Este artículo publicado en el New England Journal de esta semana, pone en la consideración, si los elementos empleados para evaluar la situación social y económica de los pacientes contribuirá a la equidad. Es el inicio de un largo trayecto estratégico, que se enfrentará a las fuerzas del mercado, que intentan cobros agresivos y beneficios exagerados. Identificar las necesidades sociales relacionadas con la salud, no quiere decir solucionarlas. Inseguridad alimentaria, inestabilidad en la vivienda, falta de acceso al transporte, incapacidad de pagar facturas de servicios públicos y la exposición a violencia interpersonal. Esta iniciativa me gustaría que fuera evaluada por nuestros hospitales como un medio para poder orientar más adecuadamente las ayudas sociales y los planes, el acceso a la vivienda, a los alimentos, al cuidado de los niños.
Hospitales y equidad en salud: traducir la medición en acción
Sahil Sandhu, M.Sc y Rishi K. Wadhera, M.D., M.P.P.
El Sistema de Salud de los EE. UU. ocupa el último lugar en medidas de equidad entre países similares de altos ingresos.1 Aunque los formuladores de políticas y los pagadores han recurrido cada vez más a los hospitales para ayudar a reducir las desigualdades, se ha prestado menos atención a su papel en el tratamiento de las necesidades sociales relacionadas con la salud (HRSN). Tales necesidades están relacionadas con la inseguridad alimentaria, la inestabilidad de la vivienda, la falta de acceso al transporte, la incapacidad de pagar las facturas de servicios públicos y la exposición a la violencia interpersonal, entre otras preocupaciones. A pesar de los fuertes vínculos entre las HRSN y los resultados de salud, la evidencia reciente sugiere que solo una cuarta parte de los hospitales de los Estados Unidos evalúan estas cinco necesidades.2
Para abordar este problema, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) anunciaron recientemente la adopción de tres medidas de equidad en salud en el programa Hospital Inpatient Quality Reporting. La primera medida, que se implementará para el período del informe 2023, evalúa a los hospitales en cinco dominios: compromiso con la equidad en salud como prioridad estratégica, recopilación de datos sociodemográficos y HRSN, análisis de estos datos, adopción de actividades de mejora de la calidad centradas en las disparidades de salud y compromiso del liderazgo con los esfuerzos de equidad. La segunda y tercera medidas requerirán que los hospitales informen el porcentaje de pacientes adultos que son examinados para las cinco HRSN descritas anteriormente en el momento de la admisión y la proporción que da positivo para estas necesidades.
Los hospitales probablemente requerirán nuevas capacidades y planificación para detectar con éxito las HRSN, pero hay evidencia limitada para informar los enfoques de detección de pacientes hospitalizados. La investigación sobre la aceptabilidad de los exámenes de detección entre pacientes y proveedores y la validez y confiabilidad de herramientas específicas se ha realizado principalmente en entornos ambulatorios. Un informe reciente encontró que solo 2 de los 42 estudios de implementación relacionados con la detección de HRSN multidominio se realizaron en entornos hospitalarios.3 Sin embargo, hay varios pasos que los hospitales podrían tomar para apoyar la adopción de estas medidas.
Primero, los hospitales deben decidir qué herramienta de detección usar. El Modelo federal de Comunidades de Salud Responsable presenta una herramienta de 10 elementos que abarca las cinco HRSN incluidas en las nuevas medidas de CMS. Esta herramienta es aplicable a varias poblaciones de pacientes y se ha utilizado para evaluar a más de 1.1 millones de beneficiarios de Medicare y Medicaid. Otras herramientas capturan diferentes aspectos de las mismas cinco HRSN o evalúan diferentes problemas, como el aislamiento social y las preocupaciones relacionadas con la inmigración. Los hospitales deben lidiar con la compensación entre recopilar datos más completos sobre las HRSN y priorizar las necesidades que tienen la mayor capacidad para detectar y abordar de manera significativa. La Red de Investigación y Evaluación de Intervenciones Sociales proporciona comparaciones detalladas de herramientas de detección ampliamente utilizadas. Eventualmente, el movimiento hacia la adopción de una sola herramienta estandarizada para todos los hospitales podría apoyar una evaluación comparativa y comparaciones más precisas en los programas nacionales de calidad e informes.
En segundo lugar, los hospitales tendrán que considerar cómo recopilar datos y quién los recopilará. La implementación de la evaluación HRSN probablemente requerirá una inversión sustancial en recursos financieros y humanos para desarrollar flujos de trabajo, capacitar a los empleados para que estén en sintonía con la privacidad y comodidad del paciente, y administrar consistentemente la herramienta de detección. A medida que los hospitales lidian con las consecuencias financieras de la pandemia de Covid-19, los líderes deben considerar la mejor manera de aprovechar los recursos existentes y minimizar las interrupciones del flujo de trabajo. Las opciones incluyen la incorporación de la herramienta de detección HRSN en las encuestas de rutina, como las que se utilizan actualmente para recopilar información sociodemográfica autoinformada; el proceso de admisión completado por la enfermera de cabecera; o flujos de trabajo de descarga. Los enfoques de detección basados en tabletas podrían reducir la carga del personal y potencialmente provocar tasas más altas de divulgación que los enfoques cara a cara.
En tercer lugar, los hospitales podrían integrar los resultados de las pruebas de detección en los registros electrónicos de salud (EHR) para aumentar el acceso a los datos para los médicos y los líderes del sistema de atención médica e informar los esfuerzos de mejora de la calidad a nivel de la población. Los líderes deben considerar vincular las respuestas a los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades, la 10ª revisión (CIE-10), la Nomenclatura Sistematizada de Medicina (SNOMED) y los Nombres y Códigos de Identificadores de Observación Lógica (LOINC) que han sido recomendados por el Proyecto de Gravedad, una colaboración nacional dedicada a desarrollar estándares para el uso e intercambio de datos sobre determinantes sociales de la salud. Los pagadores y las organizaciones de acreditación podrían adoptar un conjunto común de medidas de equidad en salud en sus programas de informes de calidad para reducir las cargas administrativas para los hospitales. Por ejemplo, el Comité Nacional para el Aseguramiento de la Calidad creó recientemente una medida del Conjunto de Datos e Información de Efectividad de la Atención Médica centrada en la detección de necesidades relacionadas con alimentos, vivienda y transporte.
Creemos que establecer medidas relacionadas con los compromisos estructurales con la equidad en salud y la detección de HRSN es un paso necesario. Las pruebas de detección de rutina podrían ayudar a los médicos a adaptar la atención, fortalecer las relaciones entre el paciente y el proveedor y desestigmatizar la discusión sobre las necesidades sociales y la búsqueda de servicios.4 Pero estas medidas corren el riesgo de convertirse en casillas de verificación que aumentan la carga administrativa y desperdician recursos si los hospitales no utilizan datos sociodemográficos y HRSN para tomar medidas significativas al lado de la cama y en sus comunidades circundantes.
A nivel de pacientes, los hospitales podrían diseñar flujos de trabajo para abordar las necesidades sociales identificadas. Las intervenciones menos intensivas podrían implicar proporcionar a los pacientes listas curadas de recursos comunitarios, utilizando plataformas de recursos comunitarios (por ejemplo, Unite Us o WellSky) o plantillas pobladas en EHR. Las intervenciones más intensivas podrían implicar el empleo de administradores de casos, trabajadores sociales o trabajadores de salud comunitarios para agilizar la navegación de servicios comunitarios para pacientes con necesidades sociales no satisfechas durante y después de la hospitalización. Un ensayo reciente mostró que emparejar a los trabajadores de salud comunitarios con pacientes hospitalizados para ayudar a los pacientes a conectarse con los servicios clínicos y sociales durante 1 mes después del alta redujo significativamente los reingresos de 30 días y las visitas ambulatorias perdidas.5 Ampliar la fuerza laboral de atención social para liderar estos esfuerzos y racionalizar la colaboración interprofesional podría ayudar a evitar una mayor carga para médicos y enfermeras.
A nivel comunitario, los hospitales podrían asociarse e invertir en organizaciones comunitarias equipadas para abordar las HRSN. Este enfoque podría implicar que los hospitales organicen coaliciones intersectoriales u hospitales sin fines de lucro que se basen en las asociaciones existentes como parte de las evaluaciones obligatorias de las necesidades de salud de la comunidad. Los hospitales y las organizaciones comunitarias podrían desarrollar flujos de trabajo estandarizados y vías de derivación directa para conectar a los pacientes hospitalizados con los servicios sociales locales. La participación de las prácticas de atención primaria afiliadas en estas asociaciones puede reducir la duplicación de esfuerzos y permitir el apoyo longitudinal al paciente. Los gobiernos estatales también pueden establecer infraestructura y proporcionar asistencia técnica para facilitar dichos vínculos. En Carolina del Norte, el Departamento de Salud y Servicios Humanos desarrolló una plataforma estatal de datos compartidos (NCCARE360) para permitir referencias intersectoriales. Para un paciente que fue desalojado recientemente de su hogar, por ejemplo, un trabajador social del hospital puede usar la plataforma para buscar recursos de vivienda personalizados, enviar una referencia segura a una agencia para asistencia de vivienda de emergencia y rastrear si el paciente recibió los servicios adecuados. Los datos también podrían guiar un uso más adaptado del gasto en beneficios comunitarios, la mayoría de los cuales tradicionalmente se han asignado para proporcionar servicios de atención médica no compensados o subsidiados. Por ejemplo, algunos hospitales que atienden a un número desproporcionado de pacientes sin hogar han invertido en unidades de vivienda asequible en la comunidad circundante.
Es posible que las tres nuevas medidas no proporcionen incentivos suficientes para que los hospitales aborden las HRSN y reduzcan las desigualdades en salud. En los próximos años, los CMS podrían crear medidas de seguimiento que evalúen el número de pacientes que recibieron intervenciones centradas en sus HRSN, estratificadas por características como la raza y el origen étnico, o evaluar el progreso general de un hospital hacia la reducción de las inequidades en salud que afectan a las poblaciones marginadas, como las inequidades impulsadas por el racismo estructural. Sin embargo, a diferencia de los sistemas integrados de atención médica más grandes, los hospitales de la red de seguridad que atienden desproporcionadamente a las comunidades desfavorecidas pueden carecer de los recursos para invertir en intervenciones sociales no reembolsadas. La adopción de modelos de pago basados en el valor centrados en la equidad puede aumentar la flexibilidad financiera y la estabilidad de los hospitales y permitirles proporcionar servicios de atención médica y social.
CMS podría aumentar los pagos prospectivos para los hospitales que participan en modelos de pago alternativos y atención para poblaciones de pacientes con HRSN más altos que el promedio o podría destinar una parte de los ahorros compartidos para la reinversión en iniciativas locales de HRSN.
Massachusetts Medicaid, por ejemplo, ha otorgado fondos adicionales a organizaciones de atención responsables para desarrollar programas y pagar a organizaciones comunitarias para que brinden servicios relacionados con la nutrición y la vivienda para pacientes con altos niveles de necesidades médicas y sociales.
Aunque la implementación de medidas centradas en la equidad es un paso importante, no está claro si la detección de HRSN por sí sola reducirá las disparidades de salud. Tales esfuerzos deberán ir acompañados del cese de las prácticas perjudiciales de algunos hospitales, incluido el cobro agresivo de deudas dirigido a pacientes que no pueden pagar sus facturas médicas y el gasto inadecuado en beneficios comunitarios, que exacerban las desigualdades. Traducir la medición en acciones significativas requerirá un liderazgo reflexivo de los hospitales en estrecha colaboración con las prácticas de atención primaria, las organizaciones comunitarias y los pagadores. En última instancia, las acciones hospitalarias no deben verse como una panacea para lograr la equidad en salud, sino más bien como adyuvantes a políticas estatales y federales más amplias que mejoran las condiciones sociales que impulsan los resultados de salud
Programa de informes de calidad de pacientes hospitalizados
Bajo el Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados, CMS recopila datos de calidad de hospitales pagados bajo el Sistema de Pago Prospectivo para Pacientes Hospitalizados, con el objetivo de impulsar la mejora de la calidad a través de la medición y la transparencia al mostrar públicamente los datos para ayudar a los consumidores a tomar decisiones más informadas sobre su atención médica. También tiene la intención de alentar a los hospitales y médicos a mejorar la calidad y el costo de la atención hospitalaria brindada a todos los pacientes. Los datos recopilados a través del programa están disponibles para consumidores y proveedores en el sitio web de Care Compare en: https://www.medicare.gov/care-compare/?providerType=Hospital&redirect=true. Los datos de medidas seleccionadas también se utilizan para pagar una parte de los hospitales en función de la calidad y la eficiencia de la atención, incluido el Programa de compras basadas en el valor del hospital, el Programa de reducción de enfermedades adquiridas en el hospital y el Programa de reducción de reingresos hospitalarios.
El Programa de Informes de Calidad de Pacientes Hospitalizados fue originalmente exigido por la Sección 501(b) de la Ley de Modernización, Mejora y Medicamentos Recetados de Medicare (MMA) de 2003. Esta sección de la MMA autorizó a los CMS a pagar a los hospitales que informan con éxito las medidas de calidad designadas una mayor actualización anual de sus tasas de pago. Inicialmente, la MMA proporcionó una reducción de 0,4 puntos porcentuales en la actualización de la canasta de mercado anual (la medida de la inflación en los costos de los bienes y servicios utilizados por los hospitales para tratar a los pacientes de Medicare) para los hospitales que no informaron correctamente. La Ley de Reducción del Déficit de 2005 aumentó esa reducción a 2,0 puntos porcentuales. Esto fue modificado por la Ley de Recuperación y Reinversión de los Estados Unidos de 2009 y la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio de 2010, que establece que a partir del año fiscal (FY) 2015,
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