Evitar malgastar los recursos para la atención. Desinversión en procedimientos médicos.

No utilizar, lo que no añade valor en la prestación médica y desinvertir en prácticas que no añaden valor, que son fútiles, que han sido superadas. Desde mi libro «Gestión Clínica o como vencer al despotismo ilustrado». dedique un capítulo que me lo supervisó Carlos Campillo Artero sobre desinversión, que puse este tema en la superficie de nuestro sistema de salud en Argentina, y en la universidad ISALUD, para que al dejar de hacer lo que no sirve, podríamos contener el aumento del gasto. Por ello, periódicamente en este blog, dirigido a la actualización de los gestores sanitarios, para mejorar la prestación de salud, como el espacio de intercambio con la comunidad de gestores hospitalarios y economistas de la salud, para transformar nuestro sistema. Propongo esta vez que leamos un artículo muy bueno publicado en 2022 en el British Medical Journal sobre este tema.

Reducción de la atención de bajo valor: ¿qué podemos aprender de ocho estudios de desimplementación en los Países Bajos? 

1. http://orcid.org/0000-0002-6596-6207
2. Eva W Verkerk Simone A. van Dulmen 1 ,Gert P Westert
3. Reducing low-value care: what can we learn from eight de-implementation studies in the Netherlands?
4. http://orcid.org/0000-0002-6596-6207Eva W Verkerk1, 
5. Simone A van Dulmen1, Gert P Westert1, Lotty Hooft2, Pauline Heus2, Rudolf B Ko

Es posible reducir con éxito los cuidados de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los proyectos lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales, y cinco de ellos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Con base en nuestros hallazgos, ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor.

• Este estudio muestra que los médicos pueden reducir con éxito la atención de bajo valor, a pesar de las barreras como la falta de tiempo, las consideraciones financieras y la necesidad de tranquilizar a los pacientes.
• Brindamos recomendaciones prácticas para los estudios de desimplementación, como reducir solo la atención de bajo valor que está respaldada por evidencia suficiente, adaptar una estrategia de desimplementación para contrarrestar las barreras, usar educación y retroalimentación repetidas para los médicos, y proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada. .
• Más médicos e investigadores deberían reducir el uso excesivo de atención de bajo valor, y nuestro estudio les ayudará a mejorar su enfoque.

Reducir la atención que ha demostrado ser de poco valor es un desafío universal y persistente. 1 Este tipo de atención de bajo valor, también llamada uso excesivo de la atención médica, no brinda ningún beneficio al paciente o lo brinda muy poco si se tiene en cuenta el daño potencial, los costos, las alternativas o las preferencias del paciente. Además, también desperdicia recursos. 2 El término des-implementación se usa cada vez más para describir un alejamiento de las prácticas médicas ineficaces o dañinas. 3 Tal reducción de la atención de bajo valor puede aumentar la calidad y la seguridad de la atención. Por lo tanto, muchas iniciativas han comenzado en todo el mundo, como la campaña Choosing Wisely que comenzó en los EE. UU. en 2012 y desde entonces se ha extendido a más de 20 países. 4Sin embargo, la reducción de la atención de bajo valor ha demostrado ser difícil y el conocimiento sobre la des-implementación es escaso. 5 Dos evaluaciones de las recomendaciones de Choosing Wisely mostraron resultados marginales y variables 1,5 años y 2,5 años después de su publicación. 6 7 Las revisiones de la literatura sugieren que las estrategias que comprenden diferentes componentes, dirigidas a pacientes y médicos, tienen el potencial de reducir el uso excesivo. 2 8 Sin embargo, el mecanismo subyacente en juego no está claro y se necesita más experimentación y evaluación. 2 9

Varias publicaciones describen las lecciones aprendidas hasta ahora de la des-implementación. Una revisión indicó que involucrar a los médicos desde el principio es de gran importancia. 10 Otro estudio evaluó ocho proyectos de desimplementación en un hospital y encontró que el apoyo de la junta del hospital fue clave para su éxito. 11 Un estudio de entrevistas entre los miembros del equipo de Choosing Wisely encontró que la reducción de daños es un motivador importante para reducir la atención de bajo valor y que la recopilación de datos podría ser un desafío. 12 Se necesita más conocimiento profundo y experiencia en la desimplementación, incluido su impacto y las barreras y los factores facilitadores involucrados, para determinar qué es necesario para una desimplementación exitosa. 13

En 2015, iniciamos un programa nacional en los Países Bajos, que comprende ocho proyectos multicéntricos de desimplementación que monitoreamos y evaluamos prospectivamente. Cada proyecto de desimplementación tenía como objetivo reducir un tipo diferente de atención de bajo valor. Los proyectos fueron dirigidos por médicos y se establecieron en múltiples hospitales o prácticas de atención primaria. Este artículo describe las lecciones aprendidas de estos proyectos y pretende contribuir al conocimiento sobre la desimplementación en la práctica clínica respondiendo a tres preguntas:

• ¿Qué efectos puede lograr un proyecto de desimplementación multicéntrico?
• ¿Qué barreras y factores facilitadores pueden encontrarse en la des-implementación?
• ¿Cuáles son los componentes efectivos de un proyecto de desimplementación y por qué?

Métodos

Monitoreamos y evaluamos prospectivamente ocho proyectos de desimplementación multicéntricos en los Países Bajos desde junio de 2016 hasta octubre de 2018. Este estudio fue parte de un programa nacional llamado ‘¿Hacer o no hacer? Reducción de la atención de bajo valor’, descrito en el recuadro 1 y con más detalle en el archivo complementario en línea 1 .

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp001.pdf]

Caja 1 

Características del programa

• ‘¿Hacer o no hacer? La reducción de la atención de bajo valor fue un programa nacional, coordinado por los ocho hospitales universitarios de los Países Bajos.
• El programa fue tanto de arriba hacia abajo como de abajo hacia arriba, apoyado por las partes interesadas e iniciado y dirigido por médicos.
• Un comité independiente seleccionó ocho proyectos de desimplementación de 42 propuestas.
• Los ocho proyectos de desimplementación recibieron el apoyo de un equipo central, integrado por los autores de este documento. Todos los proyectos siguieron pasos similares de acuerdo con el modelo de implementación de cambios de Grol y Wensing. 25
• Los proyectos se ejecutaron de 2016 a 2018.

La estructura de los proyectos

Se puede encontrar una descripción general de los proyectos . Seis proyectos destinados a reducir la atención hospitalaria de bajo valor y dos proyectos centrados en la atención primaria de bajo valor. Cada líder de proyecto eligió un diseño y enfoque que encajaría mejor con su proyecto, lo que resultó en una diversidad de diseños y estrategias de estudio. Todos los proyectos evaluaron el efecto de la estrategia de des-implementación en la prestación de atención. Seis proyectos también midieron los efectos no deseados de la estrategia sobre los resultados de los pacientes y/o el uso de otros cuidados. Todos los equipos de proyecto realizaron una evaluación estructurada del proceso y todos los proyectos obtuvieron aprobación ética antes del inicio de su estudio. Varios proyectos se describen con más detalle en otros documentos. 14–23

Resumen de los ocho proyectos

Evaluación

Utilizamos el marco del Consejo de Investigación Médica para la evaluación de procesos de intervenciones complejas. 24 Este marco ayuda a analizar por qué y cómo la intervención planificada ha llevado al efecto observado. Usando este marco, evaluamos tres componentes de los proyectos: (1) Los efectos de los proyectos en la práctica clínica; (2) Las barreras contextuales y los factores facilitadores que surgieron; y (3) Las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Para el primer componente, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención de bajo valor y sobre otros resultados que se midieron. Para los componentes 2 y 3, EWV realizó un análisis cualitativo utilizando Atlas.ti V.8.4.20 de las experiencias y evaluaciones de los equipos del proyecto. Recolectamos datos sobre esto usando libros de registro, informes y entrevistas. Los equipos de proyecto llevaron un libro de registro y entregaron un informe sobre sus resultados y evaluación, para lo cual utilizaron una variedad de métodos cualitativos y cuantitativos ( tabla 1 ). En mayo de 2018, dos investigadores del equipo coordinador (EWV y PH) entrevistaron a los líderes de proyecto de los ocho equipos. Los detalles sobre estas entrevistas se informan en los criterios consolidados para la lista de verificación de investigación cualitativa de informes ( archivo complementario en línea 2). Las entrevistas incluyeron preguntas abiertas sobre las barreras y los factores facilitadores, las experiencias de los líderes del proyecto con diferentes componentes de su proyecto, las lecciones que aprendieron y sus consejos para otros líderes del proyecto. Los informes de las entrevistas grabadas se enviaron a los líderes del proyecto para su corrección y confirmación.

Material suplementario

[bmjoq-2021-001710supp002.pdf]

EWV analizó la información reportada en las bitácoras, informes y entrevistas. Las barreras y los facilitadores se clasificaron utilizando el marco de los determinantes del cambio. 25 Este marco identifica factores profesionales de la salud individuales, factores del paciente, interacciones profesionales, incentivos y recursos, y factores sociales, políticos y legales. Estas categorías se utilizaron para la codificación. Agregamos una categoría (relacionada con la atención de bajo valor) y tres subcategorías (interacción con el paciente, interacción con el médico, entorno del paciente) a este marco. Esto se debió a que algunos factores que identificamos no encajaban en las categorías existentes. La codificación y descripción de los resultados fueron verificados por PH y discutidos hasta que se llegó a un consenso.

Participación del paciente y del público

Analizamos ocho proyectos de desimplementación, cada uno de los cuales involucró a pacientes en su análisis de problemas, evaluación de procesos o ambos (especificados en la tabla 1 ). Los pacientes que habían participado en el análisis del problema contribuyeron al desarrollo de la estrategia de desimplementación. Además, un representante de la federación holandesa de pacientes se convirtió en miembro del consejo asesor del programa. Este consejo se reunió periódicamente y asesoró al equipo coordinador sobre el diseño y avance del programa.

Resultados

Primero, informamos los resultados cuantitativos de los ocho proyectos sobre el volumen de atención. Luego, informamos los resultados de nuestra evaluación cualitativa de las barreras y los factores que facilitan la desimplementación, y las experiencias de los líderes del proyecto y los médicos y pacientes participantes con los diferentes componentes de los proyectos.

Efectos en la práctica clínica

Los efectos cuantitativos de los proyectos se muestran en el archivo complementario en línea 3 y se resumen en el texto a continuación. Cinco proyectos (4, 5, 6, 7, 8) mostraron un efecto positivo de la estrategia de desimplementación, la reducción de la atención de bajo valor que va del 11,4 % al 61,3 %. El proyecto 5 comparó dos intervenciones y encontró una reducción mayor en el grupo que recibió información adicional del paciente (reducción adicional del 10 % para la vitamina D y una reducción adicional no significativa del 4 % para la vitamina B ₁₂). Los proyectos 6 y 8 también recopilaron datos de un grupo de control simultáneo y ambos encontraron una reducción mayor (reducción del 11,4 % en el proyecto 6 y del 61,3 % en el proyecto 8) en el grupo de intervención en comparación con el grupo de control (aumento del 2,4 % en el proyecto 6 y reducción del 17,5% en el proyecto 8). Los proyectos restantes 4 y 7 estudiaron un brazo de intervención y ningún grupo de control.

Tres proyectos (1, 2, 3) no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. El Proyecto 1 encontró una reducción significativa en el grupo de control, en comparación con ninguna diferencia en el grupo de intervención. El proyecto 2 no encontró cambios en ambos grupos. Por último, el proyecto 3 encontró una reducción en la atención de bajo valor tanto en el grupo de intervención como en el de control, pero no hubo diferencias entre estos grupos. Seis proyectos monitorearon las medidas de equilibrio y no encontraron efectos negativos de la des-implementación en el uso de otros cuidados y los resultados de los pacientes.

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

Los equipos del proyecto encontraron múltiples factores que dificultaron o facilitaron la des-implementación de sus prácticas de cuidado de bajo valor. Todos los factores se presentan en el archivo complementario en línea 4 . A continuación, describimos los factores reportados con mayor frecuencia.

Factores relacionados con la atención de bajo valor

En cuanto a los factores que se relacionan con la atención de bajo valor, la evidencia y el consenso entre los médicos fueron los factores más mencionados. Estos factores facilitaron la des-implementación cuando estaban presentes y dificultaron la de-implementación cuando no estaban.

Factores individuales del profesional de la salud

Una barrera importante relacionada con los profesionales de la salud individuales fue la falta de conocimiento sobre la atención de bajo valor. El conocimiento y la creencia de que los daños de la atención superaban sus beneficios facilitó la des-implementación. Por ejemplo, recibir un recordatorio del hecho de que los catéteres urinarios causan molestias y provocan infecciones motivó a los médicos a retirarlos más rápidamente. Otra barrera importante es el miedo de los médicos a pasar por alto la enfermedad y la incomodidad con la incertidumbre. Además, los médicos sintieron que al brindar atención de bajo valor estaban satisfaciendo los deseos de sus pacientes o podían tranquilizarlos. Por otro lado, estaban motivados para reducir la atención de bajo valor al centrarse en mejorar la atención al paciente.

Factores del paciente

El conocimiento de los pacientes sobre el daño potencial, la falta de beneficio y el costo de la atención de bajo valor facilitó su reducción. Por ejemplo, cuando se informó a los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica en un grupo focal sobre la falta de beneficio de los corticosteroides inhalados, sintieron la necesidad de reducirlos de inmediato. Sin embargo, la desimplementación se vio obstaculizada por historias aterradoras o información incorrecta en Internet. Los pacientes a veces tenían miedo de una enfermedad, como el cáncer gástrico cuando tenían dispepsia, y querían tranquilidad. La falta de confianza o sospecha de su médico también obstaculizó la retirada.

Interacciones profesionales

En cuanto a las interacciones profesionales, la falta de implementación se vio obstaculizada por la falta de apoyo y confianza, así como por la falta de coordinación y colaboración. Por ejemplo, a veces no estaba claro qué médico era responsable de reducir la atención de bajo valor. La conveniencia y la alta accesibilidad de la atención de bajo valor también obstaculizaron la des-implementación. Un ejemplo de esto es el uso de paquetes de laboratorio estándar en el sistema de pedidos médicos. La creciente conciencia entre los médicos de que más no siempre es mejor, así como una buena colaboración y apoyo, facilitaron la des-implementación.

Incentivos y recursos

En cuanto a incentivos y recursos, la des-implementación se vio dificultada por la falta de tiempo, tanto para comunicarse con el paciente como para participar en el proyecto. Se necesita más tiempo para no brindar atención de bajo valor, por ejemplo, porque los pacientes deben aprender cómo revisar su propia piel en busca de cáncer para reducir las visitas de seguimiento al dermatólogo. Una reducción potencial de los ingresos también fue una barrera para la des-implementación en muchos proyectos. Los médicos se sintieron obstaculizados para reducir los procedimientos que se reembolsan, como las visitas de vigilancia y la inserción de un catéter. Además, varios hospitales y médicos no participaron en un proyecto por temor a la reducción de ingresos.

Experiencias con componentes de la estrategia

A continuación, describimos las experiencias reportadas con frecuencia por los equipos del proyecto, los médicos objetivo y los pacientes con respecto a los diferentes componentes de sus proyectos de desimplementación. El archivo complementario en línea 5 muestra todas las experiencias.

Educación

La educación de los médicos se consideró un componente útil de la estrategia de desimplementación, ya que les permitió recibir información actualizada sobre la atención de bajo valor y sus efectos secundarios. El Proyecto 5 incluyó una segunda reunión educativa que se centró en practicar con un paciente simulado, y el Proyecto 3 mostró y discutió un video sobre cómo comunicarse con un paciente, que ayudó a los médicos a explicarle al paciente por qué la atención brindada es de bajo valor. Sin embargo, las reuniones a veces eran difíciles de programar o no podían asistir todos los médicos. Ayudó a utilizar las estructuras existentes, como las reuniones semanales. Los médicos encontraron útil el material educativo, como una tarjeta de bolsillo. Notamos que la falta de repetición contribuyó a volver a caer en viejos patrones. Cierta terminología, como «atención innecesaria» y el enfoque en los costos,

Campeones clínicos

Dos proyectos nombraron campeones clínicos en los hospitales participantes. Su tarea era llevar el tema regularmente a la atención de sus colegas y difundir aún más los materiales educativos o los informes de retroalimentación. La forma en que los campeones clínicos cumplieron su función varió. Algunos difunden los mensajes más activamente que otros. Los campeones clínicos que dejaron el departamento o trabajaron en un laboratorio no tuvieron tanta influencia porque no trabajaron cerca del grupo objetivo.

Realimentación

Dar retroalimentación a los médicos ofreció información sobre la prevalencia de la atención de bajo valor y comparar su propio desempeño con el de sus pares los motivó a desempeñarse mejor. La primera reacción de algunos médicos fue el escepticismo hacia la validez de los datos. Después de asegurarse de que los datos eran válidos, estos médicos pudieron reconocer que había espacio para mejorar. Además, estaban dispuestos a mejorar. Algunos proyectos encontraron que la recopilación de datos para la retroalimentación requería mucho tiempo o incluso era imposible de lograr a tiempo.

Información del paciente

La información del paciente fue un componente valioso de la estrategia de desimplementación, especialmente en los proyectos donde el paciente era un factor importante, como en la reducción de las visitas de vigilancia después del carcinoma basocelular. Sin embargo, algunos factores relacionados con la difusión y el contenido del material pueden haber limitado su efecto en otros proyectos. La distribución del material a los pacientes no siempre fue óptima. Algunos médicos consideraron que la información era demasiado difícil de entender para los pacientes. Por último, algunos médicos informaron que, contrariamente a su objetivo, el videoclip y el cartel sobre la prueba de vitaminas en la sala de espera generaron más solicitudes de pruebas de vitaminas, especialmente para las prácticas generales con bajas tasas de pruebas de vitaminas antes de la intervención.

Cambios organizacionales

Las mejoras organizativas en los sistemas de pedidos o la estructura de los registros electrónicos de pacientes ayudaron a romper hábitos, aunque implementar estos cambios fue difícil y llevó mucho tiempo. Según los clínicos, prestar atención rutinaria al tema les ayudó a recordar el mensaje.

Incentivos financieros

Un proyecto trató de concertar un contrato de ahorro compartido con las aseguradoras, pero esto no pudo lograrse dentro del marco de tiempo del proyecto.

Enfoque del proyecto

Los líderes del proyecto informaron que encontraron muy valioso realizar un análisis del problema y así lograr una mayor comprensión del contexto que rodea la práctica de la atención de bajo valor. Utilizaron esta información para adaptar su estrategia de desimplementación para satisfacer las necesidades de los médicos y pacientes y para abordar las barreras que experimentan. El análisis del problema también creó apoyo para la próxima estrategia entre el grupo objetivo. Varios líderes de proyecto también pensaron que tener un médico en su equipo de proyecto era esencial para reclutar hospitales o médicos generales (GP) y para brindar educación. Por último, a algunos líderes de proyectos les resultó difícil recopilar los datos correctos para evaluar su estrategia, porque los datos rutinarios del hospital o del médico de cabecera demostraron ser una tarea que requería mucho tiempo para adquirirlos, no estaban actualizados,

Discusión

Efectos en la práctica clínica

Cinco de los ocho proyectos encontraron una reducción de la atención de bajo valor después de su estrategia de desimplementación. Dos de estos cinco proyectos compararon sus resultados con un grupo de control y encontraron mayores reducciones en el grupo de intervención. Tres de los ocho proyectos no encontraron ningún efecto de la estrategia de desimplementación. Uno de estos mostró una reducción significativa en el grupo de control, mientras que otro proyecto mostró reducciones iguales tanto en el grupo de control como en el de intervención. Ambos proyectos informaron que la atención de bajo valor a la que se dirigieron recibió mucha atención de los médicos a nivel nacional, lo que podría haber desdibujado el efecto de la estrategia y explicar la reducción que encontraron en todo el país.6 Esto podría sugerir que la difusión de recomendaciones, incluida la publicidad, puede ser suficiente para reducir una parte de las prácticas de atención de bajo valor. El último proyecto sin efecto encontró una reducción no significativa en la atención de bajo valor en el período de intervención, pero esto fue seguido por un aumento significativo en el uso de la atención de bajo valor después del período de intervención, lo que indica que cualquier efecto potencial desapareció directamente. Desafortunadamente, esto sucede más a menudo con los proyectos de desimplementación. 26 Esto muestra la importancia de elegir intervenciones que tengan resultados sostenidos, como las intervenciones centradas en el sistema. 27

Barreras y factores que facilitan la desimplementación

La falta de tiempo para el paciente, la incapacidad para tranquilizar a los pacientes, el deseo de satisfacer los deseos de los pacientes y las consecuencias financieras fueron barreras frecuentes para la desimplementación exitosa que experimentaron los médicos en nuestro estudio. Tanto los médicos como los pacientes se vieron obstaculizados por su miedo a la enfermedad y su búsqueda de tranquilidad, y facilitados por el conocimiento del daño asociado con la atención de bajo valor. La reducción de la atención de bajo valor es más fácil cuando está suficientemente respaldada por la evidencia y por el consenso entre los médicos. La mejora de la colaboración entre profesiones, la mejora de la accesibilidad de la alternativa a la atención de bajo valor y la atención de los medios pueden ayudar a reducir la atención de bajo valor.

Varias de estas barreras y facilitadores, como el hecho de que los médicos se alejen de la atención dañina y su miedo a perder un diagnóstico, podrían estar conectados con la motivación de los médicos para brindar la mejor atención a sus pacientes. Dos estudios recientes confirman la importancia de la reducción de daños como motivador. 12 28 Otro tema de conexión parece ser el esfuerzo que se dedica a brindar menos atención y comunicar esto a los pacientes. Las expectativas de los pacientes y la falta de tiempo para cambiarlas son barreras que se informan con frecuencia para reducir la atención de bajo valor. 29–37 En nuestros ocho proyectos, el miedo a la mala práctica no se identificó como una barrera, a diferencia de varios otros estudios de los EE. UU. 29 33Esto podría indicar que las demandas por negligencia tienen una menor influencia en los Países Bajos. Otros estudios lo confirman. Solo el 10 % de los médicos generales en los Países Bajos brindan atención de bajo valor por temor a las reclamaciones 35 en comparación con el 50 %-73 % de los médicos de atención primaria en los EE. UU. 33 El miedo a la mala práctica no surgió en absoluto en nuestro estudio, posiblemente debido a las respuestas socialmente deseables de los médicos.

Experiencias con componentes de la estrategia

La educación repetida sobre la atención de bajo valor y la comunicación con el paciente, así como la retroalimentación, fueron componentes muy valorados de las estrategias de des-implementación. Sin embargo, se vieron obstaculizados por la falta de tiempo para participar en los proyectos y las dificultades con la disponibilidad de datos. La información del paciente era muy valiosa cuando los pacientes solicitaban atención de bajo valor. Elegir el mensaje y el contenido correctos parecía ser crucial para una información exitosa del paciente.

Dos revisiones sistemáticas encontraron que las intervenciones de componentes múltiples tienen el mayor potencial para reducir la atención de bajo valor. 2 8 Dos de nuestros proyectos dirigidos solo a pacientes lograron reducciones significativas en la atención de bajo valor. Esto sugiere que una sola intervención también puede ser eficaz, aunque el éxito de cualquier intervención es generalmente difícil de predecir y es probable que dependa de la coincidencia entre las barreras y los factores facilitadores, así como de la estrategia elegida. 38 Además, Colla y sus colegas concluyeron que el apoyo a las decisiones clínicas, la retroalimentación del desempeño y la educación del proveedor son estrategias prometedoras. 2 Nuestro estudio confirma esto y agrega la información del paciente como otra estrategia prometedora. Además, en nuestras recomendaciones prácticas (recuadro 2 ), proporcionamos las condiciones para el éxito de estas estrategias.

Caja 2 

Recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación

Las recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación basadas en nuestra evaluación son:

• Reducir solo la atención de bajo valor que tiene suficiente evidencia y consenso entre los médicos de ser de bajo valor. Cuando el campo no está listo para la desimplementación, corre el riesgo de provocar debates entre los médicos y lograr un efecto menor o nulo.
• Para realizar un análisis del problema de la práctica de atención de bajo valor que pretende reducir y estudiar el contexto de su proyecto. Luego, adapte la estrategia de desimplementación a las barreras y factores facilitadores que haya encontrado.

Algunos consejos sobre partes específicas de la estrategia son:

• Puede ser útil educar a los médicos y mejorar sus habilidades de comunicación, especialmente cuando se utilizan reuniones existentes y se repite el mensaje.
• Proporcionar retroalimentación regular si los datos están fácilmente disponibles para motivar a los médicos a reducir el uso de atención de bajo valor.
• Proporcionar material informativo a los pacientes cuando soliciten atención de bajo valor, al mismo tiempo que se asegura de que tenga la extensión correcta, tenga el mensaje correcto y sea distribuido por los médicos.
• Promover cambios organizacionales, como proporcionar herramientas para apoyar la toma de decisiones clínicas con el fin de desafiar los patrones de práctica anteriores.
• Ser consciente de que la falta de tiempo y la pérdida de ingresos pueden ser barreras importantes para la desimplementación. Puede que no haya una solución fácil para esto.
• Centrarse en mejorar la calidad y la seguridad de la atención en lugar de ahorrar costos. Los médicos y los pacientes están motivados para reducir la atención de bajo valor cuando se enteran de su carga y daño.
• Ser consciente de que reducir la atención de bajo valor puede provocar miedo e incertidumbre tanto en los médicos como en los pacientes.

Nuestro estudio es el primero que combina las lecciones de múltiples proyectos multicéntricos de desimplementación. Es complementario al estudio de Stinnett-Donnelly y colegas que describieron las lecciones de los proyectos locales de desimplementación en un centro médico. 11 Descubrieron que el valor de un proyecto, como la reducción del daño al paciente, promueve la falta de implementación. También demostraron que las prácticas de atención más controvertidas entre los médicos requieren más esfuerzo para eliminarlas, y que la recopilación de datos podría requerir mucho trabajo. 11 Parker y sus colegas identificaron varios desafíos y facilitadores para los líderes de proyectos de desimplementación, como la disponibilidad de datos y la reducción de daños. 12Confirmamos sus hallazgos e identificamos más lecciones con respecto a las barreras y los factores facilitadores, y los componentes prometedores de un proyecto de desimplementación.

Fortalezas y limitaciones

La fortaleza de nuestro estudio es el diseño prospectivo, que nos permitió observar las experiencias de los líderes del proyecto a lo largo de todos los pasos de los proyectos. Otra fortaleza es que pudimos combinar sus experiencias ya que los proyectos tenían la misma estructura, a pesar de que se realizaron en diferentes regiones y se dirigieron a diferentes prácticas. Sin embargo, esta diversidad también puede ser una limitación en cuanto a su comparabilidad.

La validez de nuestros resultados depende de la calidad de la metodología utilizada en los ocho proyectos. Tres de los cinco proyectos que lograron una reducción en la atención de bajo valor no compararon su intervención con un grupo de control concurrente. Ante esa razón, no sabemos en qué medida su reducción en la atención de bajo valor puede atribuirse a una tendencia nacional en lugar de a la estrategia de des-implementación adoptada por el proyecto. Por lo tanto, podría darse el caso de que nuestros resultados sobrestimen los efectos de una estrategia de desimplementación. Otros elementos que indican la calidad de un proyecto, como el cegamiento o la aleatorización, se informan en los documentos de los proyectos individuales (referenciados en el archivo complementario en línea 3 ).

Una segunda limitación es que el análisis cualitativo de los proyectos es realizado por dos autores que formaron parte del equipo coordinador que apoyó los ocho proyectos. Esto podría haber sesgado tanto las experiencias que los líderes del proyecto reportaron en las entrevistas y registros, como los autores en su análisis, para presentar una imagen más favorable de los proyectos.

El método y el momento de los proyectos para identificar las barreras y los factores que facilitan la desimplementación variaron. Es posible que algunos proyectos hayan pasado por alto factores relevantes. En cuanto a las experiencias con los diferentes componentes de los proyectos, los resultados se basan en la evaluación y experiencias subjetivas de los líderes del proyecto. Otros líderes de proyecto pueden tener diferentes experiencias.

Implicaciones para la investigación y la práctica

Muchos hospitales y prácticas generales en los Países Bajos participaron en los ocho proyectos descritos. Esto ha significado la prevención de decenas de endoscopias y visitas dermatológicas innecesarias, cientos de catéteres innecesarios y miles de pruebas de laboratorio y vitaminas innecesarias. El próximo paso es mantener estos resultados y difundirlos a otros hospitales en los Países Bajos. Los cinco proyectos exitosos se están distribuyendo actualmente por los Países Bajos y se medirán los efectos a largo plazo de tres proyectos. Los cambios que lograron nuestros proyectos deben trascender su marco de proyecto y convertirse en parte permanente de la práctica clínica. Sin embargo, pocos proyectos de desimplementación evalúan la sostenibilidad a largo plazo y se requiere más conocimiento al respecto. 3La mayor parte de la literatura sobre la difusión y difusión de proyectos se centra en la implementación más que en la desimplementación, como la teoría de Rogers. 39 Se necesita investigación para evaluar si estas teorías también son relevantes para los proyectos de desimplementación.

Los costos ahorrados para la sociedad holandesa asociados con una reducción en la atención de bajo valor son difíciles de lograr y medir. Algunos ahorros solo se pueden lograr mediante la reducción de equipos y personal, lo cual es difícil de lograr a corto plazo. Además, se deben monitorear los costos asociados con todas las posibles consecuencias no deseadas de la estrategia, como un aumento en el uso de otros cuidados. Se necesita más investigación sobre el potencial de ahorro de costes.

Nuestros hallazgos pueden ayudar a los médicos e investigadores a liderar iniciativas de desimplementación más exitosas al proporcionar ejemplos de las barreras, los factores facilitadores y los componentes valiosos extraídos de nuestros ocho proyectos de desimplementación. Hemos combinado sus resultados y experiencias y los hemos traducido en recomendaciones prácticas para proyectos de desimplementación ( recuadro 2 ).

Conclusiones

Es posible reducir con éxito la atención de bajo valor a pesar de las poderosas barreras que se le oponen. Los ocho proyectos de des-implementación lograron reclutar muchos hospitales y prácticas generales. Cinco de estos lograron resultados significativos sin medir las consecuencias negativas. Ofrecemos recomendaciones prácticas para reducir con éxito la atención de bajo valor y prevenir daños a los pacientes. Estos incluyen: reducir solo la atención de bajo valor que esté respaldada por evidencia suficiente; adaptar la estrategia para contrarrestar las barreras; utilice la educación y la retroalimentación repetidas para los médicos; proporcionar información del paciente cuidadosamente desarrollada cuando los pacientes solicitan atención de bajo valor; y adaptar la organización para soportar este cambio.