El riesgo de internarse los fines de semana en un Hospital. The Weekend Effect in Hospitalized Patients: A Meta-Analysis

Lynn A. Pauls, BS1 , Rebecca Johnson-Paben, BS1 , John McGready, PhD2 , Jamie D. Murphy, MD1 , Peter J. Pronovost, MD1,3, PhD, Christopher L. Wu, MD1,3* 1 Department of Anesthesiology and Critical Care Medicine; The Johns Hopkins School of Medicine,

Nota para el posteo: Este es un Meta Análisis, realizado reuniendo 51 millones de casos, eso es importante, pone en el tapete que los hospitales, en el mundo no son lo mismo fuera de horario, por la tarde noche y los fines de semana. Debe ponerse especial acento en la gestión hospitalaria en estos aspectos. Por ello debemos realizar un esfuerzo organizativo, económico, para que los decisores estén más tiempo. Que existan esquemas para mejorar la seguridad de los pacientes en ese tiempo. Que los profesionales interconsultores respondan con celeridad.

Introducción:

Se examinó la tasa de mortalidad de los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana en comparación con los ingresados durante la semana laboral. Para ser incluido, el estudio tenía que proporcionar datos discretos de mortalidad alrededor de los fines de semana (incluidos los días festivos) frente a los días laborables, incluir pacientes que ingresaron como pacientes hospitalizados durante el fin de semana y publicarse en inglés.

EXTRACCIÓN DE DATOS: El resultado primario fue la mortalidad por todas las causas durante el fin de semana versus la mortalidad entre semana con análisis de subgrupos según los niveles de personal del personal, las tasas y los tiempos hasta las tasas y retrasos de los procedimientos, o la gravedad de la enfermedad.

SÍNTESIS DE LOS DATOS: Se examinaron un total de 97 estudios (N = 51.114.109 pacientes). Los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron una mortalidad global significativamente mayor (riesgo relativo, 1,19; intervalo de confianza del 95%, 1,14-1,23). Con respecto a los análisis de subgrupos, los pacientes ingresados los fines de semana tuvieron consistentemente una mayor mortalidad que los ingresados durante la semana, independientemente de los niveles de diferencias de fin de semana / día de la semana en el personal, las tasas de procedimientos y retrasos, y la gravedad de la enfermedad.

CONCLUSIONES: Los pacientes hospitalizados ingresados durante los fines de semana pueden tener una mayor tasa de mortalidad en comparación con los pacientes hospitalizados ingresados durante los días laborables.

Análisis: Se citan varias razones posibles para explicar el efecto del fin de semana. La disminución y la presencia de personal inexperto los fines de semana puede contribuir a un déficit en la atención.7,9,10

Los pacientes admitidos durante el fin de semana pueden tener menos probabilidades de someterse a procedimientos o tener retrasos significativos antes de recibir la intervención necesaria.11-13

Otra posibilidad es que puede haber diferencias en la gravedad de la enfermedad o comorbilidades en los pacientes admitidos durante el fin de semana en comparación con los admitidos durante el resto de la semana. Debido a la inconsistencia entre los estudios con respecto a la existencia de dicho efecto, se realizó un metanálisis en pacientes hospitalizados para delinear si hay o no un efecto de fin de semana sobre la mortalidad.

Nuestros resultados de aumento de la mortalidad durante el fin de semana corroboran lo encontrado en estos dos metanálisis. Sin embargo, nuestro estudio difiere en que examinamos específicamente solo la mortalidad de fin de semana y no incluimos la atención fuera del horario laboral en días laborables, que se incluyó en la mortalidad fuera de horario en los otros metanálisis.18,19 Se ha propuesto que las diferencias en el personal de los trabajadores de la salud entre fines de semana y días de semana contribuyen al aumento observado en la mortalidad.7,16,20 Los datos indican que los niveles más bajos de enfermería se asocian con un aumento de la mortalidad.10, 21-23 La presencia de menos especialistas médicos experimentados y/o menos médicos puede contribuir al aumento de la mortalidad.24-26 Menos personal o menos experimentado durante los fines de semana puede contribuir a insuficiencias en las entregas y/o transferencias de pacientes, retrasos en la evaluación y/o intervenciones de los pacientes y la continuidad general de la atención para los pacientes recién admitidos.27-33 Nuestros datos muestran poca evidencia concluyente de que la mortalidad de fin de semana versus la mortalidad entre semana varíe según las diferencias de nivel de personal. Si bien el RR estimado de mortalidad difiere en magnitud para las instalaciones sin diferencias en la dotación de personal durante los fines de semana y los días laborables frente a las que tienen una diferencia en los niveles de personal, ambos estiman un aumento de la mortalidad los fines de semana, y la diferencia en estos efectos no es estadísticamente significativa. Cabe señalar que no hubo diferencias en la mortalidad para los pacientes de fin de semana (versus días laborables) donde no hubo diferencias entre el personal de fin de semana y el de lunes a viernes; Estos estudios se realizaron típicamente en unidades o centros de alta agudeza donde la expectativa general es una cobertura de personal uniforme 24/7/365. Se ha sugerido que una disminución en el uso de intervenciones y/o procedimientos los fines de semana contribuye al aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados los fines de semana.34 Varios estudios han asociado tasas más bajas de fin de semana con una mayor mortalidad para una variedad de intervenciones,13,35-37 aunque algunos otros estudios han sugerido que las tasas de procedimientos más bajas los fines de semana no tienen ningún efecto sobre la mortalidad.38-40 Las tasas más bajas de fin de semana de procedimientos diagnósticos relacionadas con tasas de mortalidad más altas pueden exacerbar la mortalidad subyacente.  disparidades en la atención médica.41 Nuestros resultados no muestran de manera concluyente que una disminución de la tasa de intervención y / o procedimientos para los pacientes de fines de semana se asocie con un mayor riesgo de mortalidad durante los fines de semana en comparación con los días de semana. También se ha sugerido que los retrasos en la intervención y/o el procedimiento los fines de semana contribuyen al aumento de la mortalidad.34,42

Similar a la observada con tasas más bajas de intervención diagnóstica o terapéutica y/o procedimiento realizado los fines de semana, los retrasos en la intervención y/o procedimientos potencialmente críticos podrían manifestarse en última instancia como un aumento de la mortalidad.43

Los pacientes ingresados en el hospital los fines de semana y que requerían un procedimiento temprano tenían menos probabilidades de recibirlo dentro de los 2 días posteriores a ingreso.42

Varios estudios han demostrado una asociación entre los retrasos en la intervención y/o procedimiento diagnóstico o terapéutico los fines de semana a una mayor mortalidad hospitalaria35,42,44,45;

Sin embargo, algunos datos sugieren que un retraso en el tiempo hasta el procedimiento los fines de semana no siempre puede estar asociado con un aumento de la mortalidad.46 Dependiendo del procedimiento, puede haber un umbral por debajo del cual el efecto de reducir los tiempos de retraso no tendrá ningún efecto sobre las tasas de mortalidad.47,48

Los pacientes ingresados los fines de semana pueden ser diferentes (en la gravedad de la enfermedad y / o comorbilidades) que los ingresados durante la semana laboral y estas diferencias potenciales pueden ser un factor para el aumento de la mortalidad de los pacientes de fin de semana. No está claro si existe un sesgo de selección para los pacientes de fin de semana versus los de la semana.34

Este es un tema complejo ya que existe una heterogeneidad significativa en la combinación de casos de pacientes dependiendo de la enfermedad o afección específica estudiada. Por ejemplo, uno esperaría que los pacientes con traumatismos de fin de semana fueran diferentes a los observados durante la semana laboral regular.49

Algunos estudios a gran escala sugieren que los pacientes de fin de semana pueden no estar más enfermos que los pacientes de lunes a viernes y que cualquier aumento en la mortalidad del fin de semana probablemente no se deba a factores como la gravedad de la enfermedad.1,7

Aunque no pudimos determinar si hubo una diferencia general en la gravedad de la enfermedad entre los pacientes de fin de semana y los pacientes de lunes a viernes debido Para la amplia variedad de evaluaciones utilizadas para la gravedad de la enfermedad, nuestros resultados mostraron una tasa de mortalidad más alta estadísticamente comparable los fines de semana, independientemente de si la gravedad de la enfermedad fue mayor, la misma o mixta entre los pacientes de fin de semana y los días de semana, lo que sugiere que la gravedad general de la enfermedad per se puede no ser tan importante como el efecto del fin de semana sobre la mortalidad; sin embargo, la gravedad de la enfermedad aún puede tener un efecto importante sobre la mortalidad para subgrupos más específicos (p. ej., trauma).49

Hay varias implicaciones de nuestros resultados. Encontramos un aumento medio de la mortalidad por RR de aproximadamente el 19% para los pacientes ingresados los fines de semana, un número similar a uno de los estudios observacionales publicados más grandes que contienen casi 5 millones de sujetos.2

Incluso si tomamos una estimación más conservadora del aumento del 10% en el riesgo de mortalidad durante el fin de semana, esto equivaldría a un exceso de 25,000 muertes prevenibles por año. Si el efecto fin de semana se colocara en el contexto de un problema de salud pública, el efecto fin de semana sería la causa número 8 de muerte por debajo de las 29,000 muertes debidas a la violencia armada, pero por encima de las 20,000 muertes resultantes del comportamiento sexual (enfermedades de transmisión sexual) en 2000.3, 50,51

Aunque nuestros datos sugieren que la escasez de personal y las disminuciones o retrasos en los procedimientos los fines de semana pueden estar asociados con un aumento de la mortalidad de los pacientes ingresados Los fines de semana, se necesitan más estudios a gran escala para confirmar estos hallazgos.

Aumentar los niveles de personal de enfermería y médico y la combinación de habilidades para cubrir cualquier déficit potencial los fines de semana puede ser costoso, aunque teóricamente, puede haber ahorros acumulados por la reducción de eventos adversos y la menor duración de la estadía.26,52

Los cambios en la atención de fin de semana solo podrían beneficiar las hospitalizaciones diurnas porque algunos estudios han demostrado un aumento de la mortalidad durante la noche, independientemente del ingreso el fin de semana o entre semana.53

Varios puntos metodológicos en nuestro estudio deben aclararse. Se excluyeron muchos estudios que examinaron la relación entre los ingresos fuera del horario laboral o fuera del horario de atención y la mortalidad, ya que los estudios fuera del horario de trabajo generalmente combinaban los fines de semana y después del horario de atención.

. Algunos estudios sugieren que la admisión fuera de horario puede estar asociada con un aumento de la mortalidad y retrasos en el tiempo para los procedimientos críticos durante las horas libres.18,19 Este es un tema complejo, pero está claro que los riesgos de hospitalización varían no solo por el día de la semana sino también por la hora del día.54 El uso de metanálisis de ensayos no aleatorios ha sido algo controvertido, 55,56 y puede haber sesgo significativo o confusión en el agrupamiento de estudios muy variados. Es importante tener en cuenta que hay definiciones muy diferentes de fines de semana, poblaciones estudiadas y medidas de tasas de mortalidad, incluso cuando la estadística agrupada sugiere una homogeneidad entre los estudios que no existe. Hay varias limitaciones para nuestro estudio. La revisión sistemática puede considerarse limitada, ya que sólo se incluyeron artículos en inglés. Además, no se realizaron búsquedas en fuentes y resúmenes no tradicionales. Aceptamos la definición de fin de semana según lo definido por el estudio original, que dio lugar a definiciones variadas de período de tiempo de fin de semana y mortalidad. Hubo una falta de datos específicos sobre las pautas y procedimientos de dotación de personal en muchos estudios, en particular los que utilizan bases de datos. No pudimos subdividir aún más nuestro análisis admitiendo el servicio. No fue posible realizar un análisis de subgrupos por país o continente, lo que puede tener implicaciones sobre el efecto de diferentes sistemas de asistencia sanitaria sobre la calidad de la asistencia sanitaria. No está claro si las correlaciones en nuestro estudio son una consecuencia directa de una atención de fin de semana más deficiente o son el resultado de otras diferencias desconocidas o no examinadas entre las poblaciones de pacientes de fin de semana y entre semana.34,57 Por ejemplo, puede haber otros factores globales (tasas más altas de errores médicos, mayores volúmenes hospitalarios) que pueden no estar específicamente relacionados con la atención de fin de semana y, por lo tanto, no se han tenido en cuenta en muchos de los estudios que examinamos.10, 27,58-61 Puede haber un sesgo potencial de fenotipos de pacientes (¿los pacientes de fin de semana son diferentes de los pacientes de lunes a viernes?) ingresados el fin de semana. Los días festivos se incluyeron en los datos de fin de semana y no está claro cómo esto afectaría nuestros hallazgos, ya que algunos datos sugieren que hay una tasa de mortalidad significativamente mayor en días festivos (en comparación con los fines de semana o días laborables),61 mientras que otros datos no lo hacen.62 No había una definición universal para el marco temporal de un fin de semana y, como tal,  Tuvimos que confiar en el artículo original para su determinación y definición de muerte de fin de semana versus muerte entre semana. En resumen, nuestro metanálisis sugiere que los pacientes hospitalizados ingresados durante el fin de semana tienen una mortalidad significativamente mayor en comparación con los ingresados entre semana. Aunque ninguno de los análisis de subgrupos mostró pruebas sólidas sobre la modificación del efecto, la interpretación de estos resultados se ve obstaculizada por el número relativamente pequeño de estudios. Se deben dirigir estudios de investigación adicionales para determinar la presencia de causalidad entre diversos factores que supuestamente afectan la mortalidad y es posible que finalmente encontremos que el efecto del fin de semana puede existir para algunos, pero no para todos los pacientes.

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