Dr. Carlos Alberto Díaz. Universidad ISALUD. Especialista en Salud pública. Terapia intensiva. Nefrolología UBA.
Este posteo que escribí leyendo artículos y libros de economía de la salud, tradicionales, observando lo que pasa en un sistema de salud como el Argentino, que merecería ser objeto de estudio para muchos investigadores, porque coexisten todos los sistemas de salud del mundo, superponiéndose, en un desorden que favorece a pocos, y perjudica a muchos: especialmente pacientes y profesionales del sistema de salud, a la sociedad toda y al crecimiento del país.
El mercado es el ámbito donde se encuentran oferentes y demandantes de un mismo producto. El lugar donde se realizan las transacciones. No se refiere a un lugar físico, puede ser virtual, en relación con la agencia que esté actuando. El mercado ya no es el lugar donde se realizan las transacciones, sino también el espacio de juego en el que los grupos de interés influyen sobre la estrategia y el funcionamiento de las empresas de salud. En él interactúan diferentes visiones, intereses, estrategias, instituciones públicas, empresas que compiten otras que comparten, clientes, patrocinadores, oferentes, sustitutos, clientes financiadores, personas que necesitan ayuda, sindicatos, corporaciones médicas y asociaciones estructuradas de forma de cooperación. Ocurre que las personas no saben que demandar a veces. Las organizaciones funcionan en una zona de tensión entre mercado, gobierno y comunidad, afiliados, población, beneficiarios. Es un triángulo de tensión[1] donde se crea valor. Esas relaciones están en constante movimiento. La modernización, los datos, la digitalización, las nuevas tecnologías, los nuevos tratamientos, la posibilidad de digitalizar, hibridizar, simular, ampliar la realidad, los dispositivos, la posibilidad de manejar variables, nos está modificando la forma de ver, observar y proyectar. La posición en el triángulo de tensión incidirá sobre el margen que tiene una organización en la elección de su estrategia, en su estructura organizativa, en los productos asistenciales que requiere el mercado, y en la relación con los grupos de interés.
La importancia como gestores es que detectemos las fallas de mercado y podremos intervenir y trabajar en ese ámbito, eludir su influencia para incrementar la equidad, el acceso y la igualdad.
La existencia de incertidumbre es otra falla de mercado. Esta incertidumbre se manifiesta en términos prácticos. Como se podrán pagar los salarios. Como se pueden actualizar los aranceles. Que va a ocurrir en los próximos meses. Como se moverán las variables. Que piensan los candidatos los gobiernos sobre el sistema de salud. Irán a por el sistema social. Liberarán el mercado ´Generarán un mercado competitivo de seguros. Existen leyes. Derechos adquiridos. Contratos. Trayectorias. Seguirá tan fragmentado como siempre. Se buscará que no pierdan dinero. Como se financiarán los gastos en las tecnologías que deben ser tuteladas. Como se aprobarán las nuevas incorporaciones. La disminución gasto de la estructura burocrática de los Ministerios. Surgirán resistencias. Se tendrán que establecer prioridades.
Deberíamos buscar la convergencia en los índices de eficiencia de los sistemas de salud en las provincias. Tendríamos que medir esperanza de vida al nacer, los años de vida con calidad en mayores de sesenta y cinco años. Aumento de la población referenciada. Especialmente en las provincias más postergadas. Mayor accesibilidad. Un menor control de los diabéticos. El diagnóstico precoz del cáncer.
Las prácticas que persiguen la sostenibilidad son las mejoras en las experiencias de gestión, liderazgo, gerencias técnicas, compromiso de los médicos en la gestión, cambios en la cultura organizacional y el estilo de gestión, mejorar la comunicación, cambios en la cadena de abastecimient0, eliminar los desperdicios en la producción de salud.
En el ámbito sanitario nos encontramos con varias relaciones de agencia, que ciudadanos equipos de salud, ciudadanos y financiadores, ciudadanos y proveedores institucionales, instituciones proveedores de la salud, proveedores y la regulación del estado, equipo de salud y cuidadores enfermeros, ciudadanos y farmacéuticos, instituciones y corporaciones, médicos y mercado farmacéutico, médicos y mercado de dispositivos. Mercado farmacéutico-farmacia. Instituciones – asociaciones médicas. El mercado es la medra relación entre unos agentes que utilizan o desean comprar y los que venden. Lo que ocurre es que se despliegan relaciones trilógicas de agencia, como la que existe entre los habitantes, los financiadores y los equipos de salud. Los financiadores tienen agencia con la Superintendencia y el ANSES.
En el mercado el número de participantes es el elemento crucial para determinar influencia y comportamientos, sobre el precio y la cantidad intercambiada, en los mercados donde la participación es elevada la competencia es mayor, y la posibilidad de un agente o varios produzca y determinen un precio. Los mercados de salud son imperfectos, por las asimetrías de información porque una gran parte de los bienes son diferenciados, por marca o protección de patentes, o mecanismos de representación. Los bienes en nuestro país se diferencian por prestigio y cualificación, que en ocasiones no está del todo fundamentada. Tampoco el mercado es transparente en cuanto al precio de los bienes. Se caracteriza por fricciones, rozamientos e incrementos intempestivos, incumplimientos que afectan la producción de internaciones, cirugías o estudios complementarios. En términos generales los mercados en la atención sanitaria suelen ser forzados, intervenidos, con fricciones, por lo tanto, la competencia suele ser escasa y una excepción. Debemos estar en alerta permanente, abriendo siempre la mirada, comparar condiciones, establecer espacios de negociación flexible de cantidades, entregas y plazos de pago. Que son tres factores que permiten negociaciones a la baja. Es un entorno cambiante, con cierta volatilidad. Los agentes en determinados mercados son pocos como decisores y ello genera tensión en las finanzas y la sostenibilidad de las obras sociales que tienen cotizaciones muy bajas. El mercado relevante no es el mercado de medicamentos sino los subgrupos terapéuticos, conocer que existen medicamentos originales o innovadores, copias o productos esencialmente similares, genéricos. No todos los medicamentos requieren bioequivalencia.
El objetivo de las empresas proveedoras es la maximización del beneficio. La nuestra: calidad, desempeño, humanización y eficiencia. El mercado puede garantizar la eficiencia, pero no la justicia social.
Los fallos principales de los mercados son
- La incertidumbre (diagnóstica y terapéutica) la información asimétrica,
- Ausencia de integración entre los sectores.
- Ausencia de integración de los niveles de atención entre sí.
- Asimetría de información entre productores, prescriptores y consumidores.
- Las externalidades,
- Concentración de médicos y enfermeros en los grandes centros urbanos.
- La falta de transparencia y las economías de mercado,
- El estado como asignador de recursos presenta fallos notorios, como lo son la falta de incentivos, el énfasis en la legalidad, una mala prevención de la arbitrariedad, la burocracia y las internalidades.
- Cuales bienes serán tutelados y cuáles no.
- Presencia de acuerdos colusorios en el sector. Falta de competencia vía precios.
- Existencia de altos costos de transacción motivados por intermediaciones inadecuadas.
- Énfasis en la alta complejidad y la tecnología.
- Incorporación y distribución no planificada de tecnología
- Carencia de personal técnico directivo formado.
El Estado cumple un rol fundamental en la regulación de este mercado, aunque existan muchas discusiones respecto a que si se debe dejar que el mercado fluya de acuerdo con las leyes naturales de la economía o si debe haber intervención pública. Es casi imposible encontrar un país donde la salud no se encuentre intervenida, esto se debe por los numerosos errores que presenta el mercado.
Según Pareto, una sociedad mejora si lo hace uno de sus miembros mientras el bienestar del resto permanece inalterado. De este modo se llega a la definición del Pareto óptimo, como aquella situación no mejorable, tal que si mejora uno de sus miembros empeora necesariamente algún otro. Adoptando esta definición de optimalidad, se puede bajo algunos supuestos analizar la coincidencia de las soluciones de eficiencia, procedentes de los procesos de optimización de los agentes económicos con la optimalidad. En la producción y el consumo. La producción depende de oferta, organización, y productividad, incentivos, compromiso, carrera, cumplimiento.
El punto de partida es el principio de optimalidad de Bellman, que establece que cualquier decisión final óptima solo puede estar formada por decisiones anteriores óptimas. Al encarar el estudio de problemas del mundo real con información imprecisa se debe considerar la borrosidad de la misma y además, su fiabilidad.
Tenemos que introducir en un factor de producción de atención sanitaria, lo que significa combinar una serie de elementos conocidos con el nombre de factores, para ello hay que determinar el acceso, las relaciones de agencia en la puerta de entrada y elegir la mejor, que si se equivoca a partir de allí se producen pérdidas de valor, costos hundidos, esperas innecesarias. La disponibilidad siempre es limitada. La demanda supera la oferta, Además se carece de una visión general de la red pública y privada. La cantidad de horas efectivas que tiene el personal de salud o sea las que efectivamente cumplen en su plan operativo. El cumplimiento de los horarios. La impuntualidad. El incumplimiento. La postergación es lo común y no la regla que prima. Los pacientes pueden esperar. Pero esa espera puede acelerar la muerte.
La función de producción es la tecnología utilizada en la combinación de factores para obtener un determinado producto.
Una proporción alta de pacientes llegan a los sitios donde pueden ser atendidos, fuera de la ventana terapéutica.
La productividad del factor trabajo está determinada por la disponibilidad de información, por la mirada longitudinal del proceso, por la eliminación de los desperdicios y las actividades que no generan valor. Esto es importante, para la reducción de los costos sin bajar la calidad.
Existen acciones cuya contribución marginal puede resultar decreciente. Entonces generar complicaciones o reinternaciones no previstas. La productividad total del factor trabajo recoge la cantidad máxima de producto que se puede obtener con cada unidad de trabajo empleada.
Visión plural de las evoluciones en el mercado de la salud.
Primero debemos realizar
- Evaluaciones coyunturales y tener una visión de estas:
- Económicas.
- Políticas.
- Tecnológicas. Imágenes. Medicamentos. Insumos. Implantes dispositivos weareables.
- Jurídicas. Leyes. Decretos. Disposiciones.
- Sociales. Expectativas. Sociales. Requisitos de la sociedad y movilización.
- Culturales.
- Evoluciones. Tensiones. Crecimiento. Reducciones de los mercados.
- Exigencias que plantea la población. Urgencia en los cambios. Carencias.
- Articulación institucional.
- Interés político y social.
- Fuentes, limitaciones financieras y burocráticas. Legitimidad y reputación.
- Cultural.
- Ecológica.
- Visión global. Migraciones.
- Conocer la dinámica de las evoluciones.
- Hay que reconocer el grado de incertidumbre
- Legitimidad y reputación.
- Tendencias a la transformación y el cambio.
- Valoración de los usuarios y de la sociedad.
- Legitimidad y reputación.
- Capacidad de adaptación y resistencia. Poder de innovación. Flexibilidad. Resiliencia.
Además de los aspectos señalados se requiere la comprensión de la dinámica. Como serán las cosas en el futuro. Como podrán actuar los actores institucionales.
[1] El triángulo de tensión está compuesto por la comunidad, el mercado y los gobiernos. El gobierno debe incentivar en la comunidad una participación activa, la ciudadanía debe organizarse, los habitantes deben estar referenciados y sensibilizados, los que prestan servicios deben desarrollar programas, tener datos e historias de los habitantes y los gobiernos deben diseñar una planificación adecuada de la oferta, para que el acceso sea pleno, con la mejor burocracia posible. Los actores del mercado les interesa vender. Los proveedores tener márgenes de ganancia. La comunidad necesita servicios, los gobiernos deberían asegurar accesibilidad, calidad y respuestas.
Gestión y Economía de la Salud 