Editorial: Debe cambiarse el modelo Prestacional en salud, la organización, los incentivos y las formas de contratación/pago.

Dr. Carlos Alberto Díaz. Profesor Titular Universidad ISALUD.

Los sistemas de producción de salud episódicos, fragmentados discontinuos, de la década de setenta aún vigentes no son útiles para atender los sistemas en la actualidad, con pacientes más envejecidos, portadores de enfermedades que eran potencialmente mortales y hoy se curan, pacientes con polipatología y multimorbilidad. Estos nuevos pacientes requieren que los cuiden y los curen. Una atención integral e integrada. Que pretenden y merecen un modelo de atención continuo, nominalizado, longitudinal, con coparticipación de los usuarios. Con recorridos customizados por los equipos de salud.  Usando correctamente los medios. Tampoco se debe organizar establecimientos como burocracias profesionales pensadas desde la oferta, con servicios como feudos o reinos. Trabajando en horarios restringidos. Todos en la mañana. Desorganizadamente. Infrautilizando los medios productivos. Las camas, los quirófanos, los equipos de diagnósticos. La complejidad agrega información y precisión indispensable para la atención. Especialmente en tumores. Este progreso obliga a pensar en hospitales, interconectados, Smart, con cuádruple anillos digitales de internet de las cosas, de datos, de imágenes y funcionamiento del edificio. Los hospitales son empresas de producción continua. Deben estar pensados para que de esa forma respondan y tengan las competencias instaladas. Se debe trabajar fundamentalmente en la cultura organizacional. En las modificaciones de los paradigmas. En trabajar por la eficiencia, la modernización, la digitalización, la formación de equipos circulares colocando al paciente en el centro. Los hospitales deben atender por la tarde noche, los sábados en forma programada.

Las nuevas tecnologías ocasionan un incremento de los costos de atención que pone en riesgo la sustentabilidad y la solvencia del sistema. Esta realidad nos interpela como gestores sobre la modalidad de prestar servicios y la transformación de los sistemas de salud. Requiere más transparencia, modernización en los sistemas de compras y provisión a los sistemas de salud públicas, descentralización, formación de redes complementarias de cooperación y complementación, exige profesionalización en los sistemas de gestión, una gestión técnica. Modelos de atención en los sistemas privados también deben transformarse con médicos o equipos de salud de cabecera, modificar formas de pago, integración de prestadores y financiadores, que se produjo, sin sostener un modelo más de persistencia o calidad, solo para asegurarse camas y ser formadores de precios.

Modelo de prestación con Continuidad, personalización, referenciación, longitudinalidad, integración, integralidad, organizaciones en red, complementación pública y privada, porque requiere hasta que mejore el empleo formal sostenimiento de ambos sectores.

La producción de un hospital, de un establecimiento de salud depende de muchos factores que debemos señalar y explicar: primero de la gestión de paciente que consiste en desarrollar una gestión que garantice el ordenamiento, la organización, la disposición de los espacios de atención, la escucha, la contención de los pacientes y fortalezca el efecto de la primera impresión en la percepción de los usuarios y sus familiares. Que permita la identificación, el empadronamiento y facilite la auditoría, verifique anteriormente con un plazo adecuado que la provisión de insumos fue provista por el sector correspondiente y está en el centro de mezclas, de esterilización, de farmacia, de quirófano, con la correspondiente verificación del equipo quirúrgico que certifica que eso es lo apropiado.

Que se cite al paciente con la antelación adecuada y no todos a la misma hora para que el proceso de admisión sea personalizado y placentero, para que no se ocupen camas sin agregar valor.

El día anterior se debe constatar que los elementos prequirúrgicos están en los registros electrónicos. Que tuvo la visita previa a la cirugía. Que provisionó donantes. Que estaba en el planning de cirugía del día, que estaba en la programación. Esto es un indicador de suma que se hicieron muchas verificaciones.  Que tendrá ya impresos los elementos identificatorios. Que tendrá una cama asignada.

Esto es para la producción de internaciones programadas clínicas, quirúrgicas, obstétricas, oncológicas o para trasplante, para la realización de estudios hemodinámicos. Que familiares deben ser autorizados para recibir informes. Los teléfonos que se debe recurrir.

.  Que de acuerdo a sus necesidades expresadas, demanda se los oriente correctamente. Para que no vayan a la emergencia sin serlo. Para que no soliciten un médico a domicilio sin necesitarlo. Liberar puestos de guardia para poder atender mejor a los pacientes, que no exista sobre utilización de la guardia con pacientes en los pasillos esperando lugares para internarse, con poca vigilancia y mal atendidos.  

Una adecuada administración on line, con recordatorio de la atención ambulatoria y poder acceder a lo s datos modulares de la historia clínica más importantes y conspicuos cuando el paciente llegue a la consulta.

La administración de los turnos para las atenciones ambulatorias programadas, con turnos telefónicos y adecuaciones a la intensidad de demanda, a los tiempos de producción, y la relación de esta consulta con estudios complementarios previamente solicitados. La población que atiende cada profesional. Las modificaciones por cuestiones de disponibilidad. Alternativas. Recordatorios. Mensajes. Que debe llevar y como debe estar preparada para la consulta. Programar correctamente sus atenciones para evaluar con estudios complementarios la continuidad.

Que el sistema tenga una emergencia prehospitalaria relacionada con el sistema de atención. Que se realice una estrategia en pull. Que los pacientes tengan sus medicamentos crónicos con revisiones periódicas que le continúan dando valor.

Tener disponibles recetas ELECTRÓNICAS para el tratamiento de las enfermedades crónicas.

Internaciones en el hospital de día y la programación adecuada y segura del quirófano.

La seguridad del paciente. La mejor anestesia. Donantes. Evaluar el riesgo clínico prequirúrgico, potenciales efectos adversos de la medicación nueva agregada que se conozca la pertinencia, la apropiabilidad y tenga espacio y reflexión para las decisiones compartidas. Que se lo esté esperando al paciente con una cama. Que se conoce a que viene. Qué tipo de cirugía se le realizará y donde se va a internar. Eso trae confianza. La confianza mejora resultados, disminuye los temores. Que se dispongan de los caminos alternativos para que no se demore el quirófano. Que la persona que hace la admisión lo acompañe a la habitación, le explique las características de la misma los elementos de confort y distractores, que obligaciones tienen como paciente y familia. Que enfermeros y que médicos los atenderán. Quienes ellos autorizan para recibir el o los informes diarios. Que recibirá una visita de la nutricionista. De los médicos que le realizarán su historia clínica. Durante la internación un representante del área administrativa debe acelerar los procesos de interconsultas y estudios complementarios, solicitudes de prótesis, de medicamentos costosos y dispositivos para el alta. Se le debe comunicar el momento del alta, los requerimientos. Todo eso para hacer más humanitaria la atención, tener una adecuada disponibilidad de camas y una afable estancia en todos los lugares de atención. El paciente deberá tener continuidad de atención eso también corresponde al área de la seguridad y centralidad de los pacientes.

La historia clínica digital deberá contar con una epicrisis que se pueda ver en todo el recorrido del paciente y muestre la evolución del cuadro, los diagnósticos que al egreso determinaron el ingreso, la medicación, su conciliación, los estudios pendientes, las pautas de alarma, y cómo comportarse ante una emergencia.

La gestión de la producción luego de la logística de entrada requiere de una gestión clínica basada en la evidencia, de una gestión de casos, de un proceso que rápidamente oriente el cuadro clínico, solicite los estudios adecuados, intervengan los especialistas para integrar los conocimientos con la evolución del caso, enfermería de calidad, invadir lo menos posible a los pacientes, reducir sustancialmente los tiempos de estancia, lograr consustanciar una visión compartida. Entender que todos en la organización son cuidadores. Tener indicadores para la toma de decisiones, hacer uso adecuado de los medios. Trabajar complementariamente y en cooperación, que el federalismo no sea un impedimento, y todas las jurisdicciones debieran tener establecimientos que contengan la principal demanda de las provincias para no provocar un desarraigo, generar transferencias de costos, o lo que es peor una iniciativa individual y sin respaldo para aparecer por la guardia de algún hospital de capital, sin estar el caso suficientemente estudiado o estadificado.

Posteriormente operaciones técnicas complejas, que requieren preparación, utilización de áreas especializadas, y de solicitud de insumos o medicamentos, que genera más allá de la teoría de restricciones cuellos de botella, listas de espera y peregrinaje interminable de los pacientes. Intentando reunir las firmas de un expediente en papel, que migra por las oficinas con un número frente a proveedores que no quieren vender por lo mal y tarde que pagan algunos estados.

Buenos informes durante la consulta y la internación. Transparencia en el manejo de la información. Escuchar a los pacientes. Cuando están en condiciones de egresar deben tener todo planificado, la familia enseñada como pueden ayudar y el paciente educado para utilizar correctamente su sistema de salud. Acceso a los medicamentos, a la rehabilitación, a la continuidad de atención.

Esto se puede financiar con los ahorros, con la disminución de los desperdicios, con la mejora de la calidad de atención, comprando mejor, dándole a los pacientes lo que necesitan, no medicación sintomática innecesaria y estudios complementarios que no agregan valor. Darle preminencia a la participación con conciencia de los usuarios. Que modifiquen su hábitos de vida por otros más saludables que los hará estar más plenos, tener mejor empleabilidad, poder rendir más.

Buscar formar los recursos humanos que faltan. Las especialidades que escasean. Concentrar las prestaciones en las especialidades que hay déficit, y trabajar por un modelo de complementación de este servicio público de salud. Modificar las formas de gobierno de los establecimientos asistenciales. Que les permita responder con dinamismo y flexibilidad a las modificaciones del entorno que exige una mirada diferente a las formas de contratación y pago. Los servicios de salud. De educación indispensables para la sociedad deben tener un trato adecuado y no postergado como hasta ahora. Que las personas que estén a cargo reciban capacitación y se entrenen independientemente que sean puestos.

La continuidad de atención debe ser un atributo esencial, junto con la calidad, la atención centrada en la persona, la eficiencia, la calidad de los registros, registrar que tienen los pacientes, que debieran hacer, seguirlos si abandonan los tratamientos, permitirles que se informen, poder darles atención en cualquier ámbito, con la información disponible para que todos los agentes de salud puedan conocer al paciente que tienen enfrente.

Como todos los cambios profundos, hay que comenzarlos, ser persistentes, entender que no veremos el final, que los pacientes inclusive se resistirán. Que las fuerzas del complejo industrial médico nos atacarán. Pero nuestras convicciones y fortalezas tienen que ser más fuertes. No escuchar las voces de los intereses creados. Las corporaciones deben entender que tendrán más afiliados. Que el ampliar la atención. El modificar el modelo de atención y producción asistencial, asegurará un crecimiento del mercado una legitimidad que ahora no se tiene, que se podrá reclamar espacios en lugares de decisión.