Oportunidad de segunda opinión rechazada: tipología de pacientes y experiencias con respecto al proceso de toma de decisiones que precede a las cirugías electivas en Alemania

• susan may , Dunja Bruch , Félix Muehlensiepen , Bárbara Prediger , David Pieper , Cécile Ronckers ,Sebastián von Peter  Edmund Neugebauer 

Investigación de servicios de salud de BMC volumen 22 , Número de artículo:  1329 ( 2022 )

Abstrac

Antecedentes

Para abordar el problema del uso excesivo de la cirugía electiva y ayudar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones, se introdujo en Alemania una Directiva de Segunda Opinión, que permite a los pacientes con seguro médico obligatorio obtener una segunda opinión para ciertas indicaciones quirúrgicas. El estudio tiene como objetivo identificar, a partir de las experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, el papel de la búsqueda de una segunda opinión para llegar a su decisión.

Métodos

Sesenta y dos pacientes que se habían sometido a una cirugía electiva (histerectomía, amigdalectomía, artroscopia de hombro) fueron reclutados mediante muestreo intencional y entrevistados entre octubre y diciembre de 2020. Las entrevistas transcritas se analizaron mediante un análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva del paciente.

Resultados

El tiempo que dedican los pacientes a tomar la decisión de someterse a la cirugía varía entre los individuos y está influenciado por factores como el tipo de relación médico-paciente, aspectos individuales del paciente, experiencias previas en el sistema de atención de la salud, así como las necesidades de información. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones, con un tipo dividido en dos subtipos: Tipo 1a: Toma de decisiones rápida, Tipo 1b: abrumado por la toma rápida de decisiones, Tipo 2: Tiempo para considerar, Tipo 3: Luchando con la decisión.

Conclusiones

Los pacientes que siguieron una recomendación de cirugía electiva aprecian tener la posibilidad de buscar una segunda opinión. Sin embargo, varios factores influyeron en que optaran por una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que un servicio de segunda opinión único para todos puede no ser adecuado para todos los pacientes.

Antecedentes

Los sistemas de salud enfrentan el desafío continuo de brindar una atención adecuada, al mismo tiempo que logran un equilibrio entre la infrautilización y la sobreutilización. En particular, el uso excesivo de la atención médica se reconoce cada vez más en todo el mundo. El uso excesivo se refiere a la prestación de servicios médicos para los cuales los costos financieros y el potencial de daño a los pacientes supera el potencial de beneficio [ 1 , 2 ]. En este escenario de uso excesivo, una gran cantidad de pacientes reciben servicios médicos que les brindan poco o ningún beneficio, y es mejor que se hayan evitado [ 2 , 3]. En Alemania, la llamada Directiva de Segunda Opinión (SOD) se introdujo en diciembre de 2018 para abordar el uso excesivo o innecesario de intervenciones médicas. El primer objetivo de la directiva era reducir el número de cirugías electivas innecesarias [ 4 ]. Por lo tanto, las pacientes inscritas en los planes de salud obligatorios tenían derecho a obtener una segunda opinión independiente y gratuita, en los casos específicos de indicación de histerectomía electiva, amigdalectomía o amigdalectomía.^Nota1 se da [ 4 ]. En 2020, se agregaron a la directiva los procedimientos de artroscopia de hombro [ 5 ]^Nota2 .^Nota3 Las condiciones para las cuales están indicados estos tipos de cirugía a menudo traen síntomas prolongados, a veces severos y debilitantes, que no respondieron a las intervenciones no quirúrgicas; en consecuencia, estas condiciones, aunque no amenazan la vida, tienen un impacto nocivo sustancial en la vida diaria y el bienestar. Los principales criterios de selección para las cuatro indicaciones quirúrgicas elegibles actualmente reguladas por la SOD fueron los volúmenes de cirugías realizadas, la variación de la práctica regional en Alemania, así como la experiencia internacional.^Nota4 [ 6 ]. Un médico que brinda una recomendación para los tipos de cirugía cubiertos por SOD debe informar a los pacientes al menos 10 días antes de la cirugía planificada que tienen derecho a obtener una segunda opinión. Al informar al paciente sobre el derecho a obtener una segunda opinión, él o ella tiene varios deberes para informar al paciente. El archivo complementario  1 contiene información sobre los procedimientos de la SOD. Se puede encontrar más información sobre los requisitos para los médicos que dan la indicación y aquellos que desean servir como proveedor de segunda opinión en May et al. [ 7 ]. Los pacientes tienen la libertad de elegir si buscan o no una segunda opinión después de haber sido informados de su derecho a hacerlo.

Cabe destacar que históricamente el sistema de salud alemán incluye oportunidades genéricas para los pacientes que buscan una segunda opinión. Esto se habilita a través de programas estructurados desarrollados por compañías de seguros de salud o buscando el consejo de otro médico, lo que refleja la libre elección de médicos por parte de los pacientes, un pilar de la atención médica alemana [ 8 ]. Este tipo de segunda opinión se conoce como una segunda opinión informal.

El segundo objetivo del SOD es apoyar a los pacientes en su proceso de toma de decisiones. Tomar una decisión informada de someterse a una cirugía requiere tener información detallada sobre las diversas opciones de terapia, que incluyen estrategias conservadoras sin intervención (p. ej., espera vigilante), para la debida consideración de su efectividad y riesgos potenciales.

Tomar una decisión en estos asuntos puede ser muy estresante para los pacientes. Así, Krohne et al. informaron que los pacientes a menudo experimentan la cirugía como algo impredecible e incontrolable. Los pacientes expresan su preocupación por las complicaciones quirúrgicas o anestesiológicas, el dolor posoperatorio o las posibles consecuencias inmanejables que podrían surgir después del tratamiento [ 9 ]. La decisión de someterse a una cirugía o no requiere información detallada sobre las diferentes opciones de terapia en cuanto a su eficacia y efectos secundarios. Debido a esta necesidad, los pacientes a menudo se alejan del paternalismo hacia modelos más equitativos y colaborativos de prestación de atención médica [ 10 , 11]. Hoy en día, a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía, puede ser útil para algunos pacientes obtener una segunda opinión para satisfacer sus necesidades de información.

En general, existe una gran demanda de segundas opiniones con respecto a las opciones de diagnóstico o tratamiento en Alemania, independientemente de la SOD [ 12 ]. Geraedts & Kraska encuestaron a 1598 personas en todo el país y encontraron que más de dos tercios de los encuestados pensaban que era importante que el sistema de salud ofreciera la posibilidad de obtener una segunda opinión, que consideraban relevante y útil para su proceso de toma de decisiones [ 12 ]. En cuanto a las características de los pacientes y los aspectos motivacionales, estudios previos de otros países han demostrado que las mujeres tienden a buscar una segunda opinión con más frecuencia que los hombres, y que la mayoría de los pacientes que buscan una segunda opinión son de mediana edad y tienen un nivel educativo relativamente alto [ 13 ].]. Las principales motivaciones de los pacientes para buscar una segunda opinión son su necesidad de certeza sobre el diagnóstico o las opciones de tratamiento, la falta de confianza en los médicos, la insatisfacción con el nivel de comunicación o la necesidad de información más detallada [ 14 , 15 ]. Sin embargo, actualmente no hay una exploración profunda de por qué ciertos pacientes rechazan una segunda opinión y aún no se ha explorado el papel de buscar una segunda opinión en el proceso general de toma de decisiones de los pacientes para someterse a formas electivas de cirugía.

El presente estudio forma parte del proyecto ZWEIT [ 8 ], que examina las características y el uso de los programas de segunda opinión en Alemania, además de considerar las necesidades y los deseos resultantes desde la perspectiva de los médicos [ 7 , 16 ] y de los pacientes [ 17 , 18 , 19 ]. Aquí nos enfocamos en el proceso de toma de decisiones de los pacientes, con el objetivo de identificar las necesidades al decidir a favor o en contra de una cirugía electiva, así como los factores que influyen en la decisión de buscar o rechazar una segunda opinión. En el espíritu de la demanda expresada por Greenfield et al.: “ Se necesita investigación […] para identificar grupos de pacientes que puedan beneficiarse de una segunda opinión ” [ 13], nuestro objetivo ahora es desarrollar un marco teórico, independiente de la directiva, para registrar las percepciones y experiencias de los pacientes que se han sometido a una cirugía electiva, e identificar los factores individuales que conducen a una solicitud de segunda opinión, lo que podría permitir la adaptación de programas de segunda opinión estructurados según las necesidades individuales. En este contexto, el objetivo general de este estudio es generar una tipología de pacientes en relación con el proceso de toma de decisiones que permita identificar qué aspectos influyen en la búsqueda de una segunda opinión previa a la cirugía electiva.

Preguntas de investigación:

• ¿Cómo viven los pacientes el proceso de toma de decisiones para una cirugía electiva?
• ¿Qué tan importante es buscar una segunda opinión en este proceso de toma de decisiones?
• ¿Qué tipos de comportamientos de toma de decisiones se pueden identificar?

Métodos

Diseño del estudio

Este artículo informa sobre nuestra exploración del proceso de toma de decisiones desde la perspectiva de los pacientes, en sus deliberaciones acerca de someterse a una cirugía electiva y utilizar su opción para obtener una segunda opinión. Realizamos entrevistas en profundidad y utilizamos un marco de análisis [ 20 , 21 ]. El objetivo general del análisis del marco es identificar, describir e interpretar patrones clave dentro y entre los casos del fenómeno de interés y sus temas componentes [ 22 ]. Establecer tal tipología podría ayudar a los investigadores y partes interesadas en el sistema de salud a comprender los factores que influyen en la toma de decisiones médicas de los pacientes y, por lo tanto, utilizamos el análisis marco para crear una tipología desde la perspectiva de los pacientes.

Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Medicina de Brandeburgo Theodor Fontane (E-01-20190529). Se obtuvo el consentimiento por escrito después de que los participantes tuvieran la oportunidad de hacer preguntas aclaratorias. Los pacientes no participaron en el diseño de este estudio.

Participantes

Los participantes fueron seleccionados mediante muestreo intencional [ 23 ]. Se incluyeron pacientes que se habían sometido a amigdalectomía electiva (TE), histerectomía (HE) o artroscopia de hombro (AS) por enfermedades subyacentes no malignas. De acuerdo con los criterios de elegibilidad para el SOD [ 4 , 8 ], los pacientes con enfermedades malignas fueron excluidos porque los servicios de atención oncológica multidisciplinarios (p. ej., conferencias sobre tumores) están ampliamente implementados en Alemania [ 24]. Los pacientes con amigdalotomía fueron excluidos porque este procedimiento se realiza predominantemente en niños menores de edad y los niños están excluidos de la muestra. Aunque los criterios de inclusión para este estudio se basaron en la directiva, no era un criterio que la indicación de cirugía se diera cuando la directiva ya estaba en vigor.

Los pacientes fueron reclutados a través de AOK Nordost, una aseguradora de salud pública que opera en los estados federales alemanes de Berlín, Brandeburgo y Mecklemburgo-Pomerania Occidental, y cubre aproximadamente a 1,76 millones de ciudadanos asegurados. En octubre y noviembre de 2020, los asegurados de AOK Nordost que recibieron un TE/TT ( N  = 2288), HE ( N  = 2934) o SA ( N = 3640) en 2018, 2019 y 2020 fueron contactados. Las personas elegibles recibieron una invitación por correo en octubre de 2020 de AOK Nordost para participar en las entrevistas, con contacto postal de seguimiento después de 2 semanas. Al mismo tiempo que se les invitaba a la entrevista, se les pedía a las personas que participaran en un cuestionario de encuesta. Los pacientes que deseaban participar en una entrevista tenían la opción de contactar a los investigadores del estudio por teléfono oa través de un formulario de contacto digital. AOK Nordost no recibió avisos de participación, ni ninguna información proporcionada por los pacientes en las entrevistas. Se ofreció a los pacientes 20,00 € como incentivo por su participación en el estudio. Los datos sociodemográficos se solicitaron en una conversación telefónica incluso antes de realizar la entrevista para garantizar que la muestra fuera lo más heterogénea posible.25 ] y se abordaron los siguientes aspectos: indicación, edad, sexo, nivel educativo, patrón de asentamiento.

Recopilación de datos

Una guía preliminar de entrevista semiestructurada fue redactada por un equipo multiprofesional (SM, DB, SvP). La guía de entrevista semiestructurada constaba de preguntas abiertas que exploraban cómo y cuándo los pacientes tomaron su decisión sobre la cirugía, qué fuentes de información usaron, quién influyó o ayudó con su decisión, si buscaron una segunda opinión y sus razones para hacerlo. esa decisión Las preguntas de muestra de la entrevista incluyeron: «¿Puede describir cómo tomó la decisión de someterse a una cirugía?», «¿Podría decirme cuándo tomó la decisión de someterse a la cirugía?», «¿Ha buscado una segunda opinión y si ¿entonces por qué?» (consulte la guía de entrevista del Material complementario 2 ) .Además, se recopilaron datos sociodemográficos, incluidos género, edad, patrón de asentamiento (ciudades, pueblos, suburbios y áreas rurales), nivel educativo y calificación ocupacional. Para garantizar la claridad y la relevancia de las preguntas, realizamos una prueba piloto de la guía de entrevistas con la ayuda de cinco pacientes elegibles reclutados de clínicas y médicos ambulatorios en el área de captación del estudio. Adaptamos el protocolo del estudio [ 8] en vista de las severas restricciones impuestas por la pandemia de Covid-19; por lo tanto, todas las entrevistas se realizaron por teléfono durante octubre a diciembre de 2020. Las entrevistas fueron grabadas y transcritas textualmente. La recopilación de datos continuó hasta que no surgieron hallazgos sustancialmente nuevos y se alcanzó la saturación del contenido. La saturación de contenido se define como saturación de código, cuando no se identifican problemas adicionales y saturación de significado, cuando no se pueden encontrar más dimensiones, matices o ideas sobre los problemas [ 26 ].

Análisis de los datos

La recopilación y el análisis de datos basados ​​en el análisis Framework [ 18 , 19 ] se llevaron a cabo con la responsabilidad principal asignada a un investigador (SM) y con la asistencia del equipo de investigación (DB, FM). En la Fig. 1 se ilustra más información sobre el análisis de datos  . Las transcripciones fueron realizadas por un estudiante asistente de acuerdo con las reglas de transcripción [ 27]. Después de la transcripción del material de audio, el análisis comenzó con una familiarización con las entrevistas, después de lo cual se codificaron las entrevistas (SM, DB, FM). Las notas de campo consistieron en un breve resumen de las entrevistas. Las notas de campo se utilizaron para garantizar una mejor comprensión de la situación de la entrevista. Las notas de campo en sí no se incluyeron en el análisis. Los temas principales recurrentes se anotaron y recopilaron en grupos de temas similares (SM, DB, FM). Posteriormente, estos grupos se organizaron en un borrador de marco teórico o índice, que se perfeccionó luego de la discusión entre los miembros del equipo (SM, DB, FM). Usamos codificación temática para desarrollar nuestra tipología de toma de decisiones, enfocándonos en los elementos clave de las experiencias de los participantes y los principales factores que influyen en una decisión a favor de someterse a una cirugía. y el papel de buscar una segunda opinión al optar por la cirugía (SM, DB, FM). Aplicamos sistemáticamente el marco analítico a cada entrevista (SM). En esta fase de estudio, los temas se revisaron o fusionaron, con la formación de nuevas categorías según fue necesario. Después de la revisión, resumimos los datos en cuadros temáticos en una hoja de cálculo de Excel (SM). En la fase final, todos los miembros del equipo se reunieron para mapear, interpretar y hacer una síntesis de los datos mediante la revisión de los gráficos. Creamos un diagrama esquemático que representa una tipología del proceso de toma de decisiones experimentado en el contexto de buscar una segunda opinión, con la agrupación de temas similares basados ​​en el mejor ajuste a los datos. Utilizamos el software MAXQDA (Verbi GmbH) para nuestra codificación temática inicial, seguido de Microsoft Excel (2021, versión 16.55) para nuestros datos gráficos.28 ] (consulte el Material complementario 3 ). Para la presentación de los resultados, hemos seleccionado citas representativas de la transcripción de la discusión para su traducción al inglés e inclusión en el texto.

Resultados

Han informado un total de 150 personas, no todas las cuales eran elegibles para participar de acuerdo con los criterios de inclusión. Los motivos de exclusión fueron la existencia de una enfermedad maligna (que está explícitamente excluida de la SOD, es decir, la SOD no afecta a pacientes con enfermedades malignas subyacentes) o un conocimiento insuficiente del alemán. Se realizaron un total de 67 entrevistas, de las cuales cinco tuvieron que ser excluidas: cuatro participantes fueron excluidos por antecedentes de enfermedad maligna y otro fue excluido por no responder adecuadamente a las preguntas de la entrevista. De las 62 entrevistas previas al análisis, 23 pacientes han tenido EH, 18 pacientes han tenido ET y 21 pacientes han tenido SA. La edad media de los participantes fue de 50 años. Las entrevistas duraron entre 24 y 43 min (media 28). 1 . Para obtener información sociodemográfica detallada, consulte el Material complementario 4 .Tabla 1 Características de los participantes en el estudio de entrevista ZWEIT entre personas que se habían sometido a tipos de cirugía electiva durante 2018-2020

Descripción del proceso de toma de decisiones tal como se experimenta

Inicialmente, capturamos la línea de tiempo del proceso de toma de decisiones para permitir una descripción detallada del proceso. Luego, los pacientes informaron los aspectos motivacionales potencialmente relevantes que influyeron en la búsqueda de una segunda opinión.

Tiempo anterior a la indicación

Las indicaciones específicas de cirugía electiva capturadas por este estudio fueron precedidas por un largo período de síntomas y manejo para cada paciente, generalmente caracterizado por limitaciones funcionales, dolor y sufrimiento. Los pacientes describen un mal estado de salud percibido subjetivamente con síntomas duraderos asociados con restricciones en su vida diaria. las indicaciones^Nota5 considerados aquí no se recibían habitualmente al inicio del tratamiento; la duración de los síntomas antes de la indicación puede diferir mucho entre los individuos.

“Solo quería que el dolor se detuviera y simplemente quería volver a trabajar y estar libre de dolor en el trabajo o en mi vida diaria”. (MaG238_SA, pos. 56).

Momento de indicación

La mayoría de los entrevistados vivieron el momento de la indicación de manera similar: debido a la persistencia de sus síntomas, y frecuentemente debido a los resultados fallidos de las intervenciones médicas alternativas, el momento en que el médico indicó la elegibilidad para la cirugía (es decir, la ‘Indicación’) se describió con frecuencia como «alivio», combinado con una anticipación gozosa:

“La derivación a la cirugía fue básicamente un rayo de sol, un (momento de) alivio. ” (MäG210_HE, Pos. 8.).

Sin embargo, hubo pacientes que vivieron negativamente el momento de recibir la indicación. Dichos encuestados informaron que se sintieron presionados por el médico tratante durante el proceso de indicación. Sintieron la falta de una explicación integral y que la recomendación para la cirugía era prematura desde su perspectiva.

«No tuve elección. “Solo hay que decidir y ya está; Te doy media hora”. ¡Qué se puede hacer en media hora! Luego te dicen lo que puede pasar, y que no puedes tomar ninguna otra decisión. Si quieres seguir viviendo, si piensas en los niños y no quieres correr ningún riesgo, así es. Debe tener confianza en sus médicos y no hay otra opción para usted”. (MaG228_HE, Pos. 26).

Momento y fases de la toma de decisiones

El tiempo después de la derivación cuando los pacientes decidieron dar su consentimiento para la cirugía difirió entre los individuos. Identificamos tres momentos o fases diferentes en las que normalmente se tomaban las decisiones. La primera fase, en la que varios pacientes habían decidido operarse, fue inmediata, surgiendo durante la misma conversación en la que el médico daba la indicación.

“El médico creía que tenía que operar. Inmediatamente dije, está bien, vamos a por ello. el es el medico Él sabe lo que está haciendo. Él es el especialista”. (MaG227_SA, pos. 42).

Un segundo grupo de pacientes no tomó una decisión inmediata, sino que llegó a su decisión final después de un cierto período de tiempo, durante el cual se informaron sobre su enfermedad y opciones de terapia y discutieron el tema con familiares o su red social. El período de tiempo hasta llegar a tal decisión podría durar desde días hasta algunos meses.

“Entonces, siempre he sido de los que sopesan las cosas con cuidado. Reflexiono/considero. Y, como dice el refrán, «duérmete». Me tomó varias noches tomar una decisión”. (MaG220_SA, pos. 44).

Los pacientes restantes necesitaron mucho más tiempo para llegar a una decisión, con un retraso que podría durar años en algunos casos. Durante esta fase de decisión, se habían explotado todas las alternativas de tratamiento y la cirugía se había convertido en la última opción. Esta fase se caracteriza por la incertidumbre y la lucha con la decisión.

“Sí, bueno, no es que hubiera decidido de inmediato que quería operarme. Creo que fue solo dos años después: cada vez más me resolví a esta decisión [durante ese tiempo]. Antes de eso, todavía había cierta incertidumbre, por los riesgos, yo también… Bueno, siempre hay riesgos asociados con una cirugía y eso todavía estaba un poco en mi mente y por eso definitivamente fue un proceso más largo. antes de decidirme. En realidad, ya había comenzado a recopilar pruebas o pruebas de mi decisión antes”. (MaG247_TE, Pos. 33).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales detrás de no buscar una segunda opinión

Se preguntó a los pacientes si habían buscado una segunda opinión durante su proceso de toma de decisiones y se les ofreció la oportunidad de elaborar su respuesta. En suma, 54 de 62 (87%) encuestados no habían buscado una segunda opinión. Identificamos tres dimensiones motivacionales generales que explicaban por qué las personas buscaban o no una segunda opinión: (1) relación médico-paciente; (2) aspectos intrínsecos del paciente; y (3) experiencias adversas en el sector de la salud. Estos se desarrollan a continuación, y presentamos otros factores que surgieron y que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía.

Aunque no todos los pacientes en esta población de estudio tenían derecho a buscar una segunda opinión de acuerdo con la directiva, debido a que la directiva aún no se había implementado para todos los participantes al momento de recibir la indicación, la mayoría de los participantes agradeció la oportunidad de buscar una segunda opinión.

“Ahí es donde hubiera ido de inmediato a buscar una segunda opinión si mi médico o mi ginecólogo me hubieran dicho: “Vaya allí, por favor [a un médico de segunda opinión]”. Entonces habría buscado inmediatamente una segunda opinión. Inmediatamente.» (MaG213_HE, pos. 16).

Profunda relación entre el paciente y el médico.

Al analizar las entrevistas, se hizo evidente que la confianza era un elemento importante en el proceso de toma de decisiones. Los pacientes con una relación de confianza con su médico generalmente no consideraron buscar una segunda opinión. Los pacientes a menudo informaron tener una relación a largo plazo con el médico que proporcionó la indicación. A menudo, el médico sabría sobre enfermedades anteriores y el estado actual de la enfermedad del paciente, de modo que el paciente se sintiera comprendido y bien tratado.

“Porque confío mucho en los ortopedistas […] y me siento muy bien atendido en este consultorio médico. Nunca se me ocurrió tener una segunda opinión, que sé que estoy en buenas manos”. (MaG214_SA, pos. 16).

La comunicación clara y completa se consideró un componente esencial de la calidad de la atención brindada. Mientras los médicos brindaran información confiable, escucharan atentamente y dieran explicaciones detalladas, no se consideró buscar una segunda opinión.

“[…] porque simplemente estaba satisfecho de haber encontrado una solución. Tuve la impresión [en el médico] de que estaba en presencia de un especialista competente que me escucharía, me tomaría en serio y me explicaría todo”. (MaG219_SA, Pos. 21).

Algunos pacientes informaron que no se sentían lo suficientemente informados sobre el procedimiento y sus consecuencias y habrían deseado más información.

“Pero no estaba informado en absoluto sobre lo que sucedería. Cómo sería después de la cirugía y qué esperar. Me quedé estupefacto que estaba tirado en la cama como un idiota, con la férula y todo. Fue terrible.» (MäG203_SA, Pos. 26).

Otros pacientes describen la preocupación de que buscar una segunda opinión socavaría la relación de confianza con el médico.

“Tengo que decir, sin embargo, que no es tan fácil simplemente obtener una segunda opinión, porque es un poco vergonzoso y podría entenderse como desconfianza. Y bueno, me habría sentido intranquilo (decirle al médico que me gustaría tener una segunda opinión)” (MaG222_HE, Pos. 87–89).

Aspectos intrínsecos de los pacientes

Un alto nivel de sufrimiento fue uno de los principales aspectos que se mencionó en las entrevistas. Buscar una segunda opinión no era una opción para la mayoría de los entrevistados, ya que con frecuencia llevaban mucho tiempo sufriendo. Esto está en consonancia con los pacientes que no quieren perder el tiempo porque desean volver rápidamente a la «vida normal».

“Entonces, no necesité una segunda opinión porque solo quiero cerrar el asunto, ya que, para ser honesto, lo encontré anormal. Porque era tan repugnante tener fugas como un balde cuando tenía el período. Y me cansé de eso”. (MaG206_HE, pos. 44).

Muchas veces los pacientes habían desarrollado el deseo de la cirugía antes de que se les diera la indicación, de modo que el médico solo servía para confirmar su decisión:

“Quiero la cirugía. Y ella estuvo de acuerdo e inmediatamente arregló mi traslado al hospital”. (MäG213_HE, pos. 8).

Experiencias adversas de la asistencia sanitaria

Muchos participantes mencionaron experiencias adversas pasadas en el sistema de salud. Desde la perspectiva de los pacientes, se relató una mezcla de encuentros negativos ya veces claramente preocupantes. Con base en tales experiencias previas en el sistema de atención médica, los pacientes tenían ideas preconcebidas de que tendrían que esperar mucho tiempo para obtener una cita para ser vistos por un médico certificado para dar una segunda opinión.

“Ni siquiera lo pensé. Sabes, eso fue simplemente demasiado tiempo para mí. Tienes que esperar meses antes de conseguir una cita. Y aquí en los médicos se tarda tres meses. Estaba bastante feliz con eso”. (MaG209_SA, Pos. 24).

Además, a algunos pacientes les preocupaba que, incluso si conseguían una cita a tiempo, tendrían que esperar mucho tiempo en la sala de espera del consultorio. Obviamente, el tiempo de espera va de la mano de un esfuerzo que los pacientes no están dispuestos a tolerar.

“Entrevistador: ¿Ha considerado obtener una segunda opinión?

Participante: No. Por un lado, probablemente pienses que sí, que es necesario. Pero siempre te sientas en la sala de espera del médico durante horas y horas”. (MäG210_HE, Pos. 23–24).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: aspectos motivacionales en la búsqueda de una segunda opinión

Ocho de 62 (13%) de los participantes obtuvieron una segunda opinión. De ocho participantes que buscaron una segunda opinión, cinco vivían en pueblos/suburbios (8%) y tres en ciudades grandes (5%). Ninguno de los 62 participantes de áreas rurales buscó una segunda opinión. Tres entrevistados cambiaron de médico de cabecera en el curso de su atención, y cinco entrevistados permanecieron en tratamiento por el mismo médico que les había dado la indicación, después de haber obtenido una segunda opinión. Los tres pacientes que cambiaron de médico antes no estaban satisfechos con su tratamiento debido a lo que consideraban una comunicación inadecuada.

Varias interpretaciones de la segunda opinión

Fue particularmente notable que los pacientes interpretaron la obtención de una segunda opinión de diferentes maneras. Si bien la segunda opinión se entendió como una consulta con otro médico independiente que no había estado involucrado en la atención inicial, quedó claro que otros tipos de contactos médicos también se interpretaron como una segunda opinión. Por ejemplo, algunos pacientes percibieron como tal un cambio anterior de especialista.

“Luego fui a ver a un ginecólogo, en realidad un hombre al que veía regularmente, quien sugirió relativamente temprano que me extirparan el útero. Desafortunadamente, eso no fue tan amistoso/comprensivo, y no me lo explicaron. En ese momento, cambié de ginecólogo y busqué una segunda opinión”. (MaG202_HE, pos. 2).

Además, los pacientes a veces interpretaban la discusión previa a la cirugía en la clínica como una segunda opinión.

“Básicamente, la [charla preoperatoria] fue para mí una segunda opinión, de todos modos. Si te gusta.» (MäG210_HE, Pos. 45).

A diferencia de los que no buscaron una segunda opinión, los ocho participantes que sí lo hicieron también identificaron la relación médico-paciente como uno de los factores más importantes en su decisión. Estos pacientes manifestaron que habían buscado una segunda opinión porque su propio médico no les ofreció suficiente información o se apresuró en recomendar la cirugía, o no les dio el tiempo suficiente.

“Fui al ortopedista. Solo me dijo, “Pastillas y fisioterapia”. No estaba satisfecho con esto. No hizo nada. No confiaba en él. (MaG227_SA, pos. 16).

Otro aspecto aquí fue la incertidumbre con respecto a la decisión. La obtención de una segunda opinión tiene como objetivo brindar certeza en el proceso de toma de decisiones, para ayudar al paciente a evitar tomar una decisión equivocada con respecto a su cirugía.

“Y sí, la segunda opinión fue muy importante para mí. Para no tomar la decisión equivocada. Y por eso fue tan importante para mí”. (MaG201_HE, pos. 38).

Representación de los factores que influyen en la toma de decisiones: búsqueda de información sobre atención médica

Nuestro análisis de las entrevistas reveló otros factores que influyeron en la toma de decisiones para la cirugía, que no se mencionaron directamente en el contexto de la búsqueda de una segunda opinión. Los participantes informaron que las opiniones y experiencias de familiares y amigos tuvieron una influencia sustancial en su decisión de someterse a una cirugía electiva. Se discutieron varios temas con otras personas, como el posible impacto de la cirugía o la elección del hospital o del cirujano.

“Hoy en día, antes de tomar una decisión, las personas no solo se informan sobre la opinión del médico, sino también en Internet y obtienen experiencias de sus amigos/familiares/conocidos. Así que eso es lo que ya he hecho”. (MäG210_HE, pos. 73).

Además, Internet fue señalado por los participantes como una fuente de información que influyó en su decisión. Entre los diferentes tipos de sitios web que se consultaron, se encuentran sitios web de clínicas, páginas de inicio de salud de información general, así como foros que relatan experiencias personales.

“Bueno, sí, busqué en línea. Un poco de información general sobre el tema, “¿Qué puedo esperar de una cirugía así?”, y también algunas calificaciones y testimonios de otras personas, a quienes no conocí personalmente. Entonces, cuando lo pienso de nuevo, ya había influido en mi decisión”. (MaG240_TE, pos. 32).

La figura 2 resume el sistema de categorías que describe los diferentes factores motivacionales en el proceso de toma de decisiones de los pacientes que solicitaron y no solicitaron una segunda opinión.

Derivación de una tipología de toma de decisiones

En el contexto de la toma de decisiones, examinamos la secuencia temporal desde el diagnóstico hasta la cirugía y pudimos identificar inductivamente los tres períodos de tiempo en los que los pacientes tomaron su decisión a favor o en contra de la cirugía. Para crear una tipología, asignamos a los pacientes a los tres períodos descritos anteriormente: (1) la ‘toma de decisiones inmediata’, (2) el ‘más tiempo para llegar a una fase de decisión’ y (3) el ‘retraso la decisión por una larga fase de tiempo’. Luego convertimos en variables los aspectos motivacionales de buscar una segunda opinión y los aspectos que influyen en la toma de decisiones. Para permitir un análisis más fiable, la categoría «Experiencias adversas de la asistencia sanitaria» se resumió mediante la combinación de sus subcategorías. Como resultado, los tres períodos descritos anteriormente y los ocho factores influyentes se incluyeron en el análisis posterior, y se examinó el alcance de su aparición en los tres grupos tipológicos. En el marco del análisis, pudimos identificar tres patrones de tipos de pacientes en función de los tres momentos o fases diferentes en los que normalmente se tomaban las decisiones. Para un tipo de decisión, donde la decisión se tomó de inmediato, pudimos identificar dos subtipos (consulte la matriz en la Fig. 3 ). A continuación nos gustaría ilustrar los tipos con citas seleccionadas.

Tipo 1 a – toma de decisiones rápida

Este tipo toma la decisión de someterse a una cirugía inmediatamente. El tipo 1a se caracteriza por tener una gran confianza en el médico y sentirse bien informado.

“El tipo (el médico) sabe lo que hace. En ese momento no pensé en una segunda opinión, confié en él”  (MaG219_SA, Pos. 23).

«Honestamente no. La información que obtuve allí fue suficiente para mí, en realidad. Había escuchado lo que quería escuchar y bueno, quería ponerlo en marcha. Entonces, estaba bastante claro para mí en ese momento que lo haría (la cirugía)”. (MaG237_TE, Pos. 28).

Los pacientes asociados a este tipo preferían la cirugía antes de la indicación.

“Entonces ya había decidido que había que hacerlo. Que no había alternativa para mí. Incluso antes de que el médico mencionara la cirugía”. (MaG207_SA, Pos. 40).

Este tipo tiene un alto nivel de sufrimiento pero confía en la toma de decisiones.

“Bueno, ya ni siquiera podía levantar mi brazo, y además no tenía fuerzas. Estaba sufriendo mucho. Y luego no dudé en absoluto y dije: «Está bien, entonces hay que hacerlo, ¿cuál es el punto de obtener una segunda opinión?» (MäG220_SA, Pos. 48).

Las experiencias previas en el sistema de salud no influyeron en la decisión de este tipo de someterse a una cirugía. La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. En este grupo, una persona (5%) ha buscado una segunda opinión.

Tipo 1 b – abrumado toma de decisiones rápida

Este tipo también decide someterse inmediatamente a una cirugía. En cambio, este tipo de decisión se caracteriza por no sentirse lo suficientemente informado, pero aún así tener mucha confianza en el médico.

«No tuve elección […]. Luego te dice todas las cosas que pueden pasar, y que no hay otra decisión. Si quieres vivir, por los niños y todo eso, no quieres correr el riesgo, entonces no puede ser de otra manera. Tienes que confiar en los médicos y luego no tienes nada más”. (MaG228_HE, Pos. 26).

“Sí, entonces no tenía mucho tiempo. Bueno, sentí que estaba completamente abandonado para hacer frente a todo. Que no podía tomar una decisión en paz porque no me habían informado. Definitivamente sentí que me faltaba información y me sentí mal. Sí. Y luego, volver a poner toda su confianza en el médico, eso es algo bastante difícil”. (MaG234_HE, pos. 14).

Este tipo también tenía un alto nivel de sufrimiento pero no consideró la cirugía antes de hacer la indicación.

“Pero tenía un dolor tan terrible que no pude pensar en las cosas durante tanto tiempo, porque solo quería salir de esta situación con el fuerte declive, ¿sabes? Y poder volver a hacer deporte, y sí. Y entonces decidí operarme. Pero como dije, fue un shock para mí, ¿sabes? Y pensé: «Es bastante extraño, que nadie haya explicado correctamente todo esto antes». (MaG234_HE, Pos. 4).

“Sí, um, mi edad fue decisiva, en realidad, y debido a mi edad, me explicaron que esta sería una oportunidad profiláctica para prevenir, eh, un posible cáncer. En realidad, eso me convenció porque, bueno, no había ninguna necesidad de conservar absolutamente uno de mis órganos sexuales. Nunca había pensado en una cirugía antes de que el médico me la recomendara”. (MaG222_HE, pos. 4).

Las experiencias previas de este tipo en el sistema de salud no influyeron en la decisión de operarse. Se cree que la probabilidad de que estos pacientes se arrepientan de la operación es comparativamente alta.

“Creo que ese fue el mayor error que he cometido. Lo lamento absolutamente”. (MaG228_HE, Pos. 60.

La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión es baja. Nadie en este grupo ha buscado una segunda opinión.

Tipo 2 – tiempo para considerar

Este tipo se caracteriza por tener una gran confianza en el médico.

“Definitivamente tengo una relación de confianza. Porque antes ya había tenido quejas y podía venir en cualquier momento. Ella siempre se tomó su tiempo. Creo que eso es realmente bueno”. (MaG217_HE, Pos. 21).

Sin embargo, este tipo no se siente suficientemente informado por el médico.

“Nah, nadie me dijo nada (sobre las posibilidades de tratamiento o la cirugía). En general no me sentía tan bien informado.” (MaG208_TE, pos. 16).

La presión del sufrimiento era moderada. Este tipo también había considerado la cirugía antes de realizar la indicación, y tenía bastante confianza en su toma de decisiones. Este tipo investiga en línea y comparte información con otros.

“Básicamente, tomo una decisión por mí, pero también hablé con mis padres al respecto. Les preguntó si ellos también lo verían de la misma manera, habiendo experimentado lo que habían experimentado. Eso me ayudó con la decisión […]. Busqué en Google cómo funciona y qué peligros podrían surgir. Esos no estaban claros para mí, por la explicación del médico. Pero no me asustó, en cualquier caso”. (MaG229_TE, Pos. 26–32).

La probabilidad de que este tipo busque una segunda opinión fue comparativamente media. En este grupo, tres personas (13%) buscaron una segunda opinión. Las experiencias adversas en el sistema de salud, como la perspectiva de largos tiempos de espera, desalientan a estos pacientes a buscar una segunda opinión.

Tipo 3 – luchando con la decisión

Este tipo de decisión se caracteriza por la falta de confianza en el médico y por sentirse poco informado.

“Nah, sinceramente no me siento bien cuidado […]. Y pensé, como: Bueno, está bien, ella está cerca, puedo llegar rápido, me quedaré allí. Bueno, no, particularmente no confío en ellos. (MaG221_HE, pos. 35).

“No me lo pongo fácil [obtener la cirugía]. Bueno, sopeso las ventajas y desventajas, y trato de informarme lo más que puedo sobre los posibles riesgos, qué podría pasarme en el camino si decidiera hacerlo, qué tipo de posibilidades y opciones están disponibles, y qué dificultades y otros obstáculos también podrían ocurrirle a alguien. Bueno, no llegué a saber todo eso correctamente del médico”. (MaG246_TE, pos. 39).

La presión de sufrimiento no era alta, y este tipo no había considerado la cirugía antes de la indicación. Sin embargo, este tipo no está seguro, quiere evitar la cirugía y busca información en otros lugares.

“Cuando escuchas ‘cirugía’ por primera vez, no aprovechas inmediatamente la oportunidad, porque simplemente no permites felizmente que alguien te ataque. En ese momento estás absolutamente inseguro. Y por esa razón, realmente quería escuchar lo que otros decían al respecto”. (MaG233_HE, Pos. 28).

Este tipo está influenciado por sus experiencias adversas anteriores con la atención médica. Esperamos que haya una mayor probabilidad de que individuos de este tipo busquen una segunda opinión. En este grupo, cuatro personas (27%) buscaron una segunda opinión.

Discusión

En este estudio investigamos el proceso de toma de decisiones para un conjunto de cirugías electivas según lo experimentado por los pacientes. Hasta donde sabemos, este es el primer estudio centrado en el proceso de toma de decisiones de cirugías electivas en el contexto de la obtención de una segunda opinión. Además, a partir de nuestros datos derivamos una tipología de decisión novedosa de personas que se han sometido a cirugía electiva. Con la ayuda de este enfoque, podemos derivar criterios para un asesoramiento e información exitosos para los pacientes, así como recomendaciones prácticas para un procedimiento eficaz de información y asesoramiento.

Estudios anteriores han investigado pacientes que buscaron una segunda opinión, lo que respalda una serie de conclusiones generales sobre por qué se buscó una segunda opinión. Como ejemplo, observamos la insatisfacción con el proveedor de atención primaria y la provisión insuficiente de información y educación [ 13 , 15 ]. Hemos recapitulado esos hallazgos en nuestro estudio. Además, hemos demostrado que los pacientes individuales tienen diferentes necesidades de información y con respecto a todo el proceso de toma de decisiones, y que un intercambio con familiares y amigos, así como la búsqueda en Internet, juegan un papel esencial, como se mostró anteriormente [ 29 ].]. Los elementos más innovadores de nuestro estudio son que nos centramos en la toma de decisiones en el contexto de la segunda opinión y que incluimos encuestados que habían optado por una segunda opinión y que no. Con este enfoque, pudimos agregar factores intrínsecos y aspectos relacionados con el sistema de salud a los factores ya identificados en otros estudios.

La obtención de una segunda opinión probablemente dependa del momento en que se tome la decisión de operar. Por lo tanto, la ventana de tiempo para que los pacientes busquen una segunda opinión varía según el tipo de toma de decisiones. Hemos identificado varios tipos de pacientes que pueden beneficiarse más de la recomendación de buscar una segunda opinión. Los pacientes que se sienten bien informados y tienen una relación de confianza con su médico obviamente tienen menos probabilidades de buscar una segunda opinión. Estos aspectos se pueden observar en el tipo 1 a. Así, las interacciones sobre la relación del paciente con el médico remitente parecen ser el eje. Sin embargo, aún se desconoce si este tipo de pacientes está realmente bien informado o si este comportamiento demuestra una relación médico-paciente paternalista. Este tipo de paciente puede decidir demasiado rápido someterse a una cirugía y puede no ser consciente de sus propias preferencias. En este sentido, parece que en entornos con una relación médico-paciente establecida hay menos interés por una segunda opinión. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil. Estos pacientes probablemente pudieron tomar una decisión más rápidamente debido a la explicación detallada percibida subjetivamente por parte del médico y la confianza en él. En particular, la confianza y la cooperación parecen ser requisitos previos para tomar una decisión a favor o en contra de una cirugía, mientras que la desconfianza y la impotencia hacen que esto sea más difícil.

A diferencia del tipo 1a, el tipo 1b se siente abrumado. Solo hemos identificado un pequeño grupo que pertenece a este tipo. No obstante, se debe prestar especial atención a estos pacientes, ya que después pueden arrepentirse de la cirugía. Por lo tanto, es un desafío futuro identificar a las personas que presumiblemente se arrepentirían de someterse a la cirugía. Es importante dar a estos pacientes tiempo suficiente para tomar una decisión y no hacerlos sentir obligados a someterse a una cirugía, asegurándose de que no se ignoren sus necesidades e inquietudes [ 30 ].

Los pacientes del tipo 2 (Tiempo para considerar) obviamente tienen una mayor necesidad de información y adicionalmente se informan en Internet o intercambian experiencias e información con otros. Para estos pacientes sería importante canalizar la necesidad de información.

Debe prestarse especial atención al grupo de pacientes (tipo 3) que luchan largamente con la decisión. Pueden necesitar nuestra atención particular para anticipar posibles dificultades en su participación en la decisión del tratamiento. Este resultado es consistente con los hallazgos de otros estudios que concluyeron que el tiempo necesario para decidir aumenta con su dificultad [ 31 ], y que las decisiones con bajo potencial de conflicto tienden a tomarse más rápido, mientras que las decisiones con alto potencial de conflicto se toman más lentamente [ 32]. Puede ser que los pacientes que están luchando con su decisión no solo deban ser informados de forma rutinaria sobre la posibilidad de buscar una segunda opinión, y/o que los médicos deban ofrecerles ayudas para la toma de decisiones. Una revisión sistemática compuesta por 115 estudios controlados que involucraron a 34 444 participantes informó que existe evidencia de alta calidad de que la provisión de ayuda para la toma de decisiones en comparación con la atención habitual mejora el conocimiento de un paciente con respecto a las opciones y alivia su conflicto de decisión [ 33]. La motivación para la introducción de la directiva es especialmente evidente en este tipo de pacientes: por un lado, para evitar cirugías innecesarias y, por otro lado, la segunda opinión puede apoyar a los pacientes que tienen dudas en su toma de decisiones. De esta forma, se cumplirían los objetivos del SOD. Especialmente en pacientes que tardan mucho en decidirse, la amenaza percibida parece ser mayor debido a malas experiencias previas en el sistema de salud, y también puede haber sido influenciada por fuentes de Internet poco confiables e intercambios con otras personas.

Para no poner a los pacientes en conflicto acerca de buscar o no una segunda opinión, el enfoque de toma de decisiones compartida (SDM) podría usarse como parte del tratamiento inicial. SDM presenta una oportunidad para que los pacientes reciban apoyo en el proceso de toma de decisiones. Es un proceso de colaboración en el que los médicos y los pacientes comparten la mejor evidencia disponible al momento de tomar una decisión [ 34 , 35 ]. SDM reduce el conflicto de decisiones y mejora la calidad de las decisiones para los pacientes que toman decisiones sobre la cirugía electiva, y puede influir en los pacientes para que elijan la cirugía con menos frecuencia [ 36 ]. Una revisión sistemática resume que SDM puede promover una experiencia de atención médica y un proceso de toma de decisiones más positivos para los pacientes [ 36]. Por lo tanto, los médicos deben evaluar las preferencias individuales de los pacientes y ajustar la recomendación de tratamiento en consecuencia. Los estudios sugieren que para ayudar a los pacientes a tomar decisiones, los médicos no solo deben proporcionar información médica, sino también hablar con los pacientes para aclarar sus dudas sobre la cirugía y ofrecerles cualquier información que puedan necesitar [ 37 , 38 ].

Según nuestros resultados, los pacientes aprecian que se les ofrezca la oportunidad de recibir una segunda opinión, pero aún así, al final, la mayoría de los pacientes no ejercieron su opción de buscar una segunda opinión. Sin embargo, incluso si un médico ofrece esa opción, ciertos factores son importantes para determinar si se usa o no. En su análisis del uso de programas estructurados de segunda opinión proporcionados por los seguros de salud públicos y privados alemanes, Könsgen et al. reportan una incidencia relativamente baja de asegurados que hacen uso de los programas de segunda opinión [ 17 ]. Esto quizás podría reflejar que no todos los pacientes esperan algún beneficio de obtener una segunda opinión.

Los resultados actuales de nuestro análisis basado en datos se pueden discutir en el contexto del Modelo de Creencias de Salud (HBM). El HBM asume que la amenaza percibida de una enfermedad desencadena la acción consiguiente. La amenaza percibida se compone de la percepción del individuo de su propia susceptibilidad a la enfermedad y su creencia de que esta enfermedad puede tener consecuencias graves. El grado en que una persona cree que un determinado curso de acción, como la cirugía, es beneficioso, y si estos beneficios superan las barreras percibidas, determina la probabilidad de que una persona cambie su comportamiento de salud [ 39 ].

Un aspecto importante de nuestros resultados es que las experiencias de los pacientes en el sistema de salud pueden influir en ellos para buscar una segunda opinión. Presumiblemente, es más probable que los pacientes rechacen una segunda opinión si sienten que ya están recibiendo un tratamiento inadecuado o, por el contrario, si han tenido una mala experiencia con el tratamiento en el pasado. Esto está en línea con los hallazgos de otros estudios que sugieren que la percepción de una experiencia negativa anterior puede influir en los comportamientos posteriores de búsqueda de atención médica [ 40 ]. Algunas consecuencias específicas de una experiencia de atención médica negativa incluyen evitar o retrasar la búsqueda de atención médica adicional [ 41 ]. Estos cambios de comportamiento se han asociado con una menor satisfacción con la atención y relaciones de menor calidad con los proveedores de atención.42 ]. En nuestro estudio, pudimos identificar que aquellos que tenían mucha confianza en el médico (tipo 1) tenían más probabilidades de haber tenido menos malas experiencias en el pasado y también tenían más probabilidades de no haber buscado una segunda opinión. Un estudio cualitativo previo también encontró que las experiencias previas de los pacientes con el sistema de atención médica impactan en su uso posterior de los servicios de salud [ 43]. En este contexto, debe asegurarse que haya disponible un número suficiente de médicos de segunda opinión aprobados, lo que puede estar sujeto a restricciones geográficas. El médico que proporciona la indicación también debe informar a los pacientes que no habrá demoras excesivamente largas para una cita con un médico de segunda opinión. En este punto, observamos que la distribución geográfica de los médicos de segunda opinión en Alemania varía de una región a otra y es menor en las zonas rurales [ 16 ]. En consecuencia, puede haber algunas incertidumbres en el período de espera, dependiendo de la ubicación del paciente.

Otro resultado importante de este estudio son las diferentes interpretaciones de la segunda opinión por parte de los pacientes. Obviamente, existen algunas incertidumbres en la definición exacta de obtener una segunda opinión. Aquí, existe la necesidad de una mayor conciencia del paciente en toda la sociedad y un fortalecimiento de la alfabetización en salud. Educar a los pacientes sobre el concepto de una segunda opinión no debe ser responsabilidad exclusiva de los médicos. Más bien, las compañías de seguros de salud deberían involucrarse en este trabajo educativo y deberían llevarse a cabo campañas nacionales. Educar a los pacientes sobre la conveniencia de buscar una segunda opinión, especialmente cuando hay incertidumbre en el proceso de toma de decisiones, también puede reducir los temores de consultar a un segundo médico [ 15 , 44]. La aceptación de la directiva aumentaría, lo que haría más probable que los pacientes se “atrevieran” a buscar una segunda opinión.

En el contexto de la futura realización del SOD en Alemania, todos los pacientes deben ser informados, por supuesto, sobre su derecho a obtener una segunda opinión. Las necesidades de información a la hora de decidir a favor o en contra de la cirugía obviamente difieren, por lo que probablemente la obtención de una segunda opinión no parezca necesaria para todos los pacientes. En resumen, para las indicaciones seleccionadas en este estudio, un plan de tratamiento basado en guías a menudo podría obviar la necesidad percibida de obtener una segunda opinión, y la atención centrada en el paciente con enfoques de decisión compartida ayudaría a evitar el uso excesivo.

Particularmente en enfermedades donde la cirugía es una opción, el tratamiento debe estar centrado en el paciente, y no solo el médico debe comunicar el conocimiento clínico. Más bien, el intercambio debe ser empático e inquisitivo. Sobre todo, los médicos deben ser conscientes de que los pacientes tienen diferentes necesidades de información. Especialmente para los pacientes que toman la decisión rápidamente (tipo 1), el médico que indica la cirugía debe considerar si la decisión se tomó demasiado rápido. Es especialmente importante no presionar a los pacientes a la hora de tomar decisiones y darles tiempo. Los pacientes de los tipos 2 y 3 tienen una mayor necesidad de información. Dentro del tratamiento, los médicos deben preguntar específicamente sobre la medida en que existen necesidades de información y responder a ellas de manera específica. Aquí se pueden ofrecer ayudas para la toma de decisiones o listas de verificación.

Conclusión

Los pacientes que se sometieron a una cirugía electiva después de una recomendación médica aprecian tener la opción de obtener una segunda opinión. Sin embargo, factores como la relación con el médico y su provisión de información suficiente, así como aspectos relacionados con el paciente y experiencias previas del sistema de salud, influyen en la elección de obtener una segunda opinión durante el proceso de toma de decisiones. Los pacientes tienen diferentes necesidades de información, por lo que no existe un servicio de segunda opinión único para todos los pacientes. Presumiblemente, el SOD no puede abordar de manera integral el problema del uso excesivo. Se necesitan estudios comparativos para determinar si SOD puede frenar el uso excesivo. Más bien, los futuros planes de atención médica deberían estar más centrados en el paciente y centrarse en aumentar la alfabetización en salud.