalente. Las ideas generalmente van desde «soluciones rápidas» operativas hasta áreas para una evaluación más formal.
En el Nightingale, las ideas se clasificaron en tres áreas (ver Cuadro 1): ‘Arreglar’ (requiere acción donde es bien sabido cómo manejar el problema), ‘Mejorar’ (sugerencias para mejores formas de hacer las cosas) y ‘Cambiar’ (que requiere cambios sustanciales). Los BLC trabajaron dentro del pequeño equipo central de Calidad y Aprendizaje1para triangular las observaciones desde la cabecera con otras fuentes de datos, como informes de incidentes y paneles de rendimiento, y para garantizar el apoyo y la conexión con los líderes senior al influir en la acción. El sistema reconoció que algunas ideas requieren una evaluación crítica y rigurosa más detallada antes de ponerlas en práctica. Una herramienta de seguimiento contenía el estado en vivo de las observaciones y acciones y se utilizó tanto para gestionar el progreso como para informar al personal de los cambios.
Cuadro 1
Arreglar, mejorar, cambiar: definir, clasificar y abordar problemas en el sistema de aprendizaje
| Categoría | Definición | Ejemplos |
| Arreglar | Resuelva los problemas haciendo de manera confiable lo que dijimos que haríamos. Por lo general, estos eran problemas que podían resolverse con cambios operativos rápidos. | Instalar espejos en el área de colocación para mejorar la seguridad y confiabilidad de ponerse el equipo de protección personal (EPP), particularmente para el personal no clínico. Asegurarse de que los números de teléfono de contacto fueran correctos y se mostraran de manera prominente en la sala. Garantizar niveles adecuados de existencias y un almacenamiento visible de medicamentos y suministros clave. |
| Mejorar | Encontrar mejores formas de brindar atención estándar; mejorar lo que se está haciendo actualmente. | Introducir un día cero de entrenamiento de simulación antes de los primeros turnos de las personas para mejorar la preparación del personal para el piso y el entorno clínico (el personal provenía de diferentes hospitales, clínicas u organizaciones que tenían diferentes formas de trabajar y diferentes equipos). Agilizar el proceso de colocación en el traspaso de turno: reduzca el tiempo para que el personal se ponga el EPP y asegúrese de que se use correctamente antes de ingresar al área clínica. |
| Cambio | Cambios significativos en la práctica clínica u operativa. | El diseño, desarrollo e implementación de un nuevo protocolo de tromboembolismo venoso. Desarrollo del protocolo de extubación. |
Cuando surgía un desafío, el Equipo de Calidad y Aprendizaje definiría el problema mediante la síntesis a través de las observaciones e ideas del Coordinador de Aprendizaje de Cabecera y cualquier fuente de datos relevante adicional, categorizaría y clasificaría el problema. A continuación, el Foro de Decisión de Especialistas apropiado revisaría y decidiría sobre un cambio que se implementará o pasaría al Foro Clínico diario (una reunión multidisciplinaria) para una decisión sobre un cambio o, si corresponde, para designar para simulación, prueba e investigación. Fuente: Bohmeret al.1
La mayoría de las ideas y acciones fueron «Correcciones» (203 Corrección (55%), 154 Mejorar (42%), 11 Cambio (3%) ocurridas entre el 8 de abril y el 1 de mayo de 2020), lo que refleja el corto tiempo operativo del hospital (tratamiento de 54 pacientes durante 6 semanas). Se esperaba que la proporción de correcciones se redujera con el tiempo a medida que el sistema se estabilizara.
Se alentó a los BLC a escuchar y apoyar, en lugar de contar: el BLC no fue pensado ni como una inspección ni como un papel educativo. Además, el valor del rol de BLC sería limitado si las ideas que informaron no condujeran a un cambio rápido. Abordar las «soluciones» rápidamente garantizaría que la contribución del personal tuviera un impacto inmediato y visible. Los comentarios informales del personal sobre el rol de BLC fueron positivos: las cosas que les importaban mejoraron y los hicieron sentir escuchados, y aumentaron su compromiso con el espíritu de aprendizaje de los hospitales. En consecuencia, el personal estaba motivado para invertir tiempo en un turno ocupado para interactuar con el BLC.
Naturaleza y ritmo de recopilación de ideas
Aprender de la experiencia dentro de la organización de entrega tiene una cadencia diferente a aprender de la investigación realizada fuera de ella. Los conocimientos se pueden generar en cualquier momento, día y noche, de acuerdo con las horas de funcionamiento del hospital.
La duración y el patrón de los cambios de BLC cambiaron con el tiempo. Inicialmente, había tres turnos de BLC por día (07:00–12:30, 12:30–18:00, 18:00–00:00), 7 días a la semana, lo que generó grandes volúmenes de información procesable en las primeras semanas y permitió la observación de los traspasos de turnos del personal. A medida que el sistema se estabilizó, se consideró que se requerían menos turnos. En el momento de la hibernación del hospital (donde el hospital estaba cerrado pero permanecía en un estado de preparación para reabrir con 72 horas de aviso si era necesario) había dos turnos de BLC por día (10:00–16:00, 18:00–00:00), 7 días a la semana.
Si bien los sistemas de notificación están diseñados para todos los incidentes, ya sea que resulten en daños o no, los incidentes reportados tienden a centrarse en eventos negativos. Rara vez proporcionan información sobre lo que está funcionando bien y deben mantenerse o identificar desviaciones positivas (cosas que salieron inesperadamente bien). Como tal, la integración de los datos de BLC con el informe de incidentes puede proporcionar una comprensión más equilibrada del funcionamiento de la sala.
Un grupo central de 10, en su mayoría clínicos (médicos, enfermeras y farmacéuticos), reclutados para la «facultad de BLC», cubrió la mayoría de los turnos. La mayoría trabajaba en la facultad de educación en el Nightingale, otros completaban turnos clínicos en otros hospitales. El rol de BLC fue diseñado para trabajar junto a un médico principal, en este caso la matrona, cubriendo tres salas de 42 camas cada una.
Otro personal que trabajaba en el hospital completó turnos ad hoc de BLC. Los comentarios del personal sugirieron esta mayor comprensión y compromiso con la construcción y el mantenimiento de una cultura de aprendizaje. Tener una variedad de antecedentes profesionales mejoró la colaboración interdisciplinaria y permitió la entrada especializada en problemas. Por ejemplo, después de que el cuidado bucal se marcó como un área de mejora, un terapeuta del habla y el lenguaje completó un turno de BLC para brindar información y recomendaciones especializadas. Los turnos ad hoc incluyeron una gama más amplia de médicos (dietistas, terapeutas del habla y del lenguaje, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales) y una gama de antigüedades (matronas, directores clínicos, enfermera jefe, farmacéutico jefe). Esta diversidad mejoró la naturaleza de las ideas que se beneficiaron de múltiples conocimientos y experiencias profesionales.
Introducción de BLCs en una organización
Es poco probable que los conocimientos basados en la experiencia del personal de primera línea y los pacientes se implementen más rápido que los de la investigación clínica sin un mecanismo específico para poner esos conocimientos en acción lo más rápido posible. El BLC proporciona un flujo de datos importante, pero la efectividad del rol requiere componentes adicionales del sistema para diseñar, acordar y entregar cambios rápidamente. Estos incluyen una función de coordinación para los conocimientos (en este caso, el Equipo de Calidad y Aprendizaje), pruebas organizativas y capacidades de evaluación, grupos de decisión clínicos y operativos para responder y autorizar cambios rápidamente, todo conectado al ciclo de aprendizaje y reforzado por la cultura y los comportamientos. Por lo tanto, advertiríamos contra la introducción del papel de BLC de forma aislada, sin el sistema de aprendizaje más amplio; Hacerlo podría arriesgarse a «escuchar» sin «actuar», aumentando las expectativas entre el personal y los pacientes que pueden no cumplirse.
Al adoptar el rol, se recomienda un paquete de capacitación e inducción para garantizar que los CLF estén adecuadamente preparados para el posicionamiento único del rol ante otro personal y la unidad. Hay paquetes utilizados por unidades en todo el NHS que han comenzado a implementar el papel. Estos incluyen habilidades de observación, técnicas de entrevista, análisis y síntesis de datos temáticos.
Los pacientes llegaron al ruiseñor ya ventilados y sin familiares que los acompañaran. Si bien esto no fue hecho por los BLC en el Nightingale, recomendamos que aquellos que adopten el papel incluyan la captura de información del paciente, la familia y el cuidador, lo que está bien evidenciado para conducir a una atención de mayor calidad.7
El retorno de la inversión del BLC no ha sido evaluado formalmente. El alcance y la velocidad de las respuestas capturadas e implementadas, particularmente para incidentes, junto con beneficios más amplios para el personal, respaldaron el compromiso del liderazgo con el rol en el Nightingale. La diversidad de los antecedentes profesionales y la antigüedad de los BLC se consideró que mejoraba la calidad de los conocimientos, pero significaba que no había una banda salarial única o una descripción del trabajo para los turnos de BLC, que eran actividades remuneradas.
Figura 2describe los componentes adicionales sugeridos para maximizar el valor del rol BLC.
Maximizar el valor del rol de Coordinador de Aprendizaje de Cabecera (BLC). Además de operar dentro de un sistema de aprendizaje más amplio, sugerimos que es probable que los componentes anteriores sean necesarios para obtener el valor total del rol de BLC.
Conclusión
Los roles que cumplen funciones equivalentes a la BLC se han utilizado ampliamente en industrias manufactureras y otros entornos de servicio fuera del sector de la salud (por ejemplo, el Sistema de Producción de Toyota) para crear información sistemática a partir de la experiencia de primera línea. Creemos que el BLC es un papel novedoso y valioso en toda la atención médica, no solo en entornos hospitalarios de emergencia de campo, y puede crear datos valiosos basados en la experiencia para informar el cambio.
El rol de BLC en el Nightingale proporcionó un mecanismo para agregar datos internos adicionales del personal de primera línea para ser analizados junto con datos de rutina para crear información más rica para mejorar. Invertir en un mecanismo para recopilar, actuar y aprender de los conocimientos del personal, los pacientes y los conocimientos relativos puede proporcionar voz y agencia para el personal y ofrecer mejoras tangibles como parte de un sistema más amplio de aprendizaje rápido y confiable. Este mecanismo puede cambiar fundamentalmente la forma en que recopilamos y actuamos sobre los conocimientos de primera línea de una manera sistemática para ofrecer mejoras.
1. Bohmer R, Shand J, Bohmer R, et al.. Learning systems: managing uncertainty in the new normal of Covid-19. NEJM Catal Innov Care Deliv 2020. 10.1056/CAT.20.0318 [CrossRef] [Google Scholar]
2. Tucker AL, Edmondson AC, Spear S. When problem solving prevents organizational learning. Journal of OrgChange Mgmt 2002;15:122–37. 10.1108/09534810210423008 [CrossRef] [Google Scholar]
3. Bohn R. Stop fighting the fires. Harvard Business Review 2000;78:83–92. [Google Scholar]
4. Green LW, Ottoson JM, García C, et al.. Diffusion theory and knowledge Dissemination, utilization, and integration in public health. Annu Rev Public Health 2009;30:151–74. 10.1146/annurev.publhealth.031308.100049 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
5. Marshall M, Pagel C, French C, et al.. Moving improvement research closer to practice: the Researcher-in-Residence model. BMJ Qual Saf 2014;23:801–5. 10.1136/bmjqs-2013-002779 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
6. Lohr KN, Kathleen N. Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs. Int J Qual Health Care 2004;16:9–18. 10.1093/intqhc/mzh005 [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
7. Batalden M, Batalden P, Margolis P, et al.. Coproduction of healthcare service. BMJ Qual Saf 2016;25:509–17. 10.1136/bmjqs-2015-004315 [PMC free article] [PubMed] [CrossRef] [Google Scholar]
Gestión y Economía de la Salud 
